8/15/2019 Status Mata.docxfd

1/2

STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

1

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

II. ANAMNESISKeluhan Utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya:

Riwayat Penyakit Lain:

Riwayat Trauma:

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga:

III. PEMERIKSAAN FISIK 

Status Generalis

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda ital

! Tekanan "arah :!  Nadi :! Perna#asan :! Suhu :

Status O!tal"#l#$is OD OS

isus

$ns#eksi:! Pal#ebra

8/15/2019 Status Mata.docxfd

2/2

STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

2

"%kter Muda&

' (

Pembimbing Klinik&

' (