Download - Usg urologi 1.docx
BAB III
STATUS PASIEN
III.1 Identitas
Nama : Tn. P
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kaliabon, RT 03/ RW 01, Kaliabon,
Borobudur
Status : Menikah
No RM : 005960
Ruang : Edelweis
III.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Sakit pinggang kanan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Riwayat P enyakit Sekarang
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit
di pinggang kanan. Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat. Pasien
m e n g a k u s u l i t b u a n g a i r k e c i l s e h i n g g a h a r u s
m e n g e d a n , d a n t e r a s a t i d a k l a m p i a s , s e l a i n i t u j u g a
p a s i e n m e r a s a k a n nyeri saat buang air kecil dan kencing
berwarna kuning, darah (-). Nyeri hilang timbul, nyeri yang menjalar
ke kemaluan disangkal. Pasien pernah mengalami kencing dan keluar
seperti batu krikil 5 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berobat karena
tidak mengalami sakit. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien berobat dan dikatakan mengalami batu di ginjal. Pasien
kemudian disarankan untuk menjalani operasi untuk mengangkat batu
di ginjalnya dengan teknik URS. Pasien mengaku memiliki kebiasaan
jarang minum air putih dan lebih suka meminum susu dan teh manis.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat sakit kencing manis (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat infeksi menular seksual (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga:
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
III.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Pernafasan : 20x/ menit
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,5 0C
Kepala : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik
(-/-)
Leher : Tidak ada kelainan
Pupil : Isokor/ Reflek Cahaya +/+
KGB : Tidak ada kelainan
Thorax : Tidak ada kelainan
Abdomen : Lihat status urologikus
Genitalia Eksterna : Lihat status urologikus
Ektremitas atas dan bawah : Tidak ada kelainan
Status Urologikus
Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra:
Inspeksi : Bulging (-)
Palpasi : Ballotement (-)
Palpasi : Nyeri ketok +/-
Regio Suprapubik:
Inspeksi : Bulging (-),darah (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)
Regio Genitalia Eksterna :
Penis : Sirkumsisi (+), OUE dbn, bloody discharge (-)
Skrotum : tidak diperiksa
Regio Rektum/ Anal
Inspeksi : massa (-)
Rectal Toucher : tidak diperiksa
III.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Parameter Hasil Range
WBC 16.3 4.0-10.0 x 103/uL
RBC 7.40 3.50-5.50 x 106/uL
HGB 16.2 11.0-15.0 g/dL
HCT 62.1 36.0-48.0 %
PLT 200 150-450 x 103/uL
PCT 0.30 0.10-0.28 %
LYM 1.10 0.6-4.1 %
MCV 84.0 80.0-99.0 fL
MCH 21.0 26.0-32.0 Pg
MCHC 26.0 32.0-36.0 g/dL
Pemeriksaan Radiologi
Gambar 1. USG (20 Oktober 2015)
Kesan :- Nephrolitiasis bilateral dengan simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis
ren sinitra- Cystitis
- Pembesaran prostat dengan prostatitis dd malignancy
III.5. Diagnosa Klinis
- Nephrolitiasis bilateral, simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis ren sinitra, Cystitis, BPH.
III.6. Planning
- Infus RL 20 tpm.
- Pre medikasi Inj. Cefomax 2 x 1gr.
- Inj. Plasminex 3 x 500mg
- Inj. Antrain 3 x 1 amp
- Cystone 2 x 2 tab
BAB IV
PEMBAHASAN
Tn. P, 50 tahun, datang ke poliklinik bedah urologi RST Tk.II
dr.Soedjono Magelang, dengan keluhan sakit pinggang kanan sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sering sakit di pinggang kanan.
Sakit dirasakan tumpul, tidak terlalu berat Pasien m e n g a k u s u l i t
b u a n g a i r k e c i l s e h i n g g a h a r u s m e n g e d a n , d a n t e r a s a t i d a k
l a m p i a s , s e l a i n i t u j u g a p a s i e n m e r a s a k a n nyeri saat buang air
kecil dan kencing berwarna kuning, darah (-). Nyeri hilang timbul, nyeri yang
menjalar ke kemaluan disangkal. Pasien pernah mengalami kencing dan keluar
seperti batu krikil 5 tahun yang lalu, tetapi pasien tidak berobat karena tidak
mengalami sakit. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat
dan dikatakan mengalami batu di ginjal. Pasien kemudian disarankan untuk
menjalani operasi untuk mengangkat batu di ginjalnya dengan teknik URS.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan lebih suka
meminum susu dan teh manis.
Keluhan nyeri pinggang kanan dapat diakibatkan beberapa organ yang
terkait di daerah kanan atas, seperti hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal,
duodenum bahkan dari paru. Pasien mengeluh nyeri hilang timbul, BAK tiba tiba
sulit, tidak tuntas, riwayat keluar seperti batu krikil 5 tahun lalu mendukung
diagnosis ke arah batu saluran kemih. Jarang minum air putih dan lebih suka
meminum susu dan teh manis merupakan salah satu faktor risiko terjadinya batu
saluran kemih. Untuk lebih mendukung ke arah batu saluran kemih dilakukan
pemeriksaan fisik dan radiologi.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 130/70 mmHg,
penafasan 20x/menit, nadi 82x/menit dan suhu 36,5oC frekuensi napas pasien 20
kali/menit. Pada pemeriksaan kepala sampai kaki dalam batas normal.
Pemeriksaan status urologi sebelum dilakukan operasi, terdapat nyeri ketuk pada
sudut kostofrenikus kanan.
Dari tanda vital dan pemeriksaan secara kesulurahan pada pasien dalam
batas normal, tidak didapatkan tanda infeksi ataupun inflamasi. Namun, pada
pemeriksaan urologi, didapatkan nyeri ketuk pada sudut kostofrenikus kanan, hal
ini dapat disebabkan karena telah terjadinya hidronefrosis pada ren dextra dan
lebih mendukung ke arah nefrolithiasis.
Penegakan diagnosis batu saluran kemih dapat di perkuat dengan hasil
radiologi. Dari USG di dapatkan :
Usg urologi:
- Ren dextra : echostruktur normal, curiga tampak adanya nephrolith, ukuran normal, spc tidak melebar
- Ren sinistra : echostruktur normal. Curiga tampak adanya nephrolith, ukuran normal, spc tidak melebar, tampak kista ukuran LK 1,065x1,25 di pole superior , tampak kalsifikasi di cortex
- Vesica urinaria : tampak double layer, tak tampak vesicolith
- Prostat : ukuran membesar ( vol LK 34,9 GR %), Tampak kalsifikasi multiple.
Kesan :
- Nephrolitiasis bilateral dengan simple cyst ren sinistra dan nefrokalsinosis ren sinitra
- Cystitis
- Pembesaran prostat dengan prostatitis
BAB V
PENUTUP
KESIMPULAN
Pada kasus ini dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa
nefrolithiasis, BPH, prostatitis, Hal ini dapat di tegakan dari anamnesa pasien,
dimulai dari keluhan utama, keluhan tambahan, dan sejumlah pemeriksaan fisik
yang sudah dilakukan pada pasien selama berada diruang rawat inap.
Secara radiologis, pada pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen
yang merupakan suatu pemeriksaan yang dapat digunakan untuk membantu
mendiagnosis penyakit dengan menggambarkan gambaran dari bagian abdomen.
Dengan diketahuinya diagnosa pasien dan telah dipastikan secara
radiologi dengan pemeriksaan radiologi melalui USG abdomen, diharapkan
pasien bisa segera mendapatkan penatalaksanaan yang tepat dan sesegera
mungkin. Supaya dapat meminimalisasi keluhan yang dirasakan oleh pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Menon M, Resnick, Martin I. Urinary Lithiasis: Etiologi and Endourologi, in:
Chambell’s Urology, 8th ed, Vol 14, W.B. Saunder Company, Philadelphia,2002:
3230-3292.
John J, Pahira; Amir A Razack; Nepholitiasis; Clinical Manual of Urology MC.
Graw-Hill; 2001; 9:231-252.
Sya’bani , M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit
FK UI. Jakarta.2001:377-385.
Sja’bani. (2006). Ilmu penyakit dalam. Jilid I Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Badlani , GH. (2002). Campbell’s urology. In : Walsh PC.,eds. Saunders.
Dorland, W. 2002. Kamus kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC.
Tanto, C dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Penerbit
Media Aesculapius FKUI.
Tanto, C dkk. 2014. Kapita selekta kedokteran. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Penerbit
Media Aesculapius FKUI.
Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC.