Trauma medulla spinalis

Dr. S. Irwansyah, Sp.S

Trauma medulla spinalisAdalah trauma pada tulang belakang yang

menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian.

Merupakan keadaan darurat neurologi yang memerlukan tindakan yang cepat,tepat dan cermat untuk mengurangi angka kecacatan dan kematian.

ANATOMI MEDULA SPINALISTDD:

- SEGMEN CERVIKAL 8- SEGMEN TORAKAL 12- SEGMEN LUMBAL 5- SEGMEN SACRAL 5- SEGMEN COCCYGEAL 1

SARAF SPINALISKELUAR ANTARA ATLAS & OS.OKSIPITAL

Insiden trauma medula spinalis diperkirakan 30-40 per satu juta penduduk per tahun , dengan sekitar 8.000.-10.000 kasus per tahun.

Angka mortalitas diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama,dan lebih kurang 80% meninggal di tempat kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang memiliki resiko trauma yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6 dan kemudian T12,L1 dan T10.

Medulla Spinalis

Tujuan pengobatan pada trauma medula spinalis adalah :

- Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut

- Eliminasi kerusakan akibat proses patogenesis sekunder

- Mengganti sel saraf yang rusak.- Menstimulasi pertumbuhan akson dan

koneksitasnya.- Memaksimalkan penyembuhan deifsit

neurologis.- Stabilisasi vertebra- Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk

mengembalikan fungsi tubuh.

• Prognosis tergantung pada :- A). Lokasi lesi (lesi servikal atas prognosis

lebih buruk).- B). Luas lesi (komplit / inkomplit )- C). Tindakan dini (prehospital dan hospital).- D). Trauma multipel.- E). Faktor penyulit (komorbiditas)

Medulla Spinalis

Penegakan diagnosis- Anamnesis riwayat trauma- Berdasatkan gejala dan tanda klinis (ASIA

scale)- Gambaran klinis tergantung letak dan luas

lesi

Definisi :Trauma medula spinalis (spiral cord injury) : adalah

trauma langsung atau tidak langsung terhadap medula spinalis yang menyebabkan kerusakan medulla spinalis.

Mekanisme terjadinya dikarenakan :A. Fraktur vertebra/dislokasi.B. Luka penetrasi/tembus.C. Perdarahan epdirual/subdural.D. Trauma tidak langsung.E. Trauma intramedular/kontusio.

Whiplash injury : gerakan tiba-tiba hiperekstensi kemudian diikuti hiperfleksi servikal, menyebabkan cedera jaringan lunak spinal, tidak ada kerusakan pada medula spinalis.

Klasifikasi1. ASIA/ IMSOP = American Spinal Injury

Association/ International Medical Society of Paraplegial

Klasifikasi dan tingkat keparahan trauma medulla spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai dengan 7 hari

a. Berdasarkan impairment scale

Grade

Tipe Gangguan medulla spinalis ASIA/ IMSOP

A Komplit

Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4 – S5

B Inkomplit

Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit

Fungsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot- otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit

Fungsi motorik terganggu di bawah level, tapi otot-otot motorik utama punya kekuatan otot > 3

E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal

Motrik dan sensorik pathway

KlasifikasiB. Berdasarkan tipe dan lokasi trauma:i) Complete spinal cord injury (Grade A)

(a) Unilevel(b) Multilevel

ii) Incomplete spinal cord injury (Grade B,C,D)(a) Cervico medullary syndrome(b) Central cord syndrome(c) Anterior cord syndrome(d) Posterior cord syndrome(e) Brown sequard syndrome(f) Conus medullary syndrome

iii) Complete Cauda Equina Injury (Grade A )iv) Incomplete auda Equina Injury (Grade B,C dan D)

Saraf Perifer

Trauma Medulla Spinalis

Otot-otot utama :- Lengan : otot fleksos (elbow flexors), otot

ekstensor tangan (wrist extensor), otot ekstensor (elbow extensors), otot fleksor jari-jari (finger flexors – distal phalanx of middle finger), abduktor jari jari (finger abductors – little finger).

- Tungkai : otot fleksor panggul (hip flexors), otot ekstensot lutut (knee extensors), otot dorsofleksi pergelangan kaki (ankle dorsiflexors), otot panjang ekstensor jari jari (long toe extensors), otot fleksor plantar pergelangan kaki (ankle plantar flexors)

III. Konsensus manajemen pre hospitalUntuk mendukung tujuan penyembuhan yang

optimal , maka perlu diperhatikan ttalaksana di saat pre hospital :

- Stabilisasi manual- Membatasi fleksi dan gerakan gerakan lain- Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar

leher dan vertebral brace.

IV. Konsensus manajemen di UGDTindakan darurat mengacu pada :1. A (AIRWAY) Menjaga jalan nafas tetap lapang2. B (BREATHING) Mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan

intubasi endotrakheal (pada cedera medulla spinalis servikal atas) dan pemasangan alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat.

3. C (CIRCULATION) Memperhatikan tanda-tanda hipotensi, terjadi karena pengaruh pada sistem saraf ortosimpatis. Harus dibedakan antara :

a. Syok hipovolemik (hipotensi , tachycardia, ektremitas dingin / basah. ). Tindakan – berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9 % / Ringer Laktat). Kalau perlu dengan koloid (misal Albumin 5%)

b. Syok neurogenik (hipotensi , bradikardia , ekstremitas hangat / kering), pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema paru) makau harus diberi obat vasopressor:

- Dopamine untuk menjaga MAP>70- Bila perlu adrenalin 0,2 mg s.k- Dan boleh diulangi 1 jam kemudian* Cairan yang diberikan kristaloid (NaCl 0,9 % / Ringer Laktat) atau

koloid (mis : Albumin 5%)

4. Selanjutnya* Pasang foley karakter untuk monitor hasil urine dan

cegah retensi urine• Pasang pipa naso gastrik (hati-hati pada cedera

servikal), dengan tujuan untuk :- Dekompresi lambung pada distensi- Kepentingan nutrisi enteral5. Pemeriksaan Umum dan Neurologis Khusus* Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis:- Servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan

dimanipulasi dan disamping kiri-kanan leher ditaruh bantal pasir

- Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)- Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal* Defisit Neurologis

Berdasar gejala & tanda klinis sesuai dengan tinggi dan luas lesi

6. Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium :- Darah perifer lengkap- Urine lengkap- Gula darah sewaktu- Ureum % kreatinin- Astrup (analisa gas darah)b. Radiologi- Foto Vertevra posisi AP/LAT/odontoid dengan

sesuai letak Lesi.- CT Scan / MRI jika dengan foto konvensional

masih meragukan atau bila akan dilakukan tindakan operasi

c. Pemeriksaan lain- EKG bila terdapat aritmia jantung

7. Pemberian Kortikosteroid• Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca

trauma berikan:methylprednisolon 30 mg/KgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu selama 45 menit (tidak diberikan Methylprednisolon dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan infus terus menerus methyl prednisolon selama 23 jam dengan dosis 5.4 mg/KgBB/jam.

• Bila 3-8 jam, idem, hanya infus Me-Prednisolon dilanjutkan untuk 47 jam

* Bila > 8 jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon

V.Konsensus manajemen di ruang rawat1. Perawatan Umum- Lanjutkan A,B,C sesuai keperluan- Usahakan suhu badan tetap normal (jika lesi diatas C-

8,termoregulasi tidak ada)- Jika ada gangguan miksi pasang kondom kateter atau daver

kateter dan jika ada retensi alvi, berikan laksan / klisma.2. Pemeriksaan Neurofisologi Klinik – SSEP3. Medikamentosa a). Lanjutkan pemberian Metilprednisolon (mencegah proses

sekunder)b). Anti spastisitas oto sesuai keadaan klinis c). Analgetikd). Mencegah dekubitus, kalau perlu pakai kasur khusus.e). Mencegah trombosis vena dalam (DVT) dengan stoking

kaki khusus atau fisioterapi. Kalau perlu dapat diberikan antikoagulan (Heparin atau LMWH)

f). Mencegah proses sekunder ( free radikal, dll) dengan pemberian anti oksidan ( vit. C, vit E).

g). Stimulasi sel saraf dengan pemberian GM1-Ganglioside.dimulai dalam kurun waktu 72 jam sejak onset sampai dengan 18 -32 hari

h). Terapi obat lain sesuai indikasi , seperti antibiotik bila ada infeksi, dll.

i). Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan sistem sel (dimasa mendatang).

4. Operasi Waktu operasi

• Waktu operasi antara 24 jam sampai dengan 3 minggu.

• Tindakan operatif awal (<24 jam) lebih bermakna menurunkan perbuatan neurologis, komplikasi, dan keluaran skor motorik satu tahun paska trauma.Indikasi operatif

* Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis.

* Gambaran neurologis progresif memburuk.• Fraktur, dislokasi yang labil• Terjadi herniasi diskus intervertebralis yang

menekan medula spinalis.Konsultasi ke Bagian Bedah Saraf/Spinal Ortopedik berdasarkan indikasi.

VI. Konsensus Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi

Tujuan :1. Memberikan penerangan & pendidikan kepada pasien

dan keluarga mengenai trauma medula spinalis.2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi & self-care

(latihan mandiri) dan/atau latih langsung jika diperlukan.

3. Mencegah komorbiditi (kontraktur, dekubitus,infeksi paru,dll).

• Tindakan: 1. Fisioterapi2. Terapi okupasi3. Latihan miksi dan defekasi rutin4. Terapi psikologis.

Rehabilitasi cedera spinal servikalMerupakan suatu kegiatan rehabilitasi dari hanya berbaring ditempat tidur menuju kehidupan berkomunitas (” rehabilitation from bedside to community”).

1. Penyembuhan (Recovery)a. Penyembuhan dapat terjadi karena adanya

neuroplastisitasb. Penyembuhan fungsi dinilai dengan FIM (”Functional

Independence Measure”) ada 18 items.2. Rehabilitasi

Definisi WHO : Rehabilitasi ialah suatu proses progresif,dinamis,dalam waktu yang terbatas bertujuan untuk meningkatkan kualitas individu yang mengalami gangguan secara optimal dalam bidang mental,fisik,kognitif dan sosial.

Rehabilitasi cedera medula spinalis merupakan suatu pelayanankesehatan profesional yang bersifat multi-disiplin, yang dimulai

sejakfase akut,secara terus menerus dan ekstensif, lalu melakukan pelayanan khusus selama fase sub-akut meliputi :- Perawatan- Terapi fisik- Terapi kerja- Menjaga pernafasan dan obat0obatan- Istirahat dan rekreasi- Psikologi- Latihan mengendarai mobil- Pelayan nutrisi- Latihan wicara- Pekerja soial- Konseling kesehatan seksualKemudian rehabilitasi dilanjutkan supaya pasien dapat kembalikedalam lingkungan komunitasnya dan dapat berperan sesuai

dengankeadaan fisiknya yang baru.

VII.Konsensus penelitian Multisenter• Insiden trombosis vena dalam (DVT)• Keluaran pada penggunaan Metil Predsinolon• Keluaran dengan penggunaan Metil

Prednisolon dan neuroprotektan lain• Reabilitas ASIA Skor• Functional Independence Measure (FIM)

TERIMA KASIH