TETANUSA. PENDAHULUANTetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotosin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsung tulang belakang, sambungan neuro muskular (neuro muscular junction) dan saraf autonom.

B. Etiologi Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridium tetanii, kuman berbentuk batang dengan sifat: Basil Gram-Positif dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk seperti pemukul genderang Obligat anaerob (berbentuk vegetatif apabila berada dalam lingkungan anaerob) dan menghasilkan eksotoksin yang kuat Mampu membentuk spora (terminal spora) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektanKuman hidup ditanah dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah daerah pertanian/peternakan. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencemari lingkungan secara fisik dan biologik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun, dalam lingkungan yang anaerob dapat berubah menjadi bentuk vegetatif yang akan menghasilkan eksotoksin.

C. Epidemiologi Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pencemaran biologik lingkungan peternakan/pertanian, dan adanya luka pada kulit dan mukosa. Tetanus pada anak tersebar di dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DTP yang rendah. Angka kejadian pada anak laki-laki lebih tinggi, akibat perbedaan aktivitas fisiknya.Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. Spora kuman CL tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana-mana; misalnya dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptik (dermatol), ataupun alat suntik dan alat operasi.Pada dasarnya tetanus adalah penyakit akibat pencemaran lingkungan oleh bahan biologis (spora), sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa cara mengubah lingkungan fisik atau biologik. Port dentre tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui:1. Luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas2. Luka operasi, luka yang tidak dibersihkan (debridement) dengan baik3. Otitis media, karies gigi, luka kronik4. Pemotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan dan daun-daunan merupakan penyebab utama masuknya spora pada puntung tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatus.D. PatogenesisSpora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak cepat sambil menghasilkan toksin. Dalam jaringan yang anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunya tekan oksigen jaringan akibat adanya nanah, nekrosis jaringan, atau akibat adanya benda asing, seperti bambu, pecahan kaca, dan sebagainya.Hipotesis bahwa toksin pada awalnya merambat dari tempat luka lewat motor endplate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang, dan menyebar keseluruh susunan saraf pusat, lebih banyak dianut dari pada lewat pembuluh limfe dan darah. Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik terutama serabut motor. Reseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen C toksin Tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan interlnalisasi, toksin diangkut kearah sel secara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membran dan gangguan enzim yang menyebabkan kolinesterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. Bila tonus semakin meningkat akan timbul kejang terutama pada otot besar.

Dampak Toksin 1. Dampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbang dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku.2. Dampak pada otot, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus.3. Dampak pada saraf autonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulakan gejala keringat yang berlebihan, hipertrmia, hipotensi,hipertensi,aritmia,heart block atau takikardia.E. DiagnosisAnamnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostik dan prognostik. Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang. Apakah pernah keluar nanah dari telinga Apakah menderita gigi berlobang Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT , kapan imunisasi yang terakhir Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama ( trismus atau spasme lokal) dengan kejang yang pertama (period of onset)

F. Manifestasi KlinisVariasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisaran antara 5-14 hari. Seemakin lama masa inkubasi, gejala yang timbul semakin ringan. Derajat berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis yang tampak juga dapat diramalkan dari lama masa inkubasi atau lama period of onset. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus, kemudian menjalar keseluruh tubuh, tanpa disertai dengan gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus sangat jelas yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada telapak kaki, tubuh melengkung bagai busur.Pemeriksaan FisikTrismus adalah kekakuan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar membuka mulut. Pada neonatus kekakuan ini menyebabkan mulut mencucul seperti mulut ikan sehingga bayi tak dapat menetek. Secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan lebar bukaan mulut di ukur setiap hari. Risus Sardonikus, terjadi akibat kekakuan otot mimik, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah.Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.Otot dinding perut seperti papan bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah di rangsang misalnya di cubit, di gerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat. Lambat laun masa istirahat kejang makin pendek sehingga anak jatuh ke dalam status konvulsivus.Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan sebagai akibat kejang yang terus menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian; pengaruh toksin pada saraf autonom menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah), dapat pula menyebabkan suhu badan yang tinggi atau berkeringat banyak; kekakuan otot sfingter dan otot polos lain sehingga terjadi retentio alvi, retentio urinae, atau spasme laring; patah tulang panjang dan kompresi tulang belakang.

Derajat Penyakit Derajat I (tetanus ringan) Trismus ringan sampai sedang Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan Tidak dijumpai disfagia atau ringan Tidak dijumpai kejang Tidak dijumpai gangguan respirasiDerajat II (tetanus sedang) Trismus sedang Kekakuan jelas Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan Takipneu Disfagia ringanDerajat III (tetanus berat) Trismus berat Otot spastis, kejang spontan Takipneu, takikardia Apneic spell Disfagia berat Aktifitas sistem autonom meningkatDerajat IV (tetanus stadium terminal), derajat III ditambah dengan : Gangguan otonom berat Hipertensi berat dan takikardi, atau Hipotensi dan bradikardi Hipertensi berat atau hipotensi berat

Penyulit pada tetanus adalah : Gangguan ventilasi paru Aspirasi pneumonia Bronkopneumonia Atelektasis Emfisema mediastinal Pneumothoraks Sepsis Fraktur vertebraG. Pemeriksaan LaboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium tidak khas, likuor serebrospinal normal, jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti.H. Diagnosis Banding Pada kasus yang samar perlu dipikirkan diagnosis banding. Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus, dijumpai gangguan kesadaran dan kelainan liquor serebrospinal Tetani: tetani disebabkan oleh karena hipokalsemia, secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal Keracunan strihnin: minum tonikum terlalu banyak (pada anak) Rabies: pada rabies dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan, sedangkan pada anamnesis diketahui digigit binatang pada waktu epidemi Trismus oleh karena proses lokal, seperti mastoiditis, OMSK, abses tonsilar, biasanya asimetrisI. Penyulit Penyulit yang dapat terjadi adalah sepsis bronkopneumonia akibat infeksi sekunder bakteri. Kekakuan otot laring dan otot jalan nafas, aspirasi lendir/ makanan/ minuman, patah tulang belakang (fraktur kompresi). Jenis penyakit yang terbanyak dijumpai di beberapa rumah sakit propinsi di Indonesia tertera pada Tabel

Tabel . Penyulit Tetanus Tahun 1991-1996 Penyulit RSCM RSHS RSKRSMHKasus m(%) Kasus m(%) Kasus m(%) Kasus m(%)Status konvulsivus 2050 19 78,9 15 26,7 25 76bronkopneumonia 12 0 8 0 6 0 1 0Sepsis 630 14 21,4 4 100 1 100Keterangan : RSCM=RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta; RSK=RS.Dr.Kariadi, Semarang; RSHS=RS.Dr.Hasan Sadikin, Bandung; RSMH= RS.Dr.Moh.Hoesin, Palembang; (*m = meninggal)J. Pengobatan Perawatan Umum1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisiPada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus memberikan obat-obatan dan bila sampai hari ke-3 infus belum dapat di lepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah kejang mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi2. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu trakeostomi3. Memberikan tambahan O dengan sungkup4. Mengurangi spasme dan mengatasi kejangDiazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB dengan interval 2-4 jam Dalam keadaan berat : diazepam drip 20 mg/kgBB/hr dirawat di PICU Dosis pemeliharaan 8 mg/kgBB/hr per oral dibagi dalam 6-8 dosis Kejang harus di hentikan dengan pemberian diazepam 5 mg per rectal untuk BB8 tahun )b. Jika terjadi penyulit sepsis penyulit sepsis bronkopneumonia, diberikan antibiotik yang sesuai.2. Anti Serum Dosis AtS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU im dan 50.000 IU iv. Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak pemberian anti serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia dapat diberikan HTIG (human Tetanus Immune Globulin) 3000-6000 IU.

Berdasarkan (Standar Pelayanan Medis Pada Anak hal 116-117)Antibiotik Penisillin prokain 50.000 IU/kgbb/kali i.m, tiap 12 jam, atau Ampissilin 150 mg/kgbb/hari i.v dibagi 4 dosis, atau Tetrasiklin 25-50 mg/kgbb/hari p.o dibagi 4 dosis (maks 2 g), atau Metronidazol loading dose 15 mg/kgbb tiap 6 jam, atau Eritromisin 40-50 mg/kgbb hari p.o dibagi 4 dosisCatatan Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan sefalosporin. Netralisasi toksin Anti tetanus serum (ATS) 50000-100000 IU, setengah dosis diberikan intramuskular dan setengahnya intravena, dilakukan uji kulit terlebih dahulu. Apabila tersedia dapat diberikan human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU i.m Berdasarkan (pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak hal 364-365) Metronidazol 15-30 mg/kgbb/hr terbagi 3 dosis, (maks 2 gr hr)) selama 7-10 hr Penisilin G 100.000-250.000 IU/kgBB/hr i.v atau terbagi 4 eritromisin,tetrasiklin,kloramfenikol, dan klindamisin.

Terapi suportif bebaskan jalan nafas hindarkan aspirasi dengan menghisap lendir & memindah-mindahkan posisi pasien pemberian oksigen perawatan dengan stimulasi minimal pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila trismus berat dapat dapat dipasang sonde nasogastrik bantuan nafas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum pemantauan/ monitoring kejang dan tanda penyulittetanus ringan dan sedang diberikan pengobatan tetanus dasar tetanus sedang terapi dasar tetanus perhatian khusus pada keadaan jalan nafas (akibat kejang dan aspirasi) pemberian cairan parenteral, bila perlu nutriisi secara parenteral.Tetanus berat terapi dasar seperti di atas perawatan dilakukan di icu, diperlukakan intubasi dan pemakaian ventilator balans cairan dimonitor secara adekuat apabila spasme sangat hebat,berikan pankuronium bromid 0.02 mg/kgbb/kali intravena, diikuti 0.05 mg/kgbb/kali diberikan tiap 2-3 jam. Apabila terjadi aktifitas simpatis yang berlebihan, berikanb-bloker seperto propanolol/a dan b-blokerlabetalolLain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainya) konsultasi ke devisi neurologi anak dan PGD apabila diperlukan.K. Monitoring Gejala sisa Spasme berkurang setelah 2-3 minggu namun kekakuan dapat terus berlangsung lebih lama: Kekakuan dapat terus berlangsung sampai 6-8 pada kasus yang berat Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejangdan berlangsung selama 1-2 minggu.Prognosis tetanus ditentukan oleh masa inkubasi ,period of onset,jenis luka dan keadaan status imunitas pasien. Makin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis, makin pendek period of onset makin buruk prognosis . letak , jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Sedangkan apabila kita menjumpai tetanus neonatorum harus dianggap sebagai tetanus berat , oleh karena mempunyai prognosis buruk.L. PencegahanPencegahan sangat penting mengingat perawatan kasus tetanus sulit dan mahal. Untuk pencegahan, perlu dilakukan :1. Perawatan luka Perawatan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga tercemar dengan spora tetanus. Terutama perawatan luka guna mencegah timbulnya jaringan anaerob.2. Pemberian ATS dan toksoid tetanus pada luka profilaksis dengan pemberian ATS hanya efektif pada luka baru ( kurang dari 6 jam) dan harus dilanjutkan dengan imunisasi aktifImunisasi aktif yang diberikan yaitu DPT,DT, atau toksoid tetanus. Jenis imunisasi tergantung dari golongan umur dan jenis kelamin.

Daftar Pustaka

1.S.poorwosoedarmo.sumarmo.Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Ed ke 2. Tahun 2008; hal 322-3302. D.pusponegoro.Hardiono. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Ed ke 1. Tahun 2004; hal 114-1183. Kliegman.Robert M.Nelson Textbook Of Pediatrics. Tahun 2004; hal 9914. S.sarmono.Purwo. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak; hal 363-367

IDENTITAS PASIENNama pasien : josua sitompulUmur : 3 thJenis kelamin : Laki-lakiAgama : kristenSuku: batakAlamat : jl. Laut dendang

ORANG TUAIbuNama: Ny. Nakti simanjuntakUmur : 27 tahunPekerjaan : DagangPendidikan : SMAAgama : kristenSuku : batak Alamat : jl. Laut dendangAyahNama : Tn. S sitompulUmur : 24 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan : SMAAgama : KristenSuku : batakAlamat : jl. Laut dendangRIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama: Kejang Keluhan tambahan: demam, mulut tertutup, perut seperti papan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :Os datang ke RS Haji Medan dengan keluhan kejang sejak 3 hari yang lalu. Kejang berulang lebih dari 4 kali dalam sejam, mulut tertutup dan perut dan perut seperti papan. Ibu os mengatakan awalnya 2 minggu yang lalu jempol kaki kiri Os terluka karena terjepit escalator, lalu pada waktu itu langsung dibawa ke IGD, dilakukan debridement dan 10 jahitan pada luka,serta pemberian ATS. Lalu Os dipersilahkan pulang.RIWAYAT KELAHIRANTanggal lahir : 24 November 2011Anak ke : 1Tempat bersalin : Rumah SakitPenolong Persalinan : DokterCara persalinan : normalUsia kehamilan : cukup bulan (38 minggu)Berat badan lahir : 2600 gramPanjang badan lahir: 38 cmIMUNISASI DASARJenis

BCG1

DPT-

Polio-

Hepatitis B-

Campak-

KESAN : Imunisasi Dasar belum Lengkap

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITATidak adaRIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGADisangkal

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Tampak sakit Kesadaran : DeliriumFrekwensi Nadi : 115x/menitFrekwensi Pernafasan : 20 x/menit Suhu tubuh : 36,8 O C Tensi : - mmHg Berat badan: 15 kgPanjang badan : 65 cmKepala : bulat, mesocephali, kaku kuduk (+)Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+), sklera tidak ikterik, pupil isokor, simetris, refleks cahaya +/+Telinga : secret -/-, Hidung : sekret -/-, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : Mukosa bibir kering, trismus + < 1 cm, tampak pemasangan NGTLeher : Trakea ditengah, kelenjar Getah bening tidak terabaEpistotonus : +Trismus: +Risus sardonikus: +ToraksInspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetrisPalpasi : tidak bisa diperiksa Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonorAuskultasi : Bising napas dasar vesikuler,Ronki -/--, Wheezing -/- Bunyi Jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Perut datarAuskultasi : Bising usus (+) normal : 5x/menitPalpasi : Perut teraba keras, Hepar dan lien tidak teraba. Turgor baik. Perkusi : TimpaniGenitalia : laki-laki

Ekstremitas: Bentuk biasa,deformitas (-),akral hangat, capillary refill < 2 detikKulit : petekie (-)Pemeriksaan Laboratorium 12 november 2014 pukul 10.00Hb : 11,5 g/dlLeukosit: 13,200 /mmNa : 144 meq/LTrombosit : 576.000/mmK : 4,4 meq/LMikro Ht : 34,6 %Cl : 104 meq/LMCV : 76,9 flMCH : 25,4 pgMCHC : 33,2 %

Diagnosis kerjaTetanus

Diagnosis banding Kejang demam kompleks Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis Keracunan strihnin Rabies Tetani Trismus oleh karena proses lokal, seperti mastoiditis, OMSK, abses tonsilar

PENATALAKSANAAN DIET : NGT/ Cair 200cc/6 jam IVFD : RL 20 tpm Inj Diazepam 5 mg/6 jam ATS vial 10.000 ui/ intravena dan 10.000 ui/ intramuskular T.T 0,5 cc intramuskular Ceftriaxone 750 mg/12 jam Penicilin Procain 1,2 juta (10 hari)

FOLLOW UP PASIEN12 November 2014 S: Kejang (+) 3x, demam-, lidah berdarah O : Ku : tampak sakit Suhu : 36oC Frek. Nadi: 120 x/menit RR : 30 x/menit Epistotonus : + Trismus: + < 1 cm Risus Sardonikus: + A : Tetanus, lidah berdarah karena tergigit P : konsul ke dokter bedah (debridement luka) DIET: NGT/ Cair 200cc/6 jam IVFD: RL 20 tpm makro tetagram 1500 ui/ intravena dan 1500 ui/ intramuskular (jam19.00) Imun T.T 0,5 cc inj intramuskular Inj Diazepam 5 mg/4 jam intravena Inj ceftriaxone 750 mg/12 jam ( jam 02.30) Penicilin Procain 1,2 juta ui/hari IM (jam 14.00) Inj Ranitidin 25 mg/8 jam (jam 00.00)

13 November 2014 S: Kejang (+) 2x, demam - O: Ku/Kes: tampak sakit Suhu : 36,3oC Frek. Nadi: 120 x/menit RR : 32 x/menit Epistotonus : + Trismus : + (1 cm) Risus Sardonikus: + A : Tetanus P : Diet : Cair 200 cc/2 jam IVFD: RL 10 tpm dan APED 10 tpm makro Inj Asam Tranexamat 250 mg/8 jam (jam 08.00, dan jam 16.00) Penicilin Procain 1,2 juta ui (hari II) (jam 18.00) Inj Diazepam 5 mg/3 jam Inj Ranitidin 25 mg/8 jam

14 September 2014 S: Kejang (-), demam -. O: Ku: tampak sakit Suhu : 36,4oC Frek. Nadi: 98 x/menit RR : 24 x/menit Epistotonus: + Trismus : + (2 cm) Risus Sardonikus: + Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus. P : Diet : Cair 200 cc/2 jam IVFD: RL 10 tpm dan APED 10 tpm makro Penicilin Procain 1,2 ui (hari III) Inj Ranitidin 25 mg/8 jam Inj Asam Tranexamat 250 mg/8 jam (jam 08.00, dan jam 16.00) Inj diazepam 5 mg/3 jam

15 September 2014 S: Kejang (-), demam (-) O: Ku: tampak sakit Suhu : 36,8oC Frek. Nadi: 100 x/menit RR : 32 x/menit Epistotonus: + Trismus : + (5 cm) Abd : palpasi : teraba keras A : Tetanus P : Diet : Cair 200 cc/2 jam IVFD: RL 10 tpm dan APED 10 tpm makro Inj Asam Tranexamat 250 mg/8 jam (jam 08.00, dan jam 16.00) Penicilin Procain 1,2 juta ui (hari II) (jam 18.00) Inj Diazepam 5 mg/3 jam Inj Ranitidin 25mg/8jam