Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR TB)

Oleh: Xenilitiurahmi Rimadeirani

Pembimbing:dr. Maimunah Sp. P

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SYIAH KUALA2015

Bab i pendahuluan

Tuberkolusis resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR) merupakan masalah terbesar terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia. Pada tahun 2010 WHO insidens TB-MDR secara bertahap merata 2% pertahun. Prevalens TB-MDR diperkirakan meningkat lebih dari 200 kasus baru terjadi di dunia.Di Indonesia TB kasus baru didapatkan TB-MDR 2% dan kasus TB yang telah diobati didapatkan 19%. WHO, Indonesia berada pada peringkat ke-8 dari 27 negara dengan kasus TB-MDR terbanyak di dunia. TB-MDR di RS Persahabatan tahun 1995-1997 adalah resistensi primer 4,6%-5,8% dan resistensi sekunder 22,95%-26,07%. Penelitian Aditama mendapatkan resistensi primer 6,86% sedangkan resistensi sekunder 15,61%.3

penelitian Nikmawati, dkk (2005) di makasar Presentase yang resisten terhadap INH dan Rifampisin sebanyak 40 (57,1%), resisten terhadap INH, Rifampisin dan Etambutol sebanyak 25 (35,7%), resisten terhadap INH, Rifampisin dan Streptomisin sebanyak 28 (40%) dan resisten terhadap keempat OAT (INH, Rifampisin, Etambutol dan Streptomisin) sebanyak 20 (28,6%). Sedangkan hasil Aditama, dkk melakukan penelitian analisa data dari Lab. Mikrobiologi RSUP Persahabatan tahun 1992, didapatkan resistensi primer Isoniazid (H) saja sebesar 2,16%, diikuti Streptomisin (S) 1,23%, Rifampisin (R) 0,50%, Etionamid (N) 0,16%, Kanamisin (K) 0,08% dan Pirazinamid (Z) 0,04% dan tidak ditemukan resistensi terhadap Etambutol (E). Resistensi terhadap dua atau lebih OAT bervariasi antara 0,08% sampai dengan 2,71%.

Bab iI Laporan kasus

Identitas pasienNama : Tn. FCM: 809839Jenis Kelamin: Laki-lakiTanggal lahir: 11 November 1969Umur: 46 tahunAgama : IslamTgl Masuk RS: 18 Maret 2015Konsul Paru : 30 Maret 2015

anamnesisKU : Sesak nafasRPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai nyeri dada, nyeri dada tidak menjalar. Sesak tidak memberat dengan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 6 bulan yang lalu. Batuk berdahak (+), kental, berwarna kekuningan. Batuk berdarah (-). Pasien juga mengeluhkan sering demam sejak 6 bulan yang lalu. Demam tidak terlalu tinggi dan naik turun. Demam terutama dirasakan di malam hari. Pasien juga merasakan sering berkeringat di malam hari. Nafsu makan juga dirasakan berkurang, penurunan berat badan (+).

Anamnesis (lanjutan)Pasien sudah pernah didiagnosis TB paru oleh dokter di Penang dan diberikan terapi OAT, namun baru 1 bulan 1 minggu mengkonsumsi OAT, pasien mengalami peningkatan fungsi hati sehingga OAT dihentikan. Namun, keluhan batuk berdahak pasien semakin memberat, pasien kembali berobat ke spesialis paru, dan diberikan terapi OAT kategori 2. Setelah 2 bulan mendapatkan terapi OAT kategori 2, pasien merasakan sakitnya tidak berkurang. Pasien berhenti mengkonsumsi OAT kategori 2, kemudian pasien beralih mengkonsumsi obat-obatan alternatif. Sejak mengkonsumsi obat alternatif tersebut, pasien mulai mengeluhkan kedua kaki bengkak dan air kencing sedikit.

Anamnesis (lanjutan)

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Tampak kesakitan, kesadaran compos mentisTekanan Darah: 150 / 90 mmHgNadi : 88 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 37,4oCBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 160 cmBMI : 20,31 (normoweight)

Pemeriksaan fisikKulitWarna : Sawo MatangTurgor : Kembali cepatIkterus : (-)Anemia : (-)Sianosis : (-)Edema : (-)

KepalaBentuk : Kesan NormocephaliRambut : Berwarna hitam dan putih, sukar dicabutMata : Cekung (-), refleks cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-)Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)Hidung : Sekret (-/-) perdarahan (-/-), NCH (-/-)

MulutBibir : Pucat (-), Sianosis (-)Gigi geligi : Karies (-)Lidah : Beslag (-), Tremor (-)Mukosa : Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring : Hiperemis (-)LeherBentuk : Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran KGB (-)TVJ : R-2 cmH20

Pemeriksaan fisik (LanjutanPemeriksaan Thorax1. Inspeksi

Pemeriksaan fisik (Lanjutan2. Palpasi a. Thorax anteriorb. Thorax posterior

Stem premitusParu kananParu kiri Lap. Paru atasNormalNormal Lap. Paru tengahNormalNormalLap.Paru bawahNormalNormal

Stem FremitusParu kananParu kiriLap. Paru atasNormalNormalLap. Paru tengahNormalNormalLap.Paru bawahNormalNormal

Pemeriksaan fisik (Lanjutan3. Perkusi a. Thorax anteriorb. Thorax posterior

Paru kananParu kiriLap. Paru atasSonorSonorLap. Paru tengahSonorSonorLap.Paru bawahSonorSonor

Paru kananParu kiriLap. Paru atasSonorSonorLap. ParutengahSonorSonorLap.Paru bawahSonorSonor

Pemeriksaan fisik (Lanjutan4. Auskultasi a. Thorax anteriorb. Thorax posterior

Suara pokokParu kananParu kiriLap. Paru atasVesikuler Vesikuler Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiriLap. Paru atasRh(+),Wh(-)Rh(+),Wh(-)Lap. Paru tengahRh(+),Wh(-)Rh(+), Wh(-)Lap. Paru bawahRh(+), Wh(-)Rh(+), Wh(-)

Suara pokokParu kananParu kiriLap. Paru atasVesikuler Vesikuler Lap.Paru tengahVesikuler Vesikuler Lap.Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiriLap. Paru atasRh(+),Wh(-)Rh(+) , Wh(-)Lap. Paru tengahRh(+),Wh(-)Rh(+), Wh(-)Lap. Paru bawahRh(+),Wh(-)Rh(+), Wh(-)

Pemeriksaan fisik (Lanjutan)Inspeksi: Iktus kordis (-)Palpasi: Iktus kordis (+) di ICS V Axilla Anterior Sinistra, Nyeri Tekan (-)Perkusi: Batas jantung Atas: ICS 2 midklavikula sinistra Batas Jantung Kanan: ICS IV parasteral Dextra Batas Jantung Kiri: ICS V Mid clavicula sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I = Bunyi Jantung II, Bising (-)

Inspeksi: Simetris (+), Distensi (-)Palpasi: Hepar, Lien, dan Ren tidak teraba, massa (-)Perkusi: Timpani (+/+)Auskultasi: Bising usus 2x/ menit

Pemeriksaan fisik (LanjutanEkstremitas

EkstremitasSuperiorInferiorKananKiriKananKiriSianotik----Edema--++Ikterik---GerakanAktifAktifAktifAktifTonus ototNormo tonusNormo tonusNormo tonusNormo tonusSensibilitasNNNNAtrofi otot----Nyeri----

Pemeriksaan penunjangLaboratorium darah (30/3/2015)

Hb11,3 g/dLHt33%Eritrosit4,1 x 106/mm3Leukosit14,7 x 103/mm3LED100mm/jamMonosit15%KGDS87mg/dLUreum61 mg/dLKreatinin1,77 mg/dLSGOT31U/LSGPT11U/LProtein total7g/dlAlbumin2.90 g/dLGlobulin4.1g/dL

Pemeriksaan penunjangLaboratorium darah (6/4/2015)

Hb10,9 g/dLHt32%Eritrosit4,0 x 106/mm3Leukosit20,5 x 103/mm3Trombosit561 x 103/mm3KGDS285 mg/dLUreum74 mg/dLKreatinin1,9 mg/dLSGOT37 U/L

Foto thorax

Tanggal 23/1/2015Kesimpulan : Cor : bentuk dan ukuran normal Pulmo : tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, Sinus phrenicocostalis kiri dan kanan tajamKesan : TB paru

Tanggal 18/3/2015Kesimpulan:Cor : Besar dan bentuk normalPulmo: Tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, sinus phrenicocostalis kiri dan kanan tajam, serta tampak penebalan pleura kiri atasKesan: TB paru dan Penebalan pleura kiri atas

diagnosisMDR TBDM tipe IICKD stage IIIHipertesi Stage I

tatalaksana Diet ginjal 1700 kkal per hari OAT MDR (ethionamide, ethambutol, cycloserine, levofloxacin, kanamicine) Diazepam 1x1 tablet Curcuma 3x1 tablet Novorapid 6-6-6 IU SC Amlodipin 1x5 mg Furosemide tablet 40 mg 1x1

Bab iIiTinjauan pustaka

DEFENISITuberkulosis resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR) adalah Mycobacterium tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya.

Epidemiologi

Mekanisme terjadinya resistensi

Mekanisme terjadinya resistensi

Diagnosis TB Paru

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-CsZ: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: SikloserinEtambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.Tatalaksana MDR TB

Pemantauan dan Hasil Pengobatan Hasil uji kepekaan TB MDR dapat diperoleh setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan.

Evaluasi pasien MDR TB

Pengobatan mdr tb dengan dmSupandi, 2010

Pengobatan mdr tb dengan gangguan ginjal Supandi, 2010

Bab iVpembahasan

No. KasusTeori1. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, demam, nyeri dada, batuk berdahak, keringat malam, penurunan berat badanBerdasarkan teori, gejala yang muncul awalnya bersifat non spesifik, biasanya ditandai dengan demam baik subfebris hingga febris dan keringat malam, berat badan yang menurun, anoreksia, dan merasa lemasDalam sebagian besar kasus, batuk non produktif biasanya muncul minimal selama 2 minggu dan selanjutnya diikuti oleh batuk produktif dengan sputum yang purulen bahkan diikuti bercak darah.Nyeri dada biasa juga dirasakan terutama pada pasien dengan lesi pada pleura. Lebih lanjut biasanya pasien akan sesak nafas dan diikuti dengan adult respiratory distress syndrome (ARDS).

No. KasusTeori2. Pada pemeriksaan fisik dijumpai adanya rhonki pada seluruh lapangan paru kiri dan kanan. Pada teori dijelaskan bahwa Temuan pemeriksaan fisis cukup terbatas pada TB paru. Terkadang abnormalitas tidak ditemukan pada pemeriksaan thoraxBunyhi ronkhi biasa ditemukan terutama karena peningkatan produksi sputum. 3. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya peningkatan leukosit yaitu 20,5 x 103/mm3.Dalam hasil analisis laboratorium darah dapat ditemukan leukositosis, limfositik leukopenia atau neutrofilik leukopenia. Ditemukan pula anemia normositik normokrom dan hiponatremia terutama pada pasien dengan penyebaran lesi yang luas.

No. KasusTeori4.Pada pemeriksaan foto thorak didapatkan adanya infitrat diseluruh lapangan paruPemeriksaan foto thoraks PA merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan untuk evaluasi tuberculosis paru. Gambaran yang biasanya muncul adalah bercak infiltrat terutama kavitas yang biasanya dapat ditemukan pada 19% hingga 50%. Gambaran lainnya yang biasa muncul adalah infiltrat lobus dan interstitial serta limfadenopati. Pada TB paru reaktivasi, daerah yang paling sering tampak kelainan yakni, apeks dan segmen posterior lobus kanan, apeks dan segmen posterior lobus kiri, dan segemen superior lobus bawah Lesi pada daerah ini lebih sering terlihat pada pasien dengan diabetes

No. KasusTeori5. Pasien awalnya didiagnosis dengan suspek MDR TB. Hal ini disebabkan pasien mengalami gagal pengobatan dengan OAT kategori 2, dibuktikan dengan gejala tidak berkurang dan hasil pemeriksaan sputum serta foto thorak masih positif setelah 2 bulan konsumsi OAT ketegori 2Berdasarkan teori salah satu pasien yang dicurigai MDR TB adalah TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Semua Pasien yang dicurigai TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M.tuberculosis yang resisten minmal terhadap rifampisin dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR. dapat juga dilakukan pemeriksaan gen expert untuk melihat resistensi kuman TB terhadap rifampisin. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan gen expert pada tanggal 6-4-2015 dengan hasil resisten rifampisin

No. KasusTeori6. Tatalaksana MDR TB yang diberikan pada pasien ini adalah OAT MDR TB (ethionamide, ethambutol, cycloserine, levofloxacin, kanamicine). Panduan MDR yang diberikan kepada semua pasien TB MDR (standardized treatment) adalah :6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-CsZ: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: Sikloserin

Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten