tiroiditis hashimoto doc

Yoke R, Titin M, Zista P - HASHIMOTO TIROIDITIS. 2012 2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tiroiditis limfositik merupakan penyebab penyakit tiroid pada anak dan remaja yang

paling lazim dan memberikan penjelasan pada banyak pembesaran tiroid yang dahulu disebut

gondok “remaja” atau “sederhana”. Penyakit ini juga merupakan penyebab yang paling sering

dari hipotiroidisme didapat, dengan atau tanpa gondok. Insidennya sekitar 1% pada anak

sekolah.1

Tiroiditis Hashimoto merupakan salah satu penyakit tiroid autoimun yang paling umum dan

bersifat organ-specific. Ditemukan oleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912, dengan istilah lain

struma limfomatosa. Disebut pula sebagai tiroiditis autoimun kronis dan merupakan penyebab utama

hipotiroid di daerahyang iodiumnya cukup.2

1.2. Epidemiologi

Kejadian di Internasional

Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari penelitian adalah defisiensi yodium. Namun

tiroiditis hashimoto masih menjadi penyebab yang paling umum dari hipotiroidisme di daerah

asupan yodium yang cukup. Kejadian per tahun tiroiditis hashimoto di seluruh dunia

diperkirakan 0,3-2,5% kasus per 1000 orang.3

Kejadian di Amerika serikat

Tiroiditis Hashimoto adalah penyebab paling umum dari hipotiroidisme di Amerika Serikat

pada usia 6 tahun, dengan insidennya sekitar 1,3% dalam kasus 5000 anak usia 11-18 tahun.

1 Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Kesehatan AnakRSUD Dr. RM Djoelham Binjai


Pada orang dewasa wanita insidennya sekitar 3,5% dalam kasus1000 per tahun dan dewasa

pria 0,8% dalam kasus 1000 per tahun. Insiden tertinggi di wilayah Appalachian sekitar 6%.

Kejadian berdasarkan jenis kelamin.3

Kejadian tiroiditis hashimoto diperkirakan 10-15 kali lebih tinggi pada wanita. Rentang usia

yang paling sering terkena tiroiditis hashimoto adalah 30-50 tahun dengan insiden pada pria

terjadi 10-15 tahun kemudian.3



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Tiroiditis Hashimoto adalah penyakit autoimun yang spesifik menyerang kelenjar tiroid

(Autoimmune Thyroid Disease = AITD; Penyakit Tiroid Autoimun = PTAI). Secara histologis

dicirikan dengan adanya infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid. Pada awal perjalanan penyakit mungkin

hanya terjadi hiperplasia kelenjar tiroid, yang kemudian diikuti oleh infiltrasi limfosit dan sel plasma

di antara sel folikel dan selanjutnya atrofi folikel. Pembentukan folikel limfoid dengan sentrum

germinativum hampir selalu ditemukan, derajat atrofi dan fibrosis folikel bervariasi mulai dari ringan

sampai sedang.1,3

2.2. Etiologi

Penyebab pasti thyroiditis Hashimoto tidak diketahui. Tetapi diduga kemungkinan adanya

reaksi autoimun akibat adanya infiltrasi sel-sel limfosit ke dalam kelenjar thyroid dan ditemukannya

antibodi antithyroid peroksidase (anti-TPO) didalam serum darah, yaitu pada sekitar 90 % penderita,

serta ditemukannya serum antibodi thyroglobulin dengan kadar konsentrasi yang tinggi pada sekitar

20-50% penderita. 1,3,5

Penyakit tiroid autoimun (PTAI) adalah penyakit yang kompleks, dengan penyebab

multifaktorial berupa interaksi antara gen yang suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan, yang

mengawali respon autoimun terhadap antigen tiroid.2 Berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa

faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI. Selain itu, beberapa faktor lingkungan telah

dapat diidentifikasi berperan sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun, diantaranya berat badan lahir

rendah, kelebihan dan kekurangan iodium, defisiensi selenium, paritas, penggunaan obat kontrasepsi



oral, jarak waktu reproduksi, mikrochimerisme fetal, stres, variasi musim, alergi, rokok, kerusakan

kelenjar tiroid akibat radiasi, serta infeksi virus dan bakteria.4,

2.3. Patogenesis

Pada PTAI respons seluler dan humoral bekerja bersamaan dengan sasaran kelenjar tiroid.

Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi (sensitized Tlymphocyte) dan/atau antibodi

antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid, mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi.

Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yg bersifat stimulator

atau blocking dengan reseptor di membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen. Mekanisme

terjadinya PTAI, diawali paparan faktor pemicu lingkungan pada individu yang memiliki gen

suseptibel. Interaksi antara sel-sel imun dengan autoantigen tiroid menimbulkan penyakit tiroiditis

Hashimoto atau pembentukan antibodi antitiroid tanpa gejala klinik (asymptomatic autoimmune

thyroid disease).1,2

Patogenesis PTAI melibatkan suatu proses autoimun yang dimulai dengan aktivasi limfosit T

CD4 spesifik terhadap antigen tiroid. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan bagaimana sel ini

teraktivasi. Hipotesis pertama menyatakan bahwa infeksi virus atau bakteri yang mengandung protein

yang sama dengan jaringan tiroid menyebabkan aktivasi sel T spesifik terhadap tiroid. Reaksi tersebut

diharapkan hanya mengaktifkan sel T spesifik sehingga hanya melibatkan sel T dalam jumlah terbatas.

Bukti infeksi virus atau bakteri mempresipitasi timbulnya reaksi autoimun masih belum meyakinkan.

Hipotesis kedua menyatakan bahwa sel epitel tiroid mempresentasikan protein intraseluler mereka

terhadap sel T helper. Pendapat ini didukung oleh temuan bahwa sel epitel tiroid pada pasien dengan

tiroiditis autoimun mengekspresikan major histocompability complex (MHC) kelas II, suatu molekul

yang diperlukan untuk presentasi antigen ke sel T CD4. Sel T yang teraktivasi akan menghasilkan

interferon gamma yang akan menginduksi ekspresi MHC kelas II sel epitel tiroid sehingga terjadi re-

simulasi sel tiroid dan peningkatan proses autoimun.1,2



Sekali teraktivasi, sel T CD4 menyebabkan sel B bermigrasi ke tiroid dan mensekresi antibodi

antitiroid. Tiga target utama antibodi antitiroid adalah tiroglobulin, antigen peroksidase tiroid dan

reseptor TSH. Mekanisme utama yang dianggap bertanggungjawab menyebabkan hipotiroid adalah

pengrusakan langsung sel tiroid oleh sel T CD8 dan antibodi antitiroid.1,2

Antibodi terhadap antiperoksidase tiroid (Thyroid antiperoxidase antibodies, TPOAbs) dulu

disebut antibodi antimikrosomal dalam serum ditemukan pada 90% anak yang menderita tiroiditis

hashimoto. Selama bertahun-tahun TPOAb dianggap nonpatogenik, tetapi sekarang terbukti bahwa

TPOAb menghambat aktivitas enzim dan menstimulasi sitotoksisitas sel natural killer. Dengan kloning

molekuler gen TPO dikembangkan generasi baru tes ultrasensitif untuk mengukur antibodi ini.1,2

Antibodi antitiroglobulin ditemukan dalam persentase yang lebih sedikit dan lebih banyak

ditemukan pada orang dewasa. Antibodi yang menghambat reseptor tirotropin (Thyrotropin receptor—

blocking antibodies, TRBAbs) sering ditemukan, khususnya pada pasien dengan hipotiroid dan

dihubungkan dengan atrofi tiroid pada pasien tiroiditis hashimoto.1,2

Gambar 3. A: Patogenesis Hasimoto


A


2.4 Manifestasi Klinis

Gejala yang biasanya ditemukan adalah struma difus dan retardasi pertumbuhan. Struma bisa

muncul secara perlahan-lahan, bervariasi dalam ukuran, kecil sampai besar. Kebanyakan kelenjar

tiroid membesar secara difus, kenyal, dan tidak sakit. Kebanyakan pasien tidak mengalami gejala

(eutiroid) dan beberapa kasus mengeluh adanya tekanan di leher. Beberapa anak menunjukkan gejala

klinis hipotiroid, tetapi pada kasus lainnya secara klinis tampak eutiroid ternyata pada pemeriksaan

fungsi tiroid didapatkan hasil sesuai dengan hipotiroid. Sebagian kecil kasus memperlihatkan gejala

hipertiroid seperti gelisah, lekas marah, berkeringat banyak, atau hiperaktivitas pada fase awal akibat

T4 dan T3 yang keluar dari kelenjar yang rusak atau dapat juga karena stimulasi tiroid oleh TSH-

receptor stimulatory antibodies. Peristiwa ini disebut dengan hashitoksikosis.1,2

Gambar 1

Awitan hipotiroid biasanya timbul secara perlahan-lahan. Gejala pertama yang dikenali

biasanya adalah terhambatnya pertumbuhan yang biasanya sudah terjadi bertahun-tahun sebelum

diagnosis. Anak menjadi pendek dan relatif gemuk. Jika hipotiroidnya cukup berat dan berlangsung

lama maka dapat ditemukan proporsi tubuh yang imatur (rasio segmen atas dan bawah tubuh

meningkat), maturasi tulang dan gigi juga dapat terlambat. Pasien juga dapat menunjukkan gejala

klasik hipotiroid seperti letargi, tidak tahan dingin, konstipasi, kulit kering, meskipun tidak jarang juga



pasien tidak mengalami gejala ini. Prestasi di sekolah biasanya tidak terganggu. Pubertas pada pasien

hipotiroid biasanya terlambat, meskipun dapat ditemukan pubertas prekoks pada pasien dengan

hipotiroid berat dan lama. Terkadang ditemukan galaktorea akibat hiperprolaktinemia.1,2

Gambar 2

2.5. Pendekatan Diagnosis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada keadaan timbulnya gejala-gejala subyektif dan temuan dalam pemeriksaan fisik maka

pemeriksaan serum TSH dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan TSH merupakan suatu

tes yang sensitif untuk mengetahui fungsi thyroid. Biasanya ditemukan kadar TSH meningkat,

sedangkan kadar T4 total atau T4 bebas rendah.(6) Sedangkan kadar serum total T3 dan T3 bebas tidak

akan menurun hingga ada kerusakan lebih lanjut, karena terjadinya peningkatan konsentrasi serum

thyrotropin menstimulasi thyroid untuk melepaskan T3.(10) Pada saat total T4 lebih banyak ditemukan

daripada T4 bebas, T3 resin uptake dapat membantu untuk mengkoreksi kadar protein binding antara

T4 total dan T3, terutama bila ada kadar abnormalitas dari TBG. Bila kedua serum TSH dan T4

kadarnya rendah hal ini memperkuat adanya keadaan hipothyroidisme, begitu pula bila kadar T3 lebih

rendah dibawah kadar normal maka gejala-gejala dan tanda-tanda hypothyroidisme akan muncul.



Ditemukannya autoantibodi thyroid yaitu anti –TPO dan antibodi anti-Tg memperkuat adanya penyakit

thyroiditis Hashimoto. 3

PEMERIKSAAN BIOPSI

Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan biopsi aspirasi jarum.

dilakukan ketika dijumpai adanya nodul-nodul yang berkembang/membesar dengan cepat atau ketika

ukuran dari thyroid meningkat dengan cepat untuk menentukan keganasan atau adanya thyroid

lymphoma. 1,3

Gambar 4. Hasil histologi

Thyroiditis Hashimoto merupakan diagnosa histologi. Biasanya tampak kelenjar thyroid

memperlihatkan adanya infiltrasi limfosit yang difuse dan infiltrasi sel plasma dengan bentuk folikel

limfoid berasal dari hiperplasia folikular dan kerusakan hingga dasar membran dari folikel. Adanya

