SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................

c. Pekerjaan : ..................................................................

d. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................

e. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa

........................................

materai

Format B1 - CKD

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

demikianmenyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syaratpendaftaran calon Kepala Desa.............. Kecamatan............., dan apabilapernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan yang berlaku.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON KEPALA DESA

Yang bertanda di bawah ini :

1. N a m a : ..................................................................

2. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................

3. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

5. A g a m a : ..................................................................

6. Status perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. nama istri / suami *) 1) .......................*)

2) .......................*)

3) .......................*)

*) Catatan : cerai / meninggal

c. jumlah anak .................................orang

7. Pekerjaan : ..................................................................

8. Riwayat pendidikan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

d. ..............................................................

e. ..............................................................

9. Pengalaman organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

10. Pengalaman pekerjaan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

11. Lain-lain : ..................................................................

..................................................................

Dibuat di : .........................

pada tanggal : .........................

Yang membuat pernyataan

Calon Kepala Desa

........................................

materai

Format B7 - CKD

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya sebagai

syarat pendaftaran calon Kepala Desa.......... Kecamatan..........Tahun....

Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia

(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

......................................................, ................................................ 20..... Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.

1

2

3

Ketua Anggota Anggota

………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

JJDAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : MAJENE

Format A1 -

KABUPATEN MAJENE TAHUN...........

CKD

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia

(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

......................................................, ................................................ 20...... Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.

1

2

3

Ketua Anggota Anggota

………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

FormatA2 - CKD

PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : MAJENE

KABUPATEN MAJENE TAHUN...........

DAFTAR PEMILIH TETAP

Halaman : .......... (..................................)

Nomor Urut

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nama Pemilih Tempat dan Tanggal Lahir Umur/Usia

(Tahun)

Status Perkawinan

(B/S/P)

Jenis Kelamin Alamat/Tempat Tinggal Keterangan 1)

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

......................................................, ................................................ 20...... Disahkan di ....................................... pada tanggal .....................................

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

N a m a Tanda tangan Catatan : Status Perkawinan : B = Belum nikah S = Sudah nikah P = Pernah nikah Jenis Kelamin : Lk = Laki-laki Pr = Perempuan 1) = Cacat yang disandang pemilih kalau ada.

1

2

3

Ketua Anggota Anggota

………………………………... ………………………………... ………………………………...

(………………………………..) (………………………………..) (………………………………..)

FormatA3 - CKD

Halaman : .......... (..................................)

PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................ KECAMATAN ...................................... ……….

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : MAJENE

KABUPATEN MAJENE TAHUN...........

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ............................. KECAMATAN ............................. Sekretariat : Jalan ...................... Nomor : .............. Telp. ............

................................... (Kode Pos ...........)

BERITA ACARA

PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................ TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ........................... tanggal ........................... bulan ............................

tahun Dua ribu ..................................... , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ..................................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 2. ..................................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 3. ..................................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 4. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa. 5. ..................................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa ............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .................... Nomor : ........................................... Tanggal......................................................

,dengan dihadiri oleh Calon Kepala Desa, Saksi dari Calon Kepala Desa,

Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, dan warga masyarakat, bertempat di :

Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................................

D e s a : ............................................................................................... Kecamatan : ...............................................................................................

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

I. Pemungutan Suara

A. Persiapan (pukul 06.00 s/d 08.00 WITA) 1. Pemeriksaan Tempat Pemungutan Suara, pemasangan tanda gambar

untuk pemungutan suara, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan;

2. Menempatkan Calon Kepala Desa secara bersama-sama di panggung Tempat Pemungutan Suara;

3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki Tempat Pemungutan Suara, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan

4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandaat dari Calon Kepala Desa.

B. Pelaksanaan Pemungutan Suara (pukul 08.00 s/d 14.00 WITA) 1. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa membuka Rapat

Pemungutan Suara pada pukul 08.00 WITA; 2. Pembukaan kotak suara, pengeluaran isi kotak suara, pengidentifikasian

jenis dokumen dan peralatan; 3. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah

yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap; dan 4. Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa memberikan

penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

Format C - CKD

D. Pada pukul 14.00 WITA, maka Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan

Kepala Desa mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan

dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WITA s/d ....................)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara

dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap;

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan

3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat pemungutan suara.

B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa, melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah

surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-

masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III. Lampiran-lampiran

A. Berita Acara : 1. Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara

untuk Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara; 2. Sertifikat hasil penghitungan suara pemilihan Kepala Desa di tempat

pemungutan suara; 3. Hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala Desa di tempat

pemungutan suara; 4. Pernyataan keberatan saksi dan kejadian khusus yang berhubungan

dengan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan di tempat pemungutan suara;

5. Catatan, pembukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen, dan penghitungan jumlah setiap dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara;

6. Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di tempat pemungutan suara.

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirim ke Badan Permusyawaratan Desa : 1. Surat pemberitahuan untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala

Desa; 2. Surat pernyataan pendamping pemilih; 3. Surat pengantar / tanda terima.

V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran

A. Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara beserta lampirannya dibuat 3 (tiga) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Badan Permusyawaratan Desa; 2. 1 (satu) rangkap untuk Camat; dan 3. 1 (satu) rangkap untuk Bupati melalui Camat.

Format C - CKD

B. Sertifikat hasil penghitungan suara Permilihan Kepala Desa di tempat pemungutan suara, selain hal tersebut pada huruf A dibuat 2 (dua) rangkap untuk : 1. Pengumuman di tempat pemungutan suara; 2. Arsip Badan Permusyawaratan Desa.

Demikian Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ..................... Tahun 20..... di Tempat Pemungutan Suara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

No. Jabatan N a m a Tanda tangan

1 Ketua ................................................. (.................................)

2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)

3 Sekretaris ................................................. (.................................)

4 Anggota ................................................. (.................................)

5 Anggota ................................................. (.................................)

CALON KEPALA DESA

No. N a m a Tanda Gambar Tanda tangan

1 ............................................... ........................... (.................................)

2 ............................................... ........................... (.................................)

3 ............................................... ........................... (.................................)

4 ............................................... ........................... (.................................)

5 ............................................... ........................... (.................................)

6 ............................................... ........................... (.................................)

7 ............................................... ........................... (.................................)

SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan

1 ................................... ....................................... (.................................)

2 ................................... ....................................... (.................................)

3 ................................... ....................................... (.................................)

4 ................................... ....................................... (.................................)

5 ................................... ....................................... (.................................)

6 ................................... ....................................... (.................................)

7 ................................... ....................................... (.................................)

Format C - CKD

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................

Kabupaten : Majene

A. Data Pemilih

No. U r a i a n

Keterangan

Laki-laki Perempuan Jumlah

(3+4)

1 2 3 4 5

1 Jumlah pemilih dalam salinan daftar

pemilih tetap.

2 Jumlah pemilih yang menggunakan hak

pilih berdasarkan salinan daftar pemilih tetap.

3 Jumlah pemilih yang tidak menggunakan hak pilih.

B. Penerimaan dan penggunaan surat suara

No. U r a i a n Jumlah

1 2 3

1 Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)

2 Surat suara tambahan yang diterima

3 Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru coblos

4 Surat suara yang tidak terpakai

5 Surat suara yang terpakai

C. Klasifikasi surat suara yang terpakai, berisi surat suara sah dan tidak sah

No. U r a i a n Jumlah

1 2 3

1 Sarat suara sah untuk seluruh Calon Kepala Desa

2 Jumlah suara tidak sah

Jumlah (angka 1 + 2)

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

K e t u a,

...........................................

Format C1 - CKD

SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................ Kecamatan : ............................................................................

Kabupaten : Majene

A. Suara Sah

No. Nomor dan Nama Calon Kepala Desa Perolehan suara Calon Kepala Desa

1 2 3

1 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : ....................

......................................................

2 Tulis dengan angka : ....................

Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

3 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

4 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : ....................

......................................................

5 Tulis dengan angka : ....................

Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

6 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

7 Tulis dengan angka : .................... Tulis dengan huruf : ....................

......................................................

B. Suara Tidak Sah

No. U r a i an Jumlah Suara Tidak Sah

1 2 3

1 Suara tidak sah Tulis dengan angka : ....................

Tulis dengan huruf : .................... ......................................................

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom (3),

dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala

Desa.

Format C2 - CKD

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

No. Jabatan N a m a Tanda tangan

1 Ketua ................................................. (.................................)

2 Wakil Ketua ................................................. (.................................)

3 Sekretaris ................................................. (.................................)

4 Anggota ................................................. (.................................)

5 Anggota ................................................. (.................................)

CALON KEPALA DESA

No. N a m a Tanda Gambar Tanda tangan

1 ............................................... ........................... (.................................)

2 ............................................... ........................... (.................................)

3 ............................................... ........................... (.................................)

4 ............................................... ........................... (.................................)

5 ............................................... ........................... (.................................)

6 ............................................... ........................... (.................................)

dst ............................................... ........................... (.................................)

SAKSI-SAKSI DARI CALON KEPALA DESA

No. Nama Saksi Nama Calon Kepala Desa Tanda tangan

1 ................................... ....................................... (.................................)

2 ................................... ....................................... (.................................)

3 ................................... ....................................... (.................................)

4 ................................... ....................................... (.................................)

5 ................................... ....................................... (.................................)

6 ................................... ....................................... (.................................)

7 ................................... ....................................... (.................................)

Format C2 - CKD

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : ................................................................................... D e s a : ................................................................................... Kecamatan : ................................................................................... Kabupaten : Majene

A. Suara Sah

No. Nama Calon Kepala Desa

Perolehan Suara Calon Kepala Desa (Rincian)

Jumlah Tiap Baris

1 2 3 4

1

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

2

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

3

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

4

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

5

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

6

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

7

Jumlah suara yang diperoleh Calon Kepala Desa

Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

Format C2 - CKD

B. Suara Tidak Sah

No. U r a i a n Perolehan Suara Calon Kepala Desa

(Rincian)

Jumlah

Tiap Baris

1 2 3 4

1 Suara Tidak Sah

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

Catatan : 1. Pada kolom (3) ditulis ”tally” ( \ ) tiap kolom. 2. Pada kolom (4) ditulis angka. 3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom (4) dicoret salah,

kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

4. Apabila Calon Kepala Desa lebih dari 7 (tujuh), kolom agar disesuaikan.

..............................., ................................ 20.....

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA SEKSI PEMUNGUTAN SUARA,

No. Jabatan N a m a Tanda tangan

1 Ketua ..................................................... (....................................)

2 Sekretaris ..................................................... (....................................)

3 Anggota ..................................................... (....................................)

Format C2 - CKD

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN

PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Tempat Pemungutan Suara : ............................................................................ D e s a : ............................................................................

Kecamatan : ............................................................................ Kabupaten : Majene

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :

No. Nama Saksi Nomor dan Tanda

Gambar serta Nama Calon Kepala Desa

Isi Keberatan

1 2 3 4

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

..... ................................. ............................... .............................................

Format C3 - CKD

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara :

............................................................................................................................. .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat.

Format C3 - CKD

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN,

PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. TAHUN 20.... DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Perlengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara :

No. U r a i a n Keterangan

1 2 3

1 Surat suara pemilihan Kepala Desa ............................ lembar

2 Formulir Seri C ............................ set

3 Sampul ............................ lembar

4 Alat pencoblos dan alas pencoblosan ............................ set

5 Segel pemilihan Kepala Desa ............................ lembar

6 Lem/perekat ............................ buah

7 Kantong plastik ............................ buah

8 Karet pengikat surat suara ............................ buah

9 Spidol ............................ buah

10 Tanda khusus/tinta ............................ buah

11 Ballpoint ............................ buah

...................................., ............................ 20....

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA K e t u a,

...........................................

Format C4 - CKD

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ...................... tanggal ...................... bulan ........................

tahun Dua ribu ..............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ............................... : Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

2. ............................... : Wakil Ketua Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

3. ............................... : Sekretaris Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

4. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

5. ............................... : Anggota Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa.

Bersama-sama bertindak sebagai Panitia Pelaksana Pemilihan Kepala Desa

............................ berdasarkan Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa

.................... Nomor : ....................... tanggal .................................................

dalam pemungutan suara dan perhitungan suara di :

Tempat Pemungutan Suara : ...............................................................................

D e s a : ...............................................................................

Kecamatan : ...............................................................................

Kabupaten : Majene

Telah menggunakan surat suara pemilihan Kepala Desa ......................................

tahun 20.... cadangan sebanyak ............... (.........................................................)

lembar untuk pengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat

suara yang rusak.

PANITIA PELAKSANA PEMILIHAN KEPALA DESA

K e t u a,

...........................................

Format C5 - CKD

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ TAHUN 20....

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

ATAS PERMINTAAN PEMILIH :

N a m a : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam

memberikan suara Pemilihan Kepala Desa .............................. tahun 20.... dan

bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih dimaksud.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia

menerima segala tuntutan hukum.

..........................................

Yang membuat pernyataan,

......................................

Format C7 - CKD