Periodontitis dan penyakit kardiovaskular atherosklerotik: Laporan konsensus Workshop Persatuan EFP/AAP dalam Periodontitis dan Penyakit Sistemik

Tonetti MS, Van Dyke TE dan atas nama kelompok kerja 1 dari workshop bersama EFP / AAP dalam Periodontitis dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik: konsensus Laporan dari Workshop persatuan EFP / AAP dalam Periodontitis dan Penyakit sistemik. J Clin periodontal 2013; 40 (Suppl 14.): S24-S29. doi: 10.1111 / jcpe.12089.

Abstrak Latar Belakang: Laporan konsensus ini memusatkan perhatian mengenai hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ACVD). Periodontitis adalah penyakit inflamasi kronis multifaktorial yang disebabkan oleh mikroorganisme-mikroorganisme serta ditandai dengan adanya kerusakan secara progresif dari jaringan-jaringan penunjang gigi yang memicu tanggalnya gigi; dengan demikian, hal tersebut merupakan masalah utama pada kesehatan masyarakat.Tujuan: Laporan ini memeriksa kemungkinan biologis, faktor epidemiologi dan hasil awal dari percobaan intervensi yang dilakukan. Kemungkinan: Periodontitis menyebabkan masuknya bakteri dalam aliran darah. Bakteri mengaktifkan respon inflamasi tubuh dengan beberapa mekanisme. Respon imun tubuh memicu pembentukan, pematangan dan eksaserbasi ateroma.Epidemiologi: Dalam studi longitudinal yang menilai insidensi kejadian kardiovaskular, dimana menunjukkan bahwa individu dengan periodontitis memiliki risiko besar yang signifikan secara statistik untuk terjadinya ACVD. Hal ini tidak berhubungan dari faktor-faktor risiko terhadap kardiovaskular yang sudah ada. Jumlah faktor-faktor risiko yang berpengaruh besar, bervariasi berdasarkan dampak kardiovaskular dan pada populasi berdasarkan usia dan jenis kelamin. Mengingat tingginya prevalensi periodontitis, risiko-risiko yang memiliki pengaruh rendah sampai dengan sedang memiliki peran penting dalam sudut pandang kesehatan masyarakat.Intervensi: Ada bukti yang cukup bahwa perawatan periodontal: (i) mengurangi inflamasi sistemik yang terbukti dengan adanya penurunan C-raktif protein (CRP) dan perbaikan baik secara klinis maupun penilaian dari fungsi endotel; tapi (ii) tidak ada efek terhadap profil lipid pendukung secara spesifik. Beberapa bukti yang terbatas menunjukkan adanya perbaikan pada koagulasi, biomarker dari aktivasi sel endotel, tekanan darah arteri dan terhadap aterosklerosis subklinis setelah terapi periodontal. Bukti yang ada bersifat konsisten dan melaporkan adanya peran periodontitis terhadap ACVD. Tidak ada studi intervensi periodontal terhadap pencegahan primer ACVD dan hanya ada satu studi kelayakan tentang pencegahan sekunder ACVD.Kesimpulan: Dapat disimpulkan bahwa: (i) adanya bukti epidemiologi yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular di masa yang akan datang; dan (ii) sementara pada studi in vitro, pada hewan dan secara klinis mendukung adanya interaksi dan mekanisme secara biologis, uji coba intervensi yang dilakukan hingga saat ini belum cukup untuk menarik kesimpulan lebih lanjut. Sehingga dibutuhkan uji coba intervensi dengan desain yang baik mengenai dampak perawatan periodontal terhadap pencegahan ACVD.

Pernyataan pada konsensus menunjukkan hubungan antara periodontitis dan ACVD. Pertimbangan dari Kelompok Kerja berdasarkan review formal dan analisis dari literatur terkini dunia yang dipublikasikan pada topikPeriodontitis Periodontitis adalah penyakit radang kronis multifaktorial yang disebabkan oleh mikroorganisme-mikroorganisme dan ditandai dengan adanya kerusakan progresif pada jaringan penyangga gigi yang menyebabkan tanggalnya gigi. Hal ini harus dibedakan dari gingivitis. Periodontitis adalah masalah kesehatan masyarakat yang utama (not in hierarchical order, Baehni & Tonetti 2010, Eke et al. 2012): hal tersebut sering muncul, merupakan sumber dari ketidakseimbangan sosial, mengurangi kualitas hidup, mengurangi fungsi mengunyah dan mengganggu estetika, menyebabkan gigi tanggal dan cacat, menyebabkan sebagian besar dari edentulisme dan kelainan fungsi mengunyahan, berdampak pada meningkatnya biaya untuk perawatan gigi dan merupakan penyakit kronis dengan memiliki kemungkinan berdampak pada kesehatan secara umum. Periodontitis yang tidak proporsional mempengaruhi kelompok tertentu: lebih sering dan berat pada (i) kelompok sosial yang miskin dan pada kelompok etnis tertentu; dan (ii) perokok, orang dengan diabetes dan penderita obesitas."Beban global penyakit pada mulut merupakan salah satu yang paling umum (penyakit tidak menular) pada individu dan masyarakat dapat berupa nyeri dan penderitaan, gangguan fungsi dan mengurangi kualitas hidup dan biaya pengobatan "(FDI, World Dental Parlement, 2012). Pasal 19 Deklarasi Umum Majelis PBB 2011 terbaru lebih lanjut menyatakan "... penyakit ginjal,mulut dan mata menimbulkan beban kesehatan utama bagi banyak negara dan pada penyakit-penyakit menular, penyakit ini memiliki faktor risiko umum yang saling berkaitan dan bermanfaat untuk respon umum penyakit tidak menular." Pemeliharaan kesehatan periodontal adalah komponen utama dalam kesehatan mulut dan kesehatan secara keseluruhan sehingga merupakan hak asasi manusia (Consensus of the European Workshop on Periodontal Education,Baehni & Tonetti 2010). Karena terdapat pendekatan pencegahan dan pengobatan yang efektif, kesehatan periodontal merupakan tujuan yang dapat dicapai baik pada tingkat individu maupun populasi. Tujuan workshop ini adalah untuk menilai bukti-bukti yang ada baik dalam pencegahan maupun pengobatan periodontitis memiliki dampak pada kesehatan jantung.Penyakit kardiovaskular Penyakit kardiovaskuler aterosklerotik (ACVD) adalah kelompok penyakit yang meliputi penyakit jantung koroner baik fatal maupun non-fatal (angina, miokard,infark), penyakit serebrovaskular iskemi (stroke / TIA) dan penyakit arteri perifer. Target pembahasan grup ini adalah: 1. Untuk menilai kemungkinan secara biologis dari mekanisme yang mendasari hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskuler 2. Untuk meninjau bukti epidemiologi yang tersedia dengan penekanan pada studi longitudinal yang mengukur risiko-risiko yang besar kemungkinan untuk terjadinya penyakit kardiovaskular yang disebabkan oleh periodontitis 3. Untuk meninjau hasil dari percobaan intervensi awal pada keuntungan terapi periodontal pada dampak kardiovaskular lainnya.4. Untuk mengevaluasi secara kritis terhadap bukti yang tersedia mencakup kemungkinan mekanisme biologis, bukti-bukti epidemiologi dan percobaan intervensi awal5. Untuk mengidentifikasi permasalahan utama untuk desain penelitian selnajutnya6. Untuk memberikan tindakan atau rekomendasi untuk publik, profesi dokter gigi dan profesi medis untuk menambah pengetahuan yang masih belum lengkap.

Kemungkinan secara biologiApakah mekanisme yang paling mungkin secara biologi mengenai hubungan periodontitis terhadap atherothrombogenesis? Berdasarkan bukti-bukti yang diuraikan dalam ulasan artikel (Reyes et al. 2013,Schenkein & Loos 2013) kelompok tersebut mencapai konsensus mengenai mekanisme paling mungkin secara biologis seperti yang diilustrasikan pada Gambar. 1. Infeksi oral kronis, periodontitis, menyebabkan masuknya bakteri (atau hasil dari bakteri) ke dalam aliran darah. Bakteri mengaktifkan respon inflamasi tubuh dengan beberapa mekanisme. Respon imun host memicu pembentukan, pematangan dan eksaserbasi ateroma.

Apakah mungkin secara meyakinkan mengisolasi paparan bakteri dari paparan mediator inflamasi? Jika demikian, bagaimana? Akan sangat menantang untuk membedakan peran bakteri terhadap respon inflamasi, tetapi penggunaan intervensi farmakoterapi tertentu (antimikroba, anti-inflamasi) dapat menjelaskan hal ini. Pada penelitian hewan, resolusi mediator inflamasi tertentu dengan potensi anti-inflamasi dapat memblokir perekembangan dari ateroma yang disebabkan oleh bakteri periodontal dan periodontitis (Jain et al. 2003).

Apakah bakteremia atau endotoksinemia dari aktivitas sehari-hari, dan atau dengan prosedur gigi lebih sering pada pasien periodontitis dan memiliki hubungan dengan keadaan periodontal? Bukti terbaik yang ditemukan menunjukkan adanya peran status periodontal dalam prevalensi bakteremia setelah mengunyah, menyikat gigi, flossing atau scaling, dengan prevalensi atau insiden yang lebih tinggi dan memiliki variasi mikroorganisme yang lebih banyak, termasuk mikroorganisme patogen ada pasien periodontitis dibandingkan pasien ginggivitis atau pasien yang sehat. Selain hal tersebut, ulasan lain melaporkan sebuah hubungan antara prevalensi bakteremia dan indeks plak atau gingiva (Tomas et al. 2012).

Apakah ada hubungan antara mikrobiota periodontal, parameter klinis pada periodontal dan pemulihan lesi aterom akibat patogen periodontal? Di antara beberapa penelitan yang dipilih, yang mengevaluasi terhadap adanya antigen bakteri dan tanda keberadaan molekul bakteri pada lesi atherothrombosis, setidaknya ada dua penelitian yang mengatakan adanya kolerasi antara status dari periodontal (baik periodontitis derajat sedang yang dibandingkan periodontitis dengan derajat parah atau individu sehat yang dibandingkan periodontitis) dengan adanya mikroorganisme patogen pada periodontal. Selain hal tersebut, sedikitnya delapan penelitian menggambarkan adanya korelasi antara mikrobiota subgingiva dengan mikroorganisme patogen yang ditemukan pada lesi di pembuluh darah. Ada beberapa bukti terhadap viabilitas bakteri pada ateroma.

Apa peran imunitas adaptif ? Paling besar kemungkinan hal ini terjadi karena respon imun adaptif meningkatkan respon inflamasi pada ateroma yang dapat menyebabkan eksaserbasi. Tubuh memproduski antibodi dalam merespon plak yang dibuat oleh bakteri, baik pro-inflamasi, reaksi silang antara sel-sel endotel dengan LDL-termodifikasi terhadap peningkatan penggabungan antara lipid dengan sel-sel inflamasi pada dinding pembuluh darah. Beberapa sel antibodi dan sel radang sitokin dapat mencetuskan respon dari Th1 pada ateroma yang juga akan meningkatkan aktivasi dari sel makrofag untuk meningkatkan terjadinya peradangan pada ateroma.

Apakah perawatan periodontal menyebabkan peningkatan sementara untuk terjadinya peradangan sistemik? Perawatan periodontal sering menyebabkan peningkatan sementara dari mediator inflamasi sistemik atau mediator pro-trombotik dan penurunan secara menyeluruh dari fungsi endotel dalam waktu 24-48 jam (D'Aiuto et al, 2013). Hal tersebut kemungkinan besar berkaitan dengan bakteremia dan trauma setelah pemberian terapi.

Bukti epidemiologis Apa karakteristik klinis pada periodontitis berhubungan dengan kelainan kardiovaskular? Hasil pada semua penelitian pada latar belakang pembuatan makalah (Dietrich et al. 2013) yaitu insidensi ACVD menunjukkan bahwa terjadinya periodontitis adalah awal untuk terjadinya kelainan kardiovaskular berupa ACVD. Oleh karena itu, diskusi ini melaporkan adanya bukti yang lebih kuat yang berhubungan sehingga memungkinkan untuk terciptanya pernyataan mengenai faktor risiko tersebut. Kondisi periodontitis diukur dengan melihat gambaran klinis dengan hilangnya perlekatan gigi pada jaringan periodontal atau kedalaman probing periodontal dan atau tulang keropos dari hasil radiografi yang telah ditemukan bahwa ada hubungannya dengan peningkatan risiko kondisi ACVD independen yang dihasilkan oleh faktor-faktor risiko kardiovaskular.

Gambar 1. Kemungkinan mekanisme secara biologis: Periodontitis dan peningkatan resiko untuk atherothrombogenesis. Ath = Atheroma; B = bacteria; H = studi pada manusia; A = studi pada hewan; V = studi in vitro. Kotak dengan garis putus putus menunjukkan bukti yang terbatas/tidak ada bukti

Seberapa kuatkah pengaruh risiko yang berlebih? Risiko berlebih kejadian ACVD yang signifikan secara statistik pada individu dengan periodontitis dilaporkan terjadi secara independen dari faktor-faktor risiko kardiovaskular yang telah ditentukan. Walaupun demikian, jumlah risiko berlebih tersebut disesuaikan dengan faktor-faktor risiko ACVD lainnya yang bervariasi sesuai tipe keluaran kardiovaskular dan pada populasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Secara khusus, risiko untuk terjadinya kelainan lebih besar pada pasien dengan gangguan serebrovaskular dibandingkan dengan penyakit jantung koroner, dan lebih besar pada laki-laki serta pada golongan usia muda. Tidak ada risiko berlebih yang dilaporkan antara kejadian periodontitis dan insiden penyakit jantung koroner pada penelitian-penelitian yang dilakukan pada golongan yang berusia lebih dari 65 tahun. Temuan ini sesuai dengan temuan beberapa penelitian yang menyatakan bahwa kekuatan faktor risiko individual terjadinya ACVD lebih lemah pada golongan usia yang lebih tua. Tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan apakah periodontitis berkaitan dengan kejadian kelainan kardiovaskular sekunder (insiden ACVD setelah insiden yang pertama). Temuan ini memiliki implikasi untuk percobaan secara klinis di masa depan dan, dalam keadaan yang ideal, bukti epidemiologi yang lebih diperlukan untuk perencanaan pada percobaan-percobaan intervensi semacam ini. Bahkan bukti-bukti risiko berlebih yang rendah ataupun sedang dapat menjadi penting dalam perspektif kesehatan masyarakat, mengingat tingginya angka kejadian periodontitis.

Apakah terdapat perancu yang perlu diperhatikan pada asosiasi tersebut?Terdapat banyak faktor perancu penting yang berpotensi pada asosiasi antara periodontitis dan risiko terjadinya ACVD, termasuk penyakit penyerta seperti diabetes dan faktor gaya hidup seperti merokok. Namun, faktor-faktor kardiovaskular yang ada tidak sepenuhnya menjelaskan risiko kardiovaskular berlebih pada terhadap subjek-subjek dengan periodontitis. Semua penelitian yang ada termasuk review terkontrol pada status merokok status dan risiko berlebih telah ditunjukkan pada orang yang tidak pernah merokok di beberapa penelitian. Dalam studi yang melakukan kontrol pada diabetes, risiko berlebih terkait dengan periodontitis, juga ditemukan. Namun, risiko berlebih dapat dikarenakan adanya faktor perancu yang tidak diketahui. Temuan terbaru dari proyek ENCODE, suatu proyek sequencing mendalam untuk mengidentifikasi semua elemen fungsional dari genom, menunjukkan bahwa terdapat jalur yang umum ditentukan secara genetik yang mendukung untuk terjadinya berbagai penyakit peradangan yang kompleks. Oleh karena itu, kerancuan yang dipengaruhi genetik ini dapat disebabkan oleh faktor perancu yang tidak diketahui Implikasi terhadap kesehatan klinis dan kesehatan masyarakat Perawatan periodontal memerlukan intervensi oleh tenaga profesional. Oleh karena itu, pencegahan primer menjadi lebih penting dan strategi terbaru untuk mencegah penyakit pada tingkat populasi akan sangat diharapkan. Diagnosis periodontitis dapat berperan terhadap stratifikasi risiko kardiovaskular, jika terbukti meningkatkan prediksi risiko kardiovaskular lebih dari model prediksi yang ada pada saat ini (misalnya Skor Framingham).

Studi intervensi Penyakit kardiovaskular aterosklerotik adalah penyakit multifaktorial kompleks dan tiap individu dapat memiliki satu atau kombinasi dari beberapa faktor risiko. Periodontitis telah terbukti meningkatkan risiko terhadap kejadian ACVD di masa depan, independen terhadap faktor risiko lain yang telah dikenal. Kelompok (D'Aiuto et al., 2013) mengulas dan (van Tulder et al. 1997) menilai bukti yang tersedia dari percobaan intervensi periodontal terhadap kejadian ACVD. Kelompok ini menyimpulkan bahwa dengan perawatan periodontal terdapat bukti cukup terhadap menurunnya peradangan sistemik yang dibuktikan dengan menurunnya CRP dan perbaikan dari penilaian klinis dan pengganti dari fungsi endotel. CRP dan fungsi endotel, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular di masa depan. Namun, ada bukti yang cukup bahwa perawatan periodontal tidak berpengaruh terhadap profil lipid. Terdapat bukti yang terbatas dimana intervensi terhadap periodontal mengurangi biomarker lainnya dari ACVD seperti peradangan, koagulasi dan biomarker dari aktivasi sel endotel. Terdapat bukti terbatas bahwa perawatan periodontal mengurangi tekanan darah arteri dan ACVD subklinis.Tidak ada penelitian intervensi periodontal mengenai pencegahan ACVD primer (kejadian iskemik pertama) dan hanya ada satu studi kelayakan pada pencegahan ACVD sekunder (terjadinya iskemik berikutnya). Kami menyadari bahwa dibutuhkan uji coba intervensi yang dirancang dengan baik terhadap dampak perawatan periodontal pada pencegahan terhadap keluaran klinis ACVD primer dan sekunder. Dua desain percobaan intervensi eksperimental dapat dimanfaatkan: percobaan terhadap pencegahan ACVD primer dan pencegahan ACVD sekunder. Kecuali pengganti penilaian keluaran ACVD digunakan, percobaan pencegahan primer dengan control yang tepat tidak dapat dibenarkan. Meskipun kelompok ini menyadari bahwa dibutuhkan tambahan bukti epidemiologi yang menginformasikan desain percobaan intervensi klinis, percobaan terhadap pencegahan ACVD sekunder sebaiknya dilakukan. Kelompok ini mengakui sejumlah tantangan untuk merancang studi intervensi definitif. Kelompok ini menggunakan kerangka kerja PICO (population, intervention, comparison, outcome) untuk mengatasi beberapa tantangan tersebut.

Bagaimana seharusnya populasi periodontitis dipilih? Sejumlah percobaan sebelumnya telah memasukkan heterogenitas dari definisi kasus. Hal ini mungkin menjelaskan keragaman temuan dari penelitian - penelitian ini. Dengan demikian, peneliti harus konsisten mengadaptasi tingkat minimal yang sama dari derajat keparahan penyakit periodontal. Studi populasi harus menyajikan dengan substansial inflamasi gingiva (misalnya perdarahan saat probing atau dengan sistem PISA score, Nesse et al, 2008) dan kerusakan periodontal yang jelas(Tonetti & Claffey ,2005). Populasi sasaran penelitian dapat diambil dari klinik-klinik medis daripada klinik-klinik gigi dan kami menyadari bahwa usia yang lebih muda (