BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penularan penyakit ini melalui perantaraan ludah atau dahak penderita yang mengandung basil tuberkulosis yang kemudian menyerang seluruh tubuh terutama paru-paru. Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi hampir 2 miliar orang atau sepertiga dari total penduduk dunia. Tidak berhenti sampai di situ, WHO memperkirakan hingga tahun 2020 jumlah orang yang terinfeksi TB paru akan bertambah 1 miliar orang lagi. Dengan kata lain, terjadi pertambahan jumlah infeksi lebih dari 56 juta orang setiap tahunnya. Angka ini sangat memprihatinkan karena berarti ada 2-4 orang yang terinfeksi M.tuberculosis setiap detik dan hampir 4 orang meninggal setiap menit karena TB paru. (1)Tuberkulosis di Indonesia menduduki peringkat ke-4 di dunia. Menurut WHO dalam Global TB Report 2012, prevalensi TB di Indonesia pada tahun 2011 adalah 244/100.000 penduduk. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan jumlah terbanyak keempat di dunia yakni 5,8% setelah India 21,1%, Cina 14,3% serta Afrika Selatan. Secara regional prevalensi TB BTA positif di Indonesia dikelompokkan dalam 3 wilayah, yaitu: 1) wilayah Sumatera dengan angka prevalensi TB adalah 160 per 100.000 penduduk; 2) wilayah Bali dan Jawa dengan angka prevalensi TB tertinggi yaitu 110 per 100.000 penduduk; 3) wilayah Indonesia Timur dengan angka prevalensi tertinggi yaitu 210 per 100.000 penduduk (Departemen Kesehatan RI, 2008). (1) Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 didapatkan data bahwa prevalensi Tuberkulosis paru klinis yang tersebar di seluruh Indonesia adalah 1,0%. Tujuh belas provinsi diantaranya mempunyai angka prevalensi di atas angka nasional, yaitu provinsi NAD, Sumatera Barat, Riau, DKI Jakarta, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Banten, NTB, NTT, Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Sulawesi Tengah, Sulawesi Selatan, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Papua Barat dan Papua. Secara umum prevalensi yang tertinggi di Papua Barat yaitu 2.5% dan terendah di provinsi Lampung yaitu 0,3% (Kemenkes RI, 2011). (2)Berdasarkan data Dinas Kesehatan (Dinkes) Provinsi Sulawesi Selatan, pada 2011, penderita penyakit menular ini mencapai 8.939 kasus. Angka ini meningkat signifikan dibanding tahun sebelumnya yang hanya 7.783 kasus. Kabupaten Takalar menduduki peringkat pertama dalam jumlah kasus dengan pertumbuhan penderita TBC di atas 109 %, menyusul Pare-pare 79%,Pinrang 75 %,disusul Makassar 70% dan terendah Kabupaten Luwu 33 % serta Jeneponto 36 % . (2)Khusus di Kota Makassar, berdasarkan data yang diperoleh dari Bidang Bina Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Makassar, jumlah kasus TB Paru klinis di Puskesmas dan RS sebanyak 900 kasus dan kasus baru TB BTA (+) yang ditemukan pada tahun 2012 sebanyak 1.819 kasus (puskesmas dan rumah sakit) meningkat dibandingkan tahun 2011 dimana dilaporkan jumlah penderita TB Paru Klinis di Puskesmas dan Rumah Sakit sebanyak 511 Jumlah penderita TB Paru Klinis, TB BTA+ sebanyak 1608 penderita (Puskesmas dan Rumah Sakit). (2)Prevalensi penderita TB paru di Puskesmas Jumpandang Baru tahun 2015 dalam 3 bulan terakhir adalah 33 pasien dengan rincian tipe pasien : 30 kasus baru, 3 kasus kambuh, 0 kasus pindahan.TB paru juga merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit pernapasan akut. Dibandingkan dengan penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS dan Demam Berdarah Dengue (DBD), TB paru merupakan pembunuh dengan tingkat kematian tertinggi di Indonesia. (3)Pengendalian Tuberkulosis Paru kemudian menjadi masalah kesehatan global dan nasional. Maka tak heran bila salah satu indikator derajat kesehatan masyarakat dalam visi Indonesia Sehat adalah angka kesembuhan TB Paru BTA+. Berbagai program Pengendalian TB Nasional telah berhasil mencapai target angka penemuan dan angka kesembuhan dengan berlandaskan pada strategi Directly Observed Treatment Short-course (DOTS) dan penerapan standar pelayanan berdasar International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) walaupun tercatat angka putus obat masih tinggi mencapai 50-85 % . Sejak tahun 2000 strategi DOTS dilaksanakan secara nasional di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) terutama Puskesmas yang diintegrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar. (1)Menurut George Enggel pendekatan dalam pelayanan medis tidak hanya berfokus pada aspek biologi (penyakit) tetapi juga dipengaruhi aspek psikososial. Karena itu interaksi antara komunitas sosial dan keluarga dengan bantuan lingkungan komunitasnya sangat membantu tidak hanya dalam menyelesaikan masalah klinis saja tetapi juga masalah psikososial. (3)Oleh karena itu sejalan dengan program DOTS di layanan primer maka pendekatan diagnostik holistik pada pasien TB Paru juga dapat menjadi salah satu penunjang dalam mendukung upaya pencapaian sasaran strategi nasional pengendalian TB yang mengacu pada Rencana Strategis Kementerian Kesehatan 2009-2014. (2)

1.2. Tujuan dan Manfaat Studi KasusPrinsip pelayanan dokter keluarga pada pasien ini adalah menatalaksana masalah kesehatan dengan memandang pasien sebagai individu yang utuh terdiri dari unsur biopsikososial, serta penerapan prinsip pencegahan penyakit promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Proses pelayanan dokter keluarga dapat lebih berkualitas bila didasarkan pada hasil penelitian ilmu kedokteran terkini (evidence based medicine). 1.2.1. Tujuan Umum:Tujuan dari penulisan laporan Studi Kasus ini adalah untuk dapat menerapkan pelayanan dokter keluarga secara paripurna (komprehensif) dan holistik, sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI), berbasis evidence based medicine (EBM) pada pasien dengan mengidentifikasi faktor risiko dan masalah klinis serta prinsip penatalaksanaan pasien berdasarkan kerangka penyelesaian masalah pasien (problem oriented).

1.2.2 Tujuan Khusus a. Mengetahui cara penegakan diagnosa klinis dan diagnosa psikososial tuberkulosis paru di fasilitas pelayanan primerb. Mengindentifikasi permasalahan yang didapatkan dalam keluarga dan lingkungan sosial berkaitan dengan penyakit tuberkulosis paru c. Mengidentifikasi faktor resiko yang berhubungan dengan tuberkulosis parud. Mengetahui terapi tuberkulosis paru dengan pendekatan holistik pada fasilitas pelayanan dokter layanan primer.1.2.3. Manfaat Studi Kasus1.2.3.1.Bagi Institusi pendidikan.Diharapkan dapat menjadi salah satu contoh bahan acuan metodologi penulisan studi kasus untuk kepentingan perbaikan sistem di masa yang akan datang.1.2.3.2.Bagi Penderita (Pasien)Mendapat informasi tentang penyakit TB Paru yang diderita, mendapatkan pelayanan kesehatan dalam bentuk promotif, preventif dan kuratif sehingga semua kekhawatiran dan harapan pasien dapat ditangani secara paripurna.1.2.3.3.Bagi Tenaga KesehatanSebagai salah satu bahan rujukan tentang pelayanan kesehatan baik di tingkat individu maupun masyarakat secara holistik dan komprehensif pada layanan primer dan pelayanan kesehatan di tingkat selanjutnya1.2.3.4.Bagi Pembelajar Studi Kasus (Mahasiswa)Meningkatkan keterampilan dalam hal pembuatan karya tulis ilmiah, menambah referensi pengetahuan dalam hal klinis maupun pelayanan kedokteran keluarga terutama di layanan primer khususnya mengenai penanganan kasus TB Paru.1.3. Indikator Keberhasilan TindakanIndikator keberhasilan tindakan setelah dilakukan penatalaksanaan pasien dengan prinsip pelayanan dokter keluarga yang holistik dan paripurna, berbasis evidence based medicine adalah:1.3.1.Kepatuhan penderita datang berobat di layanan primer (Puskesmas) sudah teratur.1.3.2.Perbaikan dapat dievaluasi setelah pengobatan fase intensif selesai dengan didapatkan berkurangnya BTA pada pemeriksaan mikroskopis sputum.1.3.3.Gejala batuk yang disertai dengan dahak, keringat dimalam hari sudah berkurang.1.3.4.Pemeriksaan fisik pada lapangan paru kanan atas dan suara pernapasannya terkesan normal, jika dibandingkan dengan pemeriksaan pada waktu pertama kali datang di layanan primer (Puskesmas) dengan hasil Fremitus mengeras pada lapangan paru kanan atas, dan suara pernapasan dijumpai bronkial pada lapangan paru kanan atas.1.3.5. Adanya perbaikan gizi dari pasien dan keluarga.Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa penilaian keberhasilan tindakan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologis, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan memperlihatkan sputum BTA (-), perbaikan hasil foto radiologi dan menghilangnya gejala.

