LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN TUBERCULOSIS PARU

A. TINJAUAN TEORI TB PARU

1. Definisi TB Paru

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan

oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk ke

dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) ke dalam paru-paru, kemudian

menyebar dari paru-paru ke organ tubuh yang lain melalui peredaran darah, yaitu :

kelenjar limfe, saluran pernafasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain

(Depkes RI, 2002).

Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim

paru. Tuberculosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya termasuk

meningen, ginjal, tulang dan nodus limfe (Smeltzer 2001).

2. Epidemiologi

TB Paru merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia dengan angka

mortalitas dan morbiditas yang terus meningkat. Penyakit ini sangat erat kaitannya

dengan kemiskinan, malnutrisi, tempat kumuh, perumahan dibawah standar, dan

perawatan kesehatan yang tidak adekuat. Mikobakterium tuberculosis telah

menginfeksi sepertiga penduduk dunia.

Pada tahun 1993 WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TBC, karena

pada sebagian besar negara di dunia penyakit TBC tidak terkendali. Ini disebabkan

banyaknya penderita yang tidak berhasil disembuhkan terutama penderita menular

(BTA positif). Pada tahun 1995 diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta

penderita baru TBC dengan kematian 3 juta orang (WHO, Treatment of

Tuberculosis, Guidelines for National Programmes,1997). Di Negara-negara

berkembang kematian TBC merupakan 25 % dari seluruh kematian, yang sebenarnya

dapat dicegah. Diperkirakan 95% penderita TBC ada di negara berkembang, 75%

adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun). Munculnya epidemi HIV/AIDS di

dunia, diperkirakan akan memicu peningkatan jumlah penderita TBC.

Di Indonesia TBC merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Hasil

Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa penyakit

TBC merupakan penyebab kematian nomor tiga (3) setelah kardiovaskuler dan

penyakit saluran pernapasan dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Pada

tahun 1999 WHO memperkirakan di Indonesia setiap tahunnya terjadi 583.000 kasus

baru TBC dengan kematian sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap

100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 kasus baru TBC Paru BTA positif.

3. Etiologi

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium Tuberkulosis. Kuman

Mycobacterium Tuberkulosis adalah kuman berbentuk batang aerobik tahan asam

yang tumbuh dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar ultraviolet

(Smelzer, 2001: 5584).

Kuman TBC menyebar melalui udara (batuk,tertawa dan bersin) dan melepaskan

droplet. Sinar matahari langsung dapat mematikan kuman, akan tetapi kuman dapat

hidup beberapa jam dalam suhu kamar (Dep Kes RI 2002).

Gambar 2.1. Mycobacterium Tuberkulosis

2

Sumber: www.klikdokter.com

4. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala yang sering terjadi pada tuberkulosis adalah batuk yang tidak

spesifik tetapi progresif. Biasanya tiga minggu atau lebih dan ada dahak. Selain

tanda-tanda tersebut diatas, penyakit TBC biasanya tidak tampak adanya tanda dan

gejala yang khas. Biasanya keluhan yang muncul adalah :

a. Demam : biasanya subfebril menyerupai demam influenza, terjadi lebih dari satu

bulan, biasanya pada pagi hari.

b. Batuk : terjadi karena adanya iritasi pada bronkus ; batuk ini

membuang/mengeluarkan produksi radang, dimulai dari batuk kering sampai

batuk purulent (menghasilkan sputum).

c. Sesak nafas : terjadi bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang sampai setengah

paru.

d. Nyeri dada : ini jarang ditemukan, nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke

pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

e. Malaise : ditemukan berupa anoreksia, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri

otot dan keringat di waktu di malam hari.

5. Klasifikasi

Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe penderita penting dilakukan untuk

menetapkan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang sesuai dan dilakukan

sebelum pengobatan dimulai. Klasifikasi penyakit ini adalah sebagai berikut :

a. Tuberculosis Paru

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC Paru dibagi dalam :

1) Tuberkulosis Paru BTA (+)

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA (+).

3

Satu spesimen dahak SPS hasilnya (+) dan foto rontgen dada menunjukan

gambaran tuberculosis aktif.

2) Tuberkulosis Paru BTA (-)

Pemeriksaan tiga spesimen dahak SPS hasilnya BTA (-) dan foto rontgen

dada menunjukan gambaran tuberculosis aktif. TBC Paru BTA (-), rontgen (+)

dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan

ringan. Bentuk berat bila gambaran foto rontgan dada memperlihatkan

gambaran kerusakan paru yang luas.

b. Tuberculosis Ekstra Paru

TBC ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu :

1) TBC ekstra-paru ringan

Misalnya : TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang

(kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

2) TBC ekstra-paru berat

Misalnya : meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis

eksudativa duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC saluran kencing dan

alat kelamin.

c. Berdasarkn Tipe Penderita dapat dibedakan menjadi :

Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya yaitu :

1) Kasus Baru adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau

sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).

2) Kambuh atau Relaps adalah pendeita tuberkulosis yang sebelumnya pernah

mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan BTA positif.

3) Pindahan adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu

kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini disertai dengan

surat pindah atau rujukan.

4

4) Lalai / Drop Out adalah penderita yang sudah berobat minimal 1 bulan dan

berhenti 2 bulan atau lebih kemudian datang kembali berobat umumnya

dengan hasil pemeriksaan BTA positif.

6. Komplikasi TB Paru

Komplikasi yang dapat timbul akibat tuberkulosis terjadi pada sistem pernafasan

dan di luar sistem pernafasan. Pada sistem pernafasan antara lain menimbulkan

pneumothoraks, efusi pleural, dan gagal nafas, sedang diluar sistem pernafasan

menimbulkan tuberkulosis usus, meningitis serosa, dan tuberkulosis milier.

7. Tipe penderita TB Paru dan cara penularan TB Paru

Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ada beberapa tipe penderita yaitu :

a. Kasus Baru

Adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).

b. Kambuh (Relaps)

Adalah penderita tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat denga

hasil pemeriksaan dahak BTA (+).

c. Pindahan (Transfer In)

Adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain

dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita pindahhhan tersebut

harus membawa surat rujukan/pindah (Form TB.09).

d. Setelah Lalai (Pengobatan setelah default/drop out)

Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2

bulan atau lebih, kemudian dating kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA

(+).

8. Pemeriksaan penunjang5

Pemeriksaan Diagnostik.

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan sputum sangat penting karena dengan di ketemukannya kuman

BTA diagnosis tuberculosis sudah dapat di pastikan. Pemeriksaan dahak

dilakukan 3 kali yaitu: dahak sewaktu datang, dahak pagi dan dahak sewaktu

kunjungan kedua. Bila didapatkan hasil dua kali positif maka dikatakan

mikroskopik BTA positif. Bila satu positif, dua kali negatif maka pemeriksaan

perlu diulang kembali. Pada pemeriksaan ulang akan didapatkan satu kali positif

maka dikatakan mikroskopik BTA negatif. Untuk memastikan jenis kuman

mengidentifikasi perlu dilakukan pemeriksaan biakan/kultur kuman dari dahak

yang diambil (Depkes RI, 2002).

Ziehl-Neelsen (pewarnaan terhadap sputum)

Positif jika ditemukan bakteri tahan asam.

Skin test (PPD, Mantoux)

Hasil tes mantoux dibagi menjadi dalam;

Indurasi 0-5 mm (diameternya) : mantoux negatif

Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan

Indurasi 10-15 mm : hasil mantoux positif

Indurasi lebih dari 16 mm : hasil mantouk positif kuat

Reaksi timbul 48 – 72 jam setelah injeksi antigen intra kutan, berupa indurasi

kemerahan yang terdiri dari infiltrasi limfosit yakni persenyawaan antara

antibody dan antigen tuberculin.

6

Gambar 7.1. Hasil Mantoux test

Sumber : www.klikdokter.com

Rontgen dada menunjukkan adanya infiltrasi lesi pada paru-paru bagian atas,

timbunan kalsium dari lesi primer atau penumpukan cairan. Perubahan yang

menunjukkan perkembangan tuberkulosis meliputi adanya kavitas dan area

fibrosa.

Gambar 7.2. Hasil rontgen dada pasien dengan TBC

Pemeriksaan histologi/kultur jaringan

Positif bila terdapat mikobakterium tuberkulosis.

7

Gambar 7.3. Hasil kultur jaringan paru

Biopsi jaringan paru

Menampakkan adanya sel-sel yang besar yang mengindikasikan terjadinya

nekrosis.

Pemeriksaan elektrolit

Mungkin abnormal tergantung lokasi dan beratnya infeksi, misalnya

hipernatremia yang disebabkan retensi air mungkin ditemukan pada penyakit

tuberkulosis kronis.

Analisa gas darah (BGA)

Mungkin abnormal tergantung lokasi, berat, dan adanya sisa kerusakan jaringan

paru.

Pemeriksaan fungsi paru

Turunnya kapasitas vital, meningkatnya ruang rugi, meningkatnya rasio residu

udara pada kapasitas total paru, dan menurunnya saturasi oksigen sebagai akibat

infiltrasi parenkim/fibrosa, hilangnya jaringan paru, dan kelainan pleura (akibat

dari tuberkulosis kronis).

9. Penatalaksanaan

Tujuan pemberian obat pada penderita tuberculosis adalah menyembuhkan,

mencegah kematian,dan kekambuhan, menurunkan tingkat penularan (Depkes RI.

2002).

TB Paru diobati dengan obat anti tuberkulosis selama periode 6 -8 bulan. Lima

medikasi garis depan : Isoniasid (H), Ripamfisin (R), Streptomisin (S), Etambutol

8

(E) dan Pirazinamid (Z). Pengobatan diberikan dalam 2 tahap : tahap intensif (awal)

penderita mendapat obat setiap hari dan tahap lanjutan penderita minum obat 3 kali

seminggu. Panduan obat yang ada di Indonesia meliputi :

a. Kategori 1 ; tahap intensif terdiri dari HRZE selama 2 bulan dan tahap lanjutan

terdiri dari HR selama 4 bulan. Panduan ini diberikan pada penderita baru BTA

positif, BTA negatif rontgen positif yang sakit berat dan TBC ekstra paru berat.

b. Kategori 2 ; tahap intensif diberikan selama 3 bulan terdiri dari 2 bulan dengan

HRZE dan suntikan Streptomisin setiap hari, 1 bulan dengan HRZE. Untuk tahap

lanjutan penderita diberi HRE selama 5 bulan. Panduan ini untuk penderita

kambuh,gagal atau setelah lalai (after default).

c. Kategori 3 ; tahap intensif dengan HRZ selama 2 bulan dan tahap lanjutan dengan

HR selama 4 bulan. Panduan ini untuk penderita BTA negative rontgen positif

sakit ringan, ekstra paru ringan.

d. Kategori IV ; ditujukan terhadap kasus TB kronik. Prioritas pengobatan disini

rendah, terdapat resistensi terhadap obat-obat anti TB (sedikitnya R dan H),

sehingga masalahnya jadi rumit. Pasien mungkin perlu dirawat beberapa bulan

dan diberikan obat-obat anti TB tingkat dua yang kurang begitu efektif, lebih

mahal dan lebih toksis.

Di negara yang maju dapat diberikan obat-obat anti TB eksperimental sesuai

dengan sensitivitasnya, sedangkan di negara yang kurang mampu cukup dengan

pemberian H seumur hidup dengan harapan dapat mengurangi infeksi dan

penularan.

Departemen Kesehatan RI dalam program baru pemberantasan TB paru telah

mulai dengan paduan obat : 2RHZE/4R3HE (kategori I), 2 RHZSE / 1 RHZE / 5

R3H3E3 (kategori II), 2 RHZ/2 R3H3 (kategori IV).

9

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Aktivitas / istirahat.

Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena bekerja,

kesulitan tidur pada malam atau demam pada malam hari, menggigil

dan atau berkeringat, mimpi buruk.

Tanda : Takikardi, tachipnoe, / dispnoe pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan

sesak (pada tahap lanjut).

b. Integritas Ego.

Gejala : Adanya faktor stres lama, masalah keuanagan, rumah, perasaan tak

berdaya/tak ada harapan, populasi budaya.

Tanda : Menyangkal (khususnya selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah

tersinggung.

c. Makanan/cairan.

Gejala : Anorexia, tidak dapat mencerna makanan, penurunan BB.

Tanda : Turgor kulit buruk, kehilangan lemak subkutan pada otot.

a. Nyeri/kenyamanan.

Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

b. Pernafasan.

Gejala : Batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat

tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi.

10

Tanda : Peningkatan frekuensi nafas, pengembangan pernafasan tak simetris,

perkusi dan penurunan fremitus vokal, bunyi nafas menurun tak secara

bilateral atau unilateral (effusi pleura/pneomothorax) bunyi nafas

tubuler dan/atau bisikan pektoral diatas lesi luas, krekels tercatat diatas

apeks paru selam inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekels –

posttusic), karakteristik sputum ; hijau purulen, mukoid kuning atau

bercampur darah, deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik), tidak

perhatian, mudah terangsang yang nyata, perubahan mental (tahap

lanjut).

c. Keamanan.

Gejala : Adanya kondisi penekana imun, contoh ; AIDS, kanker, tes HIV positif

(+)

Tanda : Demam rendah atau sakit panas akut.

d. Interaksi sosial.

Gejala : Perasaan isolasi/penolakan karena penyakit menular, perubahan pola

biasa dalam tangguang jaawab/perubahan kapasitas fisik untuk

melaksankan peran.

e. Penyuluhan/pembelajaran.

Gejala : Riwayat keluarga TB, ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk,

gagal untuk membaik/kambuhnya TB, tidak berpartisipasi dalam

therapy.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi trakeobronkial

yang sangat banyak ditandai dengan frekuensi napas, irama, kedalaman tak

normal, bunyi napas tak normal (ronchi, mengi), stridor, dispneu.

11

2. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, sekret

kental, tebal, edema bronkial.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan

nafsu makan/anoreksia, kelemahan ditandai dengan berat badan < 10%-20%

BBI, pasien mengatakan nafsu makan menurun, gangguan sensasi pengecap,

tonus otot buruk.

4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, terpajan

lingkungan, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen.

5. Kurang pengetahuan tentang tindakan pencegahan penularan berhubungan

dengan informasi tak adekuat, keterbatasan kognitif ditandai dengan pasien

bertanya tentang penyakitnya, menunjukkan kesalahan konsep tentang status

kesehatan, kurang/tidak akurat mengikuti instruksi/perilaku

6. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru, reaksi seluler terhadap

sirkulasi toksin, batuk menetap ditandai dengan nyeri dada, sakit kepala, nyeri

sendi, melindungi area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah

7. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen, kelemahan, kelelahan ditandai dengan laporan verbal

kelemahan, kelelahan dan keletihan, dispnea, takipnea, takikardi, pucat / sianosis

12