SKENARIOMenggigil disertai demamSeorang laki-laki 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam hilang suhu tubuhnya terasa bugar kembali. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi dokter mengatakan beliau terinfeksi Plasmodium vivax.

KATA SULIT-PERTANYAAN1) Bagaimana proses dari demam yang diawal mengigil dan diakhiri berkeringat2) Apa hubungan berpergian ke Sumatera Selatan menyebabkan terinfeksi Plasmodium?3) Mengapa Demam terjadi setiap 2 hari sekali?4) Mengapa dokter mengatakan pasien terinfeksi Plasmodium Vivax saat melihat pemeriksaan sediaan hapus darah?5) Mengapa darah yang di periksaJAWABAN (BRAINSTORMING)1) Adanya interaksi dari parasite dan sel imun melepaskan zat pirogen dan penurunan set point hypothalamus2) Karena Plasmodium Vivax hidup pada daerah Endemik dan Sumatera merupakan daerah Endemik3) Karena daur dari skizon membutuhkan waktu 48 jam, setelah 48 jam baru demam.4) Saat di periksa eritrosit membesar, terdapat titik schuffner. Warna kuning tengguli (pigmen). Dilihat juga dari anamnesis demam (2 hari sekali).

HIPOTESA AWALSiklus hidup parasit malaria melibatkan dua host. Saat sedang memakan darah manusia, nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi malaria menyuntikkan sporozoit ke dalam host manusia. Sporozit menginfeksi Sel hati. Lalu berkembang menjadi skizon, setelah itu pecah dan menghasilkan merozoit. Pada saat skizon pecah membutuhkan waktu 48 jam, manifestasi klinik terjadi seperti demam, mengigil, dan berkeringat.Merozoit menginfeksi sel darah merah. Trofozoit tahap cincin tumbuh menjadi skizon, yang pecah melepaskan merozoit. Beberapa parasit berdiferensiasi menjadi tahap erythrocytic seksual (gametosit). Gametosit, laki-laki (microgametocytes) dan perempuan (macrogametocytes), tertelan oleh nyamuk Anopheles saat makan darah. Penggandaan parasite di nyamuk dikenal dengan siklus sporogonic. Sementara di perut nyamuk, mikrogametosis menembus makrogametosis dan menghasilkan zigot. Zigot berubah jadi ookinetes, berkembang menjadi ookista. Ookista tumbuh, pecah, dan melepaskan sporozoit, yang membuat jalan mereka ke kelenjar ludah nyamuk. menyuntikan sporozoit. Menjadi host manusia baru melangsungkan siklus hidup malaria.

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Plasmodium1.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Klasifikasi Plasmodium1.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Daur Hidup Plasmodium1.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Perbedaan Plasmodium

2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Vektor Malaria2.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Morfologi Nyamuk2.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Siklus Hidup Nyamuk2.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Perindukan Nyamuk2.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Cara Penularan

3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Malaria3.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi Malaria3.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Etiologi Malaria3.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patogenesis Malaria3.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi Malaria3.5. Memahami dan Menjelaskan Tentang Manifestasi Malaria3.6. Memahami dan Menjelaskan Tentang Pemeriksaan Malaria3.7. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis Malaria3.8. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis Banding Malaria3.9. Memahami dan Menjelaskan Tentang Penatalaksanaan (Pencegahan & Pengobatan) Malaria3.10. Memahami dan Menjelaskan Tentang Komplikasi Malaria3.11. Memahami dan Menjelaskan Tentang Prognosis Malaria

4. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrak malaria) di Indonesia

1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Plasmodium1.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Klasifikasi PlasmodiumKingdom: ProtistaSubkingdom : ProtozoaPhylum: ApicomplexaClass: SporozoasidaOrder: EucoccidioridaFamily: PlasmodiidaeGenus: PlasmodiumSpecies: falciparum, malariae, ovale, vivax(Keas, Brian E; 1999)

1.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Daur Hidup Plasmodium

1.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Perbedaan Plasmodium

Plasmodium FalciparumPlasmodiumVivaxPlasmodiumOvalePlasmodiummalariae

Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normositRetikulosit dan normosit mudaNormosit

Pembesaran eritrosit-+++-

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffnerZiemann

PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit8-2412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 27oC10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari

(Widoyono, 2011)

2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Vektor Malaria

2.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Morfologi Nyamuk

Telur Anopheles : bundar lonjong, kedua ujung runcing

Larva Anopheles : sifon tidak ada, ada lubang pernapasan dan lapisan punggung

Anopheles dewasa : skutelum bundar, bulu teratur seperti bulu mata.

Kepala Anophelini jantan : Antena berambut lebat (plumose), palpus terdiri atas proboscis dengan ujung agak bulat

Kepala Anophelini betina : Venasi sayap kosta dan subkosta

(Prianto, Juni et. al.; 2006)

2.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Siklus Hidup Nyamuk

Cleopatra.forumotion.comNyamuk anophelini mengalami metamorphosis sempurna.Telur menetas larva kulitnya mengelupas/eksoskelet sebanyak 4x pupa nyamuk dewasa jantan dan betina.Waktu yang dibutuhkan dari telur hingga menjadi dewasa bervariasi antara 2-5 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia, dan suhu udara.4 stadium dalam siklus hidup nyamuk:1. Stadium telurNyamuk bertelur di air. Telur anopheles posisinya terserak. Dalam suhu tropis yang sesuai , nyamuk bisa hidup sampai satu bulan, walaupun pada umumnya hanya mencapai 1-2 minggu. Dalam 2-3 hari pada suhu tropis telur akan menetas menjadi larva.2. Stadium larvaDalam satu atau dua hari telur akan menetas jadi larva. Karena tidak punya cukup siphon untuk pernapasan, maka posisi larva Anopheles adalah mengapung sejajar dengan permukaan air. Makanan tersedia di sekitarnya: ganggang, bakteri dan mikroorganisme lain. Bila terusik ia akan cepat-cepat berenang kea rah bawah dengan gerakan menggeliat.3. Stadium pupaPupa berbentuk seperti koma. Posisi berada dibawah permukaan air, dan berenang kebawah bila terganggu. Perubahan besar terjadi pada stadium ini yaitu dari kehidupan di air berubah menjadi nyamuk dewasa yang bisa terbang. Stadium pupa berlangsung selama kurang lebih 2-3 hari. Selanjutnya kulit pupa pecah dan lahirlah nyamuk dewasa. 4. Nyamuk dewasaSecara sederhana kita dapat membedakan nyamuk Anopheles dewasa dengan nyamuk lainnya dari posisi istirahatnya yang nungging. Nyamuk jantan murni vegetarian, dia hanya mengisap nectar atau madu dari tumbuh-tumbuhan, sedangkan nyamuk betina membutuhkan tambahan darah manusia demi mutu telur-telurnya.2.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Perindukan Anopheles1. Anopheles sundaicusSpesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi dan Bali. Jentiknya ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuh-tumbuhan enteromorpha, chetomorpha, dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8%. Di Sumatra, jentik ditemukan pada air tawar seperti Mandailing dengan ketinggian 210 m dari permukaan laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 m (Hiswani, 2004) .2. Anopheles aconitusIndonesia nyamuk ini terdapat hampir diseluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya dijumpai di daratan rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung dengan ketinggian 400-1000 m dengan persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali. Biasanya aktif mengigit pada waktu malam hari, hampir 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah penduduk antara jam 18.00 -22.00. Nyamuk jenis Aconitus ini hanya mencari darah di dalam rumah penduduk. Setelah itu biasanya langsung keluar. Nyamuk ini biasanya suka hinggap di daerah-daerah yang lembab. Seperti dipinggir-pinggir parit, tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab (Hiswani, 2004).3. Anopheles barbirotrisSpesies ini tersebar di seluruh Indonesia, baik di daratan tinggi maupun di daratan rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidakbegitu cepat, ada tumbuh-tumbuhan air pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit. Jenis nyamuk ini di Sumatera dan Jawa jarang dijumpai menggigit orang tetapi lebih sering dijumpai menggigit binatang peliharaan. Sedangkan pada daerah Sulawesi, Nusa Tenggara Timur dan Timor- Timur nyamuk ini lebih sering menggigit manusia daripada binatang. Jenis nyamuk ini biasanya mencari darah pada waktu malam hingga dini hari berkisar antara pukul 23.00 -05.00. Frekuensi mencari darah tiap tiga hari sekali (Hiswani, 2004).4. Anopheles kochiSpesies ini tersebar di seluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan dan sawah siap ditanami (Hiswani, 2004).5. Anopheles maculatusNyamuk ini berkembang biak di daerah pegunungan. Dimana tempat perindukan yang spesifik vektor An. Maculatus adalah di sungai yang kecil dengan air jernih, mata air yang mendapat sinar matahari langsung. Di kolam dengan air jemih juga ditemukan jentik nyamuk ini, meskipun densitasnya rendah. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir (Hiswani, 2004).6. Anopheles subpictusJenik ditemukan di daratan rendah, kadang-kadang ditemukan dalam air payau dengan kadar air tinggi.b) Anopheles subpictus malayensisSpesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan parit.7. Anopheles balabacensisSpesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balik Papan, Kalimantan Timur, dan Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda, dan parit yang aliran airnya terhenti.

2.4. Memahami dan Menjelaskan Tentang Cara Penularan

Penyakit malaria dikenal dengan berbagai penularan:1. Penularan secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui penularan anopheles.2. Penularan yang tidak alamiaha. Malaria bawaan(congenital)Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta.b. Secara mekanik Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Cara penularan ini pernah dilaporkan terjadi disalah satu rumah sakit di bandung pada tahun 1981, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, dimana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposeble)c. Secara oral (Melalui Mulut)Cara penularan ini adalah ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi).Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat terinfeksi oleh penyakit malaria. Belum diketahui ada hewan lain yang dapat menjadi sumber bagi plasmodia yang biasanya menyerang manusia. Infeksi malaria pada waktu yang lalu sengaja dilakukan untuk mengobati penderita neurosifilis yaitu penderita sifilis yang sudah mengalami kelainan pada susunan sarafnya, cara ini sekarang tidak pernah lagi dilakukan.Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya penularan alamiah seperti adanya gametosit pada penderita, umur nyamuk, kontak antara manusia dengan nyamuk, dll. (Hiswani, 2004)

3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Malaria3.1. Memahami dan Menjelaskan Tentang Definisi Malaria

Malaria adalah penyakit yang berpotensi mengancam nyawa yang disebabkan oleh infeksi protozoa Plasmodium yang ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina infektif.(V Perez-Jorge, Emilio, 2014)3.2. Memahami dan Menjelaskan Tentang Etiologi Malaria

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit ( sel darah merah ) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang ( 82 pada jenis burung dan reptile dan 22 pada binatang primata ).(Widoyono, 2011)3.3. Memahami dan Menjelaskan Tentang Patogenesis Malaria

Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia Sporozoit Schizont Merozoit - Sel hati akan pecah Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan merozoit - Schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikrogametosit. (Ilmu Penyakit Tropik)Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk asekseual parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jamI dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF (IL-1) dari makrofag.(P. N. Harijanto, 2006 )3.4 Memahami dan Menjelaskan Tentang Patofisiologi Malaria

1. perubahan hemodinamikEritrisit yang terinfeksi parasit akan mudah melekat. Eritrosit cenderung melekat pada eritrosit disekitarnya yang terinfeksi, sel trombosit dan endotel kapiler, hal tersebut akan menyebabkan pembentukan roset dan gumpalan dalam pembuluh darah yang memperlambat mikrosirkulasi. Akibatnya secara klinis dapat terjadi gangguan fungsi ginjal, otak dan syok2. Perubahan imunologikAntigen parasit akan mengaktifkan sel mononukleus dalam darah yang akan mengakibatkan timbulnya berbagai respon imun yang berbeda.3. perubahan metabolika. gangguan sel membran yang abnormalMenyebabkan gangguan pada pompa natrium sehingga sel mengalami hiponatremiab. Nutrisi parasitkonsumsi glukosa oleh parasit menyebabkan terjadinya hipoglikemiac. Hipoksia jaringankerusakan sel darah merah menyebabkan suplai oksigen terganggu(Sutanto, I, 2013)3.5. Memahami dan Menjelaskan Tentang Manifestasi Malaria

1. Masa inkubasi Masa inkubasi biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjanga untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual). (Harijanto P.N, 2000) 2. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan-keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas. (Harijanto P.N, 2000)

3. Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (Malaria proxym) secara berurutan: a. Periode dingin Dimulai dengan menggigil, kulit dingin, dan kering, penderita sering membungkus dirinya dengan selimut atau sarung pada saat menggigil, sering seluruh badan gemetar, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature.

b. Periode panas Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40o C atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah- muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. (Harijanto P.N, 2006) c. Periode berkeringat Penderita berkeringan mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa. (Harijanto P.N, 2006) Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis. (Harijanto P.N, 2006)

3.6. Memahami dan Menjelaskan Tentang Pemeriksaan Malaria

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria. Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan aadanya parasit malaria penting untuk menegakkan diagnosis minimal 3x. Pemeriksaan pada saat demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit, Tes antigen. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredar di pasaran dengan meode ICt. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan anama tes OPTIMAL. Sensitivitas sampai 95%. Tes ini di kenal dengan tes cepat (Rapid test) Tes serologi. Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria. Tes ini jrang bermanfaat sebagai alat diagnosik karena antibody abru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Tes ini biasanya digunakan untuk penelitian epidemiologi. Pemeriksaan PCR. Pemeriksaan ini sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu cepat dan sensitivitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. (Sudoyo, Aru W. et.al.; 2005)

3.7. Memahami dan Menjelaskan Tentang Diagnosis Malaria

Diagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.1. Gejala Klinisa) AnamnesisKeluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil, dan berkeringat (trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam pada malaria falsiparum dapat terjadi setiap hari. Pada malaria vivax atau ovale demamnya berselang satu hari. Pada malaria malariae demam berselang dua hari. Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah berpergian dan bermalam didaerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir atau apakah pernah tinggal didaerah endemik.

b) Pemeriksaan Fisik Pasien mengalami demam 37,5 C 40C anemia yang dibuktikan dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Adanya pembesaran limpa (splenomegali) dan pembesaran hati (hepatomegali). Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi nafas meningkat.2. Pemeriksaan laboratoriumA. Tetesan preparat darah tebal: Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasite. Hitung parasite dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasite per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasite dikalikan 50 merupakan jumlah parasite per mikro-liter darah.B. Tetesan darah tipis: Bila jumlah parasite > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat.C. Tes Serologi: Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test .1:20 dinyatakan positif(P. N. Harijanto. 2006.)3.8 Diagnosis BandingManifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat.1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:a. Demam tifoidDemam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare,obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji widal positif bermakna, biakan empedu positif.b. Demam dengueDemam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serulogi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas, antara lain: nafas cepat/sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam adanya stridor.d. Leptospirosis ringan Demam tinggi, nyeri kepala, malgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstik positif.e. Infeksi virus akut lainnya.2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengna penyakit infeksi lain sebagai berikut:a. Radang otak (meningitis/ensefalitis): penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku duduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.b. Stroke (gangguan serebrovaskuler): Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi (hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).c. Tifoid ensefalopati: gejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda tanda demam tifoid lainnya.d. Hepatitis: Prodormal hepatitis(demam, mual,nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat > 5x.e. Leptospirosis berat: Demam dengan ikterus, nyeri pada betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan yang menunjang adanya transmisi leptospirosis (pembersihan got,sampah, dan lain-lain), leukositosis, gagal ginjal dan sembuh dengan pemberian antibiotika (penisilin)f. Glomerulonefritis akut atau kronik: gagal ginjal akut akibat malaria umumnya memberikan respon terhadap pengobatan malaria secara dini dan adekuat. g. Sepsis: demam dengan fokal infeksi yang jelas, penurunan kesadaran, gangguan sirkulasi, leukositosis dengan granula-toksik yang didukung hasil biakan mikrobiologi.h. Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome: demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari,disertai syok atau tanpa syok dengan keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, manifestasi perdarahan (epistaksis,gusi,petekie,purpura,hematom,hemetemesis dan melena), sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.(Depkes RI, 2008)3.9. Memahami dan Menjelaskan Tentang Penatalaksanaan (Pencegahan & Pengobatan) Malaria

a. PencegahanUpaya pencegahan malaria telah dilakuakan bertahun-tahun dengan cara pencegahan dari dalam yaitu dengan obat-obatan maupun pencegahan dari luar yaitu dengan menggunakan kelambu dan sebagainya. Upaya pencegahan malaria dengan menggunakan obat-obatan umumnya dengan menggunakan jenis obat yang sama dengan jenis obat yang digunakan untuk mengobati malaria, bahkan obat-obatan ini bekerja dengan lebih baik sebagai pencegah karena akan langsung dapat membunuh parasit yang masih sensitif pada saat baru memasuki sistem tubuh manusia.Obat Klorokuin sangat efektif untuk mencegah parasit plasmodium falciparum untuk masuk lebih lanjut ke dalam sistem tubuh manusia. Obat ini digunakan satu kali seminggu selama dua minggu sebelum tiba di daerah dengan intensitas malaria tinggi, yang kemudian dilanjutkan dengan pemakaian selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut.Berikut adalah daftar obat yang dapat digunakan untuk mencegah penyakit malaria.1.Atovaquone/Proguanil (Malarone)Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat digunakan 1-2 hari sebelum melakukan perjalanan ke daerah epidemi malaria (dibanding dengan obat lain yang harus digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang) Pilihan terbaik untuk waktu perjalanan yang lebih singkat ke daerah epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan dalam waktu 7 hari setelah perjalanan ke daerah epidemi, dibandingkan dengan obat lain yang harus digunakan 4 minggu sepulangnya dari daerah epidemi malaria. Efek samping yang sangat rendah (hampir tidak ada efek samping) Mudah untuk dibeli di apotek.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dianjurkan digunakan oleh wanita hamil. Tidak dapat digunakan oleh orang dengan gangguan ginjal berat. Harga yang lebih mahal.2. KlorokuinAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Pilihan yang baik untuk perjalanan yang panjang ke daerah epidemi malaria karena obat ini digunakan mingguan (satu minggu sekali) Dapat digunakan oleh wanita hamil. Beberapa orang lebih suka mengambil dosis mingguan.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan pada daerah dimana plasmodium telah mengembangkan kekebalan pada obat ini. Obat digunakan dalam jangka yang cukup panjang yaitu 4 minggu setelah pulang dari daerah epidemi, dan haru digunakan 2 minggu sebelum berangkat ke daerah epidemi malaria.3.DoxycyclineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat diambil 1-2 hari sebelum tiba di tempat epidemi malaria. Obat malaria yang paling murah di pasaran saat ini. Obat ini juga melindungi dari beberapa infeksi lain sepertiRickettsiae and leptospirosis.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Obat ini bernahaya bagi ibu hamil dan anak-anak. Obat ini harus digunakan selama 4 minggu setiap hari setelah pulang dari tempat epidemi malaria. Obat ini dapat meningkatkan rasa sensitif terhadap sinar matahari. Beberapa orang dapat mengalami gangguan perut dalam penggunaan obat ini.4.MefloquineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Sangat cocok untuk perjalanan panjang dan lama ke tempat epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan seminggu sekali. Dapat digunakan oleh wanita hamil.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan di daerah yang mana plasmodium malaria telang mengembangkan kekebalan terhadap obat ini. Tidak dapat digunakan pada pasien dengan kasus psikologi tertentu. Tidak dianjurkan untuk pasien sakit jantung Tidak dapat digunakan pada pasien yang mengalami kejang. Obat ini harus digunakan 2 minggu sebelum ke tempat epidemi malaria. Obat ini haru terus digunakan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah epidemi malaria.5. PrimakuinAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini sangat efektif menangkal plasmodium vivax sehingga sangat cocok digunakan di daerah epidemi malaria vivax. Obat hanya perlu digunakan 7 hari setelah meninggalkan tempat epidemi. Obat digunakan 1-2 hari sebelum ke tempat epidemi malaria.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan oleh ibu hamil. Dapat menyebabkan gangguan perut pada orang tertentu.Pencegahan malaria dapat pula dilakukan dengan memasang kelambu untuk menangkal gigitan nyamuk pada saat tidur. Selain itu pemakaian obat nyamuk bakar maupun semprot dapat mengusir nyamuk dari dalam ruangan, walaupun mempunyai efek jangka panjang yang kurang baik bagi kesehatan. Pencegahan dengan cara menyingkirkan genangan air dan membersihkan tempat-tempat yang menjadi tempat nyamuk berkembang biak lebih disarankan daripada penggunaan bahan kimia berbahaya.b. PengobatanPenanganan dan pengobatan malaria umumnya menggunakan beberapa macam obat yaitu klorokuin, primakuin, dan quinacrine. Obat-obatan ini menyerang parasit malaria dalam darah dan hati (liver) dapat merusakan sel hati yang sehat, sehingga kurang baik dan dapat membawa efek samping yang buruk pada pasien jika digunakan dalam dosis berat atau dalam waktu yang panjang.Obat malaria yang paling sering digunakan di Indonesia untuk menagani dan mengobati malaria adalah primakuin dan klorokuin. Primakuin umumnya digunakan pada pasien positif malaria vivax atau ovale dengan dosis 1 kali per hari selama 14 hari berturut-turut, sedangkan klorokuin lebih banyak digunakan untuk mengatasi malaria falciparum dengan dosis 2,5 gram yang dibagi selama 3 hari (1 gram penggunaan awal disusul dengan 500mg per 24 jam.Pengobatan dengan menggunakan Kina sering digunakan untuk mengobati malaria atau juga kombinasi antara 2 parasit misalnya falciparum dan vivax, dengan dosis 650g per hari selama 7 hari berturut-turut. Efek samping dari Kina adalah mengganggu pendengaran bahkan dapat merusak pendengaran.Konsultasikanlah dengan dokter anda untuk memperoleh informasi pengobatan yang lebih jelas dan lengkap.

3.10. Memahami dan Menjelaskan Tentang Komplikasi Malaria

1. malaria otak, malaria serebral2. anemia berat3. gagal ginjal4. edema paru5. hipoglikemia6. syok/gangguan sirkulasi darah7. perdarahan abnormal8. malaria hemaglobinuria9. demam tinggi10. hiperparasitemia(Sutanto, I, 2013)

3.11 Memahami dan Menjelaskan Tentang Prognosis Malaria

Kebanyakan pasien dengan komplikasi malaria pameran ditandai perbaikan dalam waktu 48 jam setelah memulai pengobatan dan demam bebas setelah 96 jam. Infeksi P falciparum membawa prognosis yang buruk dengan tingkat kematian yang tinggi jika tidak diobati. Namun, jika infeksi ini didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis yang sangat baik.(V Perez-Jorge, Emilio. 2014) 4. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malaria (gebrakmalaria) di Indonesia

Gebrak Malaria (GM)adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untukmemberantas malaria secara intensif melalui kemitraan antara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya dan badan internasional serta penyandang dana.Tahap PemberantasanTujuan utama pada Tahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat penularan malaria disatu wilayah minimal kabupaten/kota, sehingga pada akhir tahap tersebut tercapai SPR < 5 %. Sasaran intervensi kegiatan dalam Tahap Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria (masih terjadi penularan) di wilayah yang akan dieliminasi. Untuk mencapai tujuan Tahap Pemberantasan, perlu dilakukan pokok-pokok kegiatan sebagai berikut :a. Penemuan dan Tata Laksana Penderita Meningkatkan cakupan penemuan penderita malaria dengan konfirmasi laboratorium baik secara mikroskopis maupun RDT.

Mengobati semua penderita malaria (kasus positif) dengan obat malaria efektif dan aman yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan RI (saat ini menggunakanArtemisinin Combination Therapy).

Melakukan pemeriksaan ulang sediaan darah, pemantauan kualitas RDT, dan meningkatkan kemampuan mikroskopis

Memantau efikasi obat malaria.

b.Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko

Melakukan survei vektor dan analisis dinamika penularan untuk menentukan metode pengendalian vektor yang tepat. Mendistribusikan kelambu berinsektisida secara massal maupun integrasi dengan program/sektor lain di lokasi endemis malaria. Melakukan penyemprotan rumah (Indoor ResidualSpraying) atau pengendalian vektor lain yang sesuai di lokasi potensial atau sedang terjadi KLB. Memantau efikasi insektisida (termasuk kelambu berinsektisida) dan resistensi vektor.

Surveilans epidemiologi dan penanggulangan wabah Meningkatkan kemampuan unit pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta (Puskesmas, poliklinik, rumah sakit) dalam pelaksanaan SKD-KLB. Menanggulangi KLB malaria. Meningkatkan cakupan dan kualitas pencatatan-pelaporan tentang angka kesakitan malaria serta hasil kegiatan. Melakukan pemetaan daerah endemis malaria dari data rutin dan hasil survei.

d. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Meningkatkan peran aktif masyarakat antara lain melalui pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) di daerah terpencil. Meningkatan promosi kesehatan. Menggalang kemitraan dengan berbagai program, sektor, LSM, organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, organisasi profesi, organisasi internasional, lembaga donor, dunia usaha dan seluruh masyarakat. Integrasi dengan program lain dalam pelayanan masyarakat, seperti pembagian kelambu berinsektisida, pengobatan penderita. Menyusun Perda atau peraturan perundangan lainnya untuk mendukung eliminasi malaria.

e. Peningkatan sumber daya manusia Menyelenggarakan pelatihan tenaga mikroskopisPuskesmas dan rumah sakit pemerintah maupun unitpelayanan kesehatan swasta serta menjaga kualitas pemeriksaan sediaan darah. Sosialisasi dan pelatihan tata laksana penderita. Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen.(KEMENKES, 2009)

Daftar PustakaDepkes RI. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Bakti Husada: JakartaHiswani.2004.Gambaran Penyakit dan Vektor Malaria di Indonesia.USU digital library:Sumatera Utara Keas, Brian E. 1999. Taxonomic Classification. (https://www.msu.edu/course/zol/316/pspptax.htm). diakses tanggal 13 april 2014]P. N, Harijanto. 2006. Malaria dalam : Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta : Departemen IPD FK UI. Prianto, Juni et. al.; 2006. Atlas Parasitologi Kedokteran. Jakarta : Gramedia Pustaka UtamaSutanto, I, etc. (2013) Buku ajar parasitologi kedokteran (edisi 4) badan penerbit FKUIV Perez-Jorge, Emilio. (2014). Malaria. http://emedicine.medscape.com/article/221134-overview#aw2aab6b2b1aa. Diakses tanggal 13 april 2014.Widoyono, 2011,Penyakit Tropis. Edisi Kedua, Erlangga, Jakarta.

http://penyakitmalaria.com/pengobatan-malaria/http://www.cdc.gov/dpdx/malaria/Cleopatra.forumotion.comhttp://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_kepmenkes/KMK%20No.%20293%20ttg%20Eliminasi%20Malaria%20Di%20Indonesia.pdf

1