tb anak 2013

8/20/2019 TB Anak 2013

http://slidepdf.com/reader/full/tb-anak-2013 1/110

TB Anak Juknis

1 Juknis Manajemen TB Anak

PETUNJUK TEKNIS

MANAJEMEN TB ANAK

614.542

Ind

P

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN

PENYEHATAN LINGKUNGAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2013

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


8/20/2019 TB Anak 2013


614.542

Ind

P

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN

PENYEHATAN LINGKUNGAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2013

PETUNJUK TEKNIS

MANAJEMEN TB ANAK

8/20/2019 TB Anak 2013


Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat

Jenderal Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan

Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak.__

Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2013

ISBN 978-602-235-3436-9

1. Judul

I. TUBERCULOSIS – PREVENTION AND CONTROL

II. CHILD HEALTH SERICES III. COMMUNICABLE DISEASE

614.542

Ind

P

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

i Juknis Manajemen TB Anak

KATA PENGANTAR

Tuberkulosis (TB) pada anak merupakan masalah khusus yang berbeda

dengan TB pada orang dewasa. Perkembangan penyakit TB pada anak saat

ini sangat pesat. Sekurang-kurangnya 500.000 anak di dunia menderita TB

setiap tahun. Di Indonesia proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB

yang ternotiikasi dalam program TB berada dalam batas normal yaitu 8-11

%, tetapi apabila dilihat pada tingkat provinsi sampai fasilitas pelayanan

kesehatan menunjukkan variasi proporsi yang cukup lebar yaitu 1,8 – 15,9%.

Untuk menangani permasalahan TB anak telah diterbitkan berbagai panduan

tingkat global. TB pada anak saat ini merupakan salah satu komponen penting

dalam pengendalian TB, dengan pendekatan pada kelompok risiko tinggi,

salah satunya adalah anak mengingat TB merupakan salah satu penyebab

utama kematian pada anak dan bayi di negara endemis TB.

Penatalaksanaan kasus TB pada anak merupakan upaya komprehensif,yang menggabungkan aspek klinis, program serta upaya kesehatan masyarakat.

Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan penyusunan buku Panduan

Manajemen dan Tatalaksana TB Anak yang diharapkan dapat menjembatani

ketiga aspek tersebut.

Buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadi pegangan seluruh Fasilitas

Pelayanan Kesehatan baik Puskesmas, Balai Kesehatan Paru Masyarakat,

Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat, Balai Pengobatan Penyakit Paru-Parusampai Rumah Sakit untuk mempermudah petugas di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan dalam melakukan tatalaksana TB pada anak.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

ii Juknis Manajemen TB Anak

Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim

penyusun dan narasumber serta berbagai pihak yang telah berkontribusidalam penyusunan petunjuk teknisg ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat

bagi semua pihak terkait, khususnya dalam upaya meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat.

Jakarta, Nopember 2013

Direktur Jenderal PP & PL

Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama

NIP 195509031980121001

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

iii Juknis Manajemen TB Anak

KATA SAMBUTAN

Ketua Kelompok Kerja Nasional Tuberkulosis Anak

Assalamu’alaikum wr.wb

Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan

TB paru orang dewasa. Masalah yang dihadapi pada TB anak adalah masalah

diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Gejala dan tanda TB anak sering tidakkhas, sehingga perlu ketelitian dalam anamnesis dan pemeriksaan isik.

Populasi basil TB paru anak sangat sedikit (paucibacillary) sehingga

sulit mendapatkan basil TB untuk konirmasi diagnosis TB. Mendiagnosis TB

pada anak membutuhkan anamnesis dan analisis yang teliti, adanya kontak

dengan TB dewasa aktif, pemeriksaan isik dan penunjang lainnya seperti uji

kulit tuberkulin dan foto rontgen. Dengan menganalisis hasil pemeriksaan

yang teliti dapat dihindari overdiagnosis atau underdiagnosis TB anak. Dosisobat anti Tuberkulosis pada anak relatif lebih tinggi daripada dewasa karena

perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik.

Dengan diagnosis yang tepat dan pengobatan dengan dosis yang tepat

maka akan meningkatkan kualitas hidup anak dan tumbuh kembang anak

yang optimal sesuai dengan potensi genetiknya.

Buku petunjuk teknis ini diharapkan dapat dipakai di berbagai tingkat

fasilitas pelayanan kesehatan dan dapat membantu dalam diagnosis TB anak

dan pengobatannya. Buku ini dapat digunakan oleh mahasiswa kedokteran,

dokter umum dan dokter spesialis.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

iv Juknis Manajemen TB Anak

Kami sampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang

telah membantu terbitnya buku ini.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Jakarta, Nopember 2013

Ketua Kelompok Kerja Nasional

Tuberkulosis Anak (Pokja TB Anak)

Nastiti N. Rahajoe, Dr, SpA(K)

8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

vi Juknis Manajemen TB Anak

Dr. Anastasia Tri Yuli Susanti : Pengelola Program TB Prov Jateng

Dr. Fify Mulyani : Pengelola Program TB Prov DKI JakartaAnita Nur Fajri, SKM, MKes : Pengelola Program TB Prov Jabar

Eneng Nuraini, SKM : Pengelola Program TB Prov Banten

Dr. Hari Basuki : Master Trainer TB

Dr. HD Djamal : Master Trainer TB

Dr. Setiawan Jati Laksono : WHO

Dr Maria Regina Loprang : WHO

Drg. Endang Nuraini : KNCV

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

vii Juknis Manajemen TB Anak

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i

KATA SAMBUTAN ............................................................................................................ iii

DAFTAR KONTRIBUTOR .............................................................................................. v

DAFTAR ISI .................................................................................................................. vii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

A. Epidemiologi ...................................................................................... 1

B. Patogenesis ......................................................................................... 2BAB II DIAGNOSIS TB PADA ANAK ................................................................... 7

A. Penemuan Pasien TB Anak ........................................................... 7

B. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak ........... 8

C . Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring ................ 11

D . Tuberkulosis Anak Dalam Keadaan Khusus ......................... 16

E . Klasiikasi dan Deinisi Kasus TB anak ................................... 24

BAB III PENGOBATAN TB ANAK ......................................................................... 27

A. Paduan OAT Anak ............................................................................. 27

B. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak ....................... 31

BAB IV MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL .................................... 34

BAB V MANAJEMEN TB HIV PADA ANAK ...................................................... 39

BAB VI MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK ............................ 44

A. Deinisi .................................................................................................. 44

B. Diagnosis TB MDR pada anak ..................................................... 44

C. Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak ...................... 45

D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR dan HIV .. 48

BAB VII PENCEGAHAN TUBERKULOSIS PADA ANAK ................................. 49

A. Vaksinasi BCG pada Anak .............................................................. 49

B. Skrining dan Manajemen Kontak ............................................. 50

C. Tatalaksana Pencegahan dengan Isoniazid .......................... 52

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis

viii Juknis Manajemen TB Anak

BAB VIII PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR TB ANAK ......... 54

BAB IX PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITAS PELAYANANKESEHATAN DALAM TATALAKSANA TB ANAK ............................ 66

BAB X PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB ..................... 71

BAB XI DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 74

Lampiran 1. Pelaksanaan Uji Tuberkulin ............................................................ 75

Lampiran 2 Pengambilan Sampel pada Anak ..................................................... 80

Lampiran 3 Perhitungan status gizi pada anak ................................................. 85

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB I

PENDAHULUAN

A. Epidemiologi

Epidemiologi Tuberkulosis adalah rangkaian gambaran informasi

yang menjelaskan beberapa hal terkait orang, tempat, waktu dan

lingkungan. Secara sistematis dan informatif menguraikan sejarah

penyakit tuberkulosis, prevalens tuberkulosis, kondisi infeksi tuberkulosis

dan cara/ risiko penularan serta upaya pencegahannya.

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan

oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TBmenyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak

adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.

Cara Penularan:

• Sumber penularan adalah pasien TB paru BTA positif, baik dewasa

maupun anak.

• Anak yang terkena TB tidak selalu menularkan pada orang di sekitarnya,

kecuali anak tersebut BTA positif atau menderita adult type TB.

• Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat penularan,

lama pajanan, daya tahan pada anak. Pasien TB dengan BTA positif

memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada

pasien TB dengan BTA negatif.

• Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan

menularkan penyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif

adalah 65%, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah

26% sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatif dan foto Toraks

positif adalah 17%.

Besaran masalah TB Anak • Tuberkulosis anak merupakan faktor

penting di negara-negara berkembang

karena jumlah anak berusia kurang dari

15 tahun adalah 40−50% dari jumlah

seluruh populasi (Gambar ).

Jumlah populasi berdasarkan usia

(IJTLD 2004; 8:627−9).

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap tahun

• 200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000 anakmeninggal setiap tahun akibat TB

• Beban kasus TB anak di dunia tidak diketahui karena kurangnya

alat diagnostik yang “child-friendly ” dan tidak adekuatnya sistem

pencatatan dan pelaporan kasus TB anak.

• Diperkirakan banyak anak menderita TB tidak mendapatkan

penatalaksanaan yang tepat dan benar sesuai dengan ketentuan

strategi DOTS. Kondisi ini akan memberikan peningkatan dampak

negatif pada morbiditas dan mortalitas anak.

• Data TB anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anakdi antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian

menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila

dilihat data per provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari

1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas diagnosis TB

anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak

dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun,

dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih

tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB

anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan

tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.

B. Patogenesis

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi

TB. Kuman TB dalam percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya

sangat kecil (<5 µm), akan terhirup dan dapat mencapai alveolus..

Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh

mekanisme imunologis nonspesiik, sehingga tidak terjadi respons

imunologis spesiik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidakseluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat

menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit

kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian

kecil kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang

biak di dalam makrofag, dan akhirnya menyebabkan lisis makrofag.

Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut, yang

dinamakan fokus primer Ghon.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe

menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyaisaluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan

terjadinya inlamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe

(limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau

tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus

(perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang

akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus primer,

limfangitis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer ( primary

complex ).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknyakompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini

berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu

waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala

penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2−12 minggu, biasanya

berlangsung selama 4−8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman

berkembang biak hingga mencapai jumlah 103–104, yaitu jumlah yang

cukup untuk merangsang respons imunitas selular

Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah

terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TBterbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji

tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun

yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi

kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap

hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman TB

baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas

selular spesiik (cellular mediated immunity , CMI).

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru

biasanya akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk ibrosis

atau kalsiikasi setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar

limfe regional juga akan mengalami ibrosis dan enkapsulasi, tetapi

penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan

paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun

dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di

paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesardan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis

perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui

bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran

normal pada awal infeksi, akan membesar karena reaksi inlamasi yang

berlanjut, sehingga bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada

bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinlasi di segmen

distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi

total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inlamasidan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding

bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk istula.

Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga

menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut

sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat

terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen,

kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer,

atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadipenyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi

darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen

inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik.

Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam

bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic spread).

Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi

sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian

akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yangmempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa, dan

kelenjar limfe superisialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain

seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umumnya, kuman di

sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula

dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus

Simon, yang di kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB

apeks paru saat dewasa.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran

hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam

darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya

manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata.

Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2−6 bulan setelah terjadi

infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman

TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis

diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host )

dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun (balita)

terutama di bawah dua tahun.Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic

spread . Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di

dinding vaskuler pecah dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah

besar kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis,

sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute

generalized hematogenic spread

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


*1)

*4)

*Catatan:

1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic spread ).

Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan vaskularisasi

yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian hari.

2. Kompleks primer terdiri dari fokus primer (1), limfangitis (2), dan limfadenitis

regional (3).

3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.

4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau

reinfeksi (infeksi sekunder) oleh kuman TB dari luar (eksogen), ini disebut TB tipe

dewasa (adult type TB)

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB II

DIAGNOSIS TB PADA ANAK

A. Penemuan Pasien TB Anak

Pasien TB anak dapat ditemukan dengan cara melakukan pemeriksaan pada :

1. Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular.

Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal serumah

atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB menular

adalah terutama pasien TB yang hasil pemeriksaan sputumnya BTA

positif dan umumnya terjadi pada pasien TB dewasa. Pemeriksaan

kontak erat ini akan diuraikan secara lebih rinci dalam pembahasan

pada bab proilaksis TB pada anak.

2. Anak yang mempunyai tanda dan gejala klinis yang sesuai dengan TB

anak.

Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang

paling sering terkena adalah paru. Gejala klinis penyakit ini dapat berupa

gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait. Perlu ditekankan

bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga

dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

Gejala sistemik/umum TB anak adalah sebagai berikut:

1. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik

dengan adekuat atau tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya

perbaikan gizi yang baik.

2. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain).

Demam umumnya tidak tinggi. Keringat malam saja bukan merupakan

gejala spesiik TB pada anak apabila tidak disertai dengan gejala-gejala

sistemik/umum lain.3. Batuk lama ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda

atau intensitas semakin lama semakin parah) dan sebab lain batuk

telah dapat disingkirkan.

4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal

tumbuh (failure to thrive).

5. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.

6. Diare persisten/menetap (>2 minggu) yang tidak sembuh dengan

pengobatan baku diare.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Gejala klinis spesifik terkait organ

Gejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung jenis organ yangterkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan

kulit, adalah sebagai berikut:

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):

Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter ≥1 cm, konsistensi

kenyal, tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.

2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:

• Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai

gejala akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.

• Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.3. Tuberkulosis sistem skeletal:

• Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).

• Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda

peradangan di daerah panggul.

• Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa

sebab yang jelas.

• Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).

4. Skrofuloderma:

Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus

(skin bridge).

5. Tuberkulosis mata:

• Konjungtivitis liktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).

• Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal

dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut

tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.

B. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis TB anak

TB merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian

yang cukup tinggi di Indonesia. Diagnosis pasti TB seperti lazimnya

penyakit menular yang lain adalah dengan menemukan kuman penyebab

TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum,

bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi

yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan

biakan kuman TB. Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk melakukanpemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering digunakan

tidak direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana

diagnostik TB dan Direktur Jenderal BUK Kemenkes telah menerbitkan Surat

Edaran pada bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode

serologi untuk penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit

dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen

dapat berupa sputum, induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung

selama 3 hari berturut-turut, apabila fasilitas tersedia. Pemeriksaan

penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi(PA/Patologi Anatomi) yang dapat memberikan gambaran yang khas.

Pemeriksaan PA akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis

perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia

langhans dan atau kuman TB.

Perkembangan Terkini Diagnosis TB

Saat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh WHO untuk

meningkatkan ketepatan diagnosis TB anak, diantaranya pemeriksaan

biakan dengan metode cepat yaitu penggunaan metode cair, molekular

(LPA=Line Probe Assay ) dan NAAT=Nucleic Acid Amplification Test) (misalnyaXpert MTB/RIF). Metode ini masih terbatas digunakan di semua negara

karena membutuhkan biaya mahal dan persyaratan laboratorium tertentu.

WHO mendukung Xpert MTB/RIF pada tahun 2010 dan telah

mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2011 untuk menggunakan Xpert

MTB/RIF. Update rekomendasi WHO tahun 2013 menyatakan pemeriksaan

Xpert MTB/RIF dapat digunakan untuk mendiagnosis TB MDR pada anak,

dan dapat digunakan untuk mendiagnosis TB pada anak ada beberapa

kondisi tertentu yaitu tersedianya teknologi ini. Saat ini data tentang

penggunaan Xpert MTB/RIF masih terbatas yaitu menunjukkan hasil yanglebih baik dari pemeriksaan mikrokopis, tetapi sensitivitasnya masih lebih

rendah dari pemeriksaan biakan dan diagnosis klinis, selain itu hasil Xpert

MTB/RIF yang negatif tidak selalu menunjukkan anak tidak sakit TB.

Cara Mendapatkan sampel pada Anak

1. Berdahak

Pada anak lebih dari 5 tahun dengan gejala TB paru, dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan dahak mikroskopis, terutama bagi anak yang

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


mampu mengeluarkan dahak. Kemungkinan mendapatkan hasil positif

lebih tinggi pada anak >5 tahun.2. Bilas lambung

Bilas lambung dengan NGT (Naso Gastric Tube) dapat dilakukan pada

anak yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Dianjurkan spesimen

dikumpulkan selama 3 hari berturut-turut pada pagi hari.

3. Induksi Sputum

Induksi sputum relatif aman dan efektif untuk dikerjakan pada anak

semua umur, dengan hasil yang lebih baik dari aspirasi lambung,

terutama apabila menggunakan lebih dari 1 sampel. Metode ini bisa

dikerjakan secara rawat jalan, tetapi diperlukan pelatihan dan peralatanyang memadai untuk melaksanakan metode ini.

Secara lebih lengkap metode ini dijelaskan pada lampiran.

Berbagai penelitian menunjukkan organ yang paling sering berperan

sebagai tempat masuknya kuman TB adalah paru karena penularan TB

sebagai akibat terhirupnya kuman M.tuberculosis melalui saluran nafas

(inhalasi). Atas dasar hal tersebut maka baku emas cara pemeriksaan

untuk menegakkan diagnosis TB adalah dengan cara menemukan kuman

dalam sputum. Namun upaya untuk menemukan kuman penyebab TB pada

anak melalui pemeriksaan sputum sulit dilakukan oleh karena sedikitnya

jumlah kuman dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.

Guna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB anak dapat

dilakukan penegakan diagnosis TB anak dengan memadukan gejala klinis

dan pemeriksaan penunjang lain yang sesuai. Adanya riwayat kontak erat

dengan pasien TB menular merupakan salah satu informasi penting untuk

mengetahui adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu dibuktikan

apakah anak telah tertular oleh kuman TB dengan melakukan uji tuberkulin.

Uji tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksi hipersensitiitas

terhadap antigen (tuberkuloprotein) yang diberikan. Hal ini secara tidaklangsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam

tubuh anak atau anak sudah tertular. Anak yang tertular (hasil uji tuberkulin

positif) belum tentu menderita TB oleh karena tubuh pasien memiliki daya

tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk melawan kuman TB. Bila

daya tahan tubuh anak cukup baik maka pasien tersebut secara klinis akan

tampak sehat dan keadaan ini yang disebut sebagai infeksi TB laten. Namun

apabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu mengendalikan

kuman, maka anak akan menjadi menderita TB serta menunjukkan gejala

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


klinis maupun radiologis. Gejala klinis dan radiologis TB anak sangat tidak

spesiik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat penyakitlain. Oleh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai gejala klinis

pada pasien maupun hasil foto toraks.

Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan

diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan

melakukan uji tuberkulin/mantoux test . Tuberkulin yang tersedia di

Indonesia saat ini adalah PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute

Denmark produksi dari Biofarma. Namun uji tuberkulin belum tersedia

di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara melaksanakan uji tuberkulin

terdapat pada lampiran.

Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan

foto toraks. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena

juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan demikian pemeriksaan

foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali

gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang

TB adalah sebagai berikut:

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa iniltrat

(visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto torakslateral)

b. Konsolidasi segmental/lobar

c. Efusi pleura

d. Milier

e. Atelektasis

f. Kavitas

g. Kalsiikasi dengan iniltrat

h. Tuberkuloma

C . Diagnosis TB pada anak dengan Sistem Skoring

Dalam menegakkan diagnosis TB anak, semua prosedur diagnostik

dapat dikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik

yang tersedia, dapat menggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal

sebagai sistem skoring. Sistem skoring tersebut dikembangkan diuji

coba melalui tiga tahap penelitian oleh para ahli yang IDAI, Kemenkes

dan didukung oleh WHO dan disepakati sebagai salah satu cara untuk

mempermudah penegakan diagnosis TB anak terutama di fasilitas

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


pelayanan kesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan

agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaanpenunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya

underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.

Penilaian/pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai

berikut:

• Parameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular

mempunyai nilai tertinggi yaitu 3.

• Uji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan

diagnosis TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.

• Pasien dengan jumlah skor ≥6 harus ditatalaksana sebagai pasien TB

dan mendapat OAT.

Setelah dinyatakan sebagai pasien TB anak dan diberikan pengobatan

OAT (Obat Anti Tuberkulosis) harus dilakukan pemantauan hasil

pengobatan secara cermat terhadap respon klinis pasien. Apabila respon

klinis terhadap pengobatan baik, maka OAT dapat dilanjutkan sedangkan

apabila didapatkan respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien

segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan untuk dilakukan

pemeriksaan lebih lanjut.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Sistem skoring ( scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang

TB di fasyankesParameter 0 1 2 3 Skor

Kontak TB Tidak

jelas

- Laporan keluarga,

BTA (-) / BTA tidak

jelas/ tidak tahu

BTA (+)

Uji tuberkulin

(Mantoux)

Negatif - - Positif (≥10 mm

atau ≥5 mm pada

imunokompromais)

Berat Badan/

Keadaan Gizi

- BB/TB<90% atau

BB/U<80%

Klinis gizi buruk

atau BB/TB<70%atau BB/U<60%

-

Demam yang

tidak diketahui

penyebabnya

- ≥2 minggu - -

Batuk kronik - ≥3 minggu - -

Pembesaran kelenjar

limfe kolli, aksila,

inguinal

- ≥1 cm, lebih dari 1

KGB, tidak nyeri

- -

Pembengkakantulang/sendi panggul,

lutut, falang

- Ada pembengkakan - -

Foto toraks Normal/

kelainan

tidak jelas

Gambaran sugestif

(mendukung) TB

- -

Skor Total

Gambar Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak di Puskesmas

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, pasien dirujuk ke

fasilitas pelayanan kesehatan rujukan:1. Foto toraks menunjukan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas

2. Gibbus, koksitis

3. Tanda bahaya:

Kejang, kaku kuduk

Penurunan kesadaran

Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Catatan:

Parameter Sistem Skoring:

Kontak dengan pasien pasien TB BTA positif diberi skor 3 bila ada

bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari sumber penularan yang bisa

diperoleh dari TB 01 atau dari hasil laboratorium.

Penentuan status gizi:

Berat badan dan panjang/ tinggi badan dinilai saat pasien datang

(moment opname).

Dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U. Penentuan status

gizi untuk anak usia <5 tahun merujuk pada buku KIA Kemenkes,

sedangkan untuk anak usia >5 tahun merujuk pada kurva CDC 2000(lihat lampiran).

Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi

selama 1 bulan.

Demam (≥2 minggu) dan batuk (≥3 minggu) yang tidak membaik

setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas

Gambaran foto toraks menunjukkan gambaran mendukung TB berupa:

pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa iniltrat,

atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsiikasi dengan

iniltrat, tuberkuloma.

Penegakan Diagnosis

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Apabila di

fasilitas pelayanan kesehatan tersebut tidak tersedia tenaga dokter,

pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan pada petugas

kesehatan terlatih strategi DOTS untuk menegakkan diagnosis dan

tatalaksana TB anak mengacu pada Pedoman Nasional.

Anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 13)

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari kontak dengan pasien BTA

positif dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, makadilakukan observasi atau diberi INH proilaksis tergantung dari umur

anak tersebutFoto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada

TB anak

Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang

meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut

Anak dengan skor 5 yang terdiri dari kontak BTA positif dan 2 gejala

klinis lain, pada fasyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka

dapat didiagnosis, diterapi dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauandilakukan selama 2 bulan terapi awal, apabila terdapat perbaikan klinis,

maka terapi OAT dilanjutkan sampai selesai.

Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) saat imunisasi BCG

dicurigai telah terinfeksi TB dan harus dievaluasi dengan sistem skoring

TB anak

Jika dijumpai skrofuloderma pasien dapat langsung didiagnosis TB

Untuk daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas

(uji tuberkulin dan atau foto toraks belum tersedia) maka evaluasi

dengan sistem skoring tetap dilakukan, dan dapat didiagnosis TB

dengan syarat skor ≥ 6 dari total skor 13.

Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan

klinis sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor

penyebab lain misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta,

gizi buruk, TB MDR maupun masalah dengan kepatuhan berobat dari

pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan, pasien dirujuk ke RS.

Yang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala awal

yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Algoritma Tatalaksana TB Anak

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


D . Tuberkulosis Anak Dalam Keadaan Khusus

Sebagian besar kasus TB anak adalah kasus TB paru dengan lesiminimal dengan gejala klinis yang ringan, tidak mengancam kehidupan

ataupun menimbulkan kecacatan. Pada beberapa kasus, dapat muncul

gejala klinis yang berat seperti TB meningitis, TB milier, dll.

Tingkat layanan primer dengan fasilitas terbatas, mungkin tidak mampu

melakukan diagnosis dan tatalaksana pasien TB dengan gejala klinis yang

berat. Dokter dan petugas layanan primer harus mampu mengenali gejala

awal TB dengan gejala klinis yang berat dan mengetahui waktu yang tepat

untuk merujuk. Sehubungan dengan itu, akan diuraikan secara ringkas,

hal- hal yang penting untuk pengenalan dan tatalaksana awal kasus TB

dengan gejala klinis yang berat pada anak. Pelayanan kesehatan sekunder

wajib mencatat kasus TB dengan gejala klinis yang berat ini sesuai dengan

Program Nasional Pengendalian TB

1. TB dengan konfirmasi bakteriologis

Pada anak kuman TB sangat sulit ditemukan disamping karena

sulitnya mendapatkan spesimen pemeriksaan, TB anak bersifat

paucibacillary (kuman sedikit). Sehingga tidak ditemukannya kuman

TB pada pemeriksaan dahak tidak menyingkirkan diagnosis TB anak.TB dengan konirmasi bakteriologis terdiri dari hasil positif baik dengan

pemeriksaan BTA, biakan maupun tes cepat.

TB anak yang sudah mengalami perjalanan penyakit post primer, dapat

ditemukan hasil BTA positif pada pemeriksaan dahak, sama dengan

pada dewasa. Hal ini biasa terjadi pada anak usia remaja awal. Anak

dengan BTA positif ini memiliki potensi untuk menularkan kuman M

tuberculosis kepada orang lain di sekitarnya. Oleh karena itu pada anak

terutama dengan gejala utama batuk dan dapat mengeluarkan dahak

sangat dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan dahak mikroskopis.

Selain itu apabila memungkinkan, spesimen untuk pemeriksaan

laboratorium dapat diperoleh melalui aspirasi dahak, bilasan lambung

atau induksi sputum,

Berdasarkan data Program TB Kementerian Kesehatan pada tahun

2011, prosentase kasus TB BTA positif pada anak 0-14 tahun adalah

6,3 % dari seluruh kasus TB anak, angka ini meningkat dari tahun 2010

yaitu sebesar 5,3%.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


2. Tuberkulosis Meningitis

Tuberkulosis meningitis, merupakan salah satu bentuk TB padaSistem Saraf Pusat yang sering ditemukan pada anak, dan merupakan

TB dengan gejala klinis berat yang dapat mengancam nyawa, atau

meninggalkan gejala sisa pada anak.

Anak biasanya datang dengan keluhan awal demam lama, sakit kepala,

diikuti kejang berulang dan kesadaran menurun khususnya jika

terdapat bukti bahwa anak telah kontak dengan pasien TB dewasa BTA

positif. Apabila ditemukan gejala-gejala tersebut, harus segera dirujuk

ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Pada keadaan ini, diagnosis

dengan sistem skoring tidak direkomendasikan.

Di rumah sakit rujukan, akan dilakukan anamnesis, pemeriksaan

isik dan dilengkapi dengan uji tuberkulin, laboratorium darah serta

pengambilan cairan serebrospinal untuk dianalisis. Apabila didapatkan

tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti muntah-muntah dan

edema papil, perlu dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala atau MRI,

untuk mencari kemungkinan komplikasi seperti hidrosefalus. Apabila

keadaan anak dengan TB meningitis sudah melewati masa kritis, maka

pemberian OAT dapat dilanjutkan dan dipantau di fasilitas pelayanan

kesehatan primer.

3. TB Milier

Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB dengan gejala klinis

berat dan merupakan 3—7% dari seluruh kasus TB, dengan angka

kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). TB milier terjadi

oleh karena adanya penyebaran secara hematogen dan diseminata, bisa

ke seluruh organ, tetapi gambaran milier hanya dapat dilihat secara

kasat mata pada foto torak. Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3

faktor, yaitu1. kuman M. tuberculosis (jumlah dan virulensi),

2. status imunologis pasien (nonspesiik dan spesiik), seperti infeksi

HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal

ginjal, keganasan, dan penggunaan kortikosteroid jangka lama

3. faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan

yang padat, polusi udara, merokok, penggunaan alkohol, obat bius,

serta sosioekonomi).

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Gejala dan tanda awal TB milier sama dengan TB lainnya, dapat disertai

sesak nafas, ronki dan mengi. Dalam keadaan lanjut bisa juga terjadihipoksia, pneumotoraks, dan atau pneumomediastinum, sampai

gangguan fungsi organ, serta syok.

Lesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam waktu 2—3 minggu

setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat

khas, yaitu berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata di

seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang

hampir seragam (1—3 mm).

Jika dokter dan petugas di fasyankes primer menemukan kasus dengan

klinis diduga TB milier, maka wajib dirujuk ke RS rujukan. Diagnosis

ditegakkan melalui rewayat kontak dengan pasien TB BTA positif, gejala

klinis dan radiologis yang khas. Selain itu perlu dilakukan pemeriksaan

pungsi lumbal walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran.

Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB milier biasanya berjalan

lambat. Respon keberhasilan terapi antara lain adalah menghilangnya

demam setelah 2—3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan,

perbaikan kualitas hidup sehari-hari, dan peningkatan berat badan.

Gambaran milier pada foto toraks berangsur-angsur menghilangdalam 5—10 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan

sampai beberapa bulan. Pasien yang sudah dipulangkan dari RS dapat

melanjutkan pengobatan di fasyankes primer.

4. Tuberkulosis Tulang/ Sendi

Tuberkulosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi TB

ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Insidens TB sendi

berkisar 1—7% dari seluruh TB. Tulang yang sering terkena adalah:

tulang belakang (spondilitis TB), sendi panggul (koksitis), dan sendi

lutut (gonitis).

Gejala dan tanda spesiik spesiik berupa bengkak, kaku, kemerahan,

dan nyeri pada pergerakan dan sering ditemukan setelah trauma. Bisa

ditemukan gibbus yaitu benjolan pada tulang belakang yang umumnya

seperti abses tetapi tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan. Warna

benjolan sama dengan sekitarnya, tidak nyeri tekan, dan menimbulkan

abses dingin. Kelainan neurologis terjadi pada keadaan spondilitis yang

lanjut, membutuhkan operasi bedah sebagai tatalaksananya

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Kelainan pada sendi panggul dapat dicurigai jika pasien berjalan pincang

dan kesulitan berdiri. Pada pemeriksaan terdapat pembengkakandi daerah lutut, anak sulit berdiri dan berjalan, dan kadang-kadang

ditemukan atroi otot paha dan betis.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah foto radiologi, CT scan

dan MRI. Prognosis TB tulang atau sendi sangat bergantung pada derajat

kerusakan sendi atau tulangnya. Pada kelainan minimal umumnya

dapat kembali normal, tetapi pada kelainan yang sudah lanjut dapat

menimbulkan sekuele (cacat) sehingga mengganggu mobilitas pasien.

5. Tuberkulosis Kelenjar

Infeksi TB pada kelenjar limfe superisial, yang disebut dengan skrofula,

merupakan bentuk TB ekstrapulmonal pada anak yang paling sering

terjadi, dan terbanyak pada kelenjar limfe leher. Kebanyakan kasus

timbul 6—9 bulan setelah infeksi awal M. tuberculosis, tetapi beberapa

kasus dapat timbul bertahun-tahun kemudian. Lokasi pembesaran

kelenjar limfe yang sering adalah di servikal anterior, submandibula,

supraklavikula, kelenjar limfe inguinal, epitroklear, atau daerah aksila.

Kelenjar limfe biasanya membesar perlahan-lahan pada stadium awal

penyakit. Pembesaran kelenjar limfe bersifat kenyal, tidak keras, discrete,dan tidak nyeri. Pada perabaan, kelenjar sering teriksasi pada jaringan

di bawah atau di atasnya. Limfadenitis ini paling sering terjadi unilateral,

tetapi infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik di daerah

dada dan leher-bawah saling bersilangan. Uji tuberkulin biasanya

menunjukkan hasil positif, Gambaran foto toraks terlihat normal.

Diagnosis deinitif memerlukan pemeriksaan histologis dan

bakteriologis yang diperoleh melalui biopsi, yang dapat dilakukan di

fasilitas rujukan.

6. Tuberkulosis Pleura

Efusi pleura adalah penumpukan abnormal cairan dalam rongga pleura.

Salah satu etiologi yang perlu dipikirkan bila menjumpai kasus efusi

pleura di Indonesia adalah TB. Efusi pleura TB bisa ditemukan dalam 2

bentuk, yaitu (1) cairan serosa, bentuk ini yang paling banyak dijumpai

; (2) empiema TB, yang merupakan efusi pleura TB primer yang gagal

mengalami resolusi dan berlanjut ke proses supuratif kronik.

Gejala dan tanda awal meliputi demam akut yang disertai batuk

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


nonproduktif (94%), nyeri dada (78%), biasanya unilateral (95%). Pasien

juga sering datang dalam keadaan sesak nafas yang hebat. Pemeriksaanfoto toraks dijumpai kelainan parenkim paru. Efusi pleura hampir selalu

terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya. Untuk

diagnosis deinitif dan terapi, pasien ini harus segera dirujuk.