suatu atrofi dari parenkim merupakan suatu bukti. Hubungan antara adanya autoantibodi thyroid yang

dinamakan anti-TPO dan anti_Tg sangant membantu dalam menentukan diagnosa. 1,3



PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN USG

Pemeriksaan USG biasanya tidak diperlukan dalam menegakkan diagnosa thyroiditis Hashimoto,

tetapi berguna untuk memperkirakan ukuran thyroid dan ekstensi retrosternal dan untuk mengevaluasi

bentuk dari nodul jika ada. Alat USG digunakan untuk menentukan nodul itu kistik atau solid dan

mungkin bermanfaat untuk pemeriksaan Fine-needle aspiration dari nodul berukuran kecil pada saat

ada indikasi dan penderita dalam keadaan bentuk anatomi leher yang berubah. Diagnosa pasti untuk

menentukan jinak dan ganasnya lesi daripada thyroid hanya dapat dikonfirmasikan dengan

pemeriksaan sitologi atau histologi dari jaringan thyroid. 3

Iodium uptake dan scan biasanya tidak diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosa thyroiditis

Hashimoto ( biasanya uptake iodium mungkin meningkat sementara pada pasien thyroiditis Hashimoto

dengan intake iodium dari makanannya rendah karena efek dari peningkatan kadar TSH). Pemeriksaan

T4 dan T3 berguna untuk membedakan antara thyroiditis hashimoto dan penyakit Grave jika ada

hipertiroidisme sekunder. Pada pasien dengan nodul yang jelas uptake iodium dan scan mungkin

berguna untuk mengklasifikasi nodul tersebut nodul panas atau dingin, tetapi kadar TSH biasanya

adekuat untuk mengetahui status fungsional dari thyroid. 3



2.6. Diagnosis Banding 3

1. Euthyroid sick syndrome

2. Goiter

3. Goiter, Diffuse toxic

4. Goiter, Lithium-induced

5. Goiter, nontoxic

6. Goiter, Toxic nodular

7. Hypopituitarism

8. PGA syndrome I

9. PGA syndrome I

10. Thyroid Lymphoma

2.7. Penatalaksanaan

Pengobatan pilihan untuk thyroiditis Hashimoto adalah dengan penggantian hormon. Drug of

choicenya ialah levothyroxine sodium, yang biasanya diberikan untuk seumur hidup. Jika tidak ada

residual dari fungsi thyroid maka pemberian levothyroxine dosisnya ialah 1,5μg/kg berat

badan(biasanya 50-100 μg). Pada banyak pasien, cukup diberikan dosis kecil hingga jaringan residual

thyroid hancur. Pada usia usia <60 tahun tanpa adanya bukti menderita sakit jantung pemberian

levothyroxine dapat diberikan mulai dari dosis 50-100 μg. Dosis diberikan berdasarkan kadar TSH

dengan tujuan pengobatan agar kadar TSH kembali normal, idealnya lebih rendah setengah dari batas

kadar normal. Respon TSH terhadap pengobatan biasanya bertahap dan harus diberikan selama 2 bulan

setelah pemberian terapi dimulai. Efek klinik dari pemberian levothyroxine biasanya muncul dengan

perlahan. Pasien mungkin tidak mengalami sudah terbebas dari gejala-gejala yang dirasakan

sepenuhnya hingga 3 atau 6 bulan setelah dicapainya kadar TSH yang normal. Perhitungan pemberian

levothyroxine replacement dosisnya dibuat dari 12.5-25 μg dan dapat dinaikkan bila kadar TSH tinggi.

Dan dosis harus diturunkan bila kadar TSH telah dapat diturunkan. 1,3



Dari hasil penelitian didapatkan bahwa penggunaan levothyroxine dapat dikombinasikan

dengan liothyronine (triiodothyronine/T3), dimana dari hasil penelitian didapatkan bahwa penderita

merasa lebih baik dengan pemberian obat kombinasi (T4/T3) dibandingkan hanya diberikan T4.

bagaimanapun, keuntungan jangka panjang dari pemberian obat kombinasi ini belum jelas. Karena

tidak ada tempat hanya untuk pemberian liothyronine saja dalam jangka panjang, karena waktu

paruhnya yang singkat kebutuhannya hanya 3 sampai 4 dosis perhari dan berhubungan dengan

fluktuasi kadar T3. 1,3

Sekali pemberian replacement sudah terpenuhi dan kadar TSH sudah stabil maka disarankan

untuk mengukur pemberian obat selanjutnya sebagai follow up lanjutan dan diberikan secara berkala

dan mungkin harus dipertahankan selama 2 atau 3 tahun, jika kadar TSH tetap bertahan selama

beberapa tahun.1,3

2.8. Prognosis

Struma yang disertai dengan hipotiroid dapat mengganggu tumbuh kembang anak baik secara

fisik maupun mental. Pada hasitoksikosis dapat terjadi krisis tiroid yang dapat berlanjut menjadi

delirium, koma, dan berakhir dengan kematian. Dengan terapi yang adekuat maka prognosis pasien

tiroiditis hasimoto cukup baik. Pada anak konsekuensi yang paling berat adalah letardasi pertumbuhan,

berbeda dengan hipotiroid congenital yang menyebabkan retardasi mental. Konsekuensi ini dapat

diatasi dengan pemberian hormon tiroid.1



BAB III

PENUTUP

Tiroiditis Hashimoto (Tiroiditis autoimun) adalah peradangan kelenjar tiroid yang sering

menyebabkan hipotiroidisme. Tiroiditis Hashimoto merupakan jenis tiroiditis yang paling sering

ditemukan. Dalam penyakit Hashimoto, juga dikenal sebagai tiroiditis limfositik kronis, sistem

kekebalan tubuh menyerang kelenjar tiroid. Peradangan yang dihasilkan sering menyebabkan kelenjar

tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme).Untuk alasan yang tidak diketahui, tubuh melawan dirinya

sendiri dalam suatu reaksi autoimun.

Penyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala yang unik dan beragam. Penyakit

biasanya berkembang perlahan-lahan selama beberapa tahun dan menyebabkan kerusakan tiroid kronis

yang mengakibatkan penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. Tanda-tanda dan gejala terutama

orang-orang dari kelenjar tiroid kurang aktif (hipotiroidisme).Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme

sangat bervariasi, tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. Pada awalnya, mungkin

gejala jarang terlihat, seperti kelelahan dan kelesuan.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan adanya antibodi yang

menyerang kelenjar (antibodi antitiroid) di dalam darah, namun untuk diagnosis pasti penyakit ini

adalah hasil biopsi tiroid.

Pengobatan untuk penyakit Hashimoto dapat mencakup pengamatan dan penggunaan obat-obatan. Jika

penyakit Hashimoto menyebabkan kekurangan hormon tiroid, penderita mungkin memerlukan terapi

penggantian hormon tiroid. Hal ini biasanya melibatkan penggunaan sehari-hari dari hormon tiroid

sintetis levothyroxine (levothroid, Levoxyl, Synthroid). Levothyroxine sintetis identik dengan tiroksin,

versi alami hormon ini dibuat oleh kelenjar tiroid. Obat telan mengembalikan kadar hormon yang

memadai dan membalikkan semua gejala hipotiroidisme.



DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman. R.E., Robert M. Kliegman., Hal B. Jems Nelson Esensi Pediatri. EGC, Jakarta. 2010

2. Batubara, dkk. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

3. Stephanie L Lee. Hashimoto Thyroiditis. Medscape(article on the internet) 2012. (cited on ).

Available

from : http://emedicine.medscape.com/article/120937-overview

4. Prummel MF, Strieder T, Wiersinga WM. The environment and autoimmune thyroid diseases. Eur

J Endocrinol 2004;150:605-618.

5. Tomer Y, Davies TF. Searching for the autoimmune disease susceptibility genes: from gene

mapping to gene function. Endocrine Rev. 2003; 24(5): 694-717


http://emedicine.medscape.com/article/120937-overview

tiroiditis hashimoto doc

Documents