BAB IIANALISIS KEPUSTAKAAN BERDASARKAN KASUS

2.1. Penyakit Tuberculosa (TB)2.1.1. PengertianTuberculosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis dengan gejala sangat bervariasi. Penyebab tuberculosis adalah kuman Mycobacterium tuberculosa, yang merupakan kuman tahan asam. Penyebab tuberculosis adalah kuman Mycobacterium tuberculosa, yang merupakan kuman tahan asam. Dikenal ada 2 type kuman Mycobacterium tuberculosa, yaitu type humanus dan type bovinus. Hampir semua kasus tuberkulosis disebabkan oleh type humanus, walaupun type bovinus dapat juga menyebabkan terjadinya tuberkulosis paru, namun hal itu sangat jarang sekali terjadi. Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui pernafasan ke dalam paru. Kemudian kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lain, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran nafas atau penyebaran langsung kebagian tubuh lainnya dan tuberkulosis paru merupakan bentuk yang paling banyak serta penting. (1) (4)

2.1.2. Patofisiologi Penyakit TuberculosisFagositosis oleh makrofagFagositosis oleh makrofagAlveolusInhalasi baksil TB

Baksil TB berkembang biakDestruksi baksil TB

Destruksi makrofag

Pembentukan tuberkel

ResolusiKelenjar limfe

Penyebaran hematogenPerkijuanKalsifikasi

Kompleks GhonPecah

Lesi di hepar, lien,ginjal,tulang, otak dll

Lesi sekunder paru

Gambar 1: Patogenesis Tuberkulosa

Paru merupakan tempat masuk lebih dari 98% kasus infeksi tuberkulosis, karena ukurannya sangat kecil, kuman TB dalam percik renik yang terhirup dapat mencapai alveolus. Tempat Mycobacterium tuberculosis yang terhirup dan masuk ke paru akan ditelan oleh makrofag alveolar, selanjutnya makrofag akan melakukan 3 fungsi penting, yaitu : (5) (6)1. Menghasilkan enzim proteolitik dan metabolit lain yang mempunyai efek mikobakterisidal; 2. Menghasilkan mediator terlarut (sitokin) sebagai respon terhadap M. tuberculosis berupa IL-1, IL-6, TNF (Tumor Necrosis Factor alfa ), TGF (Transforming Growth Factor beta ) 3. Memproses dan mempresentasikan antigen mikobakteri pada limfosit T5. Kuman tersebut masuk tubuh melalui saluran pernafasan yang masuk ke dalam paru, kemudian kuman menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran nafas atau penyebaran langsung ke bagian tubuh yang lain. Saluran limfe akan membawa kuman tuberkulosis paru ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru dan ini disebut sebagai kompleks primer. Tuberkulosis primer terjadi pada individu yang terpapar dengan kuman tuberkulosis untuk pertama kali, sedangkan tuberkulosis reaktivasi terjadi karena reaktivasi infeksi tuberkulosis yang terjadi beberapa tahun lalu. Reaksi imunologi yang berperan terhadap M. tuberculosis adalah reaksi hipersensitivitas dan respon seluler, karena respon humoral kurang berpengaruh. (3)Akibat klinis infeksi M.tuberculosis lebih banyak dipengaruhi oleh sistem imunitas seluler. Orang yang menderita kerusakan imunitas seluler seperti terinfeksi HIV dan gagal ginjal kronik mempunyai risiko tuberkulosis paru yang lebih tinggi. Sebaliknya orang yang menderita kerusakan imunitas humoral dan mieloma mutipel tidak menunjukkan peningkatan predisposisi terhadap tuberkulosis paru. (3)Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau klasifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Proses infeksi tuberkulosis tidak langsung memberikan gejala. Paru merupakan lokasi tersering (>95%) masuknya kuman tuberkulosis pada manusia. Oleh karena itu patogenesis tuberkulosis primer di paru merupakan model utama dalam kajian patogenesis tuberkulosis. (1)Kelainan patologi yang terjadi : (1) (3) (4) (7)1. Tipe EksudatifTerdiri dari inflamasi yang akut dengan edema, sel-sel leukosit PMN dan menyusul kemudian sel-sel monosit yang mengelilingi tuberculosis. Kelainan ini terutama terlihat pada jaringan paru dan mirip Pneumonia bakteri. Dalam masa eksudatif ini tuberculin adalah positif.2. Tipe ProduktifApabila sudah matang prosesnya lesi ini berbentuk granuloma yang kronik, terdiri dari 3 zona.:a) Zona Sentral dengan sel raksasa yang berinti banyak dan mengandung tuberculosis.b) Zona Tengah yang terdiri dari sel-sel epitel yang tersusun radialc) Zona yang terdiri dari fibroblast, limfosit, dan monosit. Lambat laun zona luar akan berubah menjadi fibrotik dan zona sentral akan mengalami perkijuan. Kelainan seperi ini disebut sebagai tuberkel.

Perjalanan Kuman tuberculosis di dalam tubuh.Kuman menjalar melalui saluran limfe ke kelenjar getah bening atau ductus thoracicus atau organ tubuh melalui aliran darah atau dapat juga langsung dari proses perkijuan masuk ke vena atau pecah ke bronkus atau tersebar ke seluruh paru-paru atau tertelan ke tractus digastivus.

2.1.3. Etiologi

Gambar 2: Mycobacterium tuberculosis

Penyebab penyakit TB adalah kuman Mycobacterium tuberculosis, yang berbentuk batang lurus atau agak bengkok, berukuran panjang 1 sampai 5 dan lebar 0.2 sampai 0.8 . dapat ditemukan bentuk sendiri maupun berkelompok. Kuman ini merupakan bakteri tahan asam (BTA) yang bersifat tidak bergerak, tidak berspora, dan tidak bersimpai. Micobacterium tuberculosis yang merupakan basil tahan asam dan dapat dilihat dengan pewarnaan Ziehl - Neelsen (karbol fuksin). Pada pewarnaannya M. tuberculosis tampak seperti manik-manik atau tidak terwarnai secara merata. Mycobacterium tuberculosis pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh Robert Koch. Bakteri ini juga disebut basilus Koch. (8)

2.1.4. EpidemiologiIndonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah 430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik erkonsentrasi (a concentrated epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5% (generalized epidemic). Secara nasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah 0,2%. (2) (3) (7)Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HI dan estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000- 400.000. Estimasi nasional prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%.Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari seluruh kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus TB dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya. Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negar pertama diantara High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TB BTA+ adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%. Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB nasional yang utama. (2) (9)Sebanyak 28 provinsi di Indonesia belum dapat mencapai angka penemuan kasus (CDR) 70% dan hanya 5 provinsi menunjukkan pencapaian 70% CDR dan 85% kesembuhan. Tabel 1. Pencapaian target pengendalian TB per provinsi 2009CDR %Dengan angka nasional proporsi kasus relaps dan gagal pengobatan di bawah 2%, maka angka resistensi obat TB pada pasien yang diobati di pelayanan kesehatan pada umumnya masih rendah. Namun demikian, sebagian besar data berasal dari Puskesmas yang telah menerapkan strategi DOTS dengan baik selama lebih dari 5 tahun terakhir. Probabilitas terjadinya resistensi obat TB lebih tinggi di rumah sakit dan sektor swasta yang belum terlibat dalam program pengendalian TB nasional sebagai akibat dari tingginya ketidakpatuhan dan tingkat drop out pengobatan karena tidak diterapkannya strategi DOTS yang tinggi. Data dari penyedia pelayanan swasta belum termasuk dalam data di program pengendalian TB nasional. Sedangkan untuk rumah sakit, data yang tersedia baru berasal dari sekitar 30% rumah sakit yang telah melaksanakan strategi DOTS. Proporsi kasus TB dengan BTA negatif sedikit meningkat dari 56% pada tahun 2008 menjadi 59% pada tahun 2009. Peningkatan jumlah kasus TB BTA negatif yang terjadi selama beberapa tahun terakhir sangat mungkin disebabkan oleh karena meningkatnya pelaporan kasus TB dari rumah sakit yang telah terlibat dalam program TB nasional. Jumlah kasus TB anak pada tahun 2009 mencapai 30.806 termasuk 1,865 kasus BTA positif. Proposi kasus TB anak dari semua kasus TB mencapai 10.45%. (4) (9)Angka-angka ini merupakan gambaran parsial dari keseluruhan kasus TB anak yang sesungguhnya mengingat tingginya kasus overdiagnosis di fasilitas pelayanan kesehatan yang diiringi dengan rendahnya pelaporan dari fasilitas pelayanan kesehatan. (1)2.1.4.1. Epidemiologi penyakit TB dapat juga digambarkan menurut Trias Epidemiologi adalah Agent, Host dan Environmentsebagai berikut :a. AgentTB disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis, bakteri gram positif, berbentuk batang halus, mempunyai sifat tahan asam dan aerobic. Karakteristik alami dari agen TB hampir bersifat resisten terhadap disifektan kimia atau antibiotika dan mampu bertahan hidup pada dahak yang kering untuk jangka waktu yang lama. Pada Host, daya infeksi dan kemampuan tinggal sementara Mycobacterium Tuberculosis sangat tinggi. Pathogenesis hamper rendah dan daya virulensinya tergantung dosis infeksi dan kondisi Host. Sifat resistensinya merupakan problem serius yang sering muncul setelah penggunaan kemoterapi modern, sehingga menyebabkan keharusan mengembangkan obat baru. Umumnya sumber infeksinya berasal dari manusia dan ternak (susu) yang terinfeksi. Untuk transmisinya bisa melalui kontak langsung dan tidak langsung, serta transmisi congenital yang jarang terjadi . (3) (4) (7)b. Host Umur merupakan faktor terpenting dari Host pada TB. Terdapat 3 puncak kejadian dan kematian :a).Paling rendah pada awal anak (bayi) dengan orang tua penderita b) Paling luas pada masa remaja dan dewasa muda sesuai dengan pertumbuhan, perkembangan fisik-mental dan momen kehamilan pada wanita c). Puncak sedang pada usia lanjut. Dalam perkembangannya, infeksi pertama semakin tertunda, walau tetap tidak berlaku pada golongan dewasa, terutama pria dikarenakan penumpukan grup sampel usia ini atau tidak terlindung dari risiko infeksi. Pria lebih umum terkena, kecuali pada wanita dewasa muda yang diakibatkan tekanan psikologis dan kehamilan yang menurunkan resistensi. Penduduk pribumi memiliki laju lebih tinggi daripada populasi yang mengenal TB sejak lama, yang disebabkan rendahnya kondisi sosioekonomi. Aspek keturunan dan distribusi secara familial sulit terinterprestasikan dalam TB, tetapi mungkin mengacu pada kondisi keluarga secara umum dan sugesti tentang pewarisan sifat resesif dalam keluarga. Kebiasaan sosial dan pribadi turut memainkan peranan dalam infeksi TB, sejak timbulnya ketidakpedulian dan kelalaian Status gizi, kondisi kesehatan secara umum, tekanan fisik-mental dan tingkah laku sebagai mekanisme pertahanan umum juga berkepentingan besar. Imunitas spesifik dengan pengobatan infeksi primer memberikan beberapa resistensi, namun sulit untuk dievaluasi. (3) (7)c. Environment Distribusi geografis TB mencakup seluruh dunia dengan variasi kejadian yang besar dan prevalensi menurut tingkat perkembangannya. Penularannya pun berpola sekuler tanpa dipengaruhi musim dan letak geografis. Keadaan sosial-ekonomi merupakan hal penting pada kasus TB. Pembelajaran sosiobiologis menyebutkan adanya korelasi positif antara TB dengan kelas sosial yang mencakup pendapatan, perumahan, pelayanan kesehatan, lapangan pekerjaan dan tekanan ekonomi. Terdapat pula aspek dinamis berupa kemajuan industrialisasi dan urbanisasi komunitas perdesaan. Selain itu, gaji rendah, eksploitasi tenaga fisik, pengangguran dan tidak adanya pengalaman sebelumnya tentang TB dapat juga menjadi pertimbangan pencetus peningkatan epidemi penyakit ini .Pada lingkungan biologis dapat berwujud kontak langsung dan berulang-ulang dengan hewan ternak yang terinfeksi adalah berbahaya . (3) (7)2.1.4.2. Epidemiologi penyakit TB dapat juga digambarkan menurut Variabel Epidemiologi adalah Person(orang), Place(tempat)dan Time(waktu) sebagai berikut :a. Distribusi menurut orang. Distribusi menurut umur Distribusi menurut jenis kelamin. Distribusi menurut etnikb. Distribusi menurut tempat.c. Distribusi menurut waktu.EPIDEMIOLOGI a. Person / Orang Umur Penyakit TBC dapat menyerang pada siapa saja tak terkecuali pria, wanita, tua, muda, anak-anak, kaya dan miskin serta dimana saja. Sebagian besar penderita TB Paru di Negara berkembang berumur dibawah 50 tahun. Data WHO menunjukkan bahwa kasus TB di Negara berkembang banyak terdapat pada umur produktif 15-29 tahun, Sejalan dengan penelitian Rizkiyani (2008) yang menunjukkan jumlah penderita baru TB Paru positif 87,6% berasal dari usia produktif (15-54 tahun) sedangkan 12,4 % terjadi pada usia lanjut ( 55 tahun). (10) Jenis KelaminPenyakit TB Paru menyerang orang dewasa dan anak-anak, laki-laki dan perempuan. TB Menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Serupa dengan WHO yang menunjukkan lebih dari 900 juta wanita di seluruh dunia tertular oleh kuman TB dan satu juta di antaranya meninggal setiap tahun. (10) Etnik (Suku Bangsa)Suku bangsa atau golongan etnik adalah sekelompok manusia dalam suatu populasi yang memiliki kebiasaan atau sifat biologis yang sama. Walaupun klasifikasi penyakit berdasarkan suku bangsa sulit dilakukan baik secara praktis maupun secara konseptual, tetapi karena terdapat perbedaan yang besar dalam frekuensi dan beratnya penyakit diantara suku bangsa maka dibuat klasifikasi walaupun kontroversi. Pada umumnya penyakit yang berhubungan dengan suku bangsa berkaitan dengan faktor genetik atau faktor lingkungan, misalnya: (Penyakit sickle cell anemia, Hemofilia dan Kelainan biokimia sperti glukosa 6 fosfatase). b. Place / tempat Lingkungan TB paru merupakan salah satu penyakit berbasis lingkungan yang di tularkan melalui udara.Keadaan berbagai lingkungan yang dapat mempengaruhi penyebaran TBC salah satunya adalah lingkungan yang kumuh,kotor .Penderita TB Paru lebih banyak terdapat pada masyarakat yang menetap pada lingkungan yang kumuh dan kotor. (10) Kondisi Sosial EkonomiSebagai Penderita TB Paru adalah dari kalangan Miskin.Data WHO yang menyatakan bahwa angka kematian akibat TB sebagai besar berada di Negara berkembang yang relative miskin (10) Wilayahresiko mendapatkan infeksi dan berkembangnya klinis penyakit TB Paru bergantung pada keberadaan infeksi dalam masyarakat misalnya Imigran dari daerah prevalensi tinggi TB, Ras yang beresiko tinggi dan kelompok etnis minorias(misal Afrika,Amerika,Amerika Indian,Asli Alaska,Asia,Kepulauan Pasifik dan Hispanik) (10)c. Time / WaktuPenyakit TB Paru dapat menyerang siapa saja,dimana saja dan Kapan saja tanpa mengenal waktu,Apabila Kuman telah masuk ke dalam tubuh maka pada saat itu kuman akan berkembang biak dan berpotensi untuk terjadinya penyakit TB Paru. (10)

2.1.5. Cara PenularanPenularan Mikobakteruim tuberkulosis adalah dari orang ke orang, droplet lendir berinti yang dibawa udara. Penularan jarang terjadi dengan kontak langsung dengan kotoran cair terinfeksi atau barang-barang yang terkontaminasi. Peluang penularan bertambah bila penderita mempunyai ludah dengan basil pewarnaan tahan asam, infiltrat dan kaverna lobus atas yang luas, produksi sputum encer banyak sekali, dan batuk berat serta kuat. Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk, memperbesar penularan. Kebanyakan orang dewasa tidak menularkan organisme dalam beberapa hari sampai 2 minggu sesudah kemoterapi yang cukup, tetapi beberapa penderita tetap infeksius selama beberapa minggu. Anak muda dengan tuberculosis paru jarang menginfeksi anak lain atau orang dewasa. Tuberkulosis adalah penyakit menular, artinya orang yang tinggal serumah dengan penderita atau kontak erat dengan penderita mempunyai risiko tinggi untuk tertular. (1) (3)Penularan terjadi melalui udara pada waktu percikan dahak yang mengandung kuman tuberkulosis paru dibatukkan keluar, dihirup oleh orang sehat melalui jalan napas dan selanjutnya berkembangbiak melalui paru-paru. Cara lain adalah dahak yang dibatukkan mengandung kuman tuberkulosis jatuh dulu ke tanah, mengering dan debu yang mengandung kuman beterbangan kemudian dihirup oleh orang sehat dan masuk ke dalam paru-paru. Cara penularan ini disebut sebagai airborne disease. Daya penularan ditentukan oleh banyaknya kuman Bakteri Tahan Asam (BTA) yang terdapat dalam paru-paru penderita serta penyebarannya. Pada perjalanan kuman ini banyak mengalami hambatan, antara lain di hidung (bulu hidung) dan lapisan lendir yang melapisi seluruh saluran pernafasan dari atas sampai ke kantong alveoli. Sebagian besar manusia yang terinfeksi (80 90 %) belum tentu menjadi sakit tuberkulosis , disebabkan adanya kekebalan tubuh. Untuk menjadi sakit, dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain keadaan sosial ekonomi, kemiskinan, kekurangan gizi, rendahnya tingkat pendidikan dan kepadatan penduduk. (1)

2.1.6. Gejala KlinisKeluhan yang dirasakan penderita tuberkulosis bervariasi atau dapat tanpa keluhan sama sekali. Keluhan dan gejala utama yang dijumpai pada penderita tuberkulosis paru, adalah: Gejala utama berupa berat batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih sedangkan gejala tambahannya yang sering dijumpai berupa dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa badan kurang enak (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.(17) Gejala-gejala tersebut diatas, dijumpai pula pada penyakit paru selain tuberkulosis, oleh sebab itu setiap orang yang datang ke Unit Pelaksanaan Kesehatan (UPK) dengan gejala tersebut diatas, harus dianggap sebagai seorang suspek tuberkulosis atau tersangka penderita tuberkulosis paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. (3) (7)

2.1.7. Diagnosis Tuberkulosis Paru2.1.7.1. Definisi pasien TBTersangka pasien TB adalah seseorang yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB (sebelumnya dikenal sebagai suspek TB).3 Pasien TB berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis:Adalah seorang pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan biologinya positif dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang diakui oleh WHO (misal : GeneXpert ). Semua pasien yang memenuhi definisi ini harus dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum. Termasuk dalam tipe pasien tersebut adalah pasien TB paru BTA positif yaitu pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan dahaknya positif dengan cara pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepat (misalnya GeneXpert). Pasien TB berdasarkan diagnosis klinis :Adalah seseorang yang memulai pengobatan sebagai pasien TB namun tidak memenuhi definisi dasar diagnosis berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis. Termasuk dalam tipe pasien ini adalah :a. Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil foto toraks sangat mendukung gambaran TB.b. Pasien TB ekstra paru tanpa hasil konfirmasi pemeriksaan laboratoriumCatatan :Pasien TB dengan diagnosis klinis apabila kemudian terbukti hasil pemeriksaan laboratorium BTA positif (sebelum atau setelah menjalani pengobatan) harus diklasifikasikan kembali sebagai pasien TB dengan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis sebagaimana definisi pasien tersebut diatas. Guna menghindari terjadinya over diagnosis dan situasi yang merugikan pasien, pemberian pengobatan TB berdasarkan diagnosis klinis hanya dianjurkan pada pasien dengan dengan pertimbangan sebagai berikut : Keluhan, gejala dan kondisi klinis sangat kuat mendukung TB Kondisi pasien perlu segera diberikan pengobatan misal : pada TB meningen, TB milier, pasien dengan HIV positif dsb. Tindakan pengobatan untuk kepentingan pasien dan sebaiknya diberikan atas persetujuan tertulis dari pasien atau yang diberi kuasa. Apabila fasilitas memungkinkan, segera diupayakan pemeriksaan penunjang yang sesuai misal : pemeriksaan biakan, pemeriksaan diagnostik cepat dsb. untuk memastikan diagnosis.2.1.7.2. Definisi Kasus TB Paru1. Suspek TB (Tuberculosis suspect)Setiap orang yang datang dengan gejala atau tanda TB. Gejala paling sering adalah dahak produktif > 2 minggu, bisa disertai gejala lain (sesak napas, nyeri dada, batuk darah) atau gejala konstitutional (penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, berkeringat malam, badan lemas). (1) (3)

2. Kasus TB (Case of tuberculosis)Kasus pasti TB atau seseorang yang sudah didiagnosa menderita TB oleh dokter dan diputuskan untuk mendapat pengobatan lengkap TB. (1) (3)3. Kasus Pasti TB (Definite case of Tuberculosis)Seorang pasien dengan positif Mycobacterium tuberculosis berdasarkan pemeriksaan spesimen ataupun pemeriksaan lainnya yang dapat mengidentifikasi M.tuberculosis. (1) (3)2.1.7.3. Klasifikasi Diagnosis TBDiagnosis TB dengan konfirmasi bakteriologis atau klinis dapat diklasifikasikan berdasarkan: Lokasi anatomi penyakit; Riwayat pengobatan sebelumnya; Hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT; (pada revisi guideline WHO tahun 2013 hanya tercantum resisten obat) Status HIV. (1) (3)a. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi: TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang mengalami TB paru dan ekstraparu harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru. TB ekstraparu adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitourinaria, kulit, sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstraparu dapat ditegakkan secara klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi bakteriologis. (3)

b. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan: Kasus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan. Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang pernah mendapatkan OAT 1 bulan atau lebih. Kasus ini diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut:1) Kasus kambuh adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB episode rekuren (baik untuk kasus yang benar-benar kambuh atau episode baru yang disebabkan reinfeksi).2) Kasus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.3) Kasus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan. (Pada revisi guideline WHO tahun 2013 klasifikasi ini direvisi menjadi pasien dengan perjalanan pengobatan tidak dapat dilacak (loss to follow up) yaitu pasien yang pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan).4) Klasifikasi berikut ini baru ditambahkan pada revisi guideline WHO tahun 2013 yaitu: kasus dengan riwayat pengobatan lainnya adalah pasien sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir pengobatannya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.5) Pasien pindah adalah pasien yang dipindah dari register TB (TB 03) lain untuk melanjutkan pengobatan. (Klasifikasi ini tidak lagi terdapat dalam revisi guideline WHO tahun 2013).6) Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori di atas. (3)Penting diidentifikasi riwayat pengobatan sebelumnya karena terdapatnya risiko resisten obat. Sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan pemeriksaan biakan spesimen dan uji resistensi obat atau metode diagnostik cepat yang telah disetujui WHO (Xpert MTB/RIF) untuk semua pasien dengan riwayat pemakaian OAT. (3)c. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis dan uji resistensi obatSemua pasien suspek / presumtif TB harus dilakukan pemeriksaan bakteriologis untuk mengkonfirmasi penyakit TB. Pemeriksaan bakteriologis merujuk pada pemeriksaan apusan dahak atau spesimen lain atau identifikasi M. tuberculosis berdasarkan biakan atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi WHO (Xpert MTB/RIF). Pada wilayah dengan laboratorium jaminan mutu eksternal, kasus TB paru dikatakan apusan dahak positif berdasarkan terdapatnya paling sedikit hasil pemeriksaan apusan dahak BTA positif pada satu spesimen pada saat mulai pengobatan. Pada daerah tanpa laboratorium dengan jaminan mutu eksternal maka definisi kasus TB apusan dahak positif bila paling sedikit terdapat dua spesimen pada pemeriksaan apusan dahak adalah BTA positif. (3)Kasus TB paru apusan negatif adalah: Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif tetapi biakan positif untuk M.tuberculosis Memenuhi kriteria diagnostik berikut ini:1. Keputusan oleh klinisi untuk mengobati dengan terapi antiTB lengkap; DAN2. Temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif DAN:3. Terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau manifestasi klinis; ATAU4. Bila HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui tetapi tinggal di daerah dengan prevalens HIV rendah), tidak respons dengan antibiotik spektrum luas (di luar OAT dan fluorokuinolon dan aminoglikosida).Kasus TB paru tanpa pemeriksaan apusan dahak tidak diklasifikasikan apusan negatiftetapi dituliskan sebagai apusan tidak dilakukan. (3)d. Klasifikasi berdasarkan status HIV Kasus TB dengan HIV positif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi HIV yang dilakukan pada saat ditegakkan diagnosis TB atau memiliki bukti dokumentasi bahwa pasien telah terdaftar di register HIV atau obat antiretroviral (ARV) atau praterapi ARV. Kasus TB dengan HIV negatif adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes HIV yang dilakukan pada saat ditegakkan diagnosis TB. Bila pasien ini diketahui HIV positif di kemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya. Kasus TB dengan status HIV tidak diketahui adalah kasus TB konfirmasi bakteriologis atau klinis yang tidak memiliki hasil tes HIV dan tidak memiliki bukti dokumentasi telah terdaftar dalam register HIV. Bila pasien ini diketahui HIV positif dikemudian hari harus disesuaikan klasifikasinya. (1) (3)2.1.7.4. Diagnosis TB ParuDiagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu spesimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis sesuai TB. WHO merekomendasi pemeriksaan uji resistensi rifampisin dan / atau isoniazid terhadap kelompok pasien berikut ini pada saat mulai pengobatan: Semua pasien dengan riwayat OAT. TB resisten obat banyak didapatkan pada pasien dengan riwayat gagal terapi Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif khususnya mereka yang tinggal di daerah dengan prevalens sedang atau tinggi TB resisten obat. Pasien dengan TB aktif setelah terpajan dengan pasien TB resisten obat. Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resisten obat primer >3%.Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling sedikit satu spesimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis dan radiologis sesuai TB. (1) (3)

Gambar 2. Alur Diagnosis TB Paru

2.1.8. Pengobatan Tuberkulosis ParuTujuan pengobatan TB adalah:- Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien- Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan- Mencegah kekambuhan TB- Mengurangi penularan TB kepada orang lain- Mencegah perkembangan dan penularan resisten obat.World Health Organization merekomendasikan obat kombinasi dosis tetap (KDT) untuk mengurangi risiko terjadinya TB resisten obat akibat monoterapi. Dengan KDT pasien tidak dapat memilih obat yang diminum, jumlah butir obat yang harus diminum lebih sedikit sehingga dapat meningkatkan ketaatan pasien dan kesalahan resep oleh dokter juga diperkecil karena berdasarkan berat badan. Dosis harian KDT di Indonesia distandarisasi menjadi empat kelompok berat badan 30-37 kg BB, 38-54 kg BB, 55-70 kg BB dan lebih dari 70 kg BB. (2)ObatDosis yang direkomendasikan

Harian3 kali seminggu

Rentang dosisMaksimumRentang dosisMaksimum

Isoniazid5 (4-6)30010 (8-12)900

Rifampicin10 (8-12)60010 (8-12)600

Pyrazinamid25 (20-30)35 (30-40)

Etambutol15 (15-20)30 (25-35)

Streptomicyn12 (12-18)15 (12-18)1000

Tabel 2. Dosis OAT I Dewasa*Pasien berusia di atas 60 tahun tidak dapat mentoleransi lebih dari 500-700 mg per hari, beberapa pedoman merekomendasikan dosis 10 mg/kg BB pada pasien kelompok usia ini. Pasien dengan berat badan di bawah 50 kg tidak dapat mentoleransi dosis lebih dari 500-750 mg per hari.Paduan 2RHZE/6HE didapatkan lebih banyak menyebabkan kasus kambuh dan kematian dibandingkan paduan 2RHZE/4RH. Berdasarkan hasil penelitian metaanalisis ini maka WHO merekomendasikan paduan 2RHZE/4RH. (1)Pasien yang menerima OAT tiga kali seminggu memiliki angka resistensi obat yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang menerima pengobatan harian. Oleh sebab itu WHO merekomendasikan pengobatan dengan paduan harian sepanjang periode pengobatan OAT (2RHZE/4RH) pada pasien dengan TB paru kasus baru dengan alternatif paduan 2RHZE/4R3H3 yang harus disertai pengawasan ketat secara langsung oleh pengawas menelan obat (PMO). Obat program yang berasal dari pemerintah Indonesia memilih menggunakan paduan 2RHZE/4R3H3 dengan pengawasan ketat secara langsung oleh PMO. (1)

OAT KATEGORI ITB PARU KASUS BARUTB PARUTB PARU KASUS PENGOBATAN ULANGOAT Kategori II, bila terdapat hasil biakan sputum M.Tb dan uji kepekaan obat maka terapi disesuaikan

Gambar 3. Algoritme Pengobatan TB Paru pada Dewasa

2.1.9. Pengobatan TB pada keadaan khusus2.1.9.1. Kehamilan Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. (6) (11)2.1.9.2. Ibu menyusui dan bayinya Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. (6)Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. (6; 11)2.1.9.3. Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg). (6; 11)2.1.9.4. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. (6)Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB.Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO.Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal) Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu sarana pelayanan kesehatan untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul sukarela dengan test HIV). (6)

2.1.9.5. Pasien TB dengan hepatitis akutPemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan. (6)2.1.9.6. Pasien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE. (6)2.1.9.7. Pasien TB dengan gagal ginjal Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR. (6)2.1.9.8. Pasien TB dengan Diabetes Melitus Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan.Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. (6)2.1.9.9. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti: Meningitis TB TB milier dengan atau tanpa meningitis TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva.Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. (5; 8)

2.1.10. Pemantauan Respons PengobatanSemua pasien harus dipantau untuk menilai respons terapi. Pemantauan yang regular akan memfasilitasi pengobatan lengkap, identifikasi dan tata laksana reaksi obat tidak diinginkan. Semua pasien, PMO dan tenaga kesehatan sebaiknya diminta untuk melaporkan gejala TB yang menetap atau muncul kembali, gejala efek samping OAT atau terhentinya pengobatan. (3; 8)Berat badan pasien harus dipantau setiap bulan dan dosis OAT disesuaikan dengan perubahan berat badan. Respons pengobatan TB paru dipantau dengan apusan dahak BTA. Perlu dibuat rekam medis tertulis yang berisi seluruh obat yang diberikan, respons bakteriologis, resistensi obat dan reaksi tidak diinginkan untuk setiap pasien pada Kartu Berobat TB. (3; 8)WHO merekomendasi pemeriksaan apusan dahak BTA pada akhir fase intensif pengobatan untuk pasien yang diobati dengan OAT lini pertama baik kasus baru dan pengobatan ulang. Apusan dahak BTA dilakukan pada akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru dan akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus pengobatan ulang. Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan apusan dahak BTA negatif. (3) (12)Apusan dahak BTA positif pada akhir fase intensif mengindikasikan beberapa halberikut ini: Supervisi kurang baik pada fase inisial dan ketaatan pasien yang buruk; Kualitas OAT yang buruk; Dosis OAT di bawah kisaran yang direkomendasikan; Resolusi lambat karena pasien memiliki kavitas besar dan jumlah kuman yang banyak; Terdapatnya komorbid yang mengganggu ketaatan pasien atau respons terapi; Pasien memiliki M. tuberculosis resisten obat yang tidak memberikan respons terhadap terapi OAT lini pertama; Bakteri mati yang terlihat oleh mikroskop.Foto toraks untuk memantau respons pengobatan tidak diperlukan, tidak dapat diandalkan. (3)

A. Menilai Respons Pengobatan pada Pasien TB Kasus BaruPemeriksaan dahak tambahan (pada akhir bulan ketiga fase intensif sisipan) diperlukan untuk pasien TB kasus baru dengan apusan dahak BTA positif pada akhir fase intensif. Pemeriksaan biakan M. tuberculosis dan uji resistensi obat sebaiknya dilakukan pada pasien TB kasus baru dengan apusan dahak BTA masih positif pada akhir bulan ketiga. (2) (3)Tujuan utamanya adalah mendeteksi kuman resisten obat tanpa harus menunggu bulan kelima untuk mendapatkan terapi yang tepat. Pada daerah yang tidak memiliki kapasitas laboratorium untuk biakan dan uji resistensi obat maka pemantauan tambahan dengan apusan dahak BTA positif pada bulan ketiga adalah pemeriksaan apusan dahak BTA pada satu bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan (bulan keenam). Bila hasil apusan dahak BTA positif pada bulan kelima atau pada akhir pengobatan berarti pengobatan gagal dan Kartu Berobat TB ditutup dengan hasil gagal dan Kartu Berobat TB yang baru dibuka dengan tipe pasien pengobatan setelah gagal. Bila seorang pasien didapatkan TB dengan strain resisten obat maka pengobatan dinyatakan gagal kapanpun waktunya. (2) (3)Pada pasien dengan apusan dahak BTA negatif (atau tidak dilakukan) pada awal pengobatan dan tetap negatif pada akhir bulan kedua pengobatan maka tidak diperlukan lagi pemantauan dahak lebih lanjut. Pemantauan dilakukan secara klinis dan berat badan merupakan indikator yang sangat berguna. (2)

Tabel 3. Definisi Hasil PengobatanHASILDEFINISI

SembuhPasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis pada awal pengobatan dan apusan dahak BTA negatif atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan / atau sebelumnya.

Pengobatan LengkapPasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan tetapi tidak memiliki bukti gagal TETAPI tidak memiliki rekam medis yang menunjukkan apusan dahak BTA atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan satu kesempatan sebelumnya, baik karena tidak dilakukan atau karena hasilnya tidak ada.

Pengobatan GagalPasien TB dengan apusan dahak atau biakan positif pada bulan kelima atau setelahnya selama pengobatan. Termasuk juga dalam definisi ini adalah pasien dengan strain kuman resisten obat yang didapatkan selama pengobatan baik apusan dahak BTA negatif atau positif.

MeninggalPasien TB yang meninggal dengan alasan apapun sebelum dan selama pengobatan.

Putus obat (tidak dapat dilacak)Revisi WHO 2013Pasien TB yang tidak memulai pengobatan atau menghentikan pengobatan selama 2 bulan berturut-turut atau lebih.

Dipindahkan (Tidak dievaluasi)Revisi WHO 2013Pasien yang dipindahkan ke rekam medis atau pelaporan lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui

Pengobatan SuksesJumlah pasien TB dengan status hasil pengobatan sembuh dan lengkap

Evaluasi penderita yang telah sembuh Penderita TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh untuk mengetahui terjadinya kekambuhan. Yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh. (6; 13; 14)

B. Efek Samping OAT Sebagian besar penderita TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukann selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. (1)

Tabel 4. EFEK SAMPING OBAT (6)Efek sampingJenis obat penyebabPenanganan

Mayor

Skin rash dengan/tanpa rasa gatalStreptomycin,Isoniazid, Rifampicin,PyrazinamideStop OAT

TuliStreptomycinStop Streptomycin

Pusing ( Vertigo dan Nistagmus )StreptomycinStop Streptomycin

Jaundice/kuning (penyebab lain di ekslusikan)Isoniazid, Rifampicin,PyrazinamideStop Isoniazid, Rifampicin,Pyrazinamide

BingungKebanyakan OATStop OAT

Kelainan penglihatanEtambutolStop Etambutol

PurpuraRifampicinStop Rifampicin

Penurunan volume urinStreptomycin Stop Streptomycin

MinorLanjutkan pemberian OAT

Anorexia,mual, dan nyeri abdomenPirazinamid,rifampicin, isoniazidBerikan dalam dosis kecil atau sebelum tidur dan berikan nasehat kepada pasien untuk menelan obat dengan air yang sedikit

Nyeri sendiPirazinamideBerikan aspirion,NSAID atau paracetamol

Sensasi terbakar atau kesemutanIsoniazidPiridoksin 50-75 mg/hari

MengantukIsoniazid Ubah pola konsumsi obat sebelum tidur

Urin coklat atau jinggaRifampicinPastikan pasien paham bahwa kejadian ini dapat terjadi saat sebelm pengobatan

Sindrom fluDosis Intermittent RifampicinPerubahan dari dosis intermitten rifampicin ke dosis harian

2.2. Pendekatan Diagnosa Holistik Pada Pelayanan Kedokteran Keluarga di Layanan PrimerPengertian holistik adalah memandang manusia sebagai mahluk biopsikososio-kultural pada ekosistemnya. Sebagai mahluk biologis manusia adalah merupakan sistem organ, terbentuk dari jaringan serta sel-sel yang kompleks fungsionalnya. (15)Diagnosis holistik adalah kegiatan untuk mengidentifikasi dan menentukan dasar dan penyebab penyakit (disease), luka (injury) serta kegawatan yang diperoleh dari alasan kedatangan, keluhan personal, riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, penilaian risiko internal/individual dan eksternal dalam kehidupan pasien serta keluarganya. Sesuai dengan arah yang digariskan dalam Sistem Kesehatan Nasional 2004, maka dokter keluarga secara bertahap akan diperankan sebagai pelaku pelayanan pertama (layanan primer). (15; 6)Prinsip pelayanan Kedokteran Keluarga di Layanan Primer adalah:a. Comprehensive care and holistic approachb. Continuous carec. Prevention firstd. Coordinative and collaborative caree. Personal care as the integral part of his/her familyf. Family, community, and environment considerationg. Ethics and law awarenessh. Cost effective care and quality assurancei. Can be audited and accountable carePendekatan menyeluruh (holistic approach), yaitu peduli bahwa pasien adalah seorang manusia seutuhnya yang terdiri dari fisik, mental, sosial dan spiritual, serta berkehidupan di tengah lingkungan fisik dan sosialnya. (15)

Untuk melakukan pendekatan diagnosis holistik, maka perlu kita melihat dari beberapa aspek yaitu:I. Aspek Personal : Keluhan utama, harapan dan kekhawatiran.II. Aspek Klinis : Bila diagnosis klinis belum dapat ditegakkan cukup dengan diagnosis kerja dan diagnosis banding.III. Aspek Internal : Kepribadian seseorang akan mempengaruhi perilaku. Karakteristik pribadi amat dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, sosial ekonomi, kultur, etnis, dan lingkungan.IV. Aspek Eksternal : Psikososial dan ekonomi keluarga.V. Derajat Fungsi Sosial : Derajat 1: Tidak ada kesulitan, dimana pasien dapat hidup mandiri Derajat 2: Pasien mengalami sedikit kesulitan. Derajat 3: Ada beberapa kesulitan, perawatan diri masih bisa dilakukan, hanya dapat melakukan kerja ringan. Derajat 4: Banyak kesulitan. Tak melakukan aktifitas kerja, tergantung pada keluarga. Derajat 5: Tak dapat melakukan kegiatanDasar-dasar dalam pengembangan pelayanan/pendekatan kedokteran keluarga di layanan primer antara lain :1. Pelayanan kesehatan menyeluruh (holistik) yang mengutamakan upaya promosi kesehatan dan pencegahan penyakit2. Pelayanan kesehatan perorangan yang memandang seseorang sebagai bagian dari keluarga dan lingkungan komunitasnya3. Pelayanan yang mempertimbangkan keadaan dan upaya kesehatan secara terpadu dan paripurna (komprehensif).4. Pelayanan medis yang bersinambung5. Pelayanan medis yang terpadu (15)Pelayanan komprehensif yaitu pelayanan yang memasukkan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan (promotive), pencegahan penyakit dan proteksi khusus (preventive & spesific protection), pemulihan kesehatan (curative), pencegahan kecacatan (disability limitation) dan rehabilitasi setelah sakit (rehabilitation) dengan memperhatikan kemampuan sosial serta sesuai dengan mediko legal etika kedokteran. (15)Pelayanan medis yang bersinambung merupakan pelayanan yang disediakan dokter keluarga merupakan pelayanan bersinambung, yang melaksanakan pelayanan kedokteran secara efisien, proaktif dan terus menerus demi kesehatan pasien. (15)Pelayanan medis yang terpadu artinya pelayanan yang disediakan dokter keluarga bersifat terpadu, selain merupakan kemitraan antara dokter dengan pasien pada saat proses penatalaksanaan medis, juga merupakan kemitraan lintas program dengan berbagai institusi yang menunjang pelayanan kedokteran, baik dari formal maupun informal. (15)

Gambar 4. Hubungan Pelayanan Kedokteran Holistik dan Kedokteran Keluarga

BAB IIIMETODOLOGI DAN LOKASI STUDI KASUS

2.1 Metode Studi KasusStudi kasus ini menggunakan desain studi Kohort untuk mempelajari hubungan antara faktor risiko dan efek (penyakit atau masalah kesehatan), dengan memilih kelompok studi berdasarkan perbedaan faktor risiko. Kemudian mengikuti sepanjang periode waktu tertentu untuk melihat berapa banyak subjek dalam masing-masing kelompok yang mengalami efek penyakit atau masalah kesehatan untuk melakukan penerapan pelayanan dokter layanan primer secara paripurna dan holistik terutama tentang penatalaksanaan penderita Tuberculosis dengan pendekatan kedokteran keluarga di Puskesmas Maccini Sawah pada tahun 2015.Cara pengumpulan data dengan melakukan wawancara dan pengamatan terhadap pasien dan atau keluarganya dengan cara melakukan home visit untuk mengetahui secara holistik keadaan dari penderita.

3.2Lokasi dan Waktu melakukan Studi Kasus3.2.1 Lokasi Studi KasusStudi kasus bertempat di Puskesmas Maccini Sawah Kota Makassar.3.2.2 Waktu Studi KasusStudi kasus dilakukan pertama kali saat penderita datang berobat di puskesmas Maccini Sawah pada tanggal 26 Agustus 2015. Selanjutnya dilakukan home visit untuk mengetahui secara holistik keadaan dari penderita.

3.3 Gambaran Umum Lokasi Penelitian3.3.1Keadaan GeografisPuskesmas Maccini Sawah terletak di jalan Maccini No. 38 merupakan salah satu Puskesmas yang ada di Kecamatan Makassar Kota Makassar. Dengan luas wilayah kerja 69 Ha, berupa daratan.Adapun wilayah kerja Puskesmas Maccini Sawah berbatasan dengan :a. Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Bontoala.b. Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Panakukang.c. Sebelah selatan berbatasan dengan Kelurahan Bara-baraya utara dan Bara-baraya timur.d. Sebelah barat berbatasan dengan Kelurahan Barana.Wilayah kerja Puskesmas Maccini Sawah terdapat tiga kelurahan :1. Kelurahan Maccini Induk 2. Kelurahan Maccini Parang3. Kelurahan Maccini Gusung

Gambar.1 : Puskesmas Maccini Sawah3.3.2 Keadaan DemografisJumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Maccini Sawah pada tahun 2013 sebanyak 21.891 jiwa dengan perincian : Laki-laki 10.898 penduduk dan perempuan 10.993 penduduk.Uraian Struktural PKM Maccini Sawah dan Jabatannya : 1. Dr. Hj. A. R. TenrijajaKa. Puskesmas2. FatimahKa. Tata Usaha3. Dr. Sheny SumalgoDokter Umum4. Petrus Sandji, SKMKepegawaian5. ArifahKa.Pustu 6. Margaretha Perawat Gigi7. Debora Andi LoloPerawat 8. Drg. Hj. Adriana DjuhaisDokter Gigi 9. Nuraeni M. A.MGNutrisionis10. Salmawaty S. S.Farm, Apt.Apoteker 11. Abd. Razak, A.Md. AKPel. Laboratorium12. Nuraeni AzisAss. Apoteker13. dr. FitrianiDokter Umum14. Sitti Hadijah, A. M.KepPerawat15. Basita, A. MGNutrisionis16. Nurlinda Ibrahim, S.KepPerawat 17. Enny Sagita, A. M.KepPerawat18. Anita Sabir, S.STBidan 19. Eka Lidyana A, A.Md. Kl.Sanitarian20. Andi Jumrah, Amd. KebBidan 21. Syochra, S.Kep.Perawat22. Hj. Sunny ArtlingBidan 23. Kurniawati Administrasi

Gambar.2 : Foto Pegawai Puskesmas Maccini Sawah

3.3.3 Sarana dan PrasaranaUntuk melayani masyarakat di wilayah kerja, disamping fasilitas sarana kesehatan juga tersedia 1 (satu ) kendaraan roda empat, pelayanan puskesmas keliling, dan lima unit kendaraan roda dua bantuan dari pusat/ pemkot (proyek). Adapun perlengkapan medis dapat dilihat pada daftar inventaris puskesmas dan untuk melayani masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan telah tersedia tenaga-tenaga yang terampil dalam bidannya masing-masing.Adapun tenaga-tenaga yang ada di Puskesmas Maccini Sawah sebanyak 26 orang yakni :1. Dokter umum= 3 orang2. Dokter gigi= 1 orang3. Epidemiologi= 1 orang4. Sarjana Apoteker= 1 orang5. S1 Kebidanan= 1 orang6. Diploma 3 Kes. Lingkungan= 1 orang7. Diploma 3 Gizi= 2 orang8. D 3 Bidan= 2 orang9. S1 Perawat= 3 orang10. D3 Perawat = 1 orang11. Asisten Apoteker= 1 orang12. Perawat gigi= 1 orang13. Diploma 4 Laboratorium= 1 orang14. Administrasi= 1 Orang3.3.4 Visi dan Misi Puskesmas Maccini Sawah3.3.5.1Visi Puskesmas Maccini SawahMasyarkat sehat yang mandiri dan berkeadilan di wilayah kerja puskesmas Maccini Sawah.

3.3.5.2Misi Puskesmas Maccini Sawah Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat ,melalui masyrakat,termasuk swasta dan masyrakat madani Melindungi kesehatan masyrakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan paripurna ,merata,bermutu dan berkeadilan. Menjamin ketersedian dan pemerataan sumber daya kesehatan.

3.3.5.3 Visi dan misi tersebut dilakukan dengan cara melaksanakan :1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat ,di wilayah kerja puskesmas maccini sawah,di dalam pembangunan kesehatan melalui kerja sama nasional dan global.2. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata ,terjangkau ,bermutu dan berkeadilan serta berbasisi bukti dengan pengutamaan pada upaya promotif dan prefentif.3. Meningkatkan pengembangan dan pemberdaya guna SDM kesehatan yang merata dan bermutu4. Meningkatkan manajemen kesehatan di Puskesmas Maccini Sawah.3.3.5 10 Penyakit Utama Untuk Semua Golongan Umur Di Kota MakassarBerdasarkan data yang diperoleh dari Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Makassar diperoleh gambaran 10 penyakit utama untuk semua golongan umur di Kota Makassar sebagai berikut :NOPenyakitJumlah

1Ispa13971 Kasus

2Infeksi Kulit2.354 Kasus

3Diare1931 Kasus

4Rematik1.698 Kasus

5Dispepsia1.478 Kasus

6Peny.Gusi1.301 Kasus

7H.T1128 Kasus

8Dermatitis/eksim1102 Kasus

9Bronchitis1020 Kasus

10CCI942 Kasus

BAB IVLAPORAN KASUS

4.1. HASIL STUDI KASUSA. PASIENIdentitas pasien : Nama : Tn.FJenis Kelamin : Laki-LakiTempat, Tanggal Lahir : Makassar 26 Ferbruari 1995Agama : IslamAlamat : Jln Maccini Sawah kelurahan no 25Pekerjaan : MahasiswaSeorang pasien laki-laki berusia Tn. F, 20 tahun datang ke puskesmas Maccini Sawah dengan keluhan batuk yang dirasakan kurang lebih 3 minggu. Batuk disertai dahak, dahak berwarna hijau. Pagi hari sebelum ke puskesmas pasien mengeluh keluar bercak darah berwarna merah segar saat batuk. Riwayat demam ada, pasien juga mengeluh sering keringat malam. Nafsu makan berkurang sehingga dirasakan terjadi penurunan berat badan dalam 3 minggu terakhir. Sebelumnya pasien hanya mengkonsumsi obat demam dan obat batuk namun demamnya hanya turun untuk sementara kemudian timbul kembali, sedangkan untuk batuknya tidak menunjukkan ada perubahan. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan sputum BTA 3 kali. Setelah pemeriksaan dahak pagi dan sewaktu, reaksi dari pemeriksaan dahak tersebut hasilnya (+2, +2), sehingga dokter mendiagnosa pasien menderita TB Paru. Dokter menjelaskan dan menganjurkan pasien untuk mendapat pengobatan selama 6 bulan dan harus kontrol setiap bulan untuk melihat perkembangan pengobatannya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya Riwayat asma disangkal Riwayat DM dan Hipertensi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Ada keluarga yang memiliki riwayat menderita batuk lama, yaitu ayah penderita sejak sekitar 5 tahun yang lalu. Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit asmaRiwayat Sosial Ekonomi : Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pasien memiliki pekerjaan sebagai mahasiswa di Politeknik Ujung Pandang jurusan akuntansi. Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 saudara kandung.Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : sakit sedang1. Vital signKesadaran: Compos MentisGCS: 15Tek. Darah: 120/80 mmHgFrek. Nadi: 100 x/menitFrek Pernapasan: 20 x/menitSuhu: 37,7 CBB: 53 kgTinggi Badan: 168 cm1. Status Generalis : Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor THT : Dalam Batas Normal Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-) Paru-paru Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi : bunyi pernapasan vesikuler pada paru kanan dan kiri, rhonki basah (+/-),wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi : batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, murmur(-) AbdomenInspeksi : simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-) Auskultasi : bising usus normal Palpasi : nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) Perkusi : timpani di semua lapang abdomen, nyeri ketuk (-) Ekstremitas : akral hangat, edema 1. Status Lokalis : -Informasi hasil pemeriksaan tambahan: Batuk berdahak sudah sekitar 3 minggu. Batuk berdahak berwarna hijau disertai keluarnya darah TD 120/80 mmHg. Demam sub febril (+) Keringat di malam hari (+) Tn. F sering kontak dengan temannya yang batuk lama dan sedang menjalani pengobatan 6 bulan Kurang pengetahuan tentang TB paru Selama batuk pasien hanya konsultasi ke temannya yang batuk lama dan baru datang ke puskesmas setelah batuk darah. Tn. F adalah mahasiswa yang sementara menjalani pendidikan di PUP jurusan akuntansi. Ayah penderita membuka usaha bengkel las dan rumah penderita sementara dalam proses perbaikan sehingga rumah dalam keadaan sangat berdebu. Pada pemeriksaan fisik Tn.F di dapatkan: - Berat badan 53 kg , tinggi badan 168 cm. - Pernapasan vesikuler dengan ronkhi basah pada lapangan paru sebelah kanan.Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan: Hasil pemeriksaan dahak pasien BTA (+2, +2). Radiologi : Tampak bercak berawan pada kedua lapangan paru Cor : Bentuk dan ukuran dalam batas normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak

B. KELUARGA Profil Keluarga1. Karakteristik KeluargaTabel 6. Anggota keluarga yang tinggal serumahNoNamaKedudukan dalam keluargaGenderUmurPendidikanPekerjaan

1.Tn. YKepala keluargaL51 thSMAWiraswasta

2.Ny.AIsteriP47 thSMAIbu Rumah Tangga

3.Nn.WAnakP25SMAPNS

4.Tn. FAnakL20SMAMahasiswa

5. Nn. FAnakP15SMPPelajar

1. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup1. Lingkungan tempat tinggalTabel 7 Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah : milik sendiriDaerah perumahan : padat penduduk

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah : Tingkat 1 : 6 x 4 m2Tingkat 2 : 12 x 4 m2Tingkat 3 : 4 x 4 m2Keluarga Tn.F tinggal di rumah dengan kepemilikian milik sendiri. Tn. F tinggal dalam rumah yang sangat berdebu dan pengap dengan lingkungan rumah yang padat dan ventilasi yang kurang memadai yang dihuni oleh 5 anggota keluarga. Dengan penerangan listrik 500 watt. Air PAM umum sebagai sarana air bersih keluarga.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orang

Luas halaman rumah : 6 x 4 m2

Rumah 3 tingkat

Lantai rumah dari : semen dan kayu

Dinding rumah dari : batu dan kayu

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 500 watt

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembuangan sampah : ada

Tingkat 1Tingkat 2 Tingkat 3

KAMAR TIDURTVKM

KAMARTIDUR

DAPUR

RUANG TAMU

SEMENTARA RENOVASIBENGEKL LAS

1. Kepemilikan barang barang berhargaTn.F memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain yaitu, satu buah televisi besar berwarna yang terletak di tingkat 2, satu kipas angin yang terletak di tingkat 2, satu buah kompor gas yang terletak di dapur. Tn.F dan ayah dari Tn. F juga masing-masing memiliki satu buah sepeda motor.

1. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga1. Tempat berobat Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit, Tn.W selalu berobat ke puskesmas untuk mendapatkan terapi yang lebih baik untuk kesembuhan penyakit mereka. 1. Balita : KMSAnggota keluarga Tn.F tidak ada yang berusia balita sehingga tidak memiliki KMS.1. Asuransi / JaminanKesehatan Keluarga Tn.F tergolong keluarga dengan status ekonomi menengah ke bawah, namun keluarga ini sudah memiliki asuransi jaminan kesehatan

1. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)Tabel 8 Pelayanan KesehatanFaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanSepeda motorTn.F berobat ke Puskesmas dengan mengendarai sepeda motor. Menurutnya kualitas pelayanannya dinilai memuaskan sehingga pasien mau datang kembali untuk berobat.

Tarif pelayanan kesehatanMurah

Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

1. Pola Konsumsi Makanan Keluarga1. Kebiasaan makan : Keluarga Tn.F makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Menu makanan yang diterapkan dalam waktu makan mereka tidak pernah menentu. Menu makanan mereka paling sering makan nasi dengan lauk tahu atau tempe, ikan beserta sayuran, dan kadang-kadang makan ayam dan daging. Adapun makanan yang dimakan oleh keluarga Tn.F dimasak sendiri. Keluarga Tn.F selalu membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan mereka setelah selesai makan. 1. Menerapkan pola gizi seimbang : Keluarga Tn.F sudah menerapkan pola gizi seimbang kepada seluruh anggota keluarga.

1. Pola Dukungan Keluarga1. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga Mayoritas anggota keluarga Tn.F sudah cukup peduli terhadap kesehatan. Untuk Tn.F sendiri selama mengalami keluhan kesehatan dan telah didiagnosis terjangkit penyakit TB, secara rutin selalu kontrol di Puskesmas Pertiwi. Seluruh anggota keluarga senantiasa memberikan dukungan kepada Tn.F agar dapat sembuh dari penyakitnya dengan cara selalu mengingatkan pasien untuk minum obat secara rutin agar tidak terjadi putus obat dan kontrol untuk mengambil obat di Puskesmas Pertiwi tiap bulan. Tn.F memiliki kesadaran yang besar akan penyakitnya, sehingga Tn.F membatasi diri dengan anggota keluarga yang sehat karena Tn.F khawatir anggota keluarganya atau teman-teman di tempat kerjanya tertular. Oleh karena itu, Tn.F selalu menggunakan masker saat di luar rumah, ataupun kadang di dalam rumah dan tidak membuang dahak sembarangan.1. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan Tn.F antara lain, jumlah ventilasi dan jumlah jendela yang tidak sesuai dengan ketentuan rumah sehat sehingga siklus udara di dalam rumah yang sangat minim, rumah penderita yang sementara dalam proses renovasi dari rumah kayu menjadi rumah batu sehingga sangat berdebu, ditambah lagi pekerjaan ayah penderita membuka bengkel las di depan rumah dan kondisi lingkungan sekitar rumah yang berada dalam pemukiman padat penduduk. Genogram 1. Bentuk keluarga : Bentuk keluarga ini merupakan keluarga inti.

Gambar 8. Genogram Pasien Penderita TBKeterangan :: Kepala keluarga (ayah penderita): isteri (ibu penderita): Anak ke-1: Anak ke-2 (penderita TB): Anak ke-3

C. FAKTOR RESIKOPenyakit TB Paru dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor internal antara lain jenis kelamin, usia, kebiasaan pasien, dan keadaan sosial ekonomi. Pada faktor jenis kelamin TB paru memang lebih sering dialami oleh pria dibandingkan wanita. Hal ini dikarenakan laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB Paru, begitu pula dengan kebiasaan pasien. Di tambah lagi, TB paru lebih sering ditemukan pada usia muda atau usia produktif. Dilihat dari tingkat pendidikan akan mempengaruhi pengetahuan terhadap seseorang diantaranya mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan, di dalam keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat menghambat dan mendukung kesembuhan pasien. Di antara faktor-faktor yang dapat menghambat kesembuhan pasien yaitu, kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien, serta kurangnya kesadaran keluarga untuk hidup sehat. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu, adanya dukungan dan motivasi dari anggota keluarga baik secara moral dan materi untuk Tn.F.Untuk rumah Tn.F disini termasuk rumah yang kurang sehat dimana jumlah ventilasi kurang baik sehingga siklus udara di dalam rumah yang sangat minim dan rumah tidak mendapat pencahayaan sinar matahari yang cukup. Terlebih lagi keadaan rumah yang sangat berdebu karena sementara sedang dilakukan renovasi rumah dan ayah penderita membuka bengkel las di halaman rumah.

D. TERAPI TUBERKULOSIS PARU DENGAN PENDEKATAN HOLISTIK Penatalaksanaan secara holistik pada pasien ini meliputi pencegahan primer, pencegahan sekunder ( terapi untuk pasien dan keluarga pasien ).A. Pencegahan primer diperlukan agar orang sehat tidak terinfeksi penyakit TB melalui 2 cara yaitu : 0. Tindakan dari orang yang sehat dengan menghindari kontak bicara dari jarak dekat dengan penderita TB, ada baiknya penderita sehat memakai masker Ada baiknya orang sehat di sekitar pasien menjaga daya tahan tubuh dengan pola hidup sehat serta diberi penyuluhan oleh tenaga kesehatan.0. Pada penderita TB diusahakan untuk tidak membuang ludah atau batuk di sembarang tempat.

B. Pencegahan sekunder 0. Terapi farmakologis : Pada pasien ini diketahui menderita TB paru kasus baru sehingga terapi yang diberikan adalah FDC (Fix-Dose Combination) pada fase intensif berupa INH 75 mg, Rifampicin 150 mg, Pirazinamid 400 mg, dan Etambutol 275 mg. Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari dalam fase intensif. Karena pemberian OAT kategori I diberikan berdasarkan berat badan maka pasien diberikan 3 tablet 4FDC selama 56 hari.0. Terapi non-farmakologis : Penderita TB diharapkan untuk menjaga asupan makanan yang bergizi dan sehat serta pola hidup teratur serta menghindari stress yang berlebihan.

Terapi untuk keluarga Terapi untuk keluarga hanya berupa terapi non - farmakologi terutama yang berkaitan dengan emosi, psikis dan proses pengobatan pasien. Dimana anggota keluarga diberikan pemahaman agar bisa memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien untuk berobat secara teratur dan membantu memantau terapi pasien serta menciptakan suasana yang sehat terhadap emosi dan psikis pasien. Dikarenakan penyakit dari pasien menular sehingga dibutuhkan perlindungan terhadap keluarga pasien berupa pemakaian masker serta menjaga pola hidup sehat agar tidak mudah terinfeksi.

4.2 PEMBAHASANDiagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu spesimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis sesuai TB. WHO merekomendasi pemeriksaan uji resistensi rifampisin dan / atau isoniazid terhadap kelompok pasien berikut ini pada saat mulai pengobatan: Semua pasien dengan riwayat OAT. TB resisten oba/t banyak didapatkan pada pasien dengan riwayat gagal terapi Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif khususnya mereka yang tinggal di daerah dengan prevalens sedang atau tinggi TB resisten obat. Pasien dengan TB aktif setelah terpajan dengan pasien TB resisten obat. Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resisten obat primer >3%.Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan terdapat paling sedikit satu spesimen konfirmasi M. tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis dan radiologis sesuai TB.

BAB VKESIMPULAN DAN SARAN

5.1. KesimpulanBerdasarkan hasil studi kasus TB yang dilakukan di layanan primer (PUSKESMAS) terhadap Tn. F didapatan keluhan utama adanya btuk kurang lebih sejak 3 minggu yang lalu, disertai dahak berwarna hijau. Pasien juga mengeluh adanya keringat malam. Penurunan berat bada drastis 3 minggu terakhir. Hasil dari pemeriksaan BTA (+2+2)Penatalaksanaan secara holistik pada pasien ini meliputi pencegahan primer dan pencegahan sekunder. Pencegahan primer dari orang yang sehat dengan menghindari kontak jarak dekat dengan penderita TB, menjaga daya tahan tubuh dengan pola hidup sehat serta diberi penyuluhan oleh tenaga kesehatan. Pada penderita TB diusahakan untuk tidak membuang ludah atau batuk di sembarang tempat.Pencegahan sekunder ada terapi farmakologis dan non farmakologi. Untuk terapi farmakologis diberikan FDC untuk kasus baru. Terapi non-farmakologis berupa menjaga asupan makanan yang bergizi serta pola hidup sehat.Terapi untuk keluarga hanya berupa terapi non - farmakologi terutama yang berkaitan dengan emosi, psikis dan proses pengobatan pasien. Dikarenakan penyakit dari pasien menular sehingga dibutuhkan perlindungan terhadap keluarga pasien berupa pemakaian masker serta menjaga pola hidup sehat agar tidak mudah terinfeksi.

5.2. Saran1. Penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien dan keluarga pasien adalah sebagai berikut :a. Aspek personal: Menganjurkan kepada pasien untuk rajin kontrol dan mengambil obat ke Puskesmas apabila obat yang tersedia sudah mau habis. Menjelaskan kepada pasien agar selalu rutin meminum obatnya dan jangan sampai terjadi putus obat. Hasil yang diharapkan adalah pasien rutin untuk kontrol ke Puskesmas dan minum obat secara teratur.b. Aspek klinik: Memberikan OAT kategori I kepada pasien. Hasil yang diharapkan adalah menyembuhkan penyakit yang diderita pasien.c. Aspek resiko internal: Menganjurkan kepada pasien untuk rutin ke Puskesmas dan berusaha untuk dapat berhenti merokok dan mengedukasi pasien tentang bahaya merokok. d. Aspek psikososial keluarga: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita pasien, menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang perilaku hidup sehat. Hasil yang diharapkan adalah pasien dan keluarganya dapat memahami dengan baik tentang penyakit yang sedang diderita pasien sehingga dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakit tersebut. Disarankan juga untuk memperbaiki ventilasi rumah agar debu yang dihasilkan dari renovasi rumah dan bengkel las tidak terlalu mengganggu sirkulasi udara. Penderita juga di anjurkan untuk tidak terlalu sering terpapar debu dengan rajin memakai masker.

e. Aspek Fungsional : Menganjurkan pasien untuk menjaga kondisi fisiknya dengan aktif melakukan olah raga ringan seperti jalan santai selama 30 menit. Hasil yang diharapkan adalah kondisi pasien lebih sehat dan prima dan dapat meningkatkan kualitas hidup pasien.1. Diperlukan kerja sama antara anggota keluarga dengan petugas pelayanan kesehatan dalam menyelesaikan semua permasalahan yang ditemukan. Pasien dan keluarganya agar lebih terbuka kepada pemberi pelayanan kesehatan jika ingin mengetahui tentang penyakitnya. 1. Perlunya pelayanan kesehatan yang lebih menyeluruh, komprehensif, terpadu dan kesinambungan. Diperlukan suatu rekam medis yang benar dan teratur, serta terkomputerisasi untuk menunjang pelayanan. Perlunya mengedukasi pasien TB paru untuk meminum obat teratur hingga pengobatan tuntas dan kontrol secara rutin tiap bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th. Jakarta: PAPDI Publisher, 2007. pp. 988-995. Vol. 2.2. Adhitama, Chandra Yoga. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis. 2nd. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006.3. M. Yusuf, Wibisono. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: FK-UNAIR, 2011.4. Danusantoso, Halim. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. [ed.] Rachma Lanny. Jakarta: Hipokrates, 2000.5. Anonim. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364 Tahun 2009 ttg Pedoman penanggulangan TB. Jakarta: Departemen Kesehatan, 2009.6. Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru. Pedoman Panatalaksanaan TB. Jakarta: PDPI, 2009.7. Alsagaff, Hood and Mukty, Abdul, [ed.]. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press, 2010. Vol. 7th.8. Ward, Jeremy P.T,, Ward, Jane and Leach, Richard. At A Glance Sistem Respirasi. Jakarta: Erlangga Medical Series, 2008.9. Guyton, Arthur C. Fisiologi Kedokteran. 11st. Jakarta: EGC, 2008.10. Budiman, Chandra. Pengantar Prinsip dan Metode Epidemiologi. Jakarta : EGC, 2010.11. Sherwood, Laura. Fisiologi Manusia. Jakarta: EGC, 2012.12. Djojodirmoto, Darmanto. Respirologi. Jakarta: EGC, 2012.13. Antituberculosis Regiments of Chemotherapy. Girling, DJ. 2001, Buletin of International Union Against Tuberculosis.14. Anonim. Kumpulan Kuliah Penyakit Paru. Surabaya: Unair, 2000.15. Prasetyawati, Arsita. Kedokteran Keluarga dan Wawasannya. Surakarta: Universitas Negeri Surakarta, 2010.

61