Penunjang diagnostik yang dilakukan di fasilitas rujukan adalah

analisis cairan pleura, jaringan pleura dan biakan TB dari cairan pleura.

Drainase cairan pleura dapat dilakukan jika cairan sangat banyak.

Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.

7. Tuberkulosis Kulit

Skrofuloderma merupakan manifestasi TB kulit yang paling khas

dan paling sering dijumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat

penjalaran perkontinuitatum dari kelenjar limfe yang terkena TB.

Manifestasi klinis skrofuloderma sama dengan gejala umum TB anak.

Skrofuloderma biasanya ditemukan di leher dan wajah, dan di tempat

yang mempunyai kelompok kelenjar limfe, misalnya di daerah parotis,

submandibula, supraklavikula, dan daerah lateral leher. Selain itu,

skrofuloderma dapat timbul di ekstremitas atau trunkus tubuh, yang

disebabkan oleh TB tulang dan sendi.

Lesi awal skrofuloderma berupa nodul subkutan atau iniltrat

subkutan dalam yang keras ( firm), berwarna merah kebiruan, dan

tidak menimbulkan keluhan (asimtomatik). Iniltrat kemudian meluas/

membesar dan menjadi padat kenyal (matted and doughy ). Selanjutnya

mengalami pencairan, luktuatif, lalu pecah (terbuka ke permukaan

kulit), membentuk ulkus berbentuk linear atau serpiginosa, dasar yang

bergranulasi dan tidak beraturan, dengan tepi bergaung (inverted ),

berwarna kebiruan, disertai istula dan nodul granulomatosa yang

sedikit lebih keras. Kemudian terbentuk jaringan parut/sikatriksberupa pita/benang ibrosa padat, yang membentuk jembatan di

antara ulkus-ulkus atau daerah kulit yang normal. Pada pemeriksaan,

didapatkan berbagai bentuk lesi, yaitu plak dengan ibrosis padat, sinus

yang mengeluarkan cairan, serta massa yang luktuatif.

Diagnosis deinitif adalah biopsi aspirasi jarum halus/ BAJAH/ fine

needle aspiration biopsy =FNAB,) ataupun secara biopsi terbuka (open

biopsy ). Pada pemeriksaan tersebut dicari adanya M. tuberculosis

dengan cara biakan dan pemeriksaan histopatologis jaringan. Hasil PA

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


dapat berupa granuloma dengan nekrotik di bagian tengahnya, terdapat

sel datia Langhans, sel epiteloid, limfosit, serta BTA.Tatalaksana pasien dengan TB kulit adalah dengan OAT dan tatalaksana

lokal/topikal dengan kompres atau higiene yang baik.

8. Tuberkulosis Abdomen

TB abdomen mencakup lesi granulomatosa yang bisa ditemukan di

peritoneum (TB peritonitis), usus, omentum, mesenterium, dan hepar. M

tuberculosis sampai ke organ tersebut secara hematogen ataupun penjalaran

langsung. Peritonitis TB merupakan bentuk TB anak yang jarang dijumpai,

yaitu sekitar 1—5% dari kasus TB anak. Umumnya terjadi pada dewasa

dengan perbandingan perempuan lebih sering dari laki-laki (2:1).

Pada peritonium terbentuk tuberkel dengan massa perkijuan yang

dapat membentuk satu kesatuan (konluen). Pada perkembangan

selanjutnya, omentum dapat menggumpal di daerah epigastrium

dan melekat pada organ-organ abdomen, sehingga pada akhirnya

dapat menyebabkan obstruksi usus. Di lain pihak, kelenjar limfe yang

terinfeksi dapat membesar, menyebabkan penekanan pada vena porta

dengan akibat pelebaran vena dinding abdomen dan asites.

Umumnya, selain gejala khusus peritonitis TB, dapat timbul gejala klinisumum TB anak. Tanda yang dapat terlihat adalah ditemukannya massa

intraabdomen dan adanya asites. Kadang-kadang ditemukan fenomena

papan catur, yaitu pada perabaan abdomen didapatkan adanya massa

yang diselingi perabaan lunak, kadang-kadang didapat pada obstruksi

usus dan asites.

Tuberkulosis hati jarang ditemukan, hasil penyebaran hematogen

melalui vena porta atau jalur limfatik, yaitu rupturnya kelenjar limfe

porta hepatik yang membawa M. tuberculosis ke hati. Lesi TB di hati

dapat berupa granuloma milier kecil (tuberkel). Granuloma dimulai

dengan proliferasi fokal sel Kupffer yang membentuk nodul kecil sebagai

reaksi terhadap adanya M. tuberculosis dalam sinusoid hati. Makrofag

dan basil membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, sel

datia Langhans (makrofag yang bersatu), dan limfosit T.

Diagnosis pasti TB abdomen dilaksanakan di fasyankes rujukan.

Beberapa pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan adalah foto polos

abdomen, analisis cairan asites dan biopsi peritoneum. Pada keadaan

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


obstruksi usus karena perlengketan perlu dilakukan tindakan operasi.

9. Tuberkulosis Mata Tuberkulosis pada mata umumnya mengenai konjungtiva dan kornea,

sehingga sering disebut sebagai keratokonjungtivitis liktenularis (KF).

Keratokonjungtivitis liktenularis adalah penyakit pada konjungtiva dan

kornea yang ditandai oleh terbentuknya satu atau lebih nodul inlamasi

yang disebut likten pada daerah limbus, disertai hiperemis di sekitarnya.

Umumnya ditemukan pada anak usia 3—15 tahun dengan faktor risiko

berupa kemiskinan, kepadatan penduduk, sanitasi buruk, dan malnutrisi.

Manifestasi klinis KF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi, fotofobia,

dan dapat mengeluarkan sekret mata, disertai gejala umum TB.

Untuk menyingkirkan penyebab stailokokus, perlu dilakukan usap

konjungtiva.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah untuk mencari

penyebabnya seperti uji tuberkulin, pemeriksaan radiologis, dan

pemeriksaan feses. Komplikasi yang mungkin timbul adalah ulkus

fasikuler, parut kornea, dan perforasi kornea. Penggunaan kortikosteroid

topikal mempunyai efek yang baik tetapi dapat menyebabkan glaukoma

dan katarak.10. Tuberkulosis Ginjal

Tuberkulosis ginjal pada anak jarang karena masa inkubasinya

bertahun-tahun. TB ginjal merupakan hasil penyebaran hematogen.

Fokus perkijuan kecil berkembang di parenkim ginjal dan melepaskan

kuman TB ke dalam tubulus. Massa yang besar akan terbentuk dekat

dengan korteks ginjal, yang mengeluarkan kuman melalui istula ke

dalam pelvis ginjal. Infeksi kemudian menyebar secara lokal ke ureter,

prostat, atau epididimis.

Tuberkulosis ginjal seringkali secara klinis tenang pada fase awal,

hanya ditandai piuria yang steril dan hematuria mikroskopis. Disuria,

nyeri pinggang atau nyeri abdomen dan hematuria makroskopis dapat

terjadi sesuai dengan berkembangnya penyakit.

Superinfeksi dengan kuman lain, yang sering kali menyebabkan gejala

yang lebih akut, dapat memperlambat diagnosis TB sebagai penyakit

dasarnya. Hidronefrosis atau striktur ureter dapat memperberat

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


penyakitnya. BTA dalam urine dapat ditemukan. Pielograi intravena

(PIV) sering menunjukkan massa lesi, dilatasi ureter-proksimal, fillingdefect kecil yang multipel, dan hidronefrosis jika ada striktur ureter.

Sebagian besar penyakit terjadi unilateral. Pemeriksaan pencitraan lain

yang dapat digunakan adalah USG dan CT scan.

Pengobatan TB ginjal bersifat holistik, yaitu selain pemberian OAT juga

dilakukan penanganan terhadap kelainan ginjal yang terjadi. Apabila

diperlukan tindakan bedah, dapat dilakukan setelah pemberian OAT

selama 4—6 minggu.

11. Tuberkulosis Jantung

Tuberkulosis yang lebih umum terjadi pada jantung adalah perikarditis

TB, tetapi hanya 0,5—4% dari TB anak. Perikarditis TB biasanya terjadi

akibat invasi kuman secara langsung atau drainase limfatik dari kelenjar

limfe subkarinal.

Gejalanya tidak khas, yaitu demam subfebris, lesu, dan BB turun.

Nyeri dada jarang timbul pada anak. Dapat ditemukan friction rub dan

suara jantung melemah dengan pulsus paradoksus. Terdapat cairan

perikardium yang khas, yaitu seroibrinosa atau hemoragik. Basil

Tahan Asam jarang ditemukan pada cairan perikardium, tetapi kulturdapat positif pada 30—70% kasus. Hasil kultur positif dari biopsi

perikardium yang tinggi dan adanya granuloma sering menyokong

diagnosis TB jantung. Selain OAT diberikan juga kortikosteroid.

Perikardiotomi parsial atau komplit dapat diperlukan jika terjadi

penyempitan perikard.

E . Klasifikasi dan Definisi Kasus TB anak

Beberapa istilah dalam deinisi kasus TB anak:• Terduga pasien TB anak: setiap anak dengan gejala atau tanda mengarah

ke TB Anak

• Pasien TB anak berdasarkan hasil konfirmasi bakteriologis:

adalah pasien TB anak yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya

positif dengan pemeriksaan mikroskopis langsung atau biakan atau

diagnostik cepat yang direkomendasi oleh Kemenkes RI. Pasien TB

paru BTA positif masuk dalam kelompok ini.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Pasien TB anak berdasarkan diagnosis klinis: pasien TB anak

yang TB yang tidak memenuhi kriteria bakteriologis dan mendapatpengobatan TB berdasarkan kelainan radiologi dan histopatologi sesuai

gambaran TB. Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah Pasien

TB Paru BTA negatif, Pasien TB dengan BTA tidak diperiksa dan

Pasien TB Ekstra Paru.

Penentuan klasiikasi dan tipe kasus TB pada anak tergantung dari hal

berikut:

• Lokasi atau organ tubuh yang terkena:

a. Tuberkulosis Paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yangmenyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk pleura

(selaput paru) dan kelenjar pada hilus.

b. Tuberkulosis Ekstra Paru. Tuberkulosis yang menyerang organ

tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung

(pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,

saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. Anak dengan gejala

hanya pembesaran kelenjar tidak selalu menderita TB Ekstra Paru.

Pasien TB paru dengan atau tanpa TB ekstra paru diklasiikasikan

sebagai TB paru• Riwayat pengobatan sebelumnya:

a. Baru

Kasus TB anak yang belum pernah mendapat pengobatan dengan

OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan ( 28

dosis) dengan hasil pemeriksaan bakteriologis sesuai deinisi di

atas, lokasi penyakit bisa paru atau ekstra paru.

b. Pengobatan ulang

Kasus TB Anak yang pernah mendapat pengobatan dengan

OAT lebih dari 1 bulan ( 28 dosis) dengan hasil pemeriksaanbakteriologis sesuai deinisi di atas, lokasi penyakit bisa paru atau

ekstra paru. Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya, anak dapat

diklasiikasikan sebagai kambuh, gagal atau pasien yang diobati

kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).

• Berat dan ringannya penyakit

a. TB ringan: tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian,

misalnya TB primer tanpa komplikasi, TB kulit, TB kelenjar dll

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


b. TB berat: TB pada anak yang berisiko menimbulkan kecacatan

berat atau kematian, misalnya TB meningitis, TB milier, TB tulangdan sendi, TB abdomen, termasuk TB hepar, TB usus, TB paru BTA

positif, TB resisten obat, TB HIV.

• Status HIV

Pemeriksaan HIV direkomendasikan pada semua anak suspek TB pada

daerah endemis HIV atau risiko tinggi terinfeksi HIV. Berdasarkan

pemeriksaan HIV, TB pada anak diklasiikasikan sebagai:

a. HIV positif

b. HIV negatif

c. HIV tidak diketahuid. HIV expose/ curiga HIV. Anak dengan orang tua penderita HIV

diklasiikasikan sebagai HIV expose, sampai terbukti HIV negatif.

Apabila hasil pemeriksaan HIV menunjukkan hasil negatif pada

anak usia < 18 bulan, maka status HIV perlu diperiksa ulang setelah

usia > 18 bulan.

• Resistensi Obat

Pengelompokan pasien TB berdasarkan hasil uji kepekaan M.

tuberculosis terhadap OAT terdiri dari:

a. Monoresistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap

salah satu jenis OAT lini pertama.

b. Polydrug Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan terhadap

lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan

Rifampisin (R) secara bersamaan.

c. Multi Drug Resistance (MDR) adalah M. tuberculosis yang resistan

terhadap Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) dengan atau tanpa OAT

lini pertama lainnya.

d. Extensive Drug Resistance (XDR) adalah MDR disertai dengan

resistan terhadap salah satu OAT golongan luorokuinolon dan

minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan yaitu

Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin.

e. Rifampicin Resistance adalah M. tuberculosis yang resistan

terhadap Rifampisin dengan atau tanpa resistansi terhadap OAT

lain yang dideteksi menggunakan metode pemeriksaan yang sesuai,

pemeriksaan konvensional atau pemeriksaan cepat. Termasuk

dalam kelompok ini adalah setiap resistansi terhadap rifampisin

dalam bentuk Monoresistance, Polydrug Resistance, MDR dan XDR.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB III

PENGOBATAN TB ANAK

Tatalaksana medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan)

dan proilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB,

sedangkan proilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (proilaksis

primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (proilaksis sekunder).

Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah:

• Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai

monoterapi.• Pemberian gizi yang adekuat.

• Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.

A. Paduan OAT Anak

Prinsip pengobatan TB anak:

• OAT diberikan dalam bentuk kombinasi minimal 3 macam obat untuk

mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman

intraseluler dan ekstraseluler

• Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian obat jangka

panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya kekambuhan

• Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap:

o Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif,

diberikan minimal 3 macam obat, tergantung hasil pemeriksaan

bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

o Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil

pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit.

Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap

hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering

terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.

• Pada TB anak dengan gejala klinis yang berat, baik pulmonal maupun

ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis TB, TB tulang, dan lain-

lain dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan.

• Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis

TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi

dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lamapemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh

dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan

pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inlamasi dan mencegah

terjadi perlekatan jaringan.

• Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional

Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah:

o Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR

o Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR

• Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obatKombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari

kombinasi 2 atau 3 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan

dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk

satu pasien.

• OAT untuk anak juga harus disediakan dalam bentuk OAT kombipak

untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek

samping OAT KDT.

Skema Panduan OAT Anak

Catatan : Mengacu kepada upaya Program Nasional Pengendalian TB,

setelah pemberian pengobatan selama 6 bulan, dapat dilaporkan sebagai

pasien dengan hasil akhir : Pengobatan Lengkap.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Tabel . Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama Obat

Dosis harian

(mg/kgBB/

hari)

Dosis

maksimal

(mg /hari)

Efek samping

Isoniazid (H) 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,

hipersensitivitis

Rifampisin (R) 15 (10-20) 600 Gangguan gastrointestinal,

reaksi kulit, hepatitis,

trombositopenia, peningkatan

enzim hati, cairan tubuh

berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid (Z) 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia,

gangguan gastrointestinal

Etambutol (E) 20 (15–25) - Neuritis optik, ketajaman

mata berkurang, buta warna

merah hijau, hipersensitivitas,

gastrointestinal

Streptomisin (S) 15 – 40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Paduan OAT Kategori Anak dan peruntukannya secara lebih lengkap

sesuai dengan tabel tabel berikut ini:

JenisFase

intensif

Fase

lanjutanPrednison Lama

TB Ringan 2HRZ 4HR - 6 bulan

Efusi pleura TB 2 mgg dosis penuh-

kemudian tappering off

TB BTA positif 2HRZE 4HR -

TB paru dengan

tanda-tanda

kerusakan luas:

2HRZ+E

atau S

7-10HR 4 mgg dosis penuh-


9-12

bulan

TB milier

TB + destroyed lung

Meningitis TB 10HR 4 mgg dosis penuh-


12 bulan

Peritonitis TB 2 mgg dosis penuh-


Perikarditis TB 2 mgg dosis penuh-


Skeletal TB -Kombinasi dosis tetap OAT KDT (FDC=Fixed Dose Combination)

Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan

minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk paket KDT/ FDC. Satu

paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk

anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50 mg, dan

pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg

dalam satu paket. Dosis yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel . Dosis kombinasi pada TB anak

Berat badan

(kg)

2 bulan

RHZ (75/50/150)

4 bulan

(RH (75/50)

5-7 1 tablet 1 tablet





BB > 30 kg diberikan 6 tablet atau menggunakan KDT dewasa

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Keterangan:

R: Rifampisin; H: Isoniasid; Z: Pirazinamid• Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk

kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan

• Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan,

menyesuaikan berat badan saat itu

• Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai

umur). Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran

• OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak

boleh digerus)

• Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum(chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).

• Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah

makan

• Apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat

tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

B. Pemantauan dan Hasil Pengobatan TB Anak

Pemantauan pengobatan pasien TB Anak

Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk melihatkepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Pada

fase lanjutan pasien kontrol tiap bulan. Setelah diberi OAT selama 2 bulan,

respon pengobatan pasien harus dievaluasi. Respon pengobatan dikatakan

baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan

meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respon

pengobatan baik maka pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6

bulan. Sedangkan apabila respon pengobatan kurang atau tidak baik maka

pengobatan TB tetap dilanjutkan tetapi pasien harus dirujuk ke sarana

yang lebih lengkap. Sistem skoring hanya digunakan untuk diagnosis,bukan untuk menilai hasil pengobatan.

Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat dihentikan dengan

melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain

seperti foto toraks. Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan sebagai

pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji tuberkulin yang

positif masih akan memberikan hasil yang positif. Meskipun gambaran

radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, tetapi apabila

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan

dan pasien dinyatakan selesai.Pada pasien TB anak yang pada awal pengobatan hasil pemeriksaan

dahaknya BTA positif, pemantauan pengobatan dilakukan dengan

melakukan pemeriksaan dahak ulang sesuai dengan alur pemantauan

pengobatan pasien TB BTA pos.

Efek Samping pengobatan TB Anak

Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya: kesemutan) dan

asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan makanan tidak tercukupi, maka

dapat diberikan vitamin B6 10 mg tiap 100 mg INH.

Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia piridoksin 10 mg/

hari direkomendasikan diberikan pada

• bayi yang mendapat ASI eksklusif,

• pasien gizi buruk,

• anak dengan HIV positif.

Penanganan efek samping lain dari OAT pada anak mengacu pada buku

Pedoman Nasional Pengendalian TB.

Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur

Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab

kegagalan terapi.

• Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan

di fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali

mulai dari awal.

• Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di

fase lanjutan DAN menunjukkan gejala TB, lanjutkan sisa pengobatansampai selesai.

Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan meningkatkan

risiko terjadinya TB kebal obat.

Pengobatan ulang TB anak

Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang kembali

dengan keluhan gejala TB, perlu dievaluasi apakah anak tersebut benar-

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


benar menderita TB. Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan

dahak atau sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring harus lebihcermat dan dilakukan di fasilitas rujukan. Apabila hasil pemeriksaan

dahak menunjukkan hasil positif, maka anak diklasiikasikan sebagai kasus

Kambuh. Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB, tidak

dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB IV

MANAJEMEN TUBERKULOSIS PERINATAL

Pengelolaan neonatus dari ibu sakit TB

Kehamilan akan meningkatan risiko berkembangnya TB aktif pada

wanita yang sebelumnya terinfeksi, terutama pada trimester terakhir atau

pada periode awal pasca-natal. Kejadian TB pada ibu hamil meningkat secara

bermakna, sejak awal epidemi HIV. Sekitar 2% dari ibu hamil yang terinfeksi

HIV didiagnosis dengan TB, dan TB merupakan penyebab utama kematian ibu

di daerah endemik TB HIV. Peningkatan risiko untuk bayi yang baru lahir dari

ibu dengan TB dan TB/ HIV meliputi :

• infeksi dan penyakit TB

• transmisi HIV dari ibu-ke-bayi

• lahir prematur dan berat badan lahir rendah

• kematian peri-natal dan neonatus

• menjadi yatim piatu

Pengelolaan TB pada kehamilanTB sering tidak terdiagnosis pada ibu sebelum neonatusnya dicurigai

atau terbukti TB. Manifestasi klinis TB pada kehamilan hampir sama bila

dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil dengan bentuk paling umum

yaitu TB paru. TB diseminata terjadi pada 5-10% dari wanita hamil yang

menderita TB, dan ini adalah risiko utama untuk terjadinya perinatal TB.

Oleh karena itu, semua wanita hamil di daerah endemik TB/HIV harus

ditapis untuk gejala TB. Sama pentingnya untuk wanita hamil yang diduga

TB harus dites HIV. Jika TB didiagnosis, terapi harus dimulai segera untuk

mencegah penularan dan mencegah kematian. Ibu hamil yang terinfeksi HIV

dengan TB diobati dengan ART sesuai pedoman WHO. Ko-infeksi dengan TB

merupakan indikasi tambahan untuk dimulai ART. Waktu yang optimal untuk

memberikan ART tergantung pada jumlah CD4, toleransi terhadap pengobatan

TB dan faktor klinis lainnya. Intervensi untuk mencegah penularan HIV dari

ibu-ke-bayi disesuaikan dengan pedoman WHO.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


TB neonatal

Ada 2 istilah pada TB neonatal yang harus dibedakan yaitu :

• TB kongenital : terjadi ketika neonatus tertular M tuberculosis saat

dalam rahim melalui penyebaran hematogen lewat vena umbilikal,

atau saat persalinan melalui aspirasi atau meminum cairan amnion

atau sekresi cervicovaginal yang terkontaminasi M tuberculosis. Gejala

TB kongenital biasanya muncul pada minggu pertama kehidupan dan

mortalitas TB kongenital tinggi.

• TB neonatal/TB perinatal : adalah ketika neonatus terinfeksi setelah

lahir dengan terpapar pada kasus TB BTA (+), yaitu biasanya ibu atau

kontak dekat lain. Penularan pascanatal terjadi secara droplet denganpatogenesis yang sama seperti TB pada anak.

Seringkali sulit membedakan antara TB kongenital dan TB neonatal/perinatal.

Neonatus yang terpapar TB dapat bergejala ataupun tidak. Gejala TB pada

neonatus mulai muncul minggu ke 2-3 setelah kelahiran. Gejala dan tanda

tidak spesiik, diagnosis sering terlambat oleh karena awalnya diduga sepsis.

Gejala awal seperti letargi, sulit minum, berat badan lahir rendah dan kesulitan

pertambahan berat badan. Tanda klinis lain meliputi distres pernapasan,

pneumonia yang sulit sembuh, hepatosplenomegali, limfadenopati, distensiabdomen dengan asites, atau gambaran sepsis neonatal dengan TB diseminata.

Diagnosis TB harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding pada infeksi

kronis neonatal yang berespon buruk terhadap terapi antimikroba, infeksi

kongenital, dan pneumoni atipikal. Petunjuk yang paling utama dalam diagnosis

TB pada neonatus yaitu riwayat ibu terinfeksi TB atau HIV. Poin utama pada

riwayat ibu meliputi pneumonia yang sulit membaik, kontak dengan kasus

indeks TB , dan riwayat pengobatan TB dalam 1 tahun terakhir.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada TB kongenital adalah

pemeriksaan M. tuberculosis melalui darah vena umbilikus dan plasenta. Padaplasenta sebaiknya diperiksa gambaran histopatologis dengan kemungkinan

adanya granuloma kaseosa dan BTA, bila perlu dilakukan kuretase endometrium

untuk mencari endometritis TB.

Manajemen neonatus asimptomatik yang terpapar terhadap ibu dengan TB

Setelah kelahiran, neonatus yang lahir dari ibu dengan suspek atau terbukti

TB, harus dipastikan apakah sakit TB atau tidak. Penting untuk menentukan

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


tingkat infeksi ibu dan susceptibility terhadap obat TB melalui pemeriksaan

BTA dan biakan/ uji kepekaan. Tidak perlu memisahkan neonatus dari ibu jikaibu tidak memiliki MDR TB dan pemberian ASI dapat dilanjutkan. Imunisasi

BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu, sampai status TB neonatus tersebut

diketahui. Imunisasi BCG juga sebaiknya tidak diberikan pada neonatus atau

bayi yang sudah dikonirmasi terinfeksi HIV.

Jika neonatus tersebut tidak memiliki gejala (asimtomatik), dan ibunya

terbukti TB yang sensitif dengan OAT, maka neonatus diberikan terapi

pencegahan dengan isoniazid (10mg/kg) selama 6 bulan. Neonatus harus

dipantau secara rutin setiap bulan, dan dievaluasi kemungkinan adanya gejala

TB untuk memastikan TB aktif tidak berkembang.

Pada akhir bulan ke 6, bila bayi tetap asimptomatik, pengobatan dengan

INH distop dan dilakukan uji tuberkulin. Jika uji tuberkulin negatif dan tidak

terinfeksi HIV, maka dapat diberikan BCG 2 minggu setelahnya, Akan tetapi

jika uji tuberkulin positif, harus dievaluasi untuk kemungkinan sakit TB.

Jika ibu terbukti tidak terinfeksi dan sakit TB, bayi harus diskrining TB.

Jika tidak ada bukti infeksi TB, maka bayi harus dipantau secara teratur untuk

memastikan penyakit TB aktif tidak berkembang.

Jika diagnosis sakit TB sudah dikonirmasi atau bayi menunjukkan tandaklinis sugestif TB, pengobatan harus dimulai oleh dokter spesialis anak.

Imunisasi BCG diberikan 2 minggu setelah terapi jika bayi tidak terinfeksi HIV.

Jika terinfeksi HIV, BCG tidak diberikan.

Neonatus yang lahir dari ibu yang MDR atau XDR-TB harus dirujuk ke ahli

untuk menangani masalah ini. Kontrol infeksi diperlukan untuk mengurangi

kemungkinan transmisi dari ibu ke anak yaitu dengan menggunakan masker.

Tatalaksana neonatus dengan sakit TBNeonatus sakit TB harus dirawat di ruang perinatologi atau NICU di

fasilitas rujukan. Pengobatan TB kongenital dan TB neonatal sama, dan harus

dilaksanakan oleh dokter yang berpengalaman dalam manajemen TB anak.

Harus dilakukan investigasi lengkap dari ibu dan neonatus. Foto toraks dan

pengambilan spesimen dari lokasi yang memungkinkan harus diambil, untuk

membuktikan diagnosis TB pada neonatus. Pemberian OAT harus dimulai pada

bayi yang kita curigai TB sambil menunggu konirmasi bakteriologis karena

TB berkembang dengan cepat pada neonatus.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Respon baik terhadap terapi dapat dilihat dari nafsu makan yang

meningkat, pertambahan berat badan dan perbaikan radiologis. Menyusui bayitetap dilakukan oleh karena risiko penularan M tuberculosis melalui ASI dapat

diabaikan. Demikian juga tentang OAT yang dikonsumsi ibu, hanya dieksresikan

dalam jumlah kecil, dan tidak terbukti dapat menginduksi resistensi obat.

Bayi tidak boleh dipisahkan dari ibu, oleh karena menyusui dapat diandalkan

menjadi salah satu faktor yang dapat meningkatkan kelangsungan hidup

neonatus dengan TB.

Gambar 4. Alur pengelolaan neonatus dan bayi dari ibu dengan TB aktif

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


*Catatan

1) Diagnosis TB pada ibu dibuktikan secara klinis, radiologis danmikrobiologis. Bila ibu terdiagnosis TB aktif maka diobati dengan

OAT. Apabila memungkinkan, bayi tetap disusui langsung, tetapi ibu

harus memakai masker untuk mencegah penularan TB pada bayinya.

Pada ibu yang sangat infeksius (BTA positif), bayi dipisahkan sampao

terjadi konversi BTA sputum atau ibu tidak infeksius lagi, tetapi tetap

diberikan ASI yang dipompa. Pemeriksaan ulangan BTA pada ibu yang

memberikan ASI dilakukan 2 minggu setelah pengobatan. Dosis obat

TB yang ditelan ibu mencapai ASI dalam jumlah maksimal 25% dosis

terapeutik bayi.

2) Lakukan pemeriksaan plasenta (PA, makroskopik & mikroskopik), dan

darah v.umbilikalis (Mikrobiologi=BTA & biakan TB).

3) Klinis:

• Prematuritas, berat lahir rendah, distres pernapasan, hepato-

splenomegali, demam, letargi, toleransi minum buruk, gagal

tumbuh, distensi abdomen.

• Bila klinis sesuai sepsis bakterialis dapat diberikan terapi kombinasi.

4) Pemeriksaan penunjang :• Foto rontgen toraks dan bilas lambung

• Bila pada evaluasi klinis terdapat limfadenopati, lesi kulit atau ear

discharge, lakukan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau PA

• Bila selama perjalanan klinis terdapat hepatomegali, lakukan

pemeriksaan USG abdomen, jika ditemukan lesi di hati, lanjutkan

dengan biopsi hati

5) Imunisasi BCG sebaiknya tidak diberikan dahulu. Setelah ibu dinyatakan

tidak infeksius lagi, maka dilakukan uji tuberkulin. Jika hasilnya negatif,

isoniazid dihentikan dan diberikan BCG pada bayi.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB V

MANAJEMEN TB HIV PADA ANAK

Meningkatnya prevalens HIV membawa dampak peningkatan risiko

paparan, progresivitas penyakit TB dan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas akibat TB serta masalah TB lainnya, misalnya TB diseminata

(milier), TB Ekstra Paru, serta TB MDR. Fenomena ini dapat diamati pada

daerah sub sahara di Afrika yang mempunyai angka pasien HIV dan koinfeksi

TB cukup tinggi. Demikian pula dengan Indonesia, kecenderungan peningkatan

pengidap HIV positif, terutama dengan meningkatnya penggunaan narkoba,

akan meningkatkan insiden TB dengan masalah-masalah tertentu yang terjadipada pengidap HIV positif. Seperti halnya pada dewasa, pada awal infeksi HIV

saat imunitas masih baik tanda dan gejala TB tidak berbeda dengan anak tanpa

HIV.

Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering

ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan menyebabkan peningkatan angka

kesakitan dan kematian pada kelompok tersebut. Besarnya angka kejadian

TB pada anak terinfeksi HIV sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat.

Meningkatnya jumlah kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya

transmisi Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (CD 4 kurang dari

15%, umur di bawah 5 tahun). Meningkatnya kasus HIV pada orang dewasa

telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang terinfeksi HIV pada

umur yang rentan sehingga anak tersebut sangat mudah terkena TB terutama

TB berat (milier dan meningitis)

Infeksi HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis

dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena faktor berikut :

1. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan HIV, termasuk TB,

banyak mempunyai kemiripan gejala.2. Interpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya. Anak dengan kondisi

imunokompromais mungkin menunjukkan hasil negatif meskipun

sebenarnya telah terinfeksi TB.

3. Anak yang kontak dengan orangtua pengidap HIV dengan BTA sputum

positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal ini

terjadi, dapat tejadi kesulitan dalam tatalaksana dan mempertahankan

keteraturan pengobatan.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Tanpa konirmasi bakteriologis, diagnosis TB anak terutama berdasarkan

4 hal, yaitu : 1) kontak dengan pasien TB dewasa terutama yang BTA positif; 2)uji tuberkulin positif (>5 mm pada anak terinfeksi HIV); 3) gambaran sugestif

TB secara klinis (misalnya Gibbus) dan 4 ) gambaran sugestif TB pada foto

toraks 5) Respons terhadap OAT.

Kementerian Kesehatan Indonesia telah mengeluarkan Permenkes 21 th

2013, semua pasien TB wajib ditawarkan untuk tes HIV melalui pendekatan

TIPK ( Tes atas Inisiasi Petugas Kesehatan)

World Health Organization merekomendasikan dilakukan pemeriksaan

HIV pada suspek TB maupun sakit TB. Kecurigaan adanya HIV pada penderita,

terutama:

a. Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin, yaitu infeksi

berulang (≥3 episode infeksi bakteri yang sangat berat (seperti

pneumonia, meningitis, sepsis dan sellulitis) pada 12 bulan terakhir),

bercak putih di mulut (thrush), parotitis kronik, limfadenopati

generalisata, hepatomegali tanpa penyebab yang jelas, demam yang

menetap dan/atau berulang, disfungsi neurologis, herpes zoster

(shingles), dermatitis HIV, penyakit paru supuratif yang kronik (chronic

suppurative lung disease).b. Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga

lazim ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV, yaitu: otitis

media kronik, diare persisten, gizi kurang atau gizi buruk.

c. Gejala atau kondisi yang sangat spesiik untuk anak dengan infeksi HIV,

yaitu: PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), kandidiasis esofagus, LIP

(lymphoid interstitial pneumonitis) atau Sarkoma Kaposi.

Skema permintaan HIV ini dinamakan Provider Initiated Testing and

Counseling /PITC atau Konseling dan Tes HIV atas Inisiatif Petugas Kesehatan/

KTIPK tanpa melihat faktor risiko perilaku.

