Tinjauan Otitis Media Superatif Kronik

Monique Verhoeff, Erwin L. van der Veen, Maroeska M. Rovers,

Elisabeth A.M. Sanders c, Anne G.M. Schilder.

International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2006) 70, 1—12

Ringkasan

Tujuan : Otitis media supuratif kronik (OMSK) tetap menjadi salah satu penyakit

infeksi kronis yang paling umum pada masa kanak-kanak di seluruh dunia. Meskipun

mikroba, imunologi, faktor genetik, serta karakteristik tuba Eustachius terlibat dalam

patogenesis OMSK, banyak aspek patogenesis OMSK yang masih perlu diperjelas.

Strategi pengobatan yang optimal belum ditetapkan. Tujuan dari kajian ini adalah

untuk menyajikan dan mengevaluasi pengetahuan tentang OMSK saat ini.

Desain : tinjauan narasi sistemik.

Metode : Sebuah pencarian melalui PubMed (1966 - Januari 2005) yang menunjukan

tentang epidemiologi, patogenesis, manajemen klinis, dan komplikasi dari OMSK.

Semua artikel dikategorikan menurut tingkat bukti.

Hasil : Lima ratus lima puluh makalah yang diidentifikasi, di antaranya 79 yang

ditemukan relevan untuk tinjauan ini. Definisi OMSK ditemukan sangat bervariasi.

OMSK adalah penyakit multifaktorial. Mengenai penatalaksanaan OMSK,

sebenarnya tidak memerlukan konsensus strategi pengelolaan yang optimal pada

OMSK. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk terapi medis dan bedah. Kuinolon

topikal telah terbukti efektif, namun perlu pemantauan lebih lanjut mengenai efek

sampingnya.

Kesimpulan dan rekomendasi : tujuan penting dalam penelitian OMSK harus

mencapai konsensus tentang definisi OMSK dan memperoleh pengetahuan lebih

mendalam dari patogenesis OMSK, terutama peran bawaan dan adaptif imunitas.

Dibutuhkan penelitian lebih lanjut yang dirancang dengan baik untuk efektivitas

strategi manajemen untuk OMSK.

1. Pengantar

Otitis media supuratif kronik (OMSK) tetap menjadi salah satu penyakit

menular kronis pada masa kanak-kanak yang paling umum di seluruh dunia yang

mempengaruhi beragam kelompok ras dan budaya, baik di negara berkembang

maupun dan negara industri. Ini melibatkan morbiditas yang cukup besar dan dapat

menyebabkan komplikasi ekstra dan intrakranial(1-5).

Masih banyak pertanyaan tentang patogenesis, penatalaksanaan yang optimal

secara medis dan bedah yang diperlukan untuk OMSK.

Pada artikel ini, pengetahuan terbaru dalam epidemiologi, patogenesis,

komplikasi, dan pengelolaan OMSK ditinjau secara sistematis dari perspektif klinis,

dengan tujuan akhir agar dokter menjadi alat dalam pengelolaan kondisi ini. Dalam

kaitan ini, tujuan penelitian di masa depan akan diidentifikasi kembali.

2 . Strategi Pencarian dan Seleksi Kriteria

Sebuah pencarian PubMed dilakukan untuk artikel yang berasal dari tahun 1966

sampai bulan Januari 2005 dengan judul MESH '' Otitis media, Suppurative '' dalam

kombinasi dengan teks dan kata kunci komplikasi, terapi obat, epidemiologi, etiologi,

genetika, sejarah, imunologi, mikrobiologi, patologi, fisiopatologi, operasi, dan

terapi. Semua studi dalam bahasa Inggris pada otitis media supuratif kronis anak-anak

dan orang dewasa, dan mengandung teks serta kata kunci yang dipertimbangkan

untuk dimasukkan.

Setelah penilaian kritis dari abstrak yang diidentifikasi dengan pencarian awal,

semua isi dari semua makalah yang relevan ditinjau untuk seleksi akhir dan ekstraksi

data.

Artikel-artikel berikut dikecualikan seperti membahas tentang topik tetapi tidak

membahas lebih lanjut tentang OMSK , misalnya kolesteatoma. yang berfokus pada

aspek teknis operasi pada OMSK. Semua informasi yang dimasukkan adalah yang

terbaru tentang OMSK. Selanjutnya, dilakukan review bibliografi laporan yang

diidentifikasi dari pencarian manual buku teks standar tentang bedah THT.

