STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Tn. W

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 26 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Karyawan Swasta

PENDIDIKAN : S1

ALAMAT : Jl. Tanah Rendah no. 10 RW 7 RT 5 Kampung

Melayu

TGL PEMERIKSAAN : Kamis, 14 Januari 2015

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : Nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri tenggorkan yang telah

berlangsung selama 3 hari. Nyeri dirasakan tidak hilang dan dirasakan memberat apabila minum dan

menelan ludah. Pasien juga mengeluhkan rasa mengganjal ditenggorokan. Sulit menelan baik

makanan biasa ataupun lunak. Tenggorokan terasa berlendir. Demam hilang timbul terutama pada

sore atau malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah memiliki riwayat penyakit amandel 3 tahun lalu. Namun membaik

dengan sendirinya dan belum pernah diobati lagi.

Riwayat asma disangkal oleh pasien.

1

Riwayat alergi makanan disangkal pasien.

Riwayat bersin di pagi hari disangkal pasien

Riwayat penyakit kronis lain seperti DM, Hipertensi dan Kolestrol

disangkal pasien

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat asma.

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi debu

Riwayat penyakit DM pada keluarga

Riwayat K ebiasaan :

Pasien sering minum air dingin

Pasien merokok

Pasien gemar makan makanan yang digoreng

Pasien gemar memakan makanan snack yang tinggi MSG, Gula, dan garam

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai Karyawan swasta. Pasien sudah berkeluarga dan untuk

biaya pengobatan, pasien menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup

mampu.

PEMERIKSAAN FISIK

TB / BB : 170 cm / 125 kg

KEADAAN UMUM : Sakit ringan

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

2

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULERKongenitalRadang

--

--

3

TumorTraumaNyeri tekan tragus

---

---

AURIKULERKongenitalRadangTumorTrauma

----

----

RETROAURIKULEREdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

CAEKongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa

-------

-------

MEMB. TIMPANIWarnaIntakRefleks CahayaGambar

Putih perak++

MembranTimpaniIntak

ReflekCahaya (+)

Pukul 5

Putih perak++

Membran Timpani

intakReflexcahaya (+)pukul 7

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne + +

Tes Weber SimetrisTes Swabach Sesuai

B. HIDUNG

4

PEMERIKSAAN

KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

Normal Normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Normal NormalSekret (-) (-)Krusta (-) (-)Konka inferior Normal Normal

Septum deviasi (-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara Baik BaikGambar:

  Septum ditengah

5

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Normal NormalSekret Normal NormaChoana Normal NormalFossa Rossenmuller

Normal Normal

Massa/tumor Tidak ada Tidak adaOs.tuba eustachius

Tenang Tenang

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Normal

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Dalam batas normal

Pilar Tenang, simetris +/+

Halitosis (+)

Palatum Molle Tenang, simetris

Tonsil

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

Gambar

Hiperemis

T3-T3

Melebar

(+/+)

(+/+)

6

Tonsil T3-T3. Kripta melebar. Ditemukan detritus. Perlengketan pada uvula.

Faring

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Tenang

(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago

arytenoid

3. Plika

vestibularis

4. Plika vokalis

5. Plika

aryepiglotika

6. Rima glotis

Tidak diperiksa

A. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

- Bentuk

- Parese

N.Cranialis

Simetris

(-)

7

- Nyeri tekan

B. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

Leher

- Bentuk

- Massa

Simetris,

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

RESUME

PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

8

Pasien mengeluhkan nyeri pada

bagian atas mata kiri dan wajah

kiri

Pasien mengeluhkan hidung

tersumbat, penciuman berkurang

dan hidung mengeluarkan sekret.

Sekret hijau, kental, dan berbau.

Pada pemeriksaa palpasi wajah ditemukan nyeri tekan pada daerah sinus frontalis dan sinus maxillaris kiri.

Pada pemeriksaan Hidung ditemukan Konka Inferior bilateral mengalami edema, terdapat sekret kental berwarna kuning kehijauan, dan mukosa hiperemis.

Pada pemeriksaan orofaring ditemukan halitosis

Pada foto rontgen didapatkan penebalan mukosa sinus frontalis dan maksilaris kiri.

DIAGNOSIS KERJA

Sinusitis frontalis sinistra dan sinusitis maksilaris sinistra et causa

Rhinosinusitis.

DIAGNOSIS BANDING

Rhinitis alergi kronik.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )

Kultur dan tes resistensi

Endoscopy

CT Scan

RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )

Medikamentosa :

a. Simptomatik :

- Analgetik : Paracetamol

- Nasal dekongestan : oxymetazolin

b. Antibiotik adekuat golongan penicillin atau sefalosporin.

Sefadroksil 500mg/hari selama 5-7 hari.

Non-Medikamentosa :

a. Suportif

9

- Konsumsi makanan dan minuman yang bergizi

- Konsumsi multivitamin atau antioksidant

- Istirahat yang cukup

b. Preventif

- Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang sehat, menghindari kontak alergen,

kebersihan hidung

Operatif :

Jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversibel pada sinus, ditandai dengan irigasi

sinus yang tidak berhasil :

a. FESS/CWL

MONITOR

o Subjektif :

a. Evaluasi perbaikan keluhan hidung mengeluarkan sekret dan nyeri pada

daerah sinus

o Objektif : Mengevaluasi keadaan umum pasien dan lalu melakukan pemeriksaan ulang rhinoskopi anterior atau endoskopi

EDUKASI

Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakitnya.

Menasihati pasien untuk mengkonsumsi makanan yang sehat dan bergizi.

Menasihati pasien untuk menghindari bahan-bahan alergen yang membuat pasien alergi.

Menasihati pasien untuk menjaga kebersihan diri terutama hidung.

Menasihati pasien untuk menjaga kesehatannya agar tidak mudah terkena infeksi.

KOMPLIKASI

Abses subperiosteal

Osteomyelitis

Abses orbita

Bronkitis kronik

10

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

11