Mengingat adanya kondisi imunokompromais, cut-off point uji tuberkulin

pada pasien HIV diturunkan menjadi 5 mm, sehingga hasil indurasi 5 mm

saja pada uji tuberkulin sudah dikategorikan positif. Tuberkulosis paru pada

bayi dapat bermanifestasi secara akut. Oleh karena itu, jika ibu mengidap HIV

dan TB, adanya TB paru harus dipikirkan pada bayi yang tidak memberikan

respons terhadap antibiotik standar. TB paru sulit dibedakan dengan LIP yang

sering terjadi pada pasien dengan HIV berusia >2 tahun. Gejala khas LIP antara

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


lain limfadenopati generalis dan simetris, pembesaran kelenjar parotis, dan

jari tabuh.Pengobatan TB HIV pada Anak

Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek samping

minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. Saat ini,

paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang telah disepakati WHO

(2011) adalah INH, Rifampisin, PZA dan Etambutol selama fase intensif 2 bulan

pertama dilanjutkan dengan minimal 4 bulan pemberian INH dan Rifampisin

selama fase lanjutan. Pada TB milier dan meningitis TB diberikan INH,

Rifampisin, PZA, Etambutol dan Streptomisin selama fase intensif selanjutnya

INH dan Rifampisin selama 10 bulan fase lanjutan.

Tambahan terapi yang direkomendasikan untuk pasien anak HIV dan TB

termasuk cotrimoxazole preventive therapy (CPT), antiretroviral therapy (ART)

dan suplementasi piridoksin dengan dosis 10 mg/hari serta pemberian nutrisi.

Kategori diagnostik TB pada penderita HIV Fase awal Fase lanjutan

TB ringan, TB paru BTA negatif, Limfadenitis TB 2RHZE RH (4-7 bulan)

TB tulang 2RHZE RH (10 bulan)

TB milier, TB meningitis 2RHZES RH (10 bulan)Pasien TB anak yang terinfeksi HIV mempunyai kecenderungan relaps

yang lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi. Untuk mengatasi hal ini

maka pengobatan TB anak terinfeksi HIV diberikan lebih lama yaitu 9 bulan

sedangkan pada TB milier, meningitis TB dan TB tulang selama 12 bulan.

Mortalitas TB pada anak terinfeksi HIV lebih besar dibanding anak yang tidak

terinfeksi karena tingginya ko-infeksi oleh patogen lain, absorpsi dan penetrasi

OAT terhadap organ yang terkena pada anak terinfeksi HIV jelek, misdiagnosis,

kepatuhan kurang, malnutrisi berat dan imunosupresi berat.

Tatalaksana TB pada anak dengan HIV yang sedang atau akan mendapatkan

pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan

interaksi antara obat. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat

menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta

bertambahnya risiko toksisitas.

Rifampisin misalnya, obat ini berinteraksi dengan obat penghambat enzim

reverse transkriptase nonnukleosida (non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitor , NNRTI) dan pengambat enzim protease ( protease inhibitors: PI).

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Rifampisin menurunkan konsentrasi PI hingga 80% atau lebih, dan NNRTI

hingga 20—60%.Rekomendasi ART dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin adalah

efavirenz (suatu NNRTI) ditambah 2 obat penghambat reverse transcriptase

nukleosida (nucleoside reverse transcriptase inhibitor , NRTI), atau ritonavir

(dosis yang dinaikkan) ditambah dua NRTI. Rekomendasi mengenai kombinasi

ini sering mengalami revisi sehingga harus disesuaikan dengan informasi

terbaru menurut CDC.

Reaksi simpang (adverse events) yang ditimbulkan oleh OAT hampir

serupa dengan yang ditimbulkan oleh obat antiretroviral, sehingga dokter

sulit membedakan ketika akan menghentikan obat yang menimbulkan reaksi.

Isoniazid dapat menyebabkan neuropati perifer, begitu juga dengan NRTI

(didanosine, zalcitabine, dan stavudine). Reaksi paradoks juga dapat terjadi jika

pengobatan terhadap TB dan HIV mulai diberikan pada waktu bersamaan.

Dosis OAT tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi oleh

ARV. Pemberian ARV dapat dimulai bila anak telah mendapat OAT selama

minimal 2-8 minggu

Keadaan klinis dan imunologis anak dengan HIV harus diperhatikan untuk

menentukan hal-hal berikut:

• apakah pemberian OAT akan dimulai bersamaan dengan obat antiretroviral,

• apakah pemberian antiretroviral harus menunggu 2 bulan setelah

pemberian OAT dimulai, atau

• apakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum pemberian

antiretroviral dimulai.

Pada anak yang akan diberikan pengobatan TB ketika sedang mendapatkan

pengobatan antiretroviral, harus dilakukan evaluasi kembali terhadap

antiretroviral yang digunakan serta lamanya pengobatan TB dengan paduanOAT tanpa rifampisin.

Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan HIV disesuaikan

dengan keadaan imunosupresi penderita.

Pemberian ART

Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung

diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4. Pada anak yang terinfeksi

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


HIV, pemberian ART dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB selama

2-8 minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi terjadinya IRIS(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) dan efek samping obat yang

saling tumpang tindih. Hal yang paling penting diperhatikan pada anak HIV

dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI dengan

Rifampisin.

Pemilihan ARV dan pemantauan pengobatannya mengacu pada buku

Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Koinfeksi TB HIV

Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol (PPK)

Beberapa IO (Infeksi Oportunistik) pada ODHA (Orang Dengan HIV AIDS)

dapat dicegah dengan pemberian pengobatan proilaksis. Terdapat dua macam

pengobatan pencegahan yaitu proilaksis primer dan proilaksis sekunder.

Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk

mencegah suatu infeksi yang belum pernah diderita.

Profilaksis sekunder adalah pemberian pengobatan pencegahan yang

ditujukan untuk mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah

diderita sebelumnya

Berbagai penelitian telah membuktikan efektiitas PPK dalam menurunkan

angka kematian dan kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV. Hal tersebut

dikaitkan dengan penurunan insidens infeksi oportunistik.

Pemberian PPK mengacu pada buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis

Koinfeksi TB HIV

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB VI

MANAJEMEN TB RESISTEN OBAT PADA ANAK

Kejadian TB resisten obat pada anak secara global masih belum pasti

karena kesulitan mendapatkan konirmasi bakteriologis pada anak. Kejadian

TB kebal obat di Indonesia belum pasti, tetapi kewaspadaan terhadap kasus

ini perlu ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB pada anak masih

belum optimal dan angka kejadian TB kebal obat pada dewasa yang terus

meningkat. Diperkirakan banyak anak yang kontak dengan kasus TB dewasa

kebal obat, sehingga kejadian TB kebal obat pada anak akan mencerminkanpengendalian TB kebal obat pada dewasa.

A. Definisi

Resistensi obat pada pasien TB ada 3 yaitu monoresisten, MDR,

dan XDR. Dikatakan monoresisten bila hasil uji kepekaan mendapatkan

resisten terhadap isoniazid atau rifampisin.3 Seorang pasien TB anak

dikatakan mengalami MDR bila hasil uji kepekaan mendapatkan hasil basil

M. tuberkulosis yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin, sedangkanextensively drug-resistant (XDR)-TB bila hasil uji kepekaan mendapatkan

hasil MDR ditambah resisten terhadap luoroquinolon dan salah satu obat

injeksi lini kedua (second-line injectable agents

B. Diagnosis TB MDR pada anak

Diperlukan petunjuk kecurigaan klinis yang cermat untuk mendiagnosis

MDR TB pada anak. Faktor-faktor risiko termasuk riwayat pengobatan

sebelumnya, tidak ada perbaikan dengan pengobatan TB lini pertama,adanya kontak MDR TB yang telah diketahui, kontak dengan pasien yang

meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang gagal.

Anak tersangka TB MDR akan dilakukan pemeriksaan sesuai dengan alur

pemeriksaan dewasa tersangka TB MDR.

Algoritme berikut menunjukkan strategi diagnostik untuk menentukan

faktor risiko TB MDR pada anak yang terdiagnosis maupun tersangka TB.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


C. Prinsip penatalaksanaan TB MDR pada anak

Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama dengan

paduan terapi dewasa pasien TB MDR. Obat-obatan yang dipakai untuk

anak MDR TB juga sama dengan dosis disesuaikan dengan berat badan

pada anak. Bagaimanapun, kebanyakan obat lini kedua tidak child-friendly .

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Prinsip Paduan pengobatan TB MDR pada anak:

Anak-anak dengan MDR TB harus ditata laksana sesuai dengan prinsippengobatan pada dewasa. Yang meliputi:

• Gunakan sedikitnya 4 obat lini kedua yang kemungkinan strain itu

masih sensitif; satu darinya harus injectable, satu luorokuinolon (lebih

baik kalau generasi kuinolon yang lebih akhir bila ada), dan PZA harus

dilanjutkan

• Gunakan high-end dosing bila memungkinkan

• Semua dosis harus diberikan dengan menggunakan DOT.

• Durasi pengobatan harus 18-24 bulan

• Semua obat diminum setiap hari dan dengan pengawasan langsung.

• Pemantauan pengobatan TB MDR pada anak sesuai dengan alur pada

dewasa dengan TB MDR.

8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


D. Alur Tata Laksana Anak yang diobati TB MDR dan HIV

8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


B. Skrining dan Manajemen Kontak

Skrining dan manajemen kontak adalah kegiatan investigasi yangdilakukan secara aktif dan intensif untuk menemukan 2 hal yaitu (1) anak

yang mengalami paparan dari pasien TB BTA positif, dan (2) orang dewasa

yang menjadi sumber penularan bagi anak yang didiagnosis TB.

Latar belakang perlunya Investigasi Kontak:

1. Konsep infeksi dan sakit pada TB.

2. Anak yang kontak erat dengan sumber kasus TB BTA positif sangat

berisiko infeksi TB dibanding yang tidak kontak yaitu sebesar 24.4–

69.2%.

3. Bayi dan anak usia < 5 tahun, mempunyai risiko sangat tinggi untuk

berkembangnya sakit TB, terutama pada 2 tahun pertama setelah

infeksi, bahkan pada bayi dapat terjadi sakit TB dalam beberapa

minggu.

4. Pemberian terapi pencegahan pada anak infeksi TB, sangat mengurangi

kemungkinan berkembangnya sakit TB.

Tujuan utama skrining dan manajemen kontak adalah :

1. Meningkatkan penemuan kasus melalui deteksi dini dan mengobati

temuan kasus sakit TB.

2. Identiikasi kontak pada semua kelompok umur yang asimtomatik TB,

yang berisiko untuk berkembang jadi sakit TB

3. Memberikan terapi pencegahan untuk anak yang terinfeksi TB, meliputi

anak usia < 5 tahun dan infeksi HIV pada semua umur.

Kasus TB yang memerlukan skrining kontak adalah semua kasus TB

dengan BTA positif dan semua kasus anak yang didiagnosis TB. Skrining

kontak ini dilaksanakan secara sentripetal dan sentrifugal.

Istilah yang digunakan pada skrining dan manajemen kontak

1. Kasus Indeks : Kasus yang diidentiikasi sebagai kasus TB baruatau berulang;

dapat berupa sumber kasus dewasa, atau anak

sakit TB

2. Sumber Kasus : Kasus TB (biasanya BTA sputum positif) yang

menyebabkan infeksi atau sakit pada kontak.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


3. Investigasi kontak : Proses sistematis yang diitujukan untuk mengiden-

tiikasi kasus TB yang belum terdiagnosis padasekelompok orang yang kontak dengan kasus indeks

4. Kontak erat : Hidup dan tinggal bersama dalam satu tempat

tinggal dengan sumber kasus (contoh ayah, ibu,

pengasuh, dll) atau mengalami kontak yang sering

dengan sumber kasus (contoh sopir, guru, dll).

5. Kontak serumah : Seseorang yang saat ini tinggal bersama atau pernah

tinggal bersama di satu tempat tinggal selama satu

malam atau lebih ATAU sering/beberapa hari,

bersama-sama dengan kasus indeks selama 3 bulansebelum diagnosis atau mulai terapi TB.

6. Terapi preventif : Pengobatan yang diberikan kepada kontak

yang diidentiikasi infeksi TB. Yang memiliki

risiko berkembangnya sakit TB setelah terpapar

dengan sumber kasus TB BTA positif, bertujuan

untuk mengurangi kejadian sakit TB.

Langkah Pelaksanaan Skrining Kontak

Jika Kasus Indeks adalah dewasa BTA positif • Tentukan berapa jumlah anak yang kontak dengan kasus indeks,

sesuai dengan deinisi di atas

• Setiap anak yang sudah diidentiikasi, harus dilakukan evaluasi

tentang ada atau tidaknya infeksi dan gejala TB (lihat bab diagnosis)

• Jika terdapat gejala sugestif TB, harus dievaluasi untuk kemungkinan

sakit TB (lihat bab diagnosis)

• Catat semua anak yang teridentiikasi sebagai kontak TB pada

register TB 01

Gejala utama TB

a. BB turun atau sulit naik

b. Demam menetap > 2 minggu dan atau keringat malam

c. Batuk menetap ≥ 3 minggu, non remitting

d. Nafsu makan tidak ada disertai gagal tumbuh

e. Fatique, kurang bermain, kurang aktif

f. Diare menetap> 2 minggu

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Kontak dengan gejala sugestif TB harus dievaluasi menggunakan

sistem skoring.• Jika tidak ada gejala sugestif TB, maka anak dapat dipertimbangkan

untuk mendapatkan pengobatan preventif dengan Isoniazid selama

6 bulan apabila anak berumur < 5 tahun.

Jika kasus indeks adalah anak dengan sakit TB

• Tentukan sumber kasus dengan melakukan identiikasi terhadap

orang dewasa yang pernah kontak erat dan atau kontak serumah

(sesuai deinisi di atas) dalam 3 bulan terakhir.

• Jika dapat diidentiikasi, evaluasi apakah tersangka sumber kasus TBdewasa tersebut sudah didiagnosis atau telah mendapat terapi TB.

• Jika belum, pastikan sumber kasus mendapat manajemen yang

layak sesuai pedoman kasus TB dewasa

• Identiikasi juga anak lain yang mungkin sudah terpapar dari

tersangka sumber kasus tersebut dan evaluasi sesuai langkah-

langkah di atas.

C. Tatalaksana Pencegahan dengan Isoniazid

Sekitar 50-60% anak yang tinggal dengan pasien TB paru dewasadengan BTA sputum positif, akan terinfeksi TB juga. Kira-kira 10%

dari jumlah tersebut akan mengalami sakit TB. Infeksi TB pada anak

kecil berisiko tinggi menjadi TB berat (misalnya TB meningitis atau TB

milier) sehingga diperlukan pemberian kemoproilaksis untuk mencegah

terjadinya sakit TB.

Cara pemberian Isoniazid untuk Pencegahan sesuai dengan tabel

berikut:

Umur HIV Hasil pemeriksaan Tata laksanaBalita (+)/(-) Infeksi laten TB INH proilaksis

Balita (+)/(-) Kontak (+), Uji tuberkulin (-) INH proilaksis

> 5 th (+) Infeksi laten TB INH proilaksis

> 5 th (+) Sehat INH proilaksis

> 5 th (-) Infeksi laten TB observasi

> 5 th (-) Sehat Observasi

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Keterangan

• Obat yang diberikan adalah INH (Isoniazid) dengan dosis 10 mg/kgBB (7-15 mg/kg) setiap hari selama 6 bulan.

• Setiap bulan (saat pengambilan obat Isoniazid) dilakukan pemantauan

terhadap adanya gejala TB. Jika terdapat gejala TB pada bulan ke 2, ke

3, ke 4, ke 5 atau ke 6, maka harus segera dievaluasi terhadap sakit TB

dan jika terbukti sakit TB, pengobatan harus segera ditukar ke regimen

terapi TB anak dimulai dari awal

• Jika rejimen Isoniazid proilaksis selesai diberikan (tidak ada gejala TB

selama 6 bulan pemberian), maka rejimen isoniazid proilaksis dapat

dihentikan.• Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, perlu

diberikan BCG setelah pengobatan proilaksis dengan INH selesai.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB VIII

PENCATATAN, PELAPORAN DAN INDIKATOR TB ANAK

TB anak mencerminkan efektiitas dari program pengendalian TB,

termasuk deteksi kasus dewasa, pelacakan kontak, transmisi dari TB baik yang

sensitif maupun resisten obat, dan vaksinasi BCG. Pencatatan dan pelaporan TB

dan HIV pada anak secara akurat sangat penting dalam rangka meningkatkan

surveilans epidemiologi, mengukur luaran dari intervensi dan memungkinkan

perencanaan dan pengorganisasian pelayanan TB dan HIV anak. Pencatatan

dan pelaporan yang teratur juga dibutuhkan untuk dukungan teknis,

pemenuhan kebutuhan obat TB untuk anak dan menentukan jumlah petugasyang diperlukan. Oleh karena itu, kasus TB anak harus selalu diikutserttakan

dalam pencatatan dan pelaporan Program TB Nasional. Pencatatan meliputi

pencatatan suspek, identiikasi kasus TB anak, pelacakan kontak, pengobatan,

follow up serta luaran pengobatan.

Pencatatan Kasus TB Anak

Semua anak yang diobati TB harus dicatat dalam formulir register TB.

Semua kolom dalam formulir register harus dilengkapi, termasuk umuranak, jenis TBnya, status HIV dan pemberian PPK (Pengobatan Pencegahan

Kortimoksazol) dan ART jika terinfeksi HIV.

Pengelompokan umur untuk pencatatan dan pelaporan

• Anak 0-4 tahun (sampai 4 tahun 11 bulan)

• Anak 5-14 tahun

Formulir dan alur pencatatan kasus TB Anak

Formulir yang diperlukan untuk pencatatan kasus TB Anak adalah:

a. Daftar Tersangka (Suspek) TB (TB 06)

b. Kartu Pengobatan Pasien TB (TB 01)

c. Kartu Identitas Pasien TB (TB 02)

d. Register TB 03 UPK

e. Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB (TB 09)

f. Formulir Hasil akhir Pengobatan Pasien TB Pindah (TB 10)

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Catatan:

Pada kasus TB dengan gejala klinis yang berat, setelah menelan seluruhdosis OAT pengobatan pada bulan 6, hasil akhir pengobatan dapat

dinyatakan sebagai PL (Pengobatan Lengkap). Anak tetap melanjutkan

pengobatan sampai dinyatakan selesai oleh dokter berdasarkan

perbaikan tanda-tanda klinis..

Pada TB 03, di kolom Paduan Obat diubah menjadi Kode Paduan Obat,

dengan pilihan: 1 (Kat 1), 2(Kat 2), 3(Kat Anak dg 3 obat), 4(kat Anak

dg 4 obat), 5 (IPT)

Pasien TB anak setelah evaluasi 2 bulan, kemudian dinyatakan bukan

TB, dalam pencatatan hasil akhir pengobatan dilaporkan sebagaiDefault.

Di samping pencatatan di register pengobatan TB, rekam medis di

fasilitas pelayanan kesehatan perlu tetap dipertahankan. Penting pula untuk

mengintegrasikan informasi skrining TB, hasilnya dan pengobatannya (kuratif

atau preventif) di dalam KMS anak. Hal ini akan dapat meningkatkan kelanjutan

pelayanan dan komunikasi antar pelayanan kesehatan. Perlu diciptakan

dan dibina hubungan antara pelayanan TB dan HIV serta pencatatan dan

pelaporannya dalam rangka kolaborasi TB/HIV.

Hasil akhir pengobatan TB anak

Deinisi hasil akhir pengobatan untuk TB anak sama dengan yang dipakai

pada penderita TB dewasa untuk menjaga kesesuaian pelaporan baik pada

kasus TB anak maupun dewasa. Respon terapi pada anak TB paru BTA negatif,

TB paru tanpa pemeriksaan dahak, dan TB ekstra paru dinilai dengan penilaian

secara berkala tiap bulan dengan pencatatan pencapaian berat badan dan

perbaikan gejala klinis. Pada anak dengan TB paru BTA positif, pemeriksaandahak harus diulang sesuai dengan jadwal pemeriksaan ulang pada pasien TB

dewasa.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Tabel. Hasil Akhir Pengobatan TB anak

Hasil pengobatan Definisi

Sembuh Pasien TB anak yang hasil pemeriksaan

bakteriologis positif pada awal pengobatan dan

telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap

dan pemeriksaan bakteriologis hasilnya negatif

pada AP dan pada satu pemeriksaan sebelumnya

Pengobatan Lengkap Pasien TB anak yang telah menyelesaikan

pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil

pemeriksaan bakteriologis ulang pada AP dan padasatu pemeriksaan sebelumnya.

Gagal Pasien TB anak yang hasil pemeriksaan bakteriologis

positif pada bulan kelima atau lebih selama

pengobatan. Selain itu juga pasien yang diketahui

menjadi pasien TB MDR selama pengobatan, baik

dengan hasil BTA positif atau negatif.

Meninggal Pasien TB anak yang meninggal dalam masa

pengobatan karena sebab apapun.

Putus berobat(loss to follow up)

Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

Tidak ada hasil

evaluasi

Pasien TB yang hasil akhir pengobatan tidak

diketahui. Termasuk dalam kriteria ini adalah

”pasien pindah (transfer out)” ke fasyankes lain

Berbeda dengan penderita dewasa, kebanyakan TB anak tidak didiagnosis

secara mikroskopis, sehingga istilah “Sembuh” menjadi luaran yang jarang

terjadi karena memerlukan follow up secara mikroskopis. Oleh karena itu

banyak anak yang secara klinis telah sembuh setelah pengobatan penuh akantercatat sebagai “Pengobatan Lengkap”

Interpretasi Data kasus TB dan luarannya

Evaluasi hasil akhir pengobatan dengan analisi kohort pada anak

merupakan indikator penting dalam menilai kualitas program pengendalian

TB anak. Lebih lanjut, data jenis TB dan umur anak merupakan informasi yang

penting sebagai indikator penemuan kasus dan pencatatan TB anak.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Indikator Program TB anak

Untuk menilai kemajuan dan keberhasilan kegiatan tatalaksana TB anak,digunakan 2 indikator utama yaitu:

1. Proporsi kasus TB anak terhadap seluruh kasus TB

Adalah prosentase seluruh kasus TB anak yang diobati di antara seluruh

kasus TB semua tipe yang diobati dalam periode satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB anak yang diobati (tidak termasuk

anak yang mendapatkan pengobatan pencegahan

dengan INH)

Sumber Data :• TB.07

Contoh :

Jumlah kasus TB anak (tidak termasuk anak yang

mendapatkan pengobatan pencegahan dengan

INH) yang diobati pada bulan januari sampai

dengan Maret 2013 adalah 15

Denominator Jumlah seluruh kasus TB semua tipe yang diobati.

Sumber data :

• TB.07Contoh:

Jumlah seluruh kasus TB semua tipe yang diobati

pada bulan Januari sampai dengan Maret 2013

adalah 100

Rumus perhitungan

indikator

Jumlah kasus TB anak yang diobati

x 100%Jumlah seluruh kasus TB semua tipe

yang diobati

Dari contoh diatas, hasil perhitungan indikatortersebut adalah = 15/100 x 100% = 15%

Frekuensi perhitungan Setiap triwulan

Penanggung jawab Wasor Kabupaten/ Kota

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Kegunaan dan penilaian Angka ini dianalisis dengan memperhatia

berbagai aspek. Angka indikator ini diharapkanberkisar 8-15%. Pada kondisi dimana pencatatan

dan pelaporan berjalan dengan baik, angka ini

menggambarkan over atau under diagnosis, serta

rendahnya angka penularan TB pada anak. Bila

angka indokator ini kurang atau melebihi kisaran

yang diharapkan, maka perlu diperiksa prosedur

TB anak di fasyankes.

2. Proporsi anak yang sembuh dan pengobatan lengkap (Angka Keberhasilan

Pengobatan TB anak)

Adalah prosentase kasus TB anak yang dinyatakan sembuh dan pengobatan

lengkap pada hasil akhir pengobatan di antara seluruh kasus TB anak yang

diobati dalam periode satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB anak yang dinyatakan sembuh dan

pengobatan lengkap pada hasil akhir pengobatan

(tidak termasuk anak yang mendapatkan

pengobatan pencegahan dengan INH)

Catatan: untuk kasus TB dengan pengobatanlebih dari 6 bulan (misalnya pada kasus TB ekstra

paru berat), maka hasil akhir pengobatan yang

dimaksud adalah hasil pengobatan pada bulan

keenam

Sumber Data :

• TB.01 , atau TB.08

Contoh :

Jumlah kasus TB anak yang diobati mulai bulan

Januari sampai dengan Maret 2013 dan pada akhirpengobatan, atau pada bulan keenam pengobatan

untuk yang diobati lebih dari enam bulan,

dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap (tidak

termasuk anak yang mendapatkan pengobatan

pencegahan dengan INH) adalah 13

8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


1. Proporsi TB anak yang berumur 0-4 tahun terhadap seluruh kasus TB anak

Adalah prosentase seluruh kasus TB anak umur 0-4 tahun yang diobati diantara seluruh kasus TB anak yang diobati dalam periode satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun yang

diobati (tidak termasuk anak yang mendapatkan

pengobatan pencegahan dengan INH)

Sumber Data :

• TB.07

Contoh :

Jumlah kasus TB anak umur 0-4 tahun (tidak

termasuk anak yang mendapatkan pengobatanpencegahan dengan INH) yang diobati pada bulan

Januari sampai dengan Maret 2013 adalah 3

Denominator Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati (tidak


pencegahan dengan INH).

Sumber data :

• TB.07

Contoh:

Jumlah seluruh kasus TB anak yang diobati (tidak


pencegahan dengan INH) pada bulan Januari

sampai dengan Maret 2013 adalah 15

Rumus perhitungan

indikatorJumlah kasus TB anak umur 0 - 4

tahun yang diobati x 100%

Jumlah seluruh kasus TB anak yang

diobati

Dari contoh diatas, hasil perhitungan indikatortersebut adalah = 3/15 x 100% = 20%


Penanggung

jawab

Wasor Kabupaten/ Kota

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Kegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan under diagnosis dan

under reporting kasus TB anak. Angka indikator ini diharapkan lebih dari

50%. Kasus anak pada rentang umur 0-4 tahun

diharapkan lebih tinggi dari rentang umur 5-14

tahun, karena anak berumur 0 -4 tahun lebih

rentan terinfeksi TB daripada kelompok umur

5-14 tahun.

Bila kurang dari angka yang diharapkan, maka

perlu dicek prosedur diagnosis TB anak khususnya

pada anak usia 0-4 tahun di fasyankes serta biladi puskesmas perlu dievaluasi koordinasi antara

layanan KIA dengan program TB

2. Proporsi kasus TB ekstra paru pada anak

Adalah prosentase kasus TB ekstra paru pada anak yang diobati di antara

seluruh kasus TB anak yang diobati dalam periode satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB ekstra paru pada anak yang

diobati (tidak termasuk anak yang mendapatkan

pengobatan pencegahan dengan INH) Sumber Data :

• TB.07

Contoh :

Jumlah kasus TB anak ekstra paru yang diobati

pada bulan Januari sampai dengan Maret 2013

adalah 2



pencegahan dengan INH).Sumber data :

• TB.07

Contoh:





8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Rumus perhitungan

indikator

Jumlah kasus TB anak ekstra paru

yang diobati x 100%


diobati

Dari contoh diatas, hasil perhitungan indikator

untuk TB ekstra paru adalah = 2/15 x 100% = 13%



Kegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan beban permasalahan

TB ekstra paru di suatu wilayah dan kondisi overdan under diagnosis TB ekstra paru pada anak

3. Proporsi anak dengan TB milier, meningitis TB dan spondilitis TB

Adalah prosentase kasus TB anak dengan TB milier atau meningitis TB atau

spondilitis TB di antara seluruh kasus TB anak yang diobati dalam periode

satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB anak dengan TB milier atau

meningitis TB atau spondilitis TB

Sumber Data :• TB.01, atau TB.03

Contoh :

Jumlah kasus TB anak dengan TB milier atau

meningitis TB atau spondilitis TB pada bulan

Januari sampai dengan Maret 2013 adalah 1




Sumber data :• TB.01 , atau TB.07

Contoh:





8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Rumus perhitungan

indikator

Jumlah kasus TB anak dengan TB

milier atau meningitis TB atauspondilitis TB x 100%


diobati


tersebut adalah = 1/15 x 100% = 6%



Kegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan kualitas pengobatanTB anak

Angka ini seharusnya rendah di tempat yang angka

cakupan BCG nya tinggi, karena vaksinasi BCG

dapat mencegah terjadinya TB berat pada anak.

Jika angka tinggi maka beban kasus TB berat di

wilayah tersebut cukup besar dan perlu kerjasama

lintas program untuk menganalisis program

imunisasi BCG serta upaya peningkatan gizi di

wilayah tersebut. Jika angka indikator ini kecil,maka perlu dievaluasi kualitas diagnosis TB anak

serta kewaspadaan pada kasus TB anak ekstra paru

4. Proporsi TB anak yang mengakses layanan HIV

Adalah prosentase kasus TB anak dengan layanan HIV (konseling pada orang

tua, tes HIV dan PDP) di antara seluruh kasus TB anak yang diobati dalam

periode satu tribulan

Numerator Jumlah kasus TB anak dengan layanan HIV

(konseling pada orang tua, tes HIV dan PDP)Sumber Data :

• TB.01 , atau TB.03

Contoh:

Jumlah kasus TB anak yang didiobati mulai Januari

sampai Maret 2012 dan mendapatkan konseling

HIV pada orang tuanya atau tes HIV atau layanan

PDP adalah 5

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis



termasuk anak yang mendapatkan pengobatanpencegahan dengan INH).

Sumber data :

• TB.01,atau TB.07

Contoh:





Rumus perhitunganindikator

Jumlah kasus TB anak dengan

layanan HIV (konseling pada orang

tua, tes HIV dan PDP) x 100%


diobati




Penanggung jawab Wasor Kabupaten/ KotaKegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan kolaborasi TB HIV pada

anak

Angka indikator ini diharapkan sebesar 100%

dari kasus anak.

Bila kurang atau lebih dari angka yang diharapkan,

maka perlu diupayakan untuk mempermudah

akses layanan HIV dan meningkatkan penyuluhan

tentang TB dan HIV

5. Proporsi TB anak yang dilakukan pelacakan kontak

Adalah prosentase kasus TB anak yang dilacak kontaknya di antara seluruh

kasus TB anak yang diobati

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Numerator Jumlah kasus TB anak yang dilakukan pelacakan

kontak serumah dan atau kontak sesekolahSumber Data :

• TB.01

Contoh:

Jumlah kasus kasus TB anak yang dilacak kontaknya

pada periode Januari sampai Maret 2013 adalah 15




Sumber data :• TB.01

Contoh:





Rumus perhitungan

indikatorJumlah kasus TB anak yang dilacak

kontaknyax 100%Jumlah seluruh kasus TB anak yang

diobati




Penanggung jawab Pengelola TB di fasyankes

Kegunaan dan penilaian Angka ini menggambarkan kegiatan pelacakan

kontak pada kasus TB anak

Angka indikator ini diharapkan sebesar 100%dari kasus anak.

Bila kurang atau lebih dari angka yang diharapkan,

maka akan berisiko pada kegagalan dalam

memutus rantai penularan dan timbul infeksi

berulang

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB IX

PERAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI FASILITASPELAYANAN KESEHATAN DALAM TATALAKSANA TB ANAK

NO TUPOKSIPELAYANAN

KESEHATAN DASAR

RUJUKAN TK. I RUJUKAN TK.II

RSUD KABUPATEN /

KOTA

RS RUJUKAN UTAMA

PROVINSI

1

PENJARINGAN

SUSPEK

Pelayanan dasar

melaksanakan

penjaringan suspek TB

anak dengan cara :1. Anamnesis

2. Pemeriksaan isik

Rujukan tk.I

melaksanakan

penemuan kasus TB

anak dengan cara :1. Anamnesis

2. Pemeriksaan isik

Rujukan tk.II

melaksanakan

penemuan kasus tb anak

dengan cara :1. Anamnesis

2. Pemeriksaan isik

2

DIAGNOSIS

Bila 1 + 2 menunjukkan

TB, maka dinilai dengan

menggunakan skoring

sistem, bila skoring ≥ 6,

dinyatakan TB

Bila 1 + 2 menunjukkan

TB, maka dinilai dengan

menggunakan skoring

sistem, bila skoring ≥ 6,

dinyatakan TB

Bila 1 + 2 mengarah TB,

maka penilaian sistem

skoring dapat digunakan

sebagai entry point

bersama pemeriksaan

penunjang lain yang

dianggap perlu (spt.

Biopsi dan kultur) dalammenegakkan diagnosis

deinitif TB.

Bila hasil penilaian

sistem skoring < 6, tetapi

gejala klinis mengarah

kepada TB maka harus

merujuk ke rujukan tk.1

Bila pasien tidak

memungkinkan untuk

dirujuk, diagnosis

dapat ditegakkandengan merujuk pada

keterangan dalam

sistem skoring pada bab

diagnosis

Menerima rujukan dari

fasyankes dasar dengan

melengkapi parameter

penilaian skoring sistem

atau pemeriksaan lain

yang dianggap perlu (uji

tuberkulin dan rontgen

foto toraks)


fasyankes di bawahnya

dengan pemeriksaan lain

yang dianggap perlu.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


3 PENGOBATAN

A. PEMBERIANOAT

Bila diagnosis TB anaktelah ditegakkan, maka

dilakukan pemberian

oat sesuai kategori anak

yang digunakan secara

nasional sesuai dengan

penyakitnya


dilakukan pemberian

oat sesuai regimen



penyakitnya


dilakukan pemberian

oat sesuai regimen



penyakitnya kecuali

pada kasus-kasus khusus

seperti reaksi obat yang

tidak diinginkan, suspek

MDR)

B. FOLLOW UPKASUS

Pemantauan kasusdilakukan dengan cara

menilai kemajuan

perbaikan klinis,

perkembangan isik dan

psikologis


menilai kemajuan

perbaikan klinis,


psikologis


menilai kemajuan

perbaikan klinis,


psikologis

Bila dalam 2 bulan

pengobatan tidak

ada perbaikan maka

obat tetap diteruskan,

pasien harus dirujuk ke

fasyankes rujukan


fasyankes dasar dan

menindak lanjuti dengan

melakukan pemeriksaan

yang dianggap perlu.


fasyankes dibawahnya

dan menindak lanjuti

dengan melakukan

pemeriksaan yang

dianggap perlu

Setelah dilakukan

pengobatan maka

fasyankes rujukan dapat

merujuk kembali ke

fasilitas kesehatan dasar

sebelumnya bila kondisi

pasien stabil.

Setelah dilakukan

pengobatan maka

fasyankes rujukan

dapat merujuk kembali

ke fasilitas kesehatan

sebelumnya

4 PENCATATAN

DAN

PELAPORAN

Semua fasilitas pelayanan kesehatan melakukan pencatatan & pelaporan

dengan form TB yang baku (TB.06, TB.05, TB.04, TB.01, TB.02, TB.09 dan

TB.10)

5 INDIKATOR Untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan TB di fasyankes, maka

dibutuhkan pencatatan yang baku dan menggunakan indikator sesuai

Buke Pedoman Nasional TB dan melengkapi dengan indikator proses yang

diperlukan oleh fasyankes

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


6 SISTEM

RUJUKANA. RUJUKAN

TATA LAKSANA

PASIEN

(1). Bila ditemukan

kasus-kasus berat,dan

adanya komplikasi paru

maka Fasyankes dasar

harus merujuk pasien TB

ke Fasyankes Rujukan

dengan menggunakan

form standar TB

(2). Bila pasien TB akan

pindah ke Fasyankes

yang setingkat karena

alasan dekat ataupun

alasan lainnya

(1). Bila ditemukan

kasus-kasus berat, dan

adanya komplikasi

paru yang memerlukan

sarana prasarana yang

lebih lengkap maka

Fasyankes harus

merujuk pasien TB ke

Fasyankes Rujukan

dengan menggunakan

form standar TB


pindah ke Fasyankes



alasan lainnya.

(3). Bila dalam

kasus berat, kondisi

pasien telah teratasi

maka pasien dapat

dikembalikan ke

Fasyankes yang merujuk.

(4). Bila pasien TB

mangkir, Fasyankes

Rujukan dapat

berkoordinasi dengan

Puskesmas dan Wasor

untuk membantu

pelacakan pasien

mangkir.


pindah ke Fasyankes



alasan lainnya.

(2). Bila dalam

kasus berat, kondisi

pasien telah teratasi

maka pasien dapat

dikembalikan ke

Fasyankes yang merujuk.

(3). Bila pasien TB

mangkir, Fasyankes

Rujukan dapat

berkoordinasi dengan

Puskesmas dan Wasor

untuk membantu

pelacakan pasien

mangkir.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


B. RUJUKAN

PENYUNTIKANTUBERKULIN

(1). Fasyankes dasar

dapat berfungsi sebagaifasyankes dan fasyankes

rujukan tuberkulin

(2.).Fasyankes rujukan

tuberkulin menerima

rujukan untuk

melakukan uji tuberkulin

dari fasyankes

(3). Fasyankes rujukan

tuberkulin dapat

mendiagnosis TB anak

dengan tambahanuji tuberkulin atau

mengirim pasien

yang diuji tuberkulin

untuk dibaca dan

atau didiagnosis oleh

fasyankes pengirim.

(1) Rujukan Tk 1 dapat

berfungsi sebagaifasyankes dan fasyankes

rujukan tuberkulin


tuberkulin menerima

rujukan untuk


dari fasyankes


tuberkulin mendiagnosis

TB anak dengan

tambahan uji tuberkulinatau dapat mengirim

pasien yang diuji

tuberkulin untuk dibaca

dan atau didiagnosis

oleh fasyankes pengirim.

(1) Rujukan Tk 2 dapat

berfungsi sebagaifasyankes dan fasyankes

rujukan tuberkulin


tuberkulin menerima

rujukan untuk


dari fasyankes


tuberkulin mendiagnosis

TB anak dengan

tambahan uji tuberkulinatau dapat mengirim

pasien yang diuji

tuberkulin untuk dibaca

dan atau didiagnosis

oleh fasyankes pengirim.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


a

b

c

d

Anak 0 - 14 tahun Anak 0 - 14 tahun

Suspek TB Anak

Sistem Skoring

Pembacaan Uji Tuberkulin

Suspek TB Anak

Sistem Skoring

Penyuntkan Uji Tuberkulin


Penegakan DiagnosisPenegakan Diagnosis

Terapi TB Anak Terapi TB Anak

Fasyankes Fasyankes Rujukan Tuberkulin

a. Pasien dirujuk untuk penyuntkan tuberkulin ke fasyankes rujukan

b. Pasien dikembalikan untuk dibaca hasil tuberkulin di fasyankes

c. Pasien dibaca tuberkulin di fasyankes rujukan tuberkulin,

kembali ke fasyankes asal untuk penegakan diagnosis

d. Pasien ditegakkan diagnosis di fasyankes rujukan tuberkulin,

kembali ke fasyankes asal untuk memulai pengobatan

Alur Rujukan Tuberkulin di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB X

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB

Pengendalian infeksi TB terutama adalah diagnosis kasus TB dan

pengobatan yang adekuat, serta mengikuti perkembangan pasien dengan baik

(tidak terjadi drop-out) di tingkat pelayanan kesehatan manapun. Selain upaya

di atas, diperlukan pula perbaikan lingkungan rumah seperti ventilasi (pintu

dan jendela) yang baik dan masuknya sinar matahari ke dalam rumah secara

efektif. Pengendalian transmisi TB di klinik HIV juga perlu diperhatikan karena

anak terinfeksi HIV merupakan kelompok yang sangat rentan terhadap infeksiapapun terutama TB dan apabila mereka sakit TB maka dapat menjadi sumber

penularan selanjutnya.

Pencegahan penularan dan infeksi pada orang serumah serta fasilitas

pelayanan kesehatan merupakan komponen penting pada kontrol dan

tatalaksana TB pada anak. Petugas kesehatan yang menangani pasien TB

merupakan kelompok risiko tinggi untuk terinfeksi TB. Penularan infeksi

rumah sakit kuman M. tuberkulosis dari pasien TB ke petugas kesehatan sudah

diketahui sejak lama dan angka kejadiannya terus meningkat.

Pengendalian infeksi pada fasilitas pelayanan kesehatan dimulai dari aspek

dukungan manajemen berupa komitmen dan kepemimpinan dalam kegiatan

pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri. Kegiatan

lainnya berupa upaya pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan

dengan 4 pilar utama

a. Pilar aktivitas manajemen

Komitmen, kepemimpinan dan dukungan manajemen yang efektif

dalam kegiatan PPI TB di fasyankes.

Tujuan pengendalian manajerial adalah untuk menjamin tersedianyasumberdaya terlatih yang diperlukan untuk pelaksanaan PPI. Kegiatan

pengendalian manajerial meliputi pembuatan kebijakan, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring serta evaluasi pada semua aspek PPI TB

b. Pilar pengendalian administratif

Tujuan pengendalian administratif adalah untuk melindungi petugas

kesehatan, pengunjung dan pasien dari penularan TB dan untuk

menjamin tersedianya sumberdaya yang diperlukan untuk pelaksanaan

PPI.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


c. Pilar pengendalian lingkungan

Tujuan dari pengendalian lingkungan adalah untuk mengurangikonsentrasi droplet nuclei di udara dan mengurangi keberadaan benda-

benda yang terkontaminasi sesuai dengan epidemiologi infeksi.

Pengendalian lingkungan adalah upaya dengan menggunakan teknologi

yang bertujuan untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan

kadar percik renik di udara sehingga tidak menularkan orang lain.

Upaya pengendalian dapat dilakukan dengan sistem ventilasi yang

menyalurkan percik renik kearah tertentu atau ditambah dengan

penggunaan radiasi ultraviolet

d. Pilar pengendalian alat pelindung diri (APD) Pengendalian perlindungan diri adalah untuk melindungi petugas

kesehatan yang harus bekerja di lingkungan dengan kontaminasi

percik renik di udara yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya dengan

pengendalian administratsi dan lingkungan

Tindakan efektif pencegahan dan pengendalian infeksi TB tanpa stigma

1. Penyuluhan kesehatan kepada pasien dan masyarakat

2. Membuat rencana pengendalian infeksi

3. pengumpulan sputum yang aman

4. Menggalakkan etika batuk dan hygiene batuk

5. Pisahkan pasien curiga TB untuk mendapat layanan cepat

6. Lakukan diagnosis dan tatalaksana dengan cepat

7. Ventilasi udara yang baik

8. Petugas kesehatan memakai APD

9. Bangunan fasilitas kesehatan yang menunjang

10. Monitor pelaksanaan infeksi kontrol

Pada daerah endemik TB, selain risiko tinggal di lingkungan dengan kasus

TB menular yang relative tinggi, terdapat risiko penularan TB pada anak-anak

yang datang ke fasyankes. Risiko infeksi tersebut meningkat untuk bayi dananak atau anak yang terinfeksi HIV dari segala usia yang datang ke fasyankes

dengan orangtuanya. Risiko paparan TB semakin besar di fasyankes yang

menangani kasus TB HIV.

Anak dengan TB sering tidak dianggap menular dan karena itu tidak

mungkin untuk menularkan TB. Namun, beberapa anak dengan BTA positif

dapat menularkan TB, oleh karena itu pengendalian infeksi juga penting di

klinik anak. Beberapa lokasi yang perlu penguatan pengendalian infeksi adalah:

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Perawatan bayi baru lahir

• Fasyankes yang melayani pasien TB dewasa dan TB anak. Pengaturanjam kunjungan klinik juga penting untuk mengatur waktu kunjungan

antara pasien TB dan anak yang memiliki resiko tinggi untuk tertular

• klinik HIV

• Fasyankes yang merawat anak dengan gizi buruk

Anak usia sekolah dengan TB sebaiknya istirahat dirumah sampai diketahui

statusnya tidak menular.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


BAB XI

DAFTAR PUSTAKA

Department of Health and Human Services, 2002, 2000 CDC Growth Chart for

the United States: Methods and Development

International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, Bab Jumlah

Populasi berdasarkan usia, 8:627-9

Kemenkes, 2013, Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB HIV

Kemenkes, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,

Kemenkes, 2011, Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis,Depkes-IDAI, 2008, Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak, Kelompok

Kerja TB Anak

Mark Nicol, use of Xpert MTB/RIF for the diagnosis of tuberculosis in

children, Unpublished

UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008, Pedoman Nasional

Tuberkulosis Anak, edisi ke2 dengan revisi

WHO, 2006, Guidance for national tuberculosis programmes on yhe

management of tuberculosis in children

WHO, September 2009, Dosing instruction for the use of currently available

ixed-dose combination TB medicines for children

WHO, 2006, Ethambutol eficacy and toxicity: literature review and

recommendations for daily and intermittent dosage in children

WHO, 2012, Rapid Advice Treatment of Tuberculosis in Children

WHO, 2012, Draft of Guidance for national tuberculosis programmes on yhe

management of tuberculosis in children, Second edition

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Lampiran 1.

Pelaksanaan Uji Tuberkulin

Persiapan penyuntikan tuberkulin

1. Bahan (antigen) yang digunakan untuk Uji Tuberkulin di Indonesia yaitu

Purified Protein Derivative atau biasanya disingkat dengan PPD. PPD yang

digunakan adalah PPD RT 23 dengan Tween 80.

2. Tulislah tanggal pada setiap vial dari PPD pada waktu PPD tersebut dibuka.

Jangan menggunakan PPD yang sudah dibuka lebih dari 30 hari.

3. PPD harus disimpan di tempat yang dingin (suhu 2 – 8 derajat Celcius) yaitu

dalam refrigrator (lemari es) atau dalam cool-box atau vaccine-carrier dengancool-pack . Jangan menyimpan dalam freezer sebab PPD tidak boleh beku. PPD

yang beku, tidak dapat digunakan untuk Uji Tuberkulin dan harus dibuang.

4. Simpanlah PPD ditempat yang terlindung dari sinar matahari. Jika PPD

tersebut terpapar dengan sinar matahari untuk suatu jangka waktu yang

lama, PPD tersebut tidak dapat digunakan lagi.

5. Alat suntik (semprit) yang digunakan untuk uji tuberkulin ini adalah

semprit sekali-pakai khusus untuk tuberkulin yaitu semprit 1 cc dengan

jarum 26 – 27 gauge yang panjangnya 1 cm dan 20o bevel .

Cara melakukan uji tuberkulin

1. Cara mengambil Tuberkulin PPD dari vial:

A. Tusukkan jarum secara vertikal ke dalam vial

B. Ambil tuberkulin PPD sebanyak 0,1 ml dengan cara membalik vial

kemudian cabut jarum dari vial.

C. Ganti jarum dengan yang baru (ukuran No 26/ 27 G). Jarum yang sudah

digunakan untuk mengambil PPD dari vial tidak boleh digunakan untuk

menyuntikkan PPD tersebut.

2. Pemilihan lokasi penyuntikan , a dan antisepsis

a. Lokasi pada volar lengan bawah 5-10 cm di

bawah lipatan siku atau daerah 1/3 tengah

dari lengan bawah

b. Pilih area yang bersih dari luka, lesi kulit atau

jaringan parut

c. Lakukan asepsis dan antisepsis dengan kapas

alkohol

5 – 10 cm

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


3. Penyuntikan secara intra kutan / intra dermal

a. Masukkan jarum secara perlahan, lubang ujung jarum menghadap keatas, membentuk sudut 5–15° dengan permukaan lengan.

b. Lubang ujung jarum harus masuk tepat di dalam permukaan kulit

(sampai sebatas lubang ujung jarum).

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


4. Pengecekan suntikan

a. Setelah dilakukan injeksi yang benar, akan terlihat intradermal wheal (penonjolan di tempat penyuntikkan berwarna pucat dengan gambaran

pori-pori seperti kulit jeruk) dengan diameter 5–6mm.

b. Setelah jarum suntik dicabut, daerah penyuntikkan jangan diusap atau

ditekan dengan kapas atau alat lain.

c. Jika tidak berhasil (tidak terlihat intradermal wheal ), lakukan ulangan

pada lokasi paling sedikit berjarak 5 cm dari tempat suntikan

sebelumnya.

d. Jangan dilingkari dengan pulpen/spidol, karena dapat menghalangi

pembacaan hasil. Data-data dicatat di dalam catatan medis.5. Pencatatan data

a. Catat data yang diperlukan pada catatan medis, yaitu berupa tanggal

dan jam dilakukannya penyuntikan, lokasi penyuntikan dan nomer lot

PPD.


Hasil uji tuberkulin harus dibaca 72 jam setelah penyuntikan. Indurasi

yang baik dan dapat dinilai adalah indurasi yang bulat, permukaan rata dan

berwarna merah. Jika permukaan indurasi tidak rata atau terdapat tonjolan ditengahnya, maka indurasi tidak dapat dibaca karena merupakan tanda adanya

infeksi di lokasi penyuntikkan dan dinilai ulang 2 hari lagi. Bila indurasi

berwarna biru atau kehitaman berarti menunjukkan ada hematom sehingga

tidak dapat dinilai dan harus dilakukan uji tuberkulin ulang setelah 2 minggu.

Pengukuran indurasi dilakukan secara transversal dari indurasi.

1. Inspeksi lokasi penyuntikan

- Secara visual lakukan inspeksi

pada lokasi penyuntikan di tempatyang terang dengan pencahayaan

yang baik, dan yang akan diukur

adalah indurasinya bukan

kemerahan pada kulit (eritema).

indurasi

eritema

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


2. Palpasi indurasi

- Gunakanlah ujung jari untuk merababatas / tepi indurasi. Palpasi jari

dilakukan dari area luar ke arah indurasi.

3. Tandai indurasi

- Ujung jari digunakan sebagai petunjuk

untuk menandai tepi indurasi, tandai

dengan pena.

- Dapat juga menggunakan metode

ballpoint, yaitu ujung pena ditarik dari

area di luar kemerahan menuju ke arah

indurasi sampai ujung pena terasa

mengenai tepi indurasi

4. Ukur diameter indurasi menggunakan penggaris elastis yang transparan

- Tempatkan “nol / 0” dari penggaris di sisi

kiri batas indurasi

- Baca nilai di tepi kanan indurasi

5. Catat diameter indurasi

- Jangan mencatat hasil sebagai “positif” atau “negatif”

- Catatlah hasil dalam skala mm

- Jika tidak ada indurasi, catat hasil : 0 mm

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Interpretasi hasil Uji Tuberkulin

Tabel Hasil Pembacaan Uji Tuberkulin

Pembacaan Indurasi Penafsiran

Negatif 0 - 4 Tidak ada infeksi

Sedang dalam masa inkubasi

Anergi

Positif meragukan 5 - 9 Infeksi M.Atipik

BCG

Infeksi TB alamiah

Kesalahan teknis

Positif 10 - 14 Infeksi TB alamiah

BCG

Infeksi M atipik

≥ 15 Sangat mungkin infeksi TB alamiah

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Lampiran 2

Pengambilan Sampel pada Anak

Prosedur dasar metode umum mendapatkan spesimen dari anak untuk

pemeriksaan mikroskopi : ekspektorasi, bilas lambung dan induksi sputum.

A. Ekspektorasi

Latarbelakang

Semua spesimen sputum yang diproduksi oleh anak harus dikirim

untuk pemeriksaan mikroskopi, dan bila tersedia untuk biakan kuman

Mtb. 3 spesimen sputum harus didapatkan yaitu :

1. Spesimen sewaktu (pada evaluasi pertama)

2. Spesimen pagi hari hari dan spesimen sewaktu kedua (pada kunjungan

selanjutnya)

Prosedur

Jelaskan pada anak dan keluarganya tujuan pengumpulan spesimen

1. Perintahkan anak untuk berkumur dengan air sebelum menghasilkan

sputum. Tujuan : untuk membersihkan makanan dan bakteri yang dapatmengkontaminasi di mulut.

2. Perintahkan anak menarik dua kali nafas panjang, tahan selama beberapa

detik setelah setiap inhalasi lalu keluarkan nafas perhalan. Bernafas lagi

untuk ketiga kalinya lalu dengan kuat keluarkan udara keluar. Minta anak

untuk menarik nafas kembali lalu batuk. Tindakan ini akan menghasilkan

sputum dari dalam paru. Minta anak memegang kontainer sputum dekat

dengan bibir dan masukkan sputum ke kontainer setelah batuk produktif.

3. Jika jumlah sputum tidak cukup, minta pasien untuk batuk lagi.Banyak

pasien tidak dapat memproduksi sputum dari dalam saluran pernafasanhanya dalam beberapa detik. Berikan anak waktu yang cukup untuk

memproduksi ekspektorasi.

4. Bila tidak ada ekspektorasi, anggap kontainer sudah digunakan dan buang

pada tempat yang sesuai.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


B. Bilas lambung

Latarbelakang

Anak dengan TB dapat menelan mukus yang mengandung M.

tuberculosis. Bilas lambung merupakan teknik yang digunakan untuk

mengumpulkan isi lambung untuk dapat mengkonirmasi diagnosis TB

dengan mikroskop dan biakan kuman Mtb. Karena distress yang akan

dialami anak, dan rendahnya lapang pandang BTA positif di mikroskop,

maka prosedur ini hanya dilakukakan bila biakan tersedia. Mikroskopi

kadang bisa memberikan hasil false-positive (terutama pada anak yang

terinfeksi HIV yang berisiko memiliki mycobacteria nontuberculous).

Biakan dapat menentukan kepekaan organisme terhadap obat anti TB.

Bilas lambung digunakan untuk mengumpulkan spesimen untuk

pemeriksaan mikroskopi dan biakan kuman MTb dimana sputum tidak

dapat diekpektorasi secara spontan ataupun diinduksi dengan menggunakan

salin hipertonis. Prosedur ini paling berguna untuk anak yang dirawat di RS.

Namun, hasil biakan positif dari 3 set bilas lambung hanya sekitar 25-50%

dari anak dengan TB aktif.Sehingga, hasil smear ataupun biakan negatif tidak

mengeksklusi TB pada anak.Bilas lambung dikumpulkan dari anak yang

dicurigai pulmonary Tb. Selama tidur, sistem mukosiliary menyebabkanmukus berkumpul di tenggorakan. Mukus lalu tertelan dan tertinggal di

lambung sampai lambung kosong. Sehingga, spesimen yang mengandung

jumlah bakteri terbanyak didapatkan di pagi hari.

Bilas lambung tiga pagi berturut-turut harus dilakukan pada tiap

pasien.Angka ini untuk memaksimalkan lapang pandang smear-positivity .

Sebagai catatan, bilas lambung yang pertama memiliki lapang pandang

terbesar.Untuk melaksanakan test secara benar biasanya dibutuhkan dua

orang (satu melaksanakan test dan satu lagi sebagai asisten). Anak puasa

setidaknya 4 jam (3 jam pada bayi) sebelum prosedur dan anak denganhitung trombosit yang rendah atau kemungkinan pendarahan sebaiknya

tidak menjalani prosedur ini.

Peralatan yang dibutuhkan:

• Sarung tangan

• Nasogastric tube ( biasanya ukuran 10 F atau lebih besar )

• Syringe 5, 10, 20 or 30 cm3dengan konektor nasogastric tube yang

sesuai

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


• Kertas litmus

• Kontainer spesimen• Pulpen untuk memberi label spesimen

• Formulir permintaan laboratorium

• Air steril atau normal salin (0.9% NaCl)

• Larutan Na bicarbonate (8%)

• alkohol/chlorhexidine.

Prosedur

Prosedur dapat dilakukan pada pasien rawat inap, pagi hari ketika

pasien bangun di bedside atau di ruangan tindakan yang ada di bangsal, ataupada pasien rawat jalan (diperlukan fasilitas yang lengkap). Anak berpuasa

setidaknya 4 jam (bayi 3 jam) sebelum prosedur.

1. Cari asistan untuk membantu

2. Siapkan semua peralatan sebelum memulai prosedur

3. Posisikan anak dengan posisi terlentang atau miring. Asisten membantu

memegang pasien.

4. Tentukan jarak antara hidung dan lambung, untuk memperkirakan jarak

yang akan dibutuhkan untuk memasukan tube ke dalam lambung.

5. Sambungkan syringe ke nasogastric tube.6. Masukan nasogastric tube dengan lembut melalui hidung sampai ke

lambung.

7. Aspirasi isi lambung (2-5 ml) menggunakan syringe yang sudah melekat ke

nasogastric tube.

8. Untuk memeriksa posisi tube benar atau tidak, test isi lambung dengan

kertas litmus, kertas litmus biru berubah menjadi merah (dalam respons

terhadap asam lambung) (Juga bisa diperiksa dengan memasukan beberapa

udara (3-5 ml0 dari syringe ke lambiung dan dengarkan menggunakan

stetoskop).9. Jika tidak ada cairan yang teraspirasi, masukan 5-10 ml air atau normal

saline dan coba untuk mengaspirasi lagi

• Jika masih belum berhasil coba lagi (walaupun posisi nasogastric tube

tidak benar dan air ataupun normal salin masuk kedalam saluran udara,

risiko efek samping sangatlah kecil)

• Jangan diulangi lebih dari tiga kali.

10. Ambil isi lambung (idealnya 5-10 ml)

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


11. Pindahkan cairan lambung dari syringe ke kontainer steril (sputum

collection cup).12. Tambahkan volume cairan sodium bicarbonate sejumlahspesimen ( untuk

menetralkan isi lambung yang asam dan mencegah pengrusakan basil

tuberkel).

Setelah prosedur

1. Seka kontainer spesimen dengan alkohol/chlorhexidineuntuk mencegah

infeksi silang dan beri label.

2. Isi formulir permintaan laboratorium.

3. Transportasikan spesimen (di cool box) ke laboratorium untuk diprosessecepat mungkin (dalam 4 jam)

4. Jika ada kemungkinan dibutuhkan waktu lebih dari 4 jam untuk

metransportasikan spesimen, letakkan dalam refrigerator (4–8 °C) dan

simpan sampai bisa ditransportasikan.

5. Berikan anak makanan seperti biasa.

Keamanan

Bilas lambung biasanya merupakan prosedur yang tidak menghasilkan

aerosol. Anak hanya berisiko kecil mentransmisikan infeksi, sehingga dapatdilakukan dengan aman di kamar rawat inap atau ruang tindakan rutin.

C. Induksi sputum

Tidak seperti bilas lambung, induksi sputum merupakan prosedur yang

menghasilkan aerosol. Bila memungkinkan, prosedur ini sebaiknya dilakukan

diruang isolasi yang memiliki tindakan pencegahan kontrol infeksi yang

mencukupi (negative pressure, sinar ultraviolet (nyalakan jika ruang tidak

digunakan) dan kipas ekstraktor).

Induksi sputum merupakan prosedur yang berisiko rendah. Hanya sedikit

efek samping yang dilaporkan,seperticoughing spells, mild wheezingdan

epistaksis. Penelitian terbaru menunjukkan prosedur ini dapat dilakukan

dengan aman pada bayi.(2), namun staf memerlukan pelatihan dan peralatan

khusus untuk melakukan prosedur ini pada bayi.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Pendekatan umum

Periksa anak sebelum prosedur untuk memastikan mereka cukup sehatuntuk menjalani prosedur.Anak dengan karakteristik dibawah ini sebaiknya

tidak menjalani induksi sputum :

• Belum cukup puasa : jika anak belum puasa setidaknya 3 jam, tunda

prosedur sampai waktu yang tepat.

• Distress pernafasan berat (termasuk tachypnea, wheezing, hipoksia)

• Sedang dalam intubasi

• Perdarahan : hitung trombosit rendah, kemungkinan pendarahan,

epistaksis (simptomatik atau hitung platelet<50/ml darah).

• Penurunan kesadaran

• Riwayat asma (yang didiagnosis dan ditatalaksana oleh klinisi)

Prosedur

1. Berikan bronkodilator (contoh salbutamol) untuk mengurangi risiko

wheezing.

2. Berikan nebulisasi saline hipertonic (3% NaCl) selama 15 menit atau

sampai 5 cm3larutan sudah diberikan.

3. Berikan isioterapi dada bila perlu; hal ini berguna untuk memobilisasisekresi.

4. Untuk anak yang lebih besar dan sudah bisa ekspektorasi, ikuti prosedur

di section A untuk mengekspektorat sputum.

5. Untuk anak yang tidak dapat mengekspektorate (contoh anak yang

lebih muda), lakukan :

(i) suction hidung untuk membersihkan sekresi nasalatau (ii)aspirasi

nasopharyngealuntuk mengumpulkan spesimen yang sesuai.

Setiap peralatan yang akan digunakan kembali harus didisinfektan dan

disterilisasi sebelum digunakan pada pasien berikutnya.

8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


dari anak yang akan diukur status gizinya.

8) Hitung prosentase Berat badan anak dengan berat badanidealnya dengan rumus : BB anak/BB ideal x 100%

9) Dengan Kriteria Waterlow 1972, tentukan status gizi anak

sebagai berikut:

• >90-110% ⇒ normal

• >80-90% ⇒ mild malnutrition

• >70-80% ⇒ moderate malutrition

• <70% ⇒ gizi buruk

• Mild dan moderate malnutrition termasuk kategori gizi kurang

Perhitungan BB/U

Perhitungan BB/U menggunakan tabel sesuai dengan jenis kelamin dan

kelompok umur.

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


8/20/2019 TB Anak 2013


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Sampai Usia 3 Tahun 5 Bulan)

Usia >80% <80% <60% Usia >80% <80% <60%

Bulan Kg Kg Kg Bulan Kg Kg Kg

0 3.3 2.6 2 0 3.2 2.6 1.9

1 4.3 3.4 2.6 1 4 3.2 2.4

2 5.2 4.2 3.1 2 4.7 3.8 2.8

3 6 4.8 3.6 3 5.4 4.3 3.2

4 6.7 5.4 4 4 6 4.8 3.6

5 7.3 5.8 4.4 5 6.7 5.4 4

6 7.8 6.2 4.7 6 7.2 5.8 4.3

7 8.3 6.6 5 7 7.7 6.2 4.6

8 8.8 7 5.3 8 8.2 6.6 4.9

9 9.2 7.4 5.5 9 8.6 6.9 5.2

10 9.5 7.6 5.7 10 8.9 7.1 5.3

11 9.9 7.9 5.9 11 9.2 7.4 5.5

12 10.2 8.2 6.1 12 9.5 7.6 5.7

13 10.4 8.3 6.2 13 9.8 7.8 5.9

14 10.7 8.6 6.4 14 10 8 6

15 10.9 8.7 6.5 15 10.2 8.2 6.1

16 11.1 8.9 6.7 16 10.4 8.3 6.2

17 11.3 9 6.8 17 10.6 8.5 6.4

18 11.5 9.2 6.9 18 10.8 8.6 6.5

19 11.7 9.4 7 19 11 8.8 6.6

20 11.8 9.4 7.1 20 11.2 9 6.7

21 12 9.6 7.2 21 11.4 9.1 6.822 12.2 9.8 7.3 22 11.5 9.2 6.9

23 12.4 9.9 7.4 23 11.7 9.4 7

24 12.6 10.1 7.6 24 11.9 9.5 7.1

25 12.8 10.2 7.7 25 12.1 9.7 7.3

26 13 10.4 7.8 26 12.3 9.8 7.4

27 13.1 10.5 7.9 27 12.4 9.9 7.4

28 13.3 10.6 8 28 12.6 10.1 7.6

29 13.5 10.8 8.1 29 12.8 10.2 7.7

30 13.7 11 8.2 30 12.9 10.3 7.7

31 13.8 11 8.3 31 13.1 10.5 7.9

32 14 11.2 8.4 32 13.3 10.6 8

33 14.2 11.4 8.5 33 13.4 10.7 8

34 14.4 11.5 8.6 34 13.6 10.9 8.2

35 14.5 11.6 8.7 35 13.8 11 8.3

36 14.7 11.8 8.8 36 13.9 11.1 8.3

37 14.8 11.8 8.9 37 14.3 11.4 8.6

38 15 12 9 38 14.4 11.5 8.6

39 15.2 12.2 9.1 39 14.6 11.7 8.8

40 15.3 12.2 9.2 40 14.8 11.8 8.9

41 15.5 12.4 9.3 41 14.9 11.9 8.9

LAKI-LAKI (sampai usia 3.5 tahun) PEREMPUAN (sampai usia 3.5 tahun)

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


Lampiran Tabel Berat Badan Menurut Umur (Usia 3 Tahun 5 Bulan — 15 Tahun)

LAKI-LAKI (usia 3.5 —15 tahun) PEREMPUAN (usia 3.5 —15 tahun)

Usia >80% <80% <60% Usia >80% <80% <60%

Tahun Kg Kg Kg Tahun Kg Kg Kg

3.5 15.7 12.6 9.4 3.5 15.1 12.1 9.1

4 16.7 13.4 10 4 16 12.8 9.6

4.5 17.7 14.2 10.6 4.5 16.8 13.4 10.1

5 18.7 15 11.2 5 17.7 14.2 10.6

5.5 19.7 15.8 11.8 5.5 18.6 14.9 11.2

6 20.7 16.6 12.4 6 19.5 15.6 11.7

6.5 21.7 17.4 13 6.5 20.6 16.5 12.6

7 22.9 18.3 13.7 7 21.8 17.4 13.1

7.5 24 19.2 14.4 7.5 23.3 18.6 14

8 25.3 20.2 15.2 8 24.8 19.8 14.9

8.5 26.7 21.4 16 8.5 26.6 21.3 16

9 28.1 22.5 16.9 9 28.5 22.8 17.1

9.5 29.7 23.8 17.8 9.5 30.5 24.4 18.3

10 31.4 25.1 18.8 10 32.5 26 19.5

10.5 33.3 26.6 20 10.5 34.7 27.8 20.8

11 35.3 28.2 21.2 11 37 29.6 22.2

11.5 37.5 30 22.5 11.5 39.2 31.4 23.5

12 39.8 31.8 23.9 12 41.5 33.2 24.9

12.5 42.7 34.2 25.6 12.5 43.8 35 26.3

13 45.5 36.4 27.3 13 45.1 36.1 27.1

13.5 48 38.4 28.8 13.5 47.8 38.2 28.7

14 51 40.8 30.6 14 49.2 39.4 29.5

14.5 53.8 43 32.3 14.5 50.8 40.6 30.5

15 56.2 45 33.7 15 51.8 41.4 31.1

8/20/2019 TB Anak 2013


TB Anak Juknis


tb anak 2013

Documents