keganasan medula spinalis

7/23/2019 keganasan medula spinalis

1/56

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Hartati

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Pernikahan : Menikah

Suku/bangsa : Minang / Indonesia

Alamat : Kelarik RT 01 RW 02 Natuna

Tgl. Masuk RS : 23 Maret 2013

No. RM : 32.72.95

Ruang : Teratai ( Kamar 5)

II. ANAMNESIS ( autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 3 April 2013 Pk 15.00WIB) Keluhan Utama

Kelemahan pada kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan

o Buang air besar dan buang air kecil tidak terasao Nafsu makan menurun sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSBP Batam rujukan dari RSUD Natuna dengan keluhan utama

kelemahan pada kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan

sebenarnya sudah dirasakan selama 1 tahun, namun diakui makin hebat dalam 1 bulan terakhir.

Keluhan diawali oleh rasa baal dan kesemutan pada kedua tungkai dan semakin lama timbul

kelemahan sampai pasien tidak mampu berjalan. Timbul kelemahan diakui pasien terjadi secara

bersamaan pada kedua tungkai dan disangkal penjalaran kelemahan dari bagian ujung ke pangkal

tungkai.


2/56

2

Pasien mengeluhkan buang air kecil dan buang air besar tidak terasa, yaitu tidak bisa mengontrol

sensasi untuk buang air besar maupun buang air kecil. Keluhan ini dirasakan muncul bersamaan

dengan semakin berat nya kelemahan tungkai. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan sejak

1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Makan hanya sedikit-sedikit. Berat badan dirasakan

menurun.

Keluhan batuk-batuk lama, batuk berdarah, keringat malam, dan riwayat pengobatan selama 6

bulan disangkal oleh pasien

Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat dirawat di RSUD Natuna dan

didiagnosis Paraplegia, Gagal ginjal akut, dan anemia. Selama perawatan, sudah dilakukan

transfusi 5 labu PRC dan fisioterapi lima kali. Keadaan anemia membaik, namun kelemahan

pada kedua kaki tidak ada perubahan, sehingga pada tanggal 23 Maret 2013 pasien dirujuk ke

RSBP.

Baal &

kesemutan

Kelemahanpada 2 tungkai

Gangguan BAB

dan BAK

1 tahun

smrs

Kelemahan

semakin berat

Tidak nafsumakan

Berat badan

menurun

1 bulan

smrs

Berobat ke

RSUD Natuna

Didiagnosis :

Paraplegia

Anemia

Gagal ginjal

akut

1

minggu

smrs


3/56

3

Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi (-)2. Diabetes mellitus (-)3. Asma (-)4. Riwayat Stroke (-)5. Alergi obat dan makanan (-)6. Riwayat Trauma (-)7. Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa (-)2. Riwayat hipertensi (-)3. Diabetes mellitus (-)4. Asma (-)5. Alergi obat dan makanan (-)6. Riwayat keluhan yang sama (-).

Riwayat Kebiasaan1.

Merokok (-)

2. Makan tidak teratur3. Olahraga (-)

III. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 130/ 70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37,1 C

Pernafasaan : 18 x/menit

Keadaan gizi : Kurang

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : tidak ditemukan


4/56

4

Udema umum : tidak ditemukan

Cara berjalan : tidak dinilai

Mobilitas ( aktif / pasif ) : pasif

Kulit

Warna : sawo matang

Efloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata

Suhu Raba : hangat

Keringat : umum

Lapisan Lemak : distribusi merata

Pigmentasi : Tidak ada

Lembab/Kering : lembab

Pembuluh darah : tidak ada varises

Turgor : baik

Oedem : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesarKetiak : tidak teraba membesar

Mata

Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih/jernih

Konjungtiva pucat : -/- Visus : baik

Sklera ikterik : -/- Gerakan Mata : tidak ada hambatan

Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : tidak meningkat

Nistagmus : tidak ada


5/56

5

Telinga

Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : Sulit dinilai

Lubang : Tidak lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : +/+ cairan/perdarahan : tidak ada

Hidung

Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-)

Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-)

Kavum nasi : Lapang, polip (-), terpasang Naso Gastric Tube

Konkha inferior : Eutrophi, udema (-)

Mulut

Bibir : tidak kering Tonsil : T1T1 hiperemis

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : lengkap Trismus : tidak ada

Faring : hiperemis Selaput lendir : normal

Lidah : tidak kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar.

Dada

Bentuk : datar, tidak cekung.

Buah dada : simetris, tidak ada retraksi puting susu


6/56

6

Paruparu

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan


Kanan - Tidak ada benjolan


- Tidak ada benjolan


Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+)

Kanan - Suara vesikuler melemah

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler melemah

- Wheezing (-),Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari lateral midklavikula kiri.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari lateral midklavikula kiri.

Perkusi :

Batas kanan : sela iga III-V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga VI, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I - II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, smiling umbilicus (-) dilatasi vena (-)

Auskultasi : Bising usus 4 x/menit

Palpasi

Dinding perut : Supel, nyeri tekan (-)


7/56

7

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Perkusi : Timpani, Shifting dullness negatif

Ekstremitas

Tungkai atas : Akral Hangat (+) / (+) ; Oedem (-) / (-) Tungkai bawah : Akral Hangat (+) / (+) ; Oedem (-) / (-)

Permeriksaan Status Neurologis

1. Kesadaran : Compos mentis ; GCS : 15 E4 V5 M62. Orientasi : Baik3. Jalan Pikiran : Baik4. Kecerdasan : Baik5. Gerakan abnormal : tidak ada6. Refleks dan Tanda rangsang meningeal

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Menurun Menurun

Achiles Menurun Menurun

Refleks Patologis

Babibsky Chaddok Schaffer

Klonus Patella Klonus Achilles

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Refleks meningeal

Kaku kuduk Brudzinsky 1

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif


8/56

8

7. Saraf KranialNervus I Baik

Nervus II

Visus (secara kasar) Lapang pandang

Baik

Tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

Ptosis Diplopia Nistagmus Gerak bola mata

o Ataso Bawaho Lateralo Medialo Atas lateralo Atas medialo Bawah lateralo Bawah medial

Strabismus

Negatif

Negatif

Negatif

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Negatif

Nervus V

Menggigit Membuka mulut Sensibilitas

o R.Opthalmicus

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Brudzinsky 2 Kerniq Laseq

Negatif

Positif

Positif

Negatif

Positif

Positif


9/56

9

o R. Maksilariso R.

Mandibularis

Baik Baik

Nervus VII

Mengangkat alis danmengerutkan dahi

Memejamkan mata Menyeringai Sudut mulut

Baik

Baik

Baik

Simetris

Baik

Baik

Nervus VIII Tidak dilakukan

Nervus IX, X

Disfagia Disfonia Posisi uvula Refleks faring

Negatif

Negatif

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Nervus XI

Mengangkat bahu Menoleh

Baik

Baik

Baik

Baik

Nervus XII

Tremor lidah Lidah mencong Disartria

Negatif

Negatif

Negatif

8. ExtremitasLENGAN Kanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal


10/56

10

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +4 +4

Oedem Tidak ada Tidak ada

TUNGKAI dan KAKI Kanan Kiri

Otot Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Pasif Pasif

Kekuatan 0 0

Oedem Tidak ada Tidak ada

9. Pemeriksaan Sensoris

Sensasi raba

Kanan

Dalam batas normal

Kiri

Dalam bats normal

Perbedaan suhu Normal Normal

Propioseptif Normal Normal

10.KoordinasiFinger tip test Lambat dan menurun

Romberg test Tidak dapat dilakukan

11.Gerak involuntera. Tremor : Negatifb. Khorea : Negatifc. Balismus : Negatif

12.Susunan Saraf Otonoma. Inkontinesia urine : Positif


11/56

11

b. Inkontinesia alvie : Positifc. Hipersekresi keringat : Negatif

13.Fungsi Luhura. Memori : Lambatb. Bahasa : Lambatc. Afek & emosi : Baikd. Kognitif : Baik

IV. PEMERIKSAAN LAB23 Maret 2013

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Paket Darah Rutin

Leukosit 9.370 /ul 5000-10000

Eritrosit 4,67 Juta/uL 4 -5,5

HB 11,4 g/dL 1215,5

Ht 33.9 % 35-47

Trombosit 196.000 /uL 150000-440000

LED 102 mm / jam


12/56

12

Natrium 157 135-147

Kalium

Chlorida

3,5

130

3,5-5,0

94-111

GDS 112 70-140

V. Diagnosis Kerja :a. Paraplegia et causa suspek myelitis et causa tuberkulosisb. Acute Kidney Injurt RIFLE EVI. Diagnosis Banding :

a. Keganasan medulla spinalisb. Arachnoiditis

VII. Penatalaksanaan :1. IVFD Ringer Laktat 14 tetes / menit ( per 12 jam )2. Clinimix / 24 jam3. Rimstar 1 x 3 tab4. Inj. Dexamethasone 3 x 15. Pasang NGT6. Diit cair 6 x 150 cc ( per NGT )7. Pasang kateter8. Rontgen thorako-lumbal APLateral9. Konsul Spesialis Paru10. EKG


13/56

13

FOLLOW UP SOAP

Tanggal 24/3/13, pukul 07.00

S: Demam (+) tidak menggigil.

O: keadaan umum : Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis.

TD : 150/90, N: 80x/mnt, S: 38,5 C, RR: 20x/mnt

Status Generalis: dalam batas normal

Status Neurologis : tidak ada perubahan

A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis ec. Suspek TB

AKI RIFLE E

P : Farmadol drip 3x1 ; terapi lain lanjutkan


S: Demam (+) turun ; badan terasa lemas




Status Neurologi : tidak ada perubahan

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorakolumbal


14/56

14

A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis ec. Suspek TB

AKI RIFLE E


15/56

15

P:

CT scan thoraco lumbal Cek Tes Mantoux ( spesialis paru ) terapi lain lanjutkan


S: Demam (-) ; nyeri perut (+) ; Ulkus Dekubitus (+)



Status Generalis: dalam batas normal ; Nyeri tekan regio umbilikus (+)



CT scan Thoraco Lumbal


16/56

16


17/56

17


18/56

18


19/56

19


20/56

20

Tes Mantoux _(-)

A:

Paraplegia et. Causa suspek myelitis non TBAKI RIFLE E

P: Spesialis paru lepas rawat

Inj Terfacef 1 x 1Konsul dokter BedahTerapi lain lanjutkan


S: Paraplegia (+) ; nyeri perut (+)





A: Observasi febris pada paraplegia ec. Suspek myelitis non TB

AKI RIFLE E

P:

GV 2x / hari + nekrotomi Kompres aquades + gentamycin (terapi oleh spesialis bedah) Inj. Panso 2x1 Inpepsa syr 4 x C II Terapi lain lanjutkan Rencana USG Abdomen


S: Nyeri perut (+) menurun

O: keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.


21/56

21






22/56

22

USG ABDOMEN

o Espertise : Hepar tidak membesar ; tekstur halus homogen; tidak tampak massa;

vaskuler normal

Kt. Empedu tidak membesar ; tidak tampak batu atau sludge; Duct.Billier tidak melebar


23/56

23

Lien tidak membesar, tidak tampak SOL. Pankreas tidak tervisualisasi Ginjal kiri-kanan; ukuran membesar, parenkim masih tebal, tidak

tampak batu atau SOL, tampak hydronefrosis

Vesica urinaria; tampak terisi balon kateter, dinding menebal, disekitar buli tampak koleksi cairan disertai fibrosis batas tidak tegas

KESAN : HYDRONEFROSIS BILATERAL; EC. MASSA DI SEKITAR BULI

SARAN : CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS BILA MEMUNGKINKAN


AKI RIFLE E

P:

Konsul spesialis kandungan Konsul spesialis urologi Terapi lain lanjutkan


S: Nyeri perut (+) menurun

O: keadaan umum : Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.


Status Generalis: dalam batas normalStatus Neurologi : tidak ada perubahan

Jawaban Konsul :

Spesialis Obsgyn : Tidak didapatkan kelainan pada cervix. Terdapat massa di pelvis.Saran :

o CT scan abdomen dengan kontrasSpesialis Urologi : Pasien dengan diagonis kerja Hydronefrosis bilateral ec. Suspek

massa Buli + ARF. Saran :

o CT Scan Whole Abdomen dengan kontraso Terapi lain sesuai teman sejawato Pertahankan kateter



24/56

24

AKI RIFLE E

P:

CT scan whole abdomen dengan kontras Terapi lain lanjutkan


25/56

25

Hepar tidak membesar, permukaan licin, parenkim homogen, post kontras tidakmencurigakan SOL / HCC / metastasis. Intra dan extra bile duct tidak melebar. Corakan

vaskuler porta baik. Kt. Empedu tidak tampak kelainan

Lien tidak membesar, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar Pankreas Normal, tidak curiga massa. Peripancreatic fat bersih. Ductus pancreaticus tidka

melebar

Ginjal besar normal, parenkim baik, tidak tampak kista atau solid mass. Perirenal spcabersih. Tidak mencurigakan batu opak sepanjang tractus urniarius. Sistem Pelviokalises

dan kedua ureter tidak melebar. Kelenjar adrenal baik.

KGB paraaorta tidak membesar. Tidak tampak ascites Lambung dan usus dalam batas normal, usus tidak melebar, tidak tampak ileus. Buli terisi balon kateter. Perivesica tampak suram. Tampak bayangan kistik multiple (

terbesar 3,8 cm) di posterior buli.

KESIMPULAN : Massa kistik pada ovarium tampak menginfiltrasi buli; DD/. Massa pada buli, dengan

gambaran inflamasi di sekitarnya, (susp. Malignancy); disertai hydronefrosis dan

hydroureter bilateral. Organ abdomen lainnya dalam batas normal


26/56

26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Komponen Saraf Di Medulla SpinalisPada medulla spinalis terdapat 4 komponen saraf :

1. Aferen Somatik Umum (ASU)Komponen ini menghantarkan impuls eksteroseptif dan proprioseptif

2. Aferen Viseral Umum (AVU )Komponen ini menghantarkan impuls yang berasal dari organ visera seperti impuls yang

berasal dari organ visera seperti impuls tarikan / regangan, perubahan tekanan, perubahan

O2/CO2, perubahan kimiawi

3. Eferen Somatik Umum ( ESU )Komponen ini menghantarkan impuls motorik ke otot rangka. Terdiri atas neuron alfa

dan gamma

4. Eferen Viseral Umum (EVU)Komponen ini menghantarkan impuls otonom yang terdiri atas komponen simpatis dan

parasimpatis.


27/56

27

II. Jaras-Jaras Desenden Pada Medulla SpinalisA. Tractus corticospinalis ( tractus pyramidalis )

Merupakan jaras desendens yang penting dan berfungsi untuk perintah motorik langsung

di dalam keadaan sadar.


28/56

28

Tractus ini berasal dari axon-axon upper motor neuron yang berada pada cortex motorik.

Lintasan tractus ini :

Membentuk corona radiata Melalui crus posterior capsula interna Melalui 1/ 3 tengah basis pedunculi Melalui basis pontis Sebagian besar serabut akan menyilang membentuk decussatio pyramidum

kemudian turun ke caudal sebagai tractus corticospinalis lateralis

Sebagian kecil serabut yang tidak menyilang akan melanjutkan diri sebagaitractus corticospinalis anterior melalui kolumna anterior substansia alba medulla

spinalis. Namun tractus ini juga akan menyilang garis median sesaat sebelum

berakhir pada segmen medulla spinalis yang bersangkuta. Tractus ini terutama

melayani otot-otot batang badan

Tractus corticospinalis akan bersinaps dengan motor neuron alfa yang terletakpada kornu anterior substansia grissea medulla spinalis

B. Tractus reticulospinalisC. Tractus RubrospinalisD. Tractus VestibulospinalisE. Tractus TectospinalisF. Tractus Olivospinalis


29/56

29


30/56

30


31/56

31

III. Jaras-Jaras Asenden Pada Medulla SpinalisSecara umum dibagi menjadi 3 sistem :

A. Sistem Penghantar Rasa Nyeri dan Suhu Serabut ordo I : membentuk tractus dorsolateralis (Lissauer) Serabut ordo II: membentuk tractus spinothalamicus lateralis Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis

B. Sistem Penghantar Rasa Raba Umum dan Tekanan Serabut ordo I : membentuk tractus dorsolateralis (Lissauer) Serabut ordo II: membentuk tractus spinothalamicus anterior Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis

C.

Sistem Penghantar Rasa Raba Spesifik (diskriminasi 2 titik) dan Propriosepsi Serabut ordo I :

i. membentuk fasiculus cuneatusii. membentuk fasiculus gracilis

Serabut ordo II: membentuk lemnicus medialis Serabut ordo III: membentuk tractus thalamocorticalis


32/56

32


33/56

33

IV. MielitisA. Definisi

Pada abad 19, hampir semua penyakit pada medula spinalis disebut mielitis. Dalam

Dercums Of Nervous Diseases pada 1895, Morton Prince menulis tentang mielitis trumatik,

mielitis kompresif dan sebagainya, yang agak memberikan kejelasan tentang arti terminologi

tersebut. Dengan bertambah majunya pengetahuan neuropatologi, satu persatu penyakit di atas

dapat diseleksi hingga yang tergolong benar-benar karena radang saja yang masih tertinggal.

Menurut Plum dan Olsen (1981) serta Banister (1978) mielitis adalah terminologi

nonspesifik, yang artinya tidak lebih dari radang medula spinalis. Tetapi Adams dan Victor

(1985) menulis bahwa mielitis adalah proses radang infektif maupun non-infektif yang

menyebabkan kerusakan pada nekrosis pada substansia grisea dan alba.

Menurut perjalanan klinis antar awitan hingga munculnya gejala klinis mielitis dibedakan

atas :

1. Akut :Simptom berkembang dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam tempo beberapa hari

saja.

2. Sub Akut :Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu 2-6 minggu.

3. Kronik :Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6 minggu.

Beberapa istilah lain digunakan untuk dapat menunjukkan dengan tepat, distribusi proses

radang tersebut. Bila mengenai substansia grisea disebut poliomielitis, bila mengenai substansia

alba disebut leukomielitis. Dan bila seluruh potongan melintang medula spinalis terserang proses

radang maka disebut mielitis transversa.

Bila lesinya multipleks dan tersebar sepanjang sumbu vertikal disebut mielitis diseminataatau difusa. Sedang istilah meningomielitis menunjukkan adanya proses radang baik pada

meninges maupun medula spinalis, demikian pula denagn meningoradikulitis (meninges dan

radiks). Proses radang yang hanya terbatas pada durameter spinalis disebut pakimeningitis dan

bahan infeksi yang terkumpul dalam ruang epidural disebut abses epidural atau granuloma.


34/56

34

Istilah mielopati digunakan bagi proses noninflamasi medula spinalis misalnya yang

disebabkan proses toksis, nutrisional, metabolik dan nekrosis.

B. Klasifikasi

1. Mielitis yang disebabkan oleh virus.a. Poliomielitis, group A dan B Coxsackie virus, echovirusb. Herpes zosterc. Rabiesd. Virus B

2. Mielitis yang merupakan akibat sekunder akibat sekunder dari penyakit pada meningensdan medula spinals.

a. Mielitis sifilitika Meningoradikulitis kronik (tabes dorsalis) Meningomielitis kronik Sifilis meningovaskular Meningitis gumatosa termasuk pakimeningitis spinal kronik

b. Mielitis piogenik atau supurativa Meningomielitis subakut Abses epidural akut dan granuloma Abses medula spinalis

c. Mielitis tuberkulosa Penyakit pott dengan kompresi medula spinalis Meningomielitis tuberkulosa Tuberkuloma medula spinalis

d. Infeksi parasit dan fungus yang menimbulkan granuloma epidural, meningitislokalisata atau meningomielitis dan abses.

3. Mielitis (mielopati) yang penyebabnya tidak diketahui.a. Pasca infeksiosa dan pasca vaksinasib. Kekambuhan sklerosis multipleks akut dan kronikc. Degeneratif atau nekrotik.


35/56

35

C. Myelitis Tuberculosa1. Definisi

Myelitis tuberculosa berasal dari bagianbagian tubuh lain ( paruparu, ginjal, tulang,

dll.) oleh Mycobacterium tuberculosis melalui sirkulasi darah atau tuberkulosis spinal

yang berasal dari infiltrasi akibat trauma medulla spinalis (sering mengikutsertakan

meningen)

2. Gejala

Gejala dari myelitis tuberkulosa adalah sebagai berikut.

a. Paling sering pada dewasa muda, terutama yang memiliki riwayat TBb. Biasanya onset n ya lambat, disertai dengan demam subfebris, anoreksia, dan

penurunan berat badan

c. Trauma medulla spinalis sering tidak komplitd. Ketika lesi teradapat di meningen, dapat terjadi arachnoiditis yang memunculkan

nyeri sebagai keluhan utama, bersifat asimetri serta disfungsi sensoris segmental

e. Tes darah normal. Jumlah sel dalam CSF meningkat sedikit (dominasimononuklear), peningkatan protein, dan penurunan kadar glukosa dan klorida

3.Tatalaksana

a) Kategori -1 ( 2HRZE / 4H3R3 )

Tahap intensif terdiri dari Isoniasid ( H), Rifampisin ( R ), Pirasinamid ( Z) dan Etambutol ( E )

Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan ( 2HRZE ). Klemudian diteruskan

dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniasid ( H) dan Rifampisin ( R ) diberikan tiga kali

dalam seminggu selama 4 bulan ( 4 H 3R3 ).Obat ini diberikan untuk :

D. Penderita baru TBC Paru BTA PositifE. Penderita TBC Paru BTA negatif Rontgen positif yang sakit berat danF.

Penderita TBC Ekstra Paru berat.


36/56

36


37/56

37

D. MIELITIS TRANSVERSA AKUT

1. Definisi

Myelitis Transversa adalah kelainan neurologis yang disebabkan oleh peradangan di

kedua sisi dari satu tingkat, atau segmen, dari sumsum tulang belakang. Istilah myelitis mengacu

pada radang sumsum tulang belakang; transversal hanya menggambarkan posisi peradangan,

yaitu, di seberang lebar dari sumsum tulang belakang. Serangan peradangan bisa merusak atau

menghancurkan myelin, substansi lemak yang meliputi isolasi sel serabut saraf. Ini menyebabkan

kerusakan sistem saraf yang mengganggu inpuls antara saraf-saraf di sumsum tulang belakang

dan seluruh tubuh.

2. Epidemiologi

Myelitis Transversa terjadi pada orang dewasa dan anak-anak, di kedua jenis kelamin,

dan di semua ras. Faktor predisposisi pada keluarga tidak jelas. Sebuah puncaknya pada tingkat

insiden (jumlah kasus baru per tahun) tampaknya terjadi antara 10 dan 19 tahun dan 30 dan 39

tahun. Meskipun hanya beberapa studi telah meneliti tingkat insiden, diperkirakan bahwa sekitar

1.400 kasus baru didiagnosis myelitis melintang setiap tahun di Amerika Serikat, dan sekitar

33.000 orang Amerika memiliki beberapa jenis kecacatan akibat gangguan ini.

3. Etiologi

Para peneliti tidak yakin mengenai penyebab pasti transversa myelitis. Peradangan yang

menyebabkan kerusakan yang luas pada medulla spinalis dapat diakibatkan oleh infeksi virus,

reaksi kekebalan yang abnormal, atau tidak cukup aliran darah melalui pembuluh darah yang

terletak di sumsum tulang belakang. Myelitis Transversa juga dapat terjadi sebagai komplikasi

sifilis, campak, penyakit Lyme, dan beberapa vaksinasi, termasuk untuk cacar dan rabies serta

idiopatik.

Myelitis transversa sering berkembang akibat infeksi virus. Agen infeksi yang dicurigai

menyebabkan myelitis transversa termasuk varicella zoster, herpes simpleks, sitomegalovirus,

Epstein-Barr, influenza, echovirus, human immunodeficiency virus (HIV), hepatitis A, dan

rubella. Bakteri infeksi kulit, infeksi telinga tengah (otitis media), dan Mycoplasma pneumonia.


38/56

38

3. Patogenesis

Pasca-kasus infeksi mekanisme sistem kekebalan tubuh yang aktif akibat virus atau

bakteri, tampaknya memainkan peran penting dalam menyebabkan kerusakan pada saraf tulang

belakang. Meskipun peneliti belum mengidentifikasi mekanisme yang tepat bagaimana

terjadinya cedera tulang belakang dalam kasus ini, mungkin rangsangan sistem kekebalan

sebagai respon terhadap infeksi menunjukkan bahwa reaksi kekebalan tubuh mungkin

bertanggung jawab. Pada penyakit autoimun, sistem kekebalan tubuh, yang biasanya melindungi

tubuh dari organisme asing, keliru menyerang jaringan tubuh sendiri, menyebabkan inflamasi

dan, dalam beberapa kasus,menyebabkan kerusakan myelin dalam sumsum tulang belakang

Beberapa kasus myelitis transversa akibat dari malformasi arteriovenosa spinal (kelainan

yang mengubah pola-pola normal aliran darah) atau penyakit pembuluh darah seperti

aterosklerosis yang menyebabkan iskemia, penurunan tingkat normal oksigen dalam jaringan

sumsum tulang belakang. Iskemia dapat terjadi di dalam sumsum tulang belakang akibat

penyumbatan pembuluh darah atau mempersempit, atau faktor-faktor lain yang kurang umum.

Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan saraf tulang belakang dan membawa

sisa metabolik. Ketika arterivenosus menjadi menyempit atau diblokir, mereka tidak dapat

memberikan jumlah yang cukup sarat oksigen darah ke jaringan saraf tulang belakang. Ketika

wilayah tertentu dari sumsum tulang belakang menjadi kekurangan oksigen, atau iskemik, sel

saraf dan serat mungkin mulai memburuk relative dengan cepat. Kerusakan ini dapat

menyebabkan peradangan luas, kadang-kadang menyebabkan myelitis transversal. Kebanyakan

orang yang mengembangkan kondisi sebagai akibat dari penyakit vaskular melewati usia 50,

punya penyakit jantung, atau baru saja menjalani operasi dada atau abdominal.

4. Gambaran klinis

Myelitis transversa dapat bersifat akut (berkembang selama jam sampai beberapa hari)

atau subakut (berkembang lebih dari 2 minggu hingga 6 minggu). Gejala awal biasanya

mencakup lokal nyeri punggung bawah, tiba-tiba paresthesias (sensasi abnormal seperti

membakar, menggelitik, menusuk, atau kesemutan) di kaki, hilangnya sensorik, dan paraparesis

(kelumpuhan parsial kaki). Paraparesis sering berkembang menjadi paraplegia. Dan

mengakibatkan gangguan genitourinary dan defekasi. Banyak pasien juga melaporkan


39/56

39

mengalami kejang otot, perasaan umum tidak nyaman, sakit kepala, demam, dan kehilangan

nafsu makan. Tergantung pada segmen tulang belakang yang terlibat, beberapa pasien mungkin

juga akan mengalami masalah pernapasan.

Dari berbagai macam gejala, empat ciri-ciri klasik myelitis transversa yang muncul:

(1) kelemahan kaki dan tangan,

(2) nyeri,

(3) perubahan sensorik, dan

(4) disfungsi pencernaan dan kandung kemih.

Kebanyakan pasien akan mengalami berbagai tingkat kelemahan di kaki mereka,

beberapa juga mengalaminya di lengan mereka. Awalnya, orang-orang dengan myelitis

transversal mungkin menyadari bahwa kaki mereka tampak lebih berat dari biasanya.

Perkembangan penyakit selama beberapa minggu sering mengarah pada kelumpuhan penuh dari

kaki, yang mengharuskan pasien untuk menggunakan kursi roda.

Nyeri adalah gejala utama dari myelitis transversa pada sepertiga sampai setengah dari

semua pasien. Rasa sakit dapat dilokalisasi di punggung bawah atau dapat terdiri dari tajam,

sensasi yang memancarkan bawah kaki atau lengan atau di sekitar dada.

Pasien yang mengalami gangguan sensoris sering menggunakan istilah-istilah seperti

mati rasa, kesemutan, dingin, atau pembakaran untuk menggambarkan gejala mereka. Sampai 80

persen dari mereka yang myelitis transversa memiliki kepekaan yang meningkat, sehingga

pakaian atau sentuhan ringan dengan jari signifikan menyebabkan rasa tidak nyaman atau sakit

(suatu keadaan yang disebut allodynia). Banyak juga mengalami peningkatan sensitivitas

terhadap perubahan suhu yang ekstrem atau panas atau dingin.

Gangguan pada genitourinary dan gastrointestinal mungkin melibatkan peningkatan

frekuensi dorongan untuk buang air kecil atau buang air besar, inkontinensia, kesulitan buang air

kecil, dan sembelit. Selama perjalanan penyakit, sebagian besar orang dengan myelitis transversa

akan mengalami satu atau beberapa gejala.

5. Perjalanan penyakit

Gejala biasanya dimulai dengan nyeri punggung yang timbul secara tiba-tiba, diikuti oleh

mati rasa dan kelemahan otot kaki yang akan menjalar ke atas.


40/56

40

Gejala tersebut bisa semakin memburuk dan jika menjadi berat akan terjadi kelumpuhan

serta hilangnya rasa disertai dengan hilangnya pengendalian pencernaan dan kandung kemih.

Lokasi terhambatnya impuls saraf pada medula spinalis menentukan beratnya gejala yang

timbul.

6. Diagnosa

Mielitis transversa harus dibedakan dari mielopati komprensi medula spinalis baik karena

proses neoplasma medula spinalis intrinsik maupun ekstrensik, ruptur diskus intervertebralis

akut, infeksi epidural dan polineuritis pasca infeksi akut (Sindrom Guillain Barre).

Pungsi lumbal dapat dilakukan pada mielitis transversa biasanya tidak didapati blokade

aliran likuor, pleositosis moderat (antara 20-200 sel/mm3) terutama jenis limfosit, protein sedikit

meninggi (50-120 mg/100 ml) dan kadar glukosa normal. Berbeda dengan sindrom Guillain

Barre di mana dijumpai peningkatan kadar protein tanpa disertai pleositosis. Dan pada sindrom

Guillain Barre, jenis kelumpuhannya adalah flaksid serta pola gangguan sensibilitasnya di

samping mengenai kedua tungkai juga terdapat pada kedua lengan.

Lesi kompresi medula spinalis dapat dibedakan dari mielitis karena perjalanan

penyakitnya tidak akut sering didahului dengan nyeri segmental sebelum timbulnya lesi

parenkim medula spinalis. Selain itu pada pungsi lumbal dijumpai blokade aliran likuor dengan

kadar protein yang meningkat tanpa disertai adanya sel.

Dilakukan pungsi lumbal , CT scan atau MRI, mielogram serta pemeriksaan darah.

7. Penatalaksanaan

Pemberian glukokortikoid atau ACTH, biasanya diberikan pada penderita yang datang

dengan gejala awitanya sedang berlangsung dalam waktu 10 hari pertama atau bila terjadi

progresivitas defesit neurologik. Glukokortikoid dapat diberikan dalam bentuk prednison oral 1

mg/kg berat badan/hari sebagai dosis tunggal selama 2 minggu lalu secara bertahap dan

dihentikan setelah 7 hari. Bila tidak dapat diberikan per oral dapat pula diberikan metil

prednisolon intravena dengan dosis 0,8 mg/kg/hari dalam waktu 30 menit. Selain itu ACTH

dapat diberikan secara intramuskular denagn dosis 40 unit dua kali per hari (selama 7 hari), lalu

20 unit dua kali per hari (selama 4hari) dan 20 unit dua kali per hari (selama 3 hari). Untuk

mencegah efek samping kortikosteroid, penderita diberi diet rendah garam dan simetidin 300 mg


41/56

41

4 kali/hari atau ranitidin 150 mg 2kali/hari. Selain itu sebagai alternatif dapat diberikan antasid

per oral.

Pemasangan kateter diperlukan karena adanya retensi urin, dan untuk mencegah

terjadinya infeksi traktus urinarius dilakukan irigasi dengan antiseptik dan pemberian antibiotik

sebagai prolifilaksis (trimetroprim-sulfametoksasol, 1 gram tiap malam). Konstipasi dengan

pemberian laksan.

Pencegahan dekubitus dilakukan dengan alih baring tiap 2 jam. Bila terjadi hiperhidrosis

dapat diberikan propantilinbromid 15 mg sebelum tidur. Disamping terapi medikamentosa maka

diet nutrisi juga harus diperhatikan, 125 gram protein, vitamin dosis tinggi dan cairan sebanyak 3

liter per hari diperlukan.

Setelah masa akut berlalu maka tonus otot mulai meninggi sehingga sering menimbulkan

spasme kedua tungkai, hal ini dapat diatasi dengan pemberian Baclofen 15-80 mg/hari, atau

diazepam 3-4 kali 5 mg/hari. Rehabilitas harus dimulai sedini mungkin untuk mengurangi

kontraktur dan mencegah komplikasi tromboemboli.

E. Arachnoiditis

1. DefinisiArachnoiditis adalah kelainan dengan nyeri sebagai keluhan utama yang disebabkan oleh

inflamasi arachnoid, salah satu membrane yang melapisi dan melindungi saraf-sarafmedulla spinalis. Kelainan ini ditandai dengan rasa nyeri seperti tersengat, terbakar, dan

disertai gangguan neurologis.

2. GejalaArachnoiditis tidak memiliki gejala dengan pola yang konsisten , namun pada banyak

orang, kelainan ini mempengaruhi saraf-saraf yang menginervasi pinggang dan tungkai.

Gejala utama arachnoiditis adalah nyeri, namun gambaran klinis arachnoiditis dapat juga

berupa :

Rasa kesemutan (tingling), baal (numbness), atau kelemahan pada tungkai Sensasi berupa serangga yang berjalan di kulit atau tetesan air mengalir ke bawah pada

tungkai (trickling down)

Nyeri yang berat seperti tersengat listrik Keram dan spasme otot disertai kedutan otot (twitching)


42/56

42

Gangguan buang air kecil dan buang air besar, disfunsi seksual

Sejalan dengan progresivitas penyakit, gejala dapat semakin berat dan permanen. Banyak

orang dengan arachnoiditis mengalami gangguan aktivitas sehari-hari dan pekerjaan

karena nyeri yang konstan.

3. PenyebabInflamasi arachnoid dapat membentuk jaringan parut dan menyebabkan saraf spinal

saling menempel dan mengalami malfungsi. Inflamasi arachnoid dapat disebabkan iritasi

yang terjadi akibat :

Trauma langsung tulang belakang Kimiawi

o Kontras pada myelogram dahulu diduga sebagai penyebab beberapa kasusarachnoiditis

o Pelarut pada injeksi steroid epidural Ineksi bakteri dan virus, seperti meningitis viral dan tuberkulosis Kompresi kronik saraf spinal Komplikasi bedah saraf dan prosedur invasif

4. DiagnosisMendiagnosis arachnoiditis dapat sulit dilakukan, namun beberapa pemeriksaan

penunjang seperti CAT scan (computerized axial tomography) atau MRI ( magnetic

resonance imaging) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan EMG

(electromyogram) dapat menunjukkan derajat keberatan dari radix saraf yang terlibat.

5. TatalaksanaTidak ada obat untuk menyembuhkan arachnoiditis. Pilihan pengobatan terhadap

arachnoiditis mirip pengobatan yang dilakukan terhadap kondisi nyeri kronik lainnya.

Kebanyakan berfokus pada meringankan nyeri dan meredakan gejala-gejala yang

menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari. Seringkali, direkomendasikan


43/56

43

program manajemen nyeri , fisioterapi, latihan, dan psikoterapi. Terapi pembedahan

terhadap arachnoiditis masih kontroversial, karena hasil yang kurang memuaskan dan

hanya menyediakan waktu bebas nyeri yang singkat.

G. Tumor Medula Spinalis1.Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam tulang belakang

atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala karena keterlibatan medula spinalis

atau akar-akar saraf. Tumor Medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat

terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas;

Tumor primer:

1) jinak yang berasal daria) tulang;osteoma dankondroma,

b) serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),

c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma;

d) jaringan otak; Glioma, Ependinoma.

2) ganas yang berasal dari

a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma,

b) sel muda seperti Kordoma.

Tumor sekunder: merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah

rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.

2. EtiologiPada sejumlah kecil individu, tumor SSP dapat disebabkan penyakit genetik tertentu,

seperti neurofibromatosis dan tuberous sclerosis, atau paparan radiasi.6

Sebagian kecil tumor

medulla spinalis terjadi di saraf medulla spinalis itu sendiri. Kebanyakan adalah ependyoma dan

glioma lainnya. Tumor dapat berawal di jaringan spinalis yang disebut tumor spinalis primer.

Tumor dapat menyebar ke spinalis dari tempat lain (metastasis) yang disebut tumor spinalis

sekunder. Penyebab tumor spinalis primer tidak diketahui. Beberapa tumor spinalis primer

terjadi karena defek genetic. Tumor spinalis umumnya lebih sedikit dibanding tumor otak

primer. Tumor medulla spinalis dapat terjadi :


44/56

44

- Didalam medulla (intramedularis)- Dalam membrane (mening) menutupi medulla spinalis (exramedularis-intradural)- Diantara meninges dan tulang spinalis (extradural)

Atau tumor merupakan perluasan dari tempat lain. Kebanyakan tumor spinalis adalah

extradural.7

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi kebanyakan muncul

dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat genetik terlihat sangat berperan

dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu atau syndromic group (neurofibromatosis).

Astrositoma dan neuroependymoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan

neurofibromatosis tipe 2, yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal

hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome

sebelumnya,yang merupakan abnormalitas dari kromosom 3.8

Faktor risiko lainnya yang menyebabkan tumor SSP primer termasuk ras (Kaukasian

lebih sering didapatkan tumor SSP dari ras lain) dan penduduk. Pekerja di tempat yang

berhubungan dengan kontak radiasi pengion atau bahan kimia tertentu, termasuk yang digunakan

untuk memproduksi bahan bangunan atau plastik dan tekstil, memiliki kesempatan lebih besar

mengidap tumor otak.9

3.

KlasifikasiTumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan tumor

metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah metastasis dari

proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,

berdasarkan letak anatomi dari massa tumor.

Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal,

diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor

intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada

substansi dari medula spinalis itu sendiriintramedullary tumours- serta tumor yang tumbuh

pada ruang subarachnoid (extramedullary).

a. Tumor IntraduralBerbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya jinak.

- Tumor Ekstramedular


45/56

45

Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar tumor di daerah

ini merupakan neurofibroma atau meningioma jinak

- Tumor Intramedular

Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.

b. Tumor Ekstradural Tumor ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi primer di payudara,

prostat, tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung

Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna vertebralis atau dari

dalam ruangan ekstradural. Neoplasma ekstradural dalam ruangan ekstradural

biasanya karsinoma dan limfoma metastase.

Ekstradural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral hemangioma

Ependymoma, tipe myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

Tabel 1 distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran histologisnya

4. PatofisiologiTumor intramedulla menyusup dan menghancurkan parenkim medula, dapat meluas

lebih dari beberapa segmen medulla spinalis atau menyebabkan suatu syrinx. Medula spinalis


46/56

46

terdiri dari banyak berkas saraf yang naik dari dan turun ke otak. impuls listrik yang dibawa

dan dikirim untuk memfasilitasi gerakan dan sensasi. Dengan tumor medulla spinalis

intramedulla, kompresi, dan peregangan dari system serabut menyebabkan hilangnya fungsi

motorik dan sensorik. Sejalan pertumbuhan tumor, fungsi neurologi pasien lebih memburuk.8

Patofisiologi tumor medulla spinalis intrameduler bervariasi sesuai dengan jenis

tumor. Ependymomas biasanya lambat, tumor berkapsul yang secara histologis jinak. Nyeri

dan defisit neurologis timbul sebagai akibat dari peregangan progresif dan distorsi serat saraf.

Biasanya gambaran anatomi yang jelas terdapat saat operasi, dan hasil reseksi visual

anatomis yang besar dalam pengobatan. Subtipe anaplastik yang langka dapat invasif,

bagaimanapun, dan lebih cenderung kambuh atau menyebar melalui ruang CSF. Bahkan

secara histologi jinak-muncul ependymomas medulla spinalis dapat bermetastasis dengan

cara ini.10

5. InsidensiInsidensi tumor medulla spinalis terjadi 1,1 kasus per 100.000 orang.

10Tumor

medulla spinalis umumnya lebih sedikit dibanding tumor otak. Meskipun semuanya

mengenai orang-orang dari segala usia, tumor medulla spinalis paling sering terjadi pada usia

dewasa muda dan paruh baya. Hampir 3.200 tumor sistem saraf pusat didiagnosis setiap

tahun pada anak di bawah usia 20.9

Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari seluruh neoplasma

susunan saraf. Sebagian besar tumor-tumor intradural tumbuh dari konstituen seluler medula

spinalis dan filum terminale, akar saraf atau meningens. Metastasis ke dalam kompartemen

intradural kanalis spinalis jarang terjadi (paraganglioma, neoplasma melanositik). Sebagian

besar tumor primer medula spinalis tumbuh pada intradural. Lokasi tumor medula spinalis:

Thorak (50%), lumbal (30%), servikal (20%).Tumor medula spinalis yang paling sering pada

intrameduler adalah glioma. Tipe lainnya yang sering adalah astrositoma, ependimoma, dan

ganglioglioma, lebih jarang hemangioblastoma dan tumor neuroektodermal primitif.1,2

Histologi Insiden

Tumor sel glia

Ependymoma

3 %

13%-15%


47/56

47

Astrositoma

Schwanoma

Meningioma

Lesi vascular

Chondroma/chondrosarkoma

Jenis tumor yang lain

7%-11%

22%-30%

25%-46%

6%

4%

3%-4%

Tabel 2 Distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan histology

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma, astrositoma dan

hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor intramedular yang paling sering pada

orang dewasa. Tumor ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa pada usia

pertengahan(30-39 tahun) dan lebih jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma

kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah

lumbosakral.11

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat tumbuh pada

medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi yang tersering pada tiga

dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada

usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur

10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasidi segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal,

lumbosakral atau pada conus medialis.12

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat dengan

prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula spinalis. Rata-rata

terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome

(VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor yang multipel. Rasio

laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1. Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah

schwanoma, dan meningioma. Berdasarkan table 2, schwanoma merupakan jenis yang

tersering (53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-

60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.10

Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok intradural-

ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal.


48/56

48

Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada daerah

servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen magnum.12,13

6. Gejala KlinisGejala klinis bergantung pada tempat, tipe tumor, dan keadaan umum. Tumor dapat

menyebar ke spinalis dari bagian lain (metastasis) seringnya progresif cepat. Tumor primer

seringnya progresif lambat lebih dari minggu sampai tahun.7

Umumnya gejala berkembang

perlahan dan memburuk sesuai dengan pertumbuhan tumor.9

Tumor medulla spinalis

(intrameduler) biasanya memberikan gejala, kadang-kadang melebihi besar bagian tubuh.

Tumor diluar medulla spinalis (extramedular) dapat tumbuh lama sebelum menyebabkan

kerusakan saraf.7

Gejala umum dari tumor medulla spinalis termasuk rasa sakit, mati rasa atau

perubahan sensorik, dan masalah motorik dan hilangnya kontrol otot. Nyeri dapat merasa

seolah-olah berasal dari berbagai bagian tubuh. Nyeri tulang belakang dapat meluas ke

pinggul, tungkai, kaki, dan lengan. Nyeri ini sering menetap dan bisa memberat. Hal ini

sering progresif dan dapat terasa terbakar atau sakit. Mati rasa atau perubahan sensorik

dapat mencakup penurunan sensitivitas kulit, suhu dan progresif mati rasa atau kehilangan

sensasi, terutama pada kaki. masalah Motorik dan hilangnya kontrol otot termasuk

kelemahan otot, spastik (dimana otot-otot berkontraksi tetap kaku), dan gangguan kandung

kemih dan atau kontrol buang air besar. Jika tidak diobati, gejala dapat memperburuk

termasuk disfungsi otot, penurunan kekuatan otot, ritmejalan normal yang disebut ataksia,

dan kelumpuhan.Gejala dapat menyebar di berbagai bagian tubuh ketika tumor satu atau

lebih meluas ke beberapa bagian dari medulla spinalis.7

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan oleh lokasi serta

posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis

a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor1) Tumor foramen magnum

Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan

hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2). Setiap aktivitas yang

meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk, mengedan, mengangkat barang atau

bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan


49/56

49

motorik pada tangan dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau

memasang kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan

hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing, disatria, disfagia,

nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah, serta atrofi otot

sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi

dapat mencakup hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX

sampai XI, dan kelemahan ekstremitas.14

2) Tumor daerah servikalLesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik mirip lesi

radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga melibatkan tangan.

Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian atas diduga disebabkan oleh kompresi

suplai darah ke kornu anterior melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya

terdapat kelemahan dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih

rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas

(biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang tepi radial

lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk

pada lesi C7; dan lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari

tengah.14

3) Tumor daerah thorakalPenderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan spastik yang

timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parastesia.

Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan

abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan

intraabdominal. Pada lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan

tanda beevor dapat menghilang.14

4) Tumor daerah lumbosakralKompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks perut, namun

menghilangkan refleks kremaster dan mungkin menyebabkan kelemahan fleksi

panggul dan spastisitas tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan

refleks pergelangan kaki dan tanda babynski bilateral. Nyeri umumnya dialihkan ke

selangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral


50/56

50

bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki.

Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus

dan kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian

bawah.14

5) Tumor kauda ekuinaLesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan dan atrofi dari

otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius, dan otot anterior tibialis.

Refleks APR mungkin menghilang, muncul gejala-gejala sfingter dini dan impotensi.

Tanda-tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang

kadangkadang menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf

yang terkena dan terkadang asimetris.14

b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis1) Lesi Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi cepat akibat

invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna vertebralis, atau perdarahan dari

dalam metastasis. Begitu timbul gejala kompresi medula spinalis, maka dengan cepat

fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya

sensasi getar dan posisi sendi di bawah tingkat lesi merupakan tanda awal kompresi

medula spinalis.14

2) Lesi Intradurala) Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi medula spinalis

dan radiks saraf pada segmen yang terkena. Sindrom Brown-Sequard mungkin

disebabkan oleh kompresi lateral medula spinalis. Sindrom akibat kerusakan

separuh medula spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus

kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat lesi. Pasien

mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks

spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan,

batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri

yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang

sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek


51/56

51

pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak jelas dan terjadi di

bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih dermaton). Defisit ini berangsur-angsur

naik hingga di bawah tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior

dapat bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik

proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor yang terletak

anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan tetapi dapat menyebabkan

gangguan motorik yang hebat.14

b) Intradural IntramedularTumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan merusak

serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia grisea. Kerusakan serabut-

serabut yang menyilang ini mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang

meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan

pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar.

Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang lain dikenal sebagai

defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi refleks renggangan otot terjadi kerusakan

pada sel-sel kornu anterior. Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh

keterlibatan neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri

tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.14

7. Pemeriksaan PenunjangModalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mendiagnosa semua tipe tumor

medulla spinalis adalah MRI. Alat ini dapat menunjukkan gambaran ruang dan kontras pada

struktur medula spinalis dimana gambaran ini tidak dapat dilihat denan pemeriksaan yang

lain17

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran foramen

interverebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat menyebabkan erosi atau tampak

berlekuk lekuk (scalloping) pada bagian posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak

interpendilkular. (sama)17

Mielograf selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor intradularekstradular

memberikan gambaran filling defect yang berbentuk bulat pada pemeriksaan myelogram.

Lesi intramedular menyebabkan pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.


52/56

52

Gambar 2 MRI Ekstradular

Gambar 3 MRI tumor medulla spinalis (intradural intramedular)


53/56

53

Gambar 4 MRI tumor intradural ekstramedular

Gambar 5 myelogram normal


54/56

54

Gambar 6 myelografi neurofibroma

Cairan Serebrospinal

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat untuk

differensial diagnosa ataupun untuk memonitor terapi. Apabila terjadi obstruksi dari aliran

CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat menderita hidrosefalus. Punksi lumbal

harus dipertimbangkan secara hati hati pada pasien tumor medulla spinalis dengan sakit

kepala (terjadi peningkatan tekanan intracranial)

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi), protein dan

glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan sitologi yang normal

didapatkan pada tumor tumor medulla spinalis. Walaupun apabila telah menyebar ke selaput

otak, kadar glukosa didapatkan rendah dan sitologi menunjukkan malignansi. Adanya

xanthocromic CSS dengan tidak terdapatnya eritrsit merupakan karakteristik dari tumor

medulla spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS statis pada

daerah kaudal tekal sac


55/56

55

a. DiagnosaDiagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai perjalanan klinis berupa

fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali disertai Kelemahan spastik dan hilangnya

sensasi getar dan posisi sendi dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan

radiogram tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala

osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra. Myelogram dapat

memastikan letak tumor.12

Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi serabut saraf

spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-mula di punggung dan

kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh

traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari.

Nyeri yang menghebat pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit,

yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari gravitasi.

Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat segmen medulla spinalis.

Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS hampir selalu meningkat. Radiografi spinal

dapat memperlihatkan pembesaran foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan.

Seperti pada tumor ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk

menentukan letak yang tepat.12

Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang pada substansia

grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh

segmen yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer.

Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi

nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik

yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis vertebralis dan erosi

pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak pembesaran medulla spinalis.12

b. Diagnosa banding

Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya pada medula

spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse myelitis, multiple sklerosis,

syringomielia, syphilis,amyotropik lateral sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal


56/56

dan dasar tengkorak, spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis

hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.18

Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari sifatnya yang

mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang disebabkan oleh lesi yang multiple

serta adanya oligoklonal CSS merujuk pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut

dapat menyebabkan pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor

intramedular.18

Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular sangat rumit,

karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan tumor tersebut. Kombinasi

antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat

membingungkan kita dengan tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan

fungsi sensorik yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis

servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan gejala iritasi

serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat didiagnosis melalui

pemeriksaan radiologi.18

Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti platybasia atau

klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi. Kadang kadang

arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam medulla spinalis yang dapat menunjukkan

gejala seperti lesi langsung pada medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan

protein CSS yang sangat berarti.18

Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa pertumbuhan yang

lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila sebuah neurofibroma tumbuh pada

radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini

menunjukkan gejala-gejala lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya,

onset yang tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir

selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma metastasis atau

limfoma.18

keganasan medula spinalis

Documents