3 . Hasil

Hail pencarian menghasilkan 550 kutipan, setelah penerapan kriteria eksklusi,

79 artikel masuk kedalam kriteria inklusi dan terdapat 42 referensi. Artikel-artikel ini

secara independen dikategorikan oleh dua penulis (M.V. dan M.M.R.) berdasarkan

tingkat bukti yang ada (Tabel 1)(6).

4 . Definisi

Definisi berdasarkan buku teks, OMSK adalah peradangan kronis dari mukosa

telinga tengah dan mastoid dimana membran timpani sudah tidak utuh lagi ( perforasi

atau tabung timpanostomi) dan terdapatnya otorrhea(7-9). Tidak ada konsensus tentang

durasi gejala. World Health Organisation (WHO)(10) mendefinisikan OMSK sebagai

''otorrhea melalui membran timpani yang berlubang dan muncul dalam waktu kurang

dari 2 minggu, sementara yang lain mendefinisikan ''kronis'' sebagai suatu gejala yang

bertahan selama lebih dari 6 minggu(1,11-14). Karena OMSK didahului oleh otitis media

akut (OMA) dengan pengobatan yang tidak lengkap atau tidak berhasil (11,15,16 ) maka

variasi dalam durasi gejala menunjukkan bahwa transisi dari otorrhea sebagai tanda

OMA menjadi OMSK tidak didefinisikan dengan jelas.

OMSK harus dibedakan dari otorrhe tabung timpanostomi (TTO), yang

merupakan komplikasi paling umum dari penempatan tabung timpanostomi(17,18),

tetapi karena OMA dan OMSK, transisi dari TTO ke OMSK tidak didefinisikan

dengan baik. Pada saat yang sama, OMSK harus dibedakan dari OME kronik (otitis

media dengan efusi), di mana tidak ada perforasi atau infeksi aktif yang muncul, juga

dari perforasi kronis dari membran timpani (TM) tanpa adanya infeksi telinga

tengah(19) . Jika kolesteatoma muncul, digunakan istilah otitis media supuratif kronis

dengan kolesteatoma.

5 . Epidemiologi

Definisi berbeda dari OMSK dan inklusi pasien dengan kolesteatoma dalam

prevalensi yang dilaporkan dari OMSK, menghalangi perkiraan yang akurat dari

prevalensi sebenarnya dan kejadian OMSK yang sebenarnya terjadi. OMSK paling

sering terjadi pada usia 5 tahun pertama(20), dan yang paling umum terjadi di negara-

negara berkembang, khususnya pada populasi seperti anak-anak dengan anomali

kraniofasial(21), dan dalam kelompok ras tertentu(19). Prevalensi tertinggi OMSK pada

anak-anak dilaporkan di antara Inuit dari Alaska, Kanada dan Greenland, Indian

Amerika, dan Aborigin Australia, dan berkisar dari 7% menjadi 46%(19,22-25).

Prevalensi pertenngahan dilaporkan di Selatan Kepulauan Pasifik, Afrika, Korea,

India dan Arab Saudi, mulai dari 1% sampai 6% (19,26-28). prevalensi terendah

ditemukan di negara-negara industri maju seperti Inggris dan Amerika Serikat < 1

%(19,29).

6 . Faktor Risiko

Fliss et al(30) telah mengidentifikasi sejarah otitis media akut dan berulang,

riwayat orangtua dengan otitis media kronis, dan kondisi yang sesak (yaitu keluarga

besar dengan beberapa saudara, pusat penitipan anak yang ramai) faktor risiko yang

signifikan untuk OMSK . Hal ini tidak dapat membentuk hubungan antara OMSK

dengan alergi, infeksi saluran pernapasan berulang, menyusui, jenis kelamin, usia

orangtua, atau perokok pasif. Dari perspektif klinis, beberapa dari faktor-faktor risiko

untuk OMA mungkin memainkan peran dalam OMSK(31-33). Tidak ada data kuantitatif

yang tersedia pada faktor-faktor risiko untuk OMSK, seperti rasio kesempatan atau

model prognostik yang dapat memprediksi anak-anak akan mengembangkan OMSK.

7 . Patogenesis

Patogenesis OMSK adalah multifaktorial : lingkungan dibandingkan dengan

faktor genetik yang ditentukan, baik karakteristik anatomi dan karakteristik

fungsional dari tabung Eustachio yang terlibat. Paragraf berikut menggambarkan

faktor penyebab utama untuk OMSK secara lebih rinci.

Tabel 1. Referensi dikategorikan dalam tingkat bukti

Tingkatan

bukti

Desain penelitian Referensi

(Pencarian

PubMed)

Referensi

(tambahan)

1a tinjauan sistematis RCTsa 2 -

1b Individu RCTa ( kualitas baik ) - -

2a tinjauan sistematis studi kohort - -

2b studi kohort secara individu,

termasuk kasus kohort; RCTa

berkualitas rendah, misalnya < 80

% tindak lanjut , bias alokasi ,

daya rendah

18 8

3a tinjauan sistematis studi kasus-

kontrol

- -

3b Studi kasus-kontrol secara

individu

3 3

3c Survei 15 1

4 Seri-kasus, kohort berkualitas

rendah, dan

studi kasus - kontrol

22 9

5 pendapat Ahli 18 12

Lainnya Misalnya, penelitian vitro , model

hewan ,

bab buku , dll

1 9

Total 79 42aRCT : percobaaan terkontrol acak.

8 . Fungsi Tuba (Tabung) Eustachius

Tabung Eustachio memiliki tiga fungsi penting sehubungan dengan telinga

tengah : ventilasi, perlindungan, dan pembersihan. Faktor endogen dan eksogen dapat

merusak fungsi ini dan karena itu menyebabkan OM (otitis media)(5,19,34,35). Ketika

perforasi membran timpani muncul, baik secara spontan atau karena suatu tabung

timpanostomi, telinga tengah ''bantal gas'' hilang, mengakibatkan refluks sekresi

nasofaring melalui tabung Eustachio dan berakibat pada kontaminasi telinga tengah

dengan potensi perkembangan patogen(11,19,35). Bayi dan anak anak-anak sangat

beresiko untuk refluks tersebut karena tabung eustachius mereka masih pendek,

horisontal, dan ''lembek (terkulai)''(19,35). Demikian pula, down syndrome dan

kraniofasial anomali seperti pengaruh langit-langit sumbing, baik pada anatomi dan

fungsi tabung Eustachio dan juga pada predisposisi OMSK(21). Yuceturk et al(34)

mempelajari fungsi tabung Eustachio (uji Toynbee otomatis , timpanometri, Valsava

manouvre) pada 60 telinga dengan OMSK dan 146 telinga sebagai kontrol,

menemukan bahwa disfungsi tuba eustachius pada 72% (95% CI , 61-83) berbanding

dengan 35 % ( 95 % CI , 27-43 ), masing-masing, (p < 0,05 ).

Penurunan fungsi silia telinga tengah dan mukosa tabung Eustachio telah

dikaitkan dengan penurunan pembersihan sekresi telinga tengah dan mungkin karena

itu memfasilitasi perkembangan dari OMA / OME ke OMSK(36,37). Reflux

gastroesophageal juga dapat menyebabkan disfungsi tuba eustachius dan selanjutnya

menyebabkan infeksi telinga tengah(38,39).

9 . Mikrobiologi

Pada OMSK, bakteri dapat mencapai telinga tengah baik dari nasofaring

melalui tabung Eustachio atau dari saluran telinga eksternal melalui membran timpani

yang tidak-utuh(11,19,35). Mikroorganisme aerobik paling sering diisolasi di OMSK

adalah Pseudomonas aeruginosa (dalam 18-67 % dari telinga), Staphylococcus

aureus ( 14-33 % ), Gram – negative organisme, seperti Proteus spp, Klebsiella spp,

dan Escherichia spp ( 4-43 % ), dan Haemophilus influenzae (1-11 %) (13,15,40-49). Yang

paling sering (organisme anaerob terisolasi) adalah Bacteroides spp (1-91 %) dan

Fusobacterium spp (4-15 % ) ( Tabel 2 )(42-47). Pada OMSK, lingkungan telinga tengah

dianggap lebih mudah terhadap serangan organisme yang tidak biasa seperti, P.

aeruginosa, S. aureus, dan anaerob, oleh karena itu masih belum pasti apakah bakteri

ini adalah patogen sebenarnya dalam OMSK atau mungkin refleksi patogen sekunder

lain atau kontaminasi dari saluran pendengaran eksternal(2,7). Variabilitas yang besar

dalam tingkat pemulihan bakteri aerob dan bakteri anaerob mungkin berkaitan

dengan perbedaan waktu pengambilan sampel selama perjalanan penyakit,

penggunaan antibiotik sebelumnya, dan perbedaan dalam sample and teknik

pengolahan, misalnya sterilisasi saluran pendengaran sebelum pengambilan sampel,

media transportasi, atau keterlambatan inokulasi(2,7,11). Jamur juga dianggap berperan

dalam OMSK, terutama Aspergillus spp dan Candida spp(50,51). Pada beberapa

populasi, terutama yang menghuni daerah panas, daerah lembab dimana jamur dapat

berkembang dengan baik, jamur terisolasi dalam 50 % kasus dengan OMSK(50,51).

Baru-baru ini, kekhawatiran telah meningkat tentang pertumbuhan yang

berlebihan dari jamur sekunder sebagai komplikasi pengobatan dengan obat tetes

telinga kuinolon(52).

Baru-baru ini, biofilm bakteri menimbulkan perhatian sebagai sumber infeksi

kronis. Sebuah biofilm adalah populasi sel bakteri yang tumbuh pada permukaan,

tertutup dalam matriks eksopolisakarida, sulit untuk diberantas, jamur-jamur itu bisa

menjadi sumber infeksi yang tetap(53,54). Biofilm dapat menempel ke jaringan yang

rusak, seperti tulang osteitik yang terbuka dan ulserasi mukosa telinga tengah, atau

otologik implan seperti tabung timpanostomi, dan oleh karena itu diduga

menyebabkan infeksi persisten (tetap) di OMSK(11,54-56 ).

Tabel 2 menyajikan mikro - organisme aerobik dan anaerobik yang paling

sering terisolasi pada media otitis supuratif kronis (persentase per telinga) (lampiran

1).

10 . Imunologi dan Genetika

Secara umum, imunoglobulin IgG dan IgA adalah yang paling penting dalam

pertahanan terhadap infeksi mukosa seperti OMSK. Secretory IgA ( SIGA ) disintesis

secara lokal oleh sel plasma dalam mukosa rongga telinga tengah dan mungkin juga

penting dalam mencegah bakteri dari melekat dan berkumpul di mukosa telinga

tengah. Anak-anak dengan OMSK mungkin kekurangan Siga(57). Imunoglobulin kelas

IgG memfasilitasi fagositosis secara langsung atau melalui aktivasi komplemen. IgG

dan konsentrasi sub-kelas IgG tergantung pada usia(58). Anak-anak dengan infeksi

pernapasan atas yang kambuh mungkin memiliki sub-kelas IgG spesifik yang rendah

(kebanyakan IgG2 ) tingkat antibodi ( 10-20 % kasus )(59,60). Untuk OMSK tidak ada

tersedia data tersebut. Sebuah kondisi penting bagi imunoglobulin untuk bertindak

adalah kepatuhan mereka pada dinding bakteri , yaitu lapisan (yang menempel)(58).

Pada OMSK, intens Siga dan lapisan IgG dari bakteri adalah hal yang umum, tetapi

ketika P. aeruginosa adalah agen penyebab infeksi, tidak ada lapisan bakteri terlihat.

Hal ini mungkin menjelaskan mengapa infeksi disebabkan oleh P. aeruginosa begitu

sulit untuk diberantas(57,61).

Meskipun banyak yang telah melaporkan mediator inflamasi di OMA dan

OME, bukti tentang peran spesifik dari faktor-faktor tersebut di OMSK, seperti lokal

produksi sitokin, belum tersedia.

Faktor genetik OMSK masih belum diketahui. Terhadap latar belakang studi

kembar di OM, menunjukkan tingkat kesesuaian yang lebih tinggi di OM untuk

monozigot kembar dibandingkan kembar dizigot, komponen genetik juga

kemungkinan untuk OMSK(62,63).

Tingkat serum rendah dari mannose-binding lectin (MBL) dan polimorfisme

reseptor gamma Fc telah dikaitkan dengan infeksi saluran pernapasan atas yang

kambuh dan media otitis pada usia anak-anak(64-66). Penelitian lebih lanjut tentang hal

ini dan gen pengubah lainnya adalah diperlukan untuk mengkonfirmasi peran mereka

dalam OMSK .

11 . OMSK dalam Kondisi Sistemik

OMSK dapat terjadi sebagai bagian dari kondisi sistemik, misalnya M.

Wegener, TBC, dan histiocytosis X(21,67,68), di mana mastoid dan telinga tengah dapat

menjadi lokalisasi peradangan tertentu.

12 . Komplikasi dan Gejala Sisa OMSK

Komplikasi paling umum dari OMSK adalah gangguan pendengaran, seperti

gangguan pendengaran konduktif atau sensorineural, hal ini dapat mempengaruhi

perkembangan bahasa anak dan kemajuan sekolah. Infeksi kronis pada telinga tengah,

menyebabkan edema pada lapisan telinga tengah dan (saluran) pengeluaran telinga

tengah, perforasi membran timpani dan mungkin gangguan rantai tulang

pendengaran, hasil dalam kehilangan pendengaran konduktif mulai dari 20 sampai 60

dB(7,69,70).

Ada beberapa bukti bahwa OMSK menyebabkan gangguan pendengaran

sensorineural. Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa mediator inflamasi,

menembus ke bagian dalam telinga melalui membran jendela putar, dapat

menyebabkan hilangnya sel-sel rambut di koklea(71,72). Sebuah penelitian baru-baru ini

pada manusia telah menunjukkan hilangnya sel-sel rambut luar dan sel-sel rambut

dalam saat pergantian basal koklea pada pasien dengan OMSK(73). Empat penelitian

telah diidentifikasi melaporkan kehilangan pendengaran sensorineural pada OMSK.

Dalam satu penelitian retrospektif dari 218 pasien (rata-rata umur 35 tahun)

dengan OMSK unilateral tulang ambang konduksi adalah 9-14 dB lebih rendah pada

paien sakit telinga daripada pada pasien dengan telinga yang sehat(74). Dalam

penelitian retrospektif lain dari 121 pasien (usia rata-rata 37 tahun) dengan OMSK

unilateral, konduksi tulang ambang batas adalah 10-12 dB di telinga sakit

dibandingkan 3-4 dB pada telinga yang sehat(75).

Di sisi lain, dalam dua studi prospektif , satu dari 286 pasien dengan OMSK

unilateral (usia rata-rata 50tahun) dan yang lain dari 87 anak-anak dengan bilateral

OMSK (usia rata-rata 5,5 tahun), tidak ada efek dari infeksi pada ambang konduksi

tulang ditemukan(69,76). Tidak ada bukti yang ditemukan menunjukkan bahwa anak-

anak lebih rentan untuk mengembangkan gangguan pendengaran sensorineural di

OMSK daripada orang dewasa( 69,74-76).

OMSK dapat mengakibatkan komplikasi ekstrakranial serius dan komplikasi

intrakranial. Tingkat komplikasi ekstra dan komplikasi intrakranial yang dilaporkan

keseluruhan pada OMSK bervariasi dari 0,7% menjadi 3,2%, komplikasi

ekstrakranial saja dari 0,5% menjadi 1,4 % dan komplikasi intracranial dari 0,3%

menjadi 2,0%(3,79). Insiden komplikasi muncul lebih tinggi pada pasien anak-anak

dibandingkan orang dewasa dengan OMSK. Dengan OMSK menjadi lebih sering

pada anak-anak, tetapi tidak ada perbandingan yang memadai antara tingkat

komplikasi pada anak-anak dan orang dewasa yang dapat dibuat.

Komplikasi ekstrakranial paling sering adalah kelumpuhan wajah, abses

subperiosteal, mastoiditis, dan labirinthitis, dengan insiden dilaporkan 13 -58 %, 40-

68%, 14-74 %, 7-34% dari semua ekstrakranial komplikasi, masing-masing(3,4,77-80).

Komplikasi intrakranial yang paling umum dari OMSK adalah meningitis, abses otak,

sinus lateralis trombosis, abses ekstradural, hidrosefalus otik, dan ensefalitis, dengan

insiden dilaporkan 21-72%, 18-42% , 2-26 %, 7-16 %, 5-11%, dan 2% dari semua

komplikasi intrakranial, masing-masing(3,4,77-80).

13 . Manajemen Klinis

13.1 . Pengobatan Topikal

Di negara berkembang, obat tetes antiseptik, misalnya aluminium asetat, asam

borat, bubuk yodium, dan povidone-iodine biasanya digunakan untuk OMSK karena

biayanya rendah dan ketersediaannya(81 -83). Obat tetes telinga yang mengandung agen

antimikroba baik dengan atau tanpa komponen anti – inflamasi telah dipromosikan

sebagai terapi yang efektif untuk OMSK sejak tahun 1950(84-86). Sejak 1990-an, obat

tetes fluorokuinolon telah tersedia(33,41,87-92 ).

Efektivitas dari obat tetes ototopical dievaluasi dalam Ulasan Cochrane(82).

OMSK didefinisikan menurut kriteria WHO, yaitu otorrhea yang muncul melalui

membran timpani yang berlubang selama minimal 2 minggu. Secara keseluruhan

persentase keberhasilan (telinga kering) dari obat tetes ototopical bervariasi dari 40%

sampai 100 \%. Disimpulkan bahwa pengobatan dengan antibiotik atau antiseptik

obat tetes telinga disertai dengan toilet aural lebih efektif dalam menyelesaikan

otorrhea daripada tidak ada pengobatan (OR 0,37 , 95 % CI , 0,24-0,57) atau toilet

aural saja ( OR 0,31 , 95 % CI , 0,23-0,43 ). Antibiotik topical tidak lebih efektif

daripada antiseptik topical (OR 1,34 , 95 % CI , 0,64-2,81), dan pengobatan topical

dengan obat tetes telinga antibiotik atau antiseptik adalah lebih efektif daripada

antibiotik sistemik (OR 0,46 , 95 % CI , 0,30-0,69). Manfaat dari kombinasi

antibiotik topikal dan steroid dibandingkan dengan antibiotik topikal saja belum

dievaluasi secara resmi. Dikombinasikan dengan pengobatan antibiotik topikal dan

antibiotik sistemik tidak lebih efektif daripada pengobatan dengan antibiotik topikal

saja dalam hal resolusi otorrhea (OR 1,71 , 95 % CI , 0,88-3,34). Kuinolon topikal

tampaknya lebih efektif daripada obat tetes telinga non - kuinolon (OR 0,26 , 95 % CI

, 0,16-0,41).

Review sistematis lain oleh Abes et al(93) juga menunjukkan bahwa obat tetes

telinga kuinolon lebih efektif dibandingkan non - kuinolon . Mereka menemukan 2,67

kali angka kesembuhan yang lebih tinggi dengan topical 0,3% cairan ofloxacin otic,

dibandingkan dengan antibiotik topikal atau sistemik lain (95 % CI , 2,04-3,50).

Dalam review ketiga non – sistematis, tapi para penulis menyatakan bahwa topical

kuinolon tidak unggul dari aminoglikosida topical( 94) .

Kualitas keseluruhan dari penelitian yang termasuk dalam tiga ulasan(82,89,93-97),

umumnya dianggap rendah. Definisi OMSK durasi munculnya (3 minggu - 40 tahun),

rentang usia pasien (21 bulan - 79 tahun) dan tindak lanjut bervariasi jauh. Tidak ada

hubungan yang konsisten antara durasi dari OMSK atau usia pasien yang ditemukan.

Dalam semua penelitian, hasil didefinisikan sebagai resolusi dari otorrhea , tidak ada

data mengenai kualitas membran timpani atau pendengaran diberikan.

Risiko ototoxiciti oleh persiapan ototopical telah menjadi subyek diskusi

selama bertahun-tahun(84,98). Potensi ototoxiciti antibiotik, pelarut, dan antiseptik telah

dibuktikan dalam penelitian pada hewan, namun informasi mengenai efek

sampingnya pada manusia sangat langka ditemuka (85). Dalam penelitian yang dikaji

oleh Acuin et al(82) tingkat ototoxiciti yang ditemukan diabaikan.

Pertumbuhan berlebih jamur sekunder menyebabkan externa otitis telah

dilaporkan sebagai efek samping pengobatan dengan kuinolon topikal. Dengan

pertumbuhan antusiasme untuk penggunaan obat tetes telinga ini, kejadian

komplikasi ini ditemukan meningkatkan(52).

13.2 . Pengobatan Sistemik

Antibiotik sistemik disarankan baik sebagai terapi awal untuk OMSK(21,51,96) dan

juga sebagai terapi sekunder ketika terapi topikal gagal(1,7,11,15,99-102). Pada tabel 3

(lampiran 2), hasil dari studi yang tersedia dalam pengobatan sistemik OMSK

dirangkum, yang tingkat keberhasilan antibiotik sistemik tampaknya cukup tinggi,

sekitar 70%.

Secara keseluruhan, kualitas metodologis dari studi ini adalah rendah. Karena

perbedaan dari populasi penelitian dan desain penelitian data tidak bisa

dikumpulkan, juga tidak bisanya sub kelompok pasien dengan hasil yang lebih baik

atau lebih buruk diidentifikasi.

Sebuah panel ahli disebut bersama-sama oleh Amerika Academy of

Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher menyimpulkan baru-baru ini bahwa terapi

sistemik hanya harus dipertimbangkan pada pasien dengan OMSK menunjukkan

tanda-tanda infeksi rumit atau infeksi invasive atau tanda-tanda penyakit sistemik(84).

Konsensus yang kurang menggunakan antibiotik sistemik serta juga tentang durasi

pengobatan pada OMSK(11, 103, 104), keduanya juga antibiotik spektrum luas, serta terapi

budaya yang ditunjukkan, telah dianjurkan sebagai terapi oral sebagai awal untuk

OMSK(11, 103).

13.3 . Pengobatan Pembedahan

Timpanomastoidectomi telah dianjurkan sebagai pengobatan bedah pilihan di

OMSK sejak tahun 1970 (7,16,105). Namun, tidak ada prospektif, acak, uji coba

terkontrol yang membenarkan bimbingan ini yang telah diterbitkan(82). Hanya tiga

penelitian retrospektif pada pengobatan bedah untuk OMSK yang tersedia . Vartianen

et al(105) melaporkan hasil dari 221 telinga dengan OMSK pada anak-anak dan orang

dewasa yang dikelola dengan timpanomastoidectomi satu tahap (84%) atau

mastoidektomi, dengan timpanoplasti tahap kedua yang direncanakan (15%). Tingkat

keberhasilan secara keseluruhan, didefinisikan sebagai telinga kering yang ditambah

utuh , mobile gendang telinga, adalah 73% (95% CI , 67-79). Tidak ada perbedaan

yang ditemukan antara hasil pada anak-anak dan orang dewasa. Laporan lain oleh

penulis yang sama, terbatas pada anak-anak dengan OMSK , menunjukkan hasil yang

sama sukses (tympano) mastoidektomi , yaitu 74% (95% CI , 59-89)(16). Balyan et al (106) menganalisis hasil bedah pada 323 pasien (rentang usia 4-68 tahun) dengan

OMSK yang dikelola oleh : (I) timpanoplasti dan mastoidektomi (pemakaian

telinga) ; (II) timpanoplasti saja (pemakaian telinga), atau (III) timpanoplasti saja

(telinga kering) . Tingkat keberhasilan pemindahanya dalam kelompok I- III adalah

91% (95% CI, 83-98), 86% (95% CI, 73-99) , dan 90% (95% CI, 85-93), masing-

masing. berarti sisa celah udara - tulang adalah 17, 20 dan 19 dB, masing-masing.

Persentase keberhasilan operasi muncul lebih tinggi pada anak-anak di bawah usia 16

tahun. Pengaruh durasi gejala pada hasil tidak dipelajari . Para penulis menyimpulkan

bahwa hasil timpanoplasti dikombinasikan dengan mastoidektomi lebih baik daripada

timpanoplasti sendirian pada pasien dengan OMSK. Penelitian membandingkan

terapi bedah dengan terapi medis untuk OMSK tidak tersedia.

Mengenai waktu operasi mastoid dan timpanoplasti untuk OMSK pada anak-

anak, terjadi perbedaan pendapat. Procter(9) merekomendasikan bahwa operasi

mastoid harus ditunda sampai pubertas bila mungkin, sementara Bluestone et al(7) dan

Vartiainen(16, 105) mempertimbangkan operasi mastoid yang dilihat dalam semua kasus

OMSK yang tidak berhubungan dengan pengobatan konservatif, terlepas usia berapa

saja.

Mengenai timpanoplasti saja pada anak-anak dengan OMSK , beberapa penulis

merekomendasikan operasi ini hanya pada anak-anak yang lebih dari 10-12 tahun

karena insiden yang lebih tinggi dari kegagalan bedah di usia muda(107, 108). Penulis

lain menyatakan bahