BORANG PENCALONANANUGERAH KHIDMAT MASYARAKAT

PEJABAT PENDAFTAR

SYARAT PENYERTAAN

1. Terbuka kepada semua staf Pejabat Pendaftar.

2. Pencalonan.

i. Staf boleh mencalonkan diri sendiri dan staf lain.ii. Pencalonan hendaklah menggunakan Borang Pencalonan yang boleh dimuat

turun di laman web www.utm.my/registrar

KRITERIA PEMILIHAN CALON

1. Penilaian adalah berdasarkan kepada aspek berikut :

i. Jumlah dan jenis khidmat masyarakat (khidmat kepada masyarakat dalam dan luar organisasi) pada tahun penilaian.

ii. Usaha yang dijalankan untuk penglibatan.iii. Impak positif penglibatan kepada masyarakat dan organisasi.iv. Sumbangan ilmu/kepakaran kepada masyarakat dalam dan luar organisasi.v. Keistimewaan dan kelebihan khidmat yang diberikan.

2. Tarikh tutup pencalonan adalah pada ____________

Borang pencalonan hendaklah dihantar kepada urus setia anugerah sepertimana alamat di bawah :

Urusetia Anugerah Khidmat Masyarakatd/a Bahagaian Pembangunan Modal Insan

Pejabat Pendaftar81310 UTM Johor Bahru

Johor(u.p : Timbalan Pendaftar Kanan)

BORANG PENCALONANANUGERAH KHIDMAT MASYARAKAT

PEJABAT PENDAFTAR

BAHAGIAN I

1. Nama Calon :

2. Jawatan :

3. Jabatan :

BAHAGIAN II

Senarai jenis Khidmat Masyarakat mengikut tiga komponen iaitu (Keahlian, Khidmat dan Invois untuk Masyarakat bagi tahun penilaian. Sila rujuk Jadual 1 : Takrifan, Kategori & Contoh Petunjuk sebagai panduan.

Perkara yang perlu dilaporkan :

a) Sila isi jenis khidmat yang berkaitan.b) Setiap khidmat yang disenaraikan di bawah hendaklah disertakan dengan dokumen

sokonganc) Sila buat lampiran jika ruangan tidak mencukupi

1. KEAHLIAN

1.1 KEAHLIAN LUAR/DALAM UNIVERSITI

2. KHIDMAT

2.1 KEGIATAN LUAR/DALAM UNIVERSITI

BIL. KEGIATAN/AKTIVITI PERINGKAT JAWATAN/PERANAN

2.2 SUMBANGAN KHIDMAT MASYARAKAT LUAR/DALAM UNIVERSITI

BIL. SUMBANGAN/KHDIMAT PERINGKAT

3. INOVASI UNTUK MASYARAKAT

3.1 INOVASI UNTUK MASYARAKAT

BIL. INOVASI KETERANGAN

4. PENGIKTIRAFAN/ANUGERAH YANG DITERIMA DALAM TAHUN PENILAIAN

PENERIMAAN ANUGERAH

BIL. ANUGERAH PERINGKAT

PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengesahkan segala maklumat yang dilaporkan dan dilampirkan adalah benar.

____________________________ Tarikh : ______________ Tandatangan Staf

PERAKUAN OLEH KETUA JABATAN

DISOKONG TIDAK DISOKONG

ULASAN :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ Tarikh : ______________Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan

JADUAL 1 : TAKRIFAN, KATEGORI DAN CONTOH-CONTOH PENUNJUK

TAKRIFAN, KATEGORI DAN CONTOH-CONTOH PENUNJUK

JENIS KHIDMAT PETUNJUK TAKRIFAN KATEGORI CONTOH

KEAHLIAN

Keahlian Luar Universiti

Keahlian badan profesional/ industri/ NGO berdaftar

Penglibatan sebagai AJK atau ahli badan-badan profesional/ industri yang berdaftar

Antarabangsa/ kebangsaan

Ahli jawatankuasa/ ahli biasa

Ahli MMA, PAM

AJK PIBG

Persatuan penduduk dll

Keahlian Universiti

Keahlian jawatankuasa universiti, persatuan dalam universiti, pengurus atau penyelaras program/ aktiviti yang memberi khidmat kepada universiti.

Penglibatan sebagai AJK yang dilantik fakulti/ universiti yang berkhidmat untuk universiti.

Jabatan

Universiti

AJK Peringkat Universiti

Penyelaras Kelab

Ahli Persatuan

Penasihat Persatuan dll

KHIDMAT

Kegiatan Dalam Universiti

Peranan dalam kegiatan/ aktiviti dalam universiti

Merancang, membangun, melaksana, memantau dan menyemak semula program khidmat masyarakat di dalam universiti

Ketua/ ahli Penyelaras, pengurus, penasihat sukan universiti, aktiviti kebajikan pelajar dll.

Kegiatan Luar Universiti

Peranan dalam kegiatan/ aktiviti luar universiti

Merancang, membangun, melaksana dan memantau program khidmat masyarakat di luar universiti

Ketua/ ahli JaPenyelaras, pengurus, penasihat program seperti Program Komuniti Sihat, sukan dllbatan

Sumbangan Khidmat Masyarakat Dalam Universiti

Khidmat masyarakat dalam universiti

Menjalankan khidmat masyarakat dalam universiti

Jabatan

Universiti

Majlis ilmu

Rekreasi/ sukan dalam universiti

Ceramah motivasi dll

TAKRIFAN, KATEGORI DAN CONTOH-CONTOH PENUNJUK

JENIS KHIDMAT PETUNJUK TAKRIFAN KATEGORI CONTOH

Sumbangan Khidmat Masyarakat Luar Universiti

Khidmat masyarakat luar universiti

Menjalankan khidmat masyarakat luar universiti

Universiti

Kebangsaan

Antarabangsa

Sukarelawan dalam MERCY (tidak menggunakan kapakaran)

Aktiviti larian kanser kebangsaan

Aktiviti kutipan derma

Majlis ilmu

Briget Bencana

Jurulatih kelab rekreasi/ sukan luar UTM dll

Penerimaan Anugerah

Anugerah khidmat masyarakat

Penerimaan Darjah Kebesaran, Anugerah atas sumbangan kepada masyarakat. Anugerah tidak melibatkan kepakaran.

Anugerah Kebesaran

Maal Hijrah dll

INOVASI UNTUK MASYARAKAT

Inovasi Untuk Masyarakat

Aplikasi inovasi untuk masyarakat

Aktiviti mengaplikasi hasil inovasi yang mempunyai impak kepada masyarakat

Penggunaan tenaga lestari untuk organisasi dan masyarakat