tinjauan pustaka mardel pkb periodik paralisis

8/17/2019 Tinjauan Pustaka Mardel PKB Periodik Paralisis

1/23

TINJAUAN PUSTAKA

PERIODIK PARALISIS (HIPOKALEMIA)

Maria Ardelia Purwaningrum

PENDAHULUAN

Paralisis periodik merupakan sindroma klinis yang mengakibatkan kelemahan yang

akut pada anak-anak maupun dewasa muda. Pasien akan mengalami kelemahan progresif dari

anggota gerak baik tungkai maupun lengan tanpa adanya gangguan sensoris. Gangguan ini

secara konvensional dibagi menjadi paralisis periodik primer atau diturunkan (familial! dan

paralisis periodik sekunder. Paralisis periodik primer atau familial merupakan kelompok

gangguan akibat mutasi gen tunggal yang mengakibatkan kelainan saluran kalsium! kalium!

natrium! dan klorida pada sel otot - membran. "leh karena itu! ini juga dikenal sebagai

channelopathies atau membranopathies.

Periodik paralisis merupakan kelainan pada membran yang saat ini dikenal sebagai

salah satu kelompok kelainan penyakit chanellopathies pada otot skeletal. #elainan ini

dikarakteristikkan dengan terjadinya suatu episodik kelemahan tiba-tiba yang biasanya

disertai gangguan pada kadar kalium serum.$

#alium memiliki fungsi mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh

dan menghantarkan aliran saraf di otot. #alium mempunyai peranan yang dominan dalam hal

eksitabilitas sel! terutama sel otot jantung! saraf! dan otot lurik. #alium mempunyai peran

vital di tingkat sel dan merupakan ion utama intrasel.

DEFINISI

Paralisis periodik (PP adalah sekelompok gangguan otot rangka dengan bermacam

etiologi! episodik! berlangsung sebentar! dan hiporefleks kelemahan otot rangka! dengan atau

tanpa myotonia tetapi tanpa defisit sensorik dan tanpa kehilangan kesadaran. Pasienmengalami serangan kelemahan otot dengan durasi dan keparahan yang bervariasi. %erangan

dapat berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa hari. #elemahan dalam serangan

dapat general atau fokal. &alam perjalanan penyakitnya dari penyakit otot ini! kekuatan

normal kembali setelah serangan! tetapi kemudian kelemahan otot signifikan yang menetap

sering berkembang. Pada awal perjalanan penyakit ini! kelumpuhan periodik primer atau

yang diturunkan (familial! kekuatan otot normal di antara serangan. %etelah bertahun-tahun

serangan ini! kelemahan interiktal terjadi dan mungkin progresif. Gangguan ini dapat diobati

dan kelemahan progresif dapat dicegah atau bahkan dapat sembuh.'-

1


2/23

#elompok penyakit otot yang dikenal dengan periodik paralisis (PP cirinya adalah

episode kelemahan flaksid otot yang terjadi pada interval yang tidak teratur. )mumnya

diturunkan dan lebih episode daripada periode. Penyakit ini dapat dibagi dengan baik dalam

kelainan primer dan sekunder. #arakteristik umum PP primer sebagai berikut * ($

diturunkan+ (' umumnya dihubungkan dengan perubahan kadar kalium serum+ (

kadangdisertai myotonia+ dan (, myotonia dan PP primer keduanya akibat defek

ion channel.$

EPIDEMIOLOGI

Paralisis periodik adalah suatu sindrom klinis dengan kelemahan paralisis otot akut.

Penyakit yang berat dapat dimulai pada masa anak-anak! sedangkan kasus yang ringan

seringkali mulai pada dekade ketiga. Penyakit ini sebagian besar bersifat herediter danditurunkan secara autosomal dominan. Prevalensi $ per $. populasi.$

Periodik paralisis hipokalemia banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan rasio

-, * $. )sia terjadinya serangan pertama bervariasi dari $/' tahun! frekuensi serangan

terbanyak di usia $0/0 tahun dan kemudian menurun dengan peningkatan usia. &engan

onset pada dekade pertama! biasanya sebelum $1 tahun! dan jarang sesudah usia '0 tahun.

KLASIFIKASI

&ibedakan menjadi paralisis periodik primer dan sekunder. Paralisis periodik primer

memiliki karakteristik* bersifat herediter! sebagian besar berhubungan dengan perubahan

kadar kalium dalam darah! kadang disertai miotonia! adanya gangguan pada ion channels.

Paralisis periodik primer meliputi paralisis periodik hipokalemia! hiperkalemia dan

paramiotonia. Atas dasar kadar kalium darah pada saat serangan ! dibedakan jenis paralisis

periodik yaitu*$

$. Paralisis periodik hipokalemia

'. Paralisis periodik hiperkalemia

. Paralisis periodik normokalemi

%edangkan paralisis periodik tirotoksikosis adalah paralisis periodik sekunder.

Paralisis periodik dibagi menjadi dua golongan berdasarkan penggolongan secara

konvensional yaitu paralisis periodik primer atau familial dan paralisis periodik sekunder.

Paralisis periodik primer atau familial merupakan kelompok gangguan akibat mutasi gen

tunggal yang mengakibatkan kelainan saluran kalsium! kalium natrium! dan klorida pada sel

otot - membran. "leh karena itu! ini juga dikenal sebagai channelopathies atau

membranopathies '

Paralisis periodik sekunder mungkin karena terbukti diketahui oleh beberapa penyebab. Pada

paralisis periodik sekunder! bahkan antar-iktal tingkat kalium dalam serum tidak normal.

2


3/23

2iwayat penggunaan A34 inhibitor! angiotensin-55-reseptor-blocker! diuretik! atau

carbeno6olone memberikan petunjuk untuk diagnosis paralisis periodik sekunder.

#arakteristik klinis atau biokimia dari gagal ginjal kronis! tirotoksikosis! paramyotonia

kongenital! atau sindrom Andersen dapat ditemukan kelumpuhan periodik sekunder. 7erikut

di bawah ini penggolongan paralisis periodik secara konvensional.'

A. Paralisis periodik primer atau familial*

i. Paralisis periodik hipokalemik

ii. Paralisis periodik hiperkalemik

iii. Paralisis periodik normokalemik

%emua di atas diturunkan secara autosomal dominan

7. Paralisis periodik sekunder*

i. Paralisis periodik hipokalemik.

a 8irotoksikosis

b 8hia9ide atau loop-diuretic inducedc :efropati yang menyebabkan kehilangan kalium

d &rug-induced* gentamicin! carbenicillin!amphotericin-7! turunan tetrasiklin!

vitamin 7$' ! alkohol! carbeno6olone

e ;iperaldosteron primer atau sekunder

f #eracunan akut akibat menelan barium karbonat sebagai rodentisida

g Gastro-intestinal potassium loss

ii. Paralisis periodik hiperkalemik*

a Gagal ginjal kronis

b 8erapi A34-inhibitor dosis tinggi! atau nefropati diabetik lanjut

c Potassium supplements jika digunakan bersama potassium sparing diuretics

(spironolactone! triamterene! amiloride dan atau A34-inhibitors.

d Andersen


4/23

hipokalemik diterapi dengan kalium dan mengobati penyakit dasarnya. Analisis yang

cermat diperlukan untuk mengetahui penyakit dasarnya karena sangat menentukan tata

laksana dan prognosis selanjutnya.!,!1

Paralisis periodik hipokalemik adalah kelainan yang ditandai dengan kadar kalium

yang rendah (kurang dari .0 mmol= pada saat serangan! disertai riwayat episode

kelemahan sampai kelumpuhan otot skeletal. ;ipokalemia dapat terjadi karena adanya

faktor pencetus tertentu! misalnya makanan dengan kadar karbohidrat tinggi! istirahat

sesudah latihan fisik! perjalanan jauh! pemberian obat! operasi! menstruasi! konsumsi

alkohol dan lain-lain. #adar insulin juga dapat mempengaruhi kelainan ini pada banyak

penderita! karena insulin akan meningkatkan aliran kalium ke dalam sel. Pada saat

serangan akan terjadi pergerakan kalium dari cairan ekstra selular masuk ke dalam sel!

sehingga pada pemeriksaan kalium darah terjadi hipokalemia. #adar kalium biasanya

dalam batas normal di luar serangan. Pencetus untuk setiap individu berbeda. $!!,

Penderita dapat mengalami serangan hanya sekali! tetapi dapat juga serangan berkali-

kali (berulang dengan interval waktu serangan juga bervariasi. #elemahan biasanya

terjadi pada otot kaki dan tangan! tetapi kadang-kadang dapat mengenai otot mata! otot

pernafasan dan otot untuk menelan! di mana kedua keadaan terakhir ini dapat berakibat

fatal. ;ipokalemik periodik paralisis biasanya terjadi karena kelainan genetik otosomal

dominan. ;al lain yang dapat menyebabkan terjadinya hipokalemik periodik paralisis

adalah tirotoksikosis (thyroto6ic periodic paralysis! hiperinsulin. !,!1

&iagnosa kelainan hipokalemik periodik paralisis ditegakkan berdasarkan kadar

kalium darah rendah >kurang dari !0 mmol= (!?/! mmol= @ pada waktu serangan!

riwayat mengalami episode flaccid paralysis dengan pemeriksaan lain dalam batas

normal. Paralisis yang terjadi pada penyakit ini umumnya berlokasi di bahu dan panggul

meliputi juga tangan dan kaki! bersifat intermiten! serangan biasanya berakhir sebelum ',

jam! pada 4MG dan biopsi otot ditemukan miotonia! kekuatan otot normal diluar

serangan. 8erdapat ' bentuk kelainan otot yang diobservasi yaitu episode paralitik dan

bentuk miopati! kedua keadaan ini dapat terjadi secara terpisah ataupun bersama-sama.

%ering terjadi bentuk paralitik murni! kombinasi episode paralitik dan miopati yang

progresifitasnya lambat jarang terjadi! demikian pula bentuk miopatik murni jarang

terjadi. 4pisode paralitik ditandai terutama adanya flaccid paralysis dengan hipokalemia

sehingga dapat terjadi para paresis atau tetraparesis berpasangan dengan otot pernafasan.

Pada pasien dengan murni flaccid paralysis dengan hipokalemia dan akan sembuh atau

remisi sendiri 0/1 jam kemudian! dengan pemberian kalium serangan menjadi lebih

ringan. 8idak terdapat kelainan pada otot pernafasan. ika terdapat kelainan genetik maka

4


5/23

pada analisa didapatkan kelainan antara lain adalah autosomal dominan inheritance yaitu

mutasi pada kromosom 3A3:A$% (BC disebut hipokalemik periodik paralisis tipe $!

mutasi lokus pada kromosom %3:,A ($C disebut hipokalemik periodik paralisis tipe

'. ,

7. Paralisis periodik hiperkalemik

=ebih jarang dibanding paralisis periodik hipokalemik. Mulai timbul sebelum umur $

tahun. Drekuensi dan berat serangan berkurang pada masa remaja dan hilang pada saat

dewasa. Drekuensi laki-laki dan wanita sama. 7erbagai faktor pencetus terjadinya

paralisis periodik hiperkalemik diantaranya 1!B.

$. =apar

'. 5stirahat setelah kena dingin atau setelah latihan

. Asupan kalium yang berlebihan

,. 5nfeksi0. #ehamilan

1. Anestesi

Pada paralisis periodik hiperkalemia! karbohidrat dan garam bukan merupakan faktor

pencetus. Gejala lebih ringan dibandingkan paralisis periodik hipokalemia. 7iasanya

berlangsung kurang dari $ jam. %erangan lebih sering terjadi pada siang hari dan biasanya

terjadi waktu istirahat! misalnya sedang duduk. #eluhan berkurang bila penderita

berjalan-jalan. #elemahan dimulai dari tungkai lalu menjalar ke paha! punggung! tangan!

lengan dan bahu. %ebelum timbul kelemahan biasanya terdapat rasa kaku dan kesemutan

pada kedua tungkai. arang terjadi gangguan menelan dan napas. %ering terdapat miotonia

pada otot mata! wajah! lidah dan faring. Pada saat serangan didapatkan tonus dan refleks

fisiologis yang menurun dan tanda 3hovstek yang positif. &iluar serangan kekuatan otot

normal! pada fase lanjut terdapat kelemahan otot-otot proksimal. 1!B

3. Paralisis Periodik :ormokalemik

enis ini paling jarang ditemui. Patofisiologinya belum diketahui. %erangan lebih berat

dan lebih lama daripada paralisis periodik hiperkalemia. %erangan dapat ditimbulkan oleh pemberian #3l dan dapat dihentikan dengan pemberian :a3l. %erangan tidak dipicu oleh

pemberian insulin! glukosa ataupun kalium. '!E

#arakteristik klinis perbedaan dari paralisis periodik hiperkalemik dan paralisis hipokalemik

dapat dilihat pada tabel di bawah ini .

Periodik paralisis

hiperkalemia

Paralisis periodik

hipokalemik

"nset &ekade pertama &ekade kedua

Pemicu 5stirahat sehabis latihan! 5stirahat sehabis latihan!

5


6/23

dingin! puasa! makanan

kaya kalium

kelebihan karbohidrat

Faktu serangan #apan pun Pada saat bangun tidur

pagi hari

&urasi serangan 7eberapa menit sampai

beberapa jam

7eberapa jam sampai

beberapa hari

#eparahan serangan 2ingan sampai sedang!

fokal

%edang sampai berat

Gejala tambahan Miotonia atau

paramiotonia

-

#alium serum 7iasanya tinggi! bisa

normal

2endah

Pengobatan Aceta9olamide!

dichlorphenamide!

thia9ide! beta-agonist

Aceta9olamide!

dichlorphenamide!

suplemen kalium!

diuretik hemat kalium

Gen ion channel %3:,A* :av$., (sodium

channel subunit

#3:'* #ir'.$ (pottasium

channel subunit

3A3:A$%* 3av$.$

(calcium channel

subunit

%3:,A* :av$.,

(sodium channel

subunit

#3:'* #ir'.$

(pottasium channel

subunit

MEKANISME FISIOLOGI OTOT

8imbul dan berakhirnya kontraksi otot terjadi dalam urutan tahap-tahap berikut *$$

$. %uatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujungnya

pada serat otot.

'. Pada setiap ujung! saraf mensekresi substansi neurotransmiter! yaitu asetilkolin! dalam

jumlah sedikit.

6


7/23

. asetilkolin bekerja pada area setempat pada membran serat otot untuk membuka

banyak saluran bergerbang asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membran serat

otot.

,. 8erbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium untuk

mengalir kebagian dalam membran serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini akan

menimbulkan suatu potensial aksi dalam serat otot.

0. Potensial aksi akan berjalan disepanjang membran serat otot dalam cara yang sama

seperti potensial aksi berjalan disepanjang membran saraf.

1. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membran serat otot! dan juga berjalan

disepanjang serat otot! pada tempat dimana potensial aksi menyebabkan retikulum

sarkoplasma melepaskan sejumlah besar ion kalsium! yang telah disimpan didalam retikulum!

kedalam miofibril.

B. 5on-ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filamen aktin dan miosin!

yang menyebabkannya bergerak bersama-sama! dan menghasilkan proses kontraksi.

E. %etelah kurang dari satu detik! ion kalsium dipompa kembali kedalam retikulum

sarkoplasma! tempat ion-ion ini disimpan sampai potensial aksi otot yang baru datang lagi! pengeluaran ion kalsium dari miofibril akan menyebabkan kontraksi otot terhenti.

&engan mengetahui arti penting kalsium

dalam perannya untuk kontraksi otot! maka

hampir seluruh membran sel tubuh

mempunyai pompa kalsium yang mirip

dengan pompa natrium! dan kalsium bekerja

bersama dengan natrium dalam beberapa sel

untuk menghasilkan potensial aksi. $$!$'!$

%elain itu! terdapat saluran kalsium

bergerbang voltase. %aluran ini sedikit

permeabel terhadap ion natrium seperti

halnya terhadap ion kalsium. Pada paralisis

periodik hipokalemik! terjadi gangguan

saluran kalsium.

7


8/23

%aluran kalsium bergerbang voltase homolog dengan saluran natrium subunit α.

8erdiri dari 0 rantai polipeptide ( α$! α'! β! δ! dan γ . #omponen pusat komplek ini adalah

subunit α$! dimana mempunyai aksi dicelah konduksi-ion. ;ampir sama dengan saluran

natrium! saluran kalsium subunit α$ terdiri dari , domain yang homolog (&$-&,! yang

masing-masing mempunyai 1 segmen (%$-%1. %egmen %, merupakan bagian dengan muatan

yang tinggi dan merupakan sensor voltase. $$!$'!$

Pada paralisis periodik hipokalemi! ditemukan adanya kelainan pada kromososm

$$-'! dimana pada kromosom ini mengandung gen yang mengkode saluran kalsium

subunit α-$ otot rangka. %ubunit ini! merupakan bagian penting dari komplek reseptor

dihidropiridin yang berlokasi di sistim tubulus transversa. 7agian ini dipercaya sebagai

sensor voltase yang mengontrol pengeluaran kalsium dari retikulum sarkoplasma dan

memediasi eksitasi-kontraksi otot. %istim tubulus transversa juga merupakan celah konduksi

kalsium. 7agaimana hubungan fungsi saluran kalsium yang turun dengan keadaan

hipokalemi yang kemudian menyebabkan kelemahan otot! tidak diketahui.$'!$

8


9/23

%aluran kalsium bergerbang voltase berperan penting dalam mengatur eksitasi-

kontraksi. Pada keadaan normal reseptor ryanodine pada membran sarkoplasma mengawali

terjadinya kontraksi otot sampai mencetuskan depolarisasi yang mengawali pembukaan

saluran kalsium kecepatan rendah pada retikulum sarkoplasma. $$!$'!$

Gangguan pada saluran kalsium bergerbang voltase selain mengganggu aliran kalsium juga

menyebabkan hipokalemi. #eadaan hipokalemi yang disebabkan masuknya ion # ke dalam

otot mengakibatkan hiperpolarisasi membran otot yang menghalangi transmisi

neuromuskuler. uga terdapat permeabilitas membran sel yang meningkat terhadap :a dan

3l.

PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari penyakit ini adalah malfungsi pada ion channel pada

membran otot skelet channelopathy.

&asar fisiologis kelemahan otot flaksid adalah tidak adanya eksitabilitas membran

otot (yakni! sarkolema. Pada primer dan tirotoksikosis PP! paralisis flaksid terjadi dengan

relatif sedikit perubahan dalam kadar kalium serum! sementara pada PP sekunder! ditandai

kadar kalium serum tidak normal.,

Periodik paralisis hipokalemi merupakan bentuk umum dari kejadian periodik

paralisis yang diturunkan. &imana kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan. &ari

kebanyakan kasus pada periodik paralisis hipokalemi terjadi karena mutasi dari gen reseptor

9


10/23

dihidropiridin pada kromosom $. 2eseptor ini merupakan calcium channel yang bersama

dengan reseptor ryanodin berperan dalam proses coupling pada eksitasi-kontraksi otot.,!0!B!E!?

Patofisiologi dari keadaan ini belum begitu jelas! namun agaknya disebabkan oleh

pergeseran intraseluler dari kalium dan kemungkinan fosfat yang disebabkan oleh perubahan

pada aktivitas pompa :a# adenosine-trifosfatase atau voltage gated calcium channels.

%erangan kelemahan didahului oleh masuknya ion # ke dalam sel otot sehingga terjadi

hipokalemia yang mengakibatkan hiperpolarisasi membran otot yang menghalangi transmisi

neuromuskuler. uga terdapat permeabilitas membran sel yang meningkat terhadap :a dan

3l.

Gambar * Mekanisme aksi potensial

Faktor Pencetus

;al-hal yang mempermudah terjadinya serangan *

$. Makan banyak mengandung karbohidrat dan garam.

'. Alkohol

. )dara dingin

,. 5nfeksi

0. "perasi

1. 8rauma

B. Gangguan emosi

E. "bat-obatan * epinefrin! insulin! kortikosteroid! tiroid! thia9id

%inyal listrik pada otot skeletal! jantung! dan saraf merupakan suatu alat untuk

mentransmisikan suatu informasi secara cepat dan jarak yang jauh. #ontraksi otot skeletaldiinisiasi dengan pelepasan ion kalsium oleh retikulum sarkoplasma! yang kemudian terjadi

10


11/23

aksi potensial pada motor end-plate yang dicetuskan oleh depolarisasi dari transverse tubule

(8 tubule. #etepatan dan kecepatan dari jalur sinyal ini tergantung aksi koordinasi beberapa

kelas voltage-sensitive kanal ion. Mutasi dari gen dari kanal ion tersebut akan menyebabkan

kelainan yang diturunkan pada manusia. &an kelainannya disebut chanelopathies yang

cenderung menimbulkan gejala yang paroksismal* miotonia atau periodik paralisis dari otot-

oto skeletal. &efek pada kanal ion tersebut dapat meningkatkan eksitasi elektrik suatu sel!

menurunkan kemampuan eksitasi! bahkan dapat menyebabkan kehilangan kemampuan

eksitasi. &an kehilangan dari eksitasi listrik pada otot skeletal merupakan kelainan dasar dari

periodik paralisis.E

Gambar * Potensial Aksi

A. #alium

#alium memiliki fungsi mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh

dan menghantarkan aliran saraf di otot. #alium mempunyai peranan yang dominan dalam

hal eksitabilitas sel! terutama sel otot jantung! saraf! dan otot lurik. #alium mempunyai

peran vital di tingkat sel dan merupakan ion utama intrasel. 5on ini akan masuk ke dalam

sel dengan cara transport aktif! yang memerlukan energi. Dungsi kalium akan nampak

11


12/23

jelas bila fungsi tersebut terutama berhubungan dengan aktivitas otot jantung! otot lurik!

dan ginjal. 4ksitabilitas sel sebanding dengan rasio kadar kalium di dalam dan di luar sel.

7erarti bahwa setiap perubahan dari rasio ini akan mempengaruhi fungsi dari sel/sel yaitu

tidak berfungsinya membran sel yang tidak eksitabel! yang akan menyebabkan timbulnya

keluhan/keluhan dan gejala/gejala sehubungan dengan tidak seimbangnya kadar kalium.

#adar kalium normal intrasel adalah $0 /$0 m4= dan ekstrasel adalah !0/

0!0m4=. Perbedaan kadar yang sangat besar ini dapat bertahan! tergantung pada

metabolisme sel. &engan demikian situasi di dalam sel adalah elektro negatif dan terdapat

membran potensial istirahat kurang lebih sebesar -? mvolt E.

Hipokalemia

;ipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang sering terjadi pada praktek klinis

yang didefinisikan dengan kadar kalium serum kurang dari !0 m4=! pada hipokalemia

sedang kadar kalium serum '!0- m4=! dan hipokalemia berat kadar kalium serumnya

kurang dari '!0 m4=. #eadaan ini dapat dicetuskan melalui berbagai mekanisme!

termasuk asupan yang tidak adekuat! pengeluaran berlebihan melalui ginjal atau

gastrointestinal! obat-obatan! dan perpindahan transelular (perpindahan kalium dari serum

ke intraselular. Gejala hipokalemi ini terutama terjadi kelainan di otot. #onsentrasi

kalium serum pada !-!0 m4= berhubungan dengan suatu keadaan klinis seperti

kelemahan otot ringan! fatigue! dan mialgia. Pada konsentrasi serum kalium '!0-!

m4= kelemahan otot menjadi lebih berat terutama pada bagian pro6imal dari tungkai.

#etika serum kalium turun hingga dibawah dari '!0 m4= maka dapat terjadi kerusakan

struktural dari otot! termasuk rhabdomiolisis dan miogobinuria. Peningkatan osmolaritas

serum dapat menjadi suatu prediktor terjadinya rhabdomiolisis. %elain itu suatu keadaan

hipokalemia dapat mengganggu kerja dari organ lain! terutama jantung yang banyak

mengandung otot dan berpengaruh terhadap perubahan kadar kalium serum. Perubahan

kerja jantung ini dapat kita deteksi dari pemeriksaan elektrokardiogram (4#G.

Perubahan pada 4#G ini dapat mulai terjadi pada kadar kalium serum dibawah !0 dan

! m4=. #elainan yang terjadi berupa inversi gelombang 8! timbulnya gelombang )

dan %8 depresi! pemanjangan dari P2! H2%! dan H8 interval $!1.

Periodik paralisis hipokalemi merupakan bentuk umum dari kejadian periodik

paralisis yang diturunkan! dimana kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan.

&ari kebanyakan kasus pada periodik paralisis hipokalemi terjadi karena mutasi dari gen

reseptor dihidropiridin pada kromosom $. 2eseptor ini merupakan calcium channel yang

bersama dengan reseptor ryanodin berperan dalam proses coupling pada eksitasi-

12


13/23

kontraksi otot. Dontaine et.al telah berhasil memetakan mengenai lokus gen dari kelainan

HypoPP ini terletak tepatnya di kromosom $'$$. &imana gen ini mengkode subunit

alfa dari L-type calcium channel dari otot skeletal secara singkat di kode sebagai

3A3:=$A. Mutasi dari 3A3:=$A ini dapat disubsitusi oleh jenis protein arginin

(Arg yang berbeda! diantaranya Arg-0'E-;is! Arg-$'?-;is! dan Arg-$'?-Gly. Pada

Arg-0'E-;is terjadi sekitar 0 C kasus pada periodik paralisis hipokalemi familial dan

kelainan ini kejadiannya lebih rendah pada wanita dibanding pria. Pada wanita yang

memiliki kelainan pada Arg-0'E-;is dan Arg-$'?-;is sekitar setengah dan sepertiganya

tidak menimbulkan gejala klinis ?!$.

&istribusi kelemahan otot dapat bervariasi. #elemahan pada tungkai biasanya terjadi

lebih dulu daripada lengan dan sering lebih berat kelemahannya dibanding lengan! dan

bagian proksimal dari ekstremitas lebih jelas terlihat kelemahannya dibanding bagian

distalnya. 8erkecuali! kelemahan ini dapat juga terjadi sebaliknya dimana kelemahan

lebih dulu terjadi pada lengan yang kemudian diikuti kelemahan pada kedua tungkai

dimana terjadi pada pasien ini. "tot-otot lain yang jarang sekali lumpuh diantaranya otot-

otot dari mata! wajah! lidah! pharing! laring! diafragma! dan spingter! namun pada kasus

tertentu kelemahan ini dapat saja terjadi. %aat puncak dari serangan kelemahan otot!

refleks tendon menjadi menurun dan terus berkurang menjadi hilang sama sekali dan

reflek kutaneus masih tetap ada. 2asa sensoris masih baik. %etelah serangan berakhir!

kekuatan otot secara umum pulih biasanya dimulai dari otot yang terakhir kali menjadi

lemah. Miotonia tidak terjadi pada keadaan ini! dan bila terjadi dan terlihat pada klinis

atau pemeriksaan 4MG menunjukkan terjadinya miotonia maka diagnosis ;ypoPP kita

dapat singkirkan $!E.

%elain dari anamnesa! pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium darah dalam

hal ini fungsi ginjal! elektrolit darah dan urin! urinalisa urin ', jam! kadar hormonal

seperti 8, dan 8%; sangat membantu kita untuk menyingkirkan penyebab sekunder dari

hipokalemia. #eadaan lain atau penyakit yang dapat menyebabkan hipokalemi

diantaranya intake kalium yang kurang! intake karbohidrat yang berlebihan! intoksikasi

barium! kehilangan kalium karena diare! periodik paralisis karena tirotoksikosis! renal

tubular asidosis! dan hyperaldosteronism .

GEJALA KLINIS

8erdapat gejala-gejala yang mendahului suatu serangan yaitu rasa lapar! haus! mulut

kering! berdebar! berkeringat! rasa gugup! diare! nyeri otot! oligouria dan obstipasi. Iang khas

yaitu serangan timbul saat istirahat! setelah suatu latihan yang berat. #adang-kadang

13


14/23

serangan terjadi siang hari setelah tidur siang. %etelah bangun tidur penderita merasa lemah

pada anggota badan. #elemahan bertambah hebat dalam beberapa menit sampai jam atau

beberapa hari. Drekwensi bervariasi antara sekali seminggu sampai sekali selama hidup.

%erangan dapat terhenti di tengah perjalanan penyakit! sehingga bersifat ringan. Gangguan

jantung dapat dijumpai * takikardi! dilatasi jantung dan bising jantung.

Iang mula-mula terserang adalah anggota badan dan biasanya lebih berat dari

bagian tubuh yang lain. "tot-otot di bagian proksimal lebih rentan daripada otot-otot di

bagian distal. 8ungkai lebih dahulu terserang dibanding lengan. Pada pemeriksaan didapatkan

refleks tendon yang menurun dan refleks kulit dapat menjadi negatif. 8idak didapatkan

gangguan sensibilitas. %etelah serangan berhenti kekuatan akan pulih yang didahului oleh

bagian tubuh yang paling terakhir kena dan diakhiri oleh bagian tubuh yang paling dahulu

kena. 7ila serangan sangat sering dan berlangsung lama! maka lambat laun akan menjadi

kelemahan yang menetap.

arang terjadi kematian akibat kelumpuhan otot-otot napas atau gangguan konduksi

jantung. %etelah serangan berhenti dapat terjadi nyeri kepala! rasa lelah! diuresis dan diare.Pada paralisis periodik terdapat serangan kelemahan flaksid yang hilang timbul

!dapat bersifat setempat maupun menyeluruh. Penderita mengalami kelemahan bagian

proksimal ekstremitas yang cepat dan progresif namun otot-otot kranial dan pernafasan

biasanya terhindar dari kelemahan. %erangan dapat menyebabkan kelemahan yang asimetris

dengan derajat kelemahan yang berbeda pada beberapa golongan otot saja sampai pada suatu

kelumpuhan umum. #elemahan biasanya menghilang dalam beberapa jam! namun defisit

yang permanen bisa terjadi pada penderita yang sering mendapatkan serangan. &i luar

serangan tidak ditemukan kelainan neurologi maupun kelainan elektromiografis.$

14


15/23

%ebagai gejala klinis dari periodik paralisis hipokalemi ini ditandai dengan

kelemahan dari otot-otot skeletal episodik tanpa gangguan dari sensoris ataupun kognitif

yang berhubungan dengan kadar kalium yang rendah di dalam darah dan tidak ditemukan

tanda-tanda miotonia dan tidak ada penyebab sekunder lain yang menyebabkan hipokalemi.

Gejala pada penyakit ini biasanya timbul pada usia pubertas atau lebih! dengan serangan

kelemahan yang episodik dari derajat ringan atau berat yang menyebabkan tetraparesis

flaksid dengan disertai penurunan kapasitas vital dan hipoventilasi! gejala lain seperti fatigue

dapat menjadi gejala awal yang timbul sebelum serangan namun hal ini tidak selalu diikuti

dengan terjadinya serangan kelemahan. %erangan sering terjadi saat malam hari atau saat

bangun dari tidur dan dicetuskan dengan asupan karbohidrat yang banyak serta riwayat

melakukan aktivitas berat sebelumnya yang tidak seperti biasanya. %erangan ini dapat terjadi

hingga beberapa jam sampai yang paling berat dapat terjadi beberapa hari dari kelumpuhan

tersebut.0!E

PEMERIKSAAN

&iperlukan anamnesis yang cermat dan lengkap meliputi *

- )sia * penyakit ini jarang mengenai usia dewasa. 7iasanya banyak ditemukan

pada usia lebih $ tahun! walaupun dapat terjadi pada usia yang lebih awal.

- enis kelamin * laki-laki lebih sering terkena dibanding perempuan.

- 2as * banyak ditemukan pada orang Asia.

- 2iwayat keluarga * adanya riwayat keluarga yang mengalami paralisis periodik

akan mengarahkan kita kediagnosis paralisis periodik primer.

- Gejala yang dikeluhkan * penderita biasanya mengeluh adanya kelemahan yang

bersifat flaksid tanpa disertai keluhan sensorik.

- 2iwayat penyakit * adanya keluhan paralisis periodik pada penderita dengan

thyroid! mengarahkan kita ke paralisis periodik thirotoksikosis.

#ebiasaan * pada paralisis periodik hipokalemi seperti serangan akan muncul setelah

makan karbohidrat dalam jumlah banyak! makan permen atau minum teh berlebihan!

penggunaan obat dan alkoholPada pemeriksaan fisik ditemukan* kelemahan anggota gerak! biasanya simetris! sisi

proksimal lebih berat. 2efleks tendon menurun! sensoris masih baik! dapat disertai aritmia

kordis.$!!,

;ipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang sering terjadi pada praktek klinis

yang didefinisikan dengan kadar kalium serum kurang dari !0 m4=! pada hipokalemia

sedang kadar kalium serum '!0- m4=! dan hipokalemia berat kadar kalium serumnya

kurang dari '!0 m4=.

15


16/23

#eadaan ini dapat dicetuskan melalui berbagai mekanisme! termasuk asupan yang

tidak adekuat! pengeluaran berlebihan melalui ginjal atau gastrointestinal! obat-obatan! dan

perpindahan transelular (perpindahan kalium dari serum ke intraselular.

Gejala hipokalemi ini terutama terjadi kelainan di otot. #onsentrasi kalium serum

pada !-!0 m4= berhubungan dengan suatu keadaan klinis seperti kelemahan otot ringan!

fatigue! dan mialgia.

Pada konsentrasi serum kalium '!0-! m4= kelemahan otot menjadi lebih berat

terutama pada bagian pro6imal dari tungkai. #etika serum kalium turun hingga dibawah dari

'!0 m4= maka dapat terjadi kerusakan struktural dari otot! termasuk rhabdomiolisis dan

mioglobinuria. Peningkatan osmolaritas serum dapat menjadi suatu prediktor terjadinya

rhabdomiolisis.

%elain itu suatu keadaan hipokalemia dapat mengganggu kerja dari organ lain!

terutama sekali jantung yang banyak sekali mengandung otot dan berpengaruh terhadap

perubahan kadar kalium serum. Perubahan kerja jantung ini dapat kita deteksi dari

pemeriksaan elektrokardiogram(4#G. Perubahan pada 4#G ini dapat mulai terjadi pada

kadar kalium serum dibawah !0 dan ! m4=. #elainan yang terjadi berupa inversi

gelombang 8! timbulnya gelombang ) dan %8 depresi! pemanjangan dari P2! H2%! dan H8

interval.0!1!B

Pemeriksaan penunan!

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah $!

A. =aboratorium

$ #adar kalium serum

#alium serum merupakan pemeriksaan laboratorium yang paling penting.

&iantara serangan paralisis! kalium serum abnormal pada tipe paralisis periodik

sekunder! tetapi biasanya normal pada paralisis periodik primer. %elama serangan

kadar kalium serum dapat tinggi! rendah! atau di atas batas normal dan bisa di bawah

batas normal. Pemeriksaan secara random kadar kalium serum dapat menunjukan

fluktuasi yang periodik pada paralisis periodik normokalemik.

- #onsentrasi kalium serum pada !-!0 m4= berhubungan dengan suatu

keadaan klinis* kelemahan otot ringan! fatigue! dan mialgia.1

16


17/23

- Pada konsentrasi serum kalium '!0-! m4= kelemahan otot menjadi lebih

berat terutama pada bagian pro6imal dari tungkai.

- #etika serum kalium turun hingga dibawah dari '!0 m4= maka dapat terjadi

kerusakan struktural dari otot! termasuk rhabdomiolisis dan miogobinuria.

#onsentrasi kalium serum pada !-!0 m4= berhubungan dengan suatu keadaan

klinis seperti kelemahan otot ringan! fatigue! dan mialgia. Pada konsentrasi serum

kalium '!0-! m4= kelemahan otot menjadi lebih berat terutama pada bagian

pro6imal dari tungkai. #etika serum kalium turun hingga dibawah dari '!0 m4=

maka dapat terjadi kerusakan struktural dari otot! termasuk rhabdomiolisisdan

miogobinuria.

' Dungsi ginjal

#adar glukosa darah pengambilan glukosa darah ke dalam sel menyebabkan kalim

berpindah dari luar sel (darah ke dalam sel-sel tubuh.

, p; darah

&ibutuhkan untuk menginterpretasikan # J yang rendah. Alkalosis biasa menyertai

hipokalemia dan menyebabkan pergeseran # J ke dalam sel. Asidosis menyebabkan

kehilangan # J

langsung dalam urin.

0 ;ormon tiroid* 8!8, dan 8%; untuk menyingkirkan penyebab sekunder

hipokalemia.

1 #adar 3P# (creatinin phospokinase dan mioglobin serum

#adar 3P# tinggi pada paralisis periodik primer selama atau baru saja setelah

serangan. #adar mioglobin serum juga mungkin tinggi.

7. 4#G

Perubahan pada 4#G ini dapat mulai terjadi pada kadar kalium serum dibawah !0

dan ! m4=. #elainan yang terjadi berupa inversi gelombang 8! timbulnya

gelombang ) dan %8 depresi! pemanjangan dari P2! H2%! dan H8 interval E.

17


18/23

Gambar * 4#G pada ;ipokalemia

3. 4MG

Pada saat serangan terdapat amplitudo yang menurun dan duration muscle action

potensial yang menurun. uga terdapat fibrilation potensial dan kenaikan jumlah

polyphasic potensial. #;%8 dalam batas normal.

&i antara serangan! mungkin ada fibrilasi dan pengulangan keluaran kompleks!

meningkat dengan dingin dan menurun dengan latihan (dalam paralisis periodik

hipokalemik. %elama serangan! 4MG akan menunjukkan listrik diam! baik pada

paralisis periodik hiperkalemik dan paralisis periodik hipokalemik.

&. 7iopsi otot

7iopsi otot diperlukan pada beberapa kasus yang dengan penampilan klinis yang tidak

spesifik. Pada paralisis periodik hipokalemik primer muangkin terdapat vakuola

sentral yang tunggal atau mutipel. Pada paralisis periodik hiperkalemik sekunder!

vakuola dan agregat tubular dapat ditemukan.

DIAGNOSIS "ANDING

Gejala)mur onset

=ama

seranganDaktor pencetus

#eparahan

serangan

Gambaran yang

berhubungan

Potasium-

associated

myotonia

&ekade

pertama

8idak ada

kelemaha

n

•&ingin

•5stirahat

setelah latihan

%erangan

kekakuan

dan dariringan

;ipertrofi otot

18


19/23

dampai

berat

Paramyotonia

kongenital

&ekade

pertama

' / ', jam dingin arang

parah

Pseudohipertrofi

otot

Paradoksal

myotonia

arang kelemahan

menetap

8irotoksikosis

periodik

paralisis

&ekade

ketiga dan

keempat

7eberapa

jam

sampai B

hari

%ama seperti

hipokalemik PP

hiperinsulinemi

a

%ama

seperti

hipokalemi

k PP

7isa berkembang

menjadi

kelemahan otot

menetap

;ipokalemia

selama serangan

TATALAKSANA

A. Paralisis periodik hipokalemik

Pasien diberikan edukasi dan berikan informasi untuk mencegah dan menurunkan

kejadian serangan melalui menghindari kegiatan yang memerlukan kekuatan fisik

yang berat! hindari kedinginan! mengkonsumsi buah-buahan atau jus yang tinggi akan

kalium! membatasi intake karbohidrat dan garam ($1 m4hari.Pemberian obat-obatan seperti penghambat carbonic anhidrase dapat diberikan untuk

menurunkan frekuensi dan beratnya serangan kelemahan episodik dan memperbaiki

kekuatan otot diantara serangan. Acetazolamide merupakan obat jenis tersebut yang

banyak diresepkan! dosis dimulai dari $'0 mghari dan secara bertahap ditingkatkan

hingga dosis yang dibutuhkan maksimum $0 mghari. Pasien yang tidak berespon

dengan pemberian acetazolamide dapat diberikan penghambat carbonic anhidrase yang

lebih poten seperti! dichlorphenamide 0 hingga $0 mghari atau pemberian diuretik

hemat kalium seperti spironolactone atau triamterine (keduanya dalam dosis '0 hingga

$ mghari. Pemberian rutin kalium chlorida (#3= 0 hingga $ g per hari secara oral

yang dilarutkan dengan cairan tanpa pemanis dapat mencegah timbulnya serangan pada

kebanyakan pasien. Pada suatu serangan HypoPP yang akut atau berat! #3= dapat

diberikan melalui intravena dengan dosis inisial !0 hingga !$ m4#g77 dalam bolus

pelan! diikuti dengan pemberian #3= dalam 0C manitol dengan dosis ' hingga , m4!

hindari pemberian dalam larutan glukosa sebagai cairan pembawa. #epustakaan lain #3=

dapat diberikan dengan dosis 0 m4= dalam '0 cc larutan 0 C manitol $!0.

19


20/23

#oreksi hipokalemia ,!0!E

Perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa menyebabkan

hipokalemia! misalnya insulin!obat! dan %tatus asam-basa.

a. Jumlah alium

2umus defisit (m4 K ,. / >#J@ L $! untuk menghitung jumlah kalium yang

dibutuhkan pasien. :amun! ,$ mmol # J suplemen biasa diberikan pada

hipokalemia moderat dan berat. Pemberian ,-1 m4 dapat menaikkan kadar kalium

sebesar $-$.0 m4 =! pemberian $0- $1 m4 dapat menaikkan kadar kalium sebesar

'.0-.0 m4 =. Pada hipokalemia ringan (kalium !0 m4= diberikan #3l oral

' mmol per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung

kalium. #3= oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan yang

mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 1 mmol kalium.

b. ecepatan Pemberian alium !ntravena

#ecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. ika kadar serum N '

m4=! maka kecepatan la9im pemberian kalium adalah $ m4jam dan maksimal '

m4jam untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak! !0$ m4kgdosis

dalam $ jam. &osis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa. Pada kadar O '

m4=! bisa diberikan kecepatan , m4jam melalui vena sentral dan monitoring ketat

di 53). )ntuk koreksi cepat ini! #3l tidak boleh dilarutkan dalam larutan dekstrosa

karena justru mencetuskan hipokalemia lebih berat.

c. alium iv

• #3l sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami

hipokalemia berat. Pada koreksi hipokalemia berat (O ' mmol=! sebaiknya

gunakan :a3l! bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa menyebabkan penurunan

sementara # J serum sebesar !'$!, mmol= karena stimulasi pelepasan insulin

oleh glukosa.

• 5nfus yang mengandung #3l !C dan :a3l !?C mengandung , mmol # J =.

olume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban cairan. ika ada

aritmia jantung! dibutuhkan larutan # J yang lebih pekat diberikan melalui vena

sentral dengan pemantauan 4#G. Pemantauan teratur sangat penting. Pikirkan

20


21/23

masak-masak sebelum memberikan N ' mmol # Jjam. #onsentrasi # J N 1

mmol= sebaiknya dihindari melalui vena perifer! karena cenderung menyebabkan

nyeri dan sklerosis vena.

d. &iet #alium

&iet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 0-$ m4hari

(contoh makanan yang tinggi kalium termasuk kismis! pisang! aprikot! jeruk!

advokat! kacang-kacangan! dan kentang.

#oreksi Magnesium

;ipokalemia tidak dapat dikoreksi apabila konsentrasi magnesium rendah! sehingga

perlu juga diperiksa kadar magnesium. Peran magnesium dalam fungsi seluler adalah

berperan dalam pertukaran ion kalsium! natrium dan kalium transmembran pada fase

depolarisasi dan repolarisasi! melalui aktivasi en9im "a-A#Pase dan $a-A#Pase.

&efisiensi Mg akan menurunkan konsentrasi kalium dalam sel dan meningkatkan

konsentrasi :a dan 3a dalam sel yang pada akhirnya mengurangi A8P intraseluler!

sehingga Mg dianggap sebagai stabilisator membrane sel. Magnesium juga merupakan

regulator dari berbagai kanal ion. #onsentrasi Mg yang rendah intraseluler membuat

kalium keluar sel sehingga mengganggu konduksi dan metabolisme sel. Pada pasien

dengan hipomagnesium! monitoring untuk serum magnesium yang ingin dicapai adalah

antara ' / , mmolliter.0

7. Paralisis periodik hiperkalemik

Penatalaksanaan dari paralisis periodik hiperkalemik diantaranya $*

$. Profilaksis * aceta9olamide atau diuretik thia9ide dapat digunakan untuk

mencegah serangan.

'. Pengobatan saat serangan* pada kasus yang sedang tidak membutuhkan terapi

obat-obatan yang mana hanya dengan minum minuman yang manis atau permen

gula dapat mengurangi serangan. Pada kasus yang memanjang atau serangan yang

lanjut diuretik thia9ide dan loop diuretik (furosemide! bumetanide digunakan

dalam dosis yang cukup tinggi untuk menurunkan kadar kalium menjadi normal.

ika kadar kalium darah sangat tinggi dapat diberikan secara intravena ' ml

kalsium glukonas 'C atau drip normal saline atau secara intravena glukosa $C

ditambah insulin. ika gagal atau intoleransi terhadap diuretik! salbutamol dapat

diberikan secara intravena untuk mengatasi serangan.

3. Pengobatan paralisis periodik normokalemik

Pengobatan sama dengan paralisis periodik hiperkalemik! seperti $*

$. &iet tinggi karbohidrat! seperti permen gula

21


22/23

'. 8hia9ide! seperti chlorthalidone '0-$ mghari

. Pemberian secara intravena normal saline dan kalsium glukonas

,. Pemberian secara intravena insulin dan glukosa

&. Pengobatan paralisis periodik sekunder

Prinsip utamanya adalah penyebeb utamanya harus diobati dahulu! obat-obatan yang

memperburuk kondisi dihentikan. %uplemen kalium harus diberikan pada paralisis

periodik hipokalemik. =oop diuretik! glukosa ditambah insulin secara intravena! atau

kalsium glukonas harus diberikan pada paralisis periodik hiperkalemik $.

a Paralisis periodik karena tirotoksikosis* pada kelainan ini terdapat hipokalemia!

pengobatan dengan memberikan kalium klorida dengan beta bloker dan

carbima9ole (:eomerca9ole. Aceta9olamide tidak efektif Pada kondisi

emergensi propanolol secara intravena dapat diberikan.

b Paralisis periodik karena keracunan barium akut* diberikan larutan magnesium

sulfat '!0 gm secara intravena bolus tunggal. Pada kasus yang masih awal! lavase

lambung dengan magnesium sulfat ('!0C dapat dibeikan. 7antuan ventilator

dapat diberikan jika diperlukan. ;ipokalemia diatasi dengan pemberian secara

intravena kalium klorida. :atrium sulfat dapat digunakan menggantikan

magnesium sulfat.

c Paralisis periodik karena paramyotonia kongenital* biasanya terdapat

hiperkalemia dan paralisis dipicu oleh dingin. #arenanya itu! pasien harus di

tempatkan di tempat yang hangat. Pengobatan terdiri dari pemberian oral atau

secara intravena glukosa dan oral thia9ide.

d %indrom Andersen* pasien harus dimasukkan ke 53) untuk monitoring jantung

dan pengobatan segera untuk disritmia jantung. ika kadar kalium serum rendah!

meningkat! atau normal pengobatan untuk hipokalemia atau hiperkalemia

dilakukan berdasarkan kadar kalium serum.

PROGNOSIS

Paralisis periodik dapat ditangani! dan kelemahan progresif dapat dicegah atau

bahkan dapat sembuh. :amun! prognosis paralisis periodik bervariasi. Pasien yang tidak

mendapatkan terapi mengalami kelemahan anggota badan bagian proksimal yang menetap!

yang akan membatasi aktivitas. #ebanyakan kasus akan membaik dengan terapi ! sementara

pada kasus yang lain mengalami kelemahan yang progresif.

%erangan yang sering berulang akan mengakibatkan kelemahan yang progresif dan menetap

walaupun diluar serangan.

7ila hipokalemi ( kadar kalium darah O '!0 m4= terjadi dalam waktu lama! akan

menyebabkan rhabdomiolisis! mioglobinuria dan aritmia jantung. 7eberapa pasien yang

22


23/23

meninggal! dilaporkan akibat aspirasi pneumoni atau tidak adekuatnya dalam membersihkan

sekresi lendir saluran nafas. Meskipun jarang terjadi kematian akibat kelumpuhan otot-otot

napas atau gangguan konduksi jantung.$'!$!$,

23

tinjauan pustaka mardel pkb periodik paralisis

Documents