SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang nertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Atas permintaan pemilih :

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

*) Coret yang tidak perlu

MODEL C7-KWK.KPU K P U

…………… , ………………….20……

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………….…)

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang nertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Atas permintaan pemilih :

Nama : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

*) Coret yang tidak perlu

MODEL C7-KWK.KPU P P K

…………… , ………………….20……

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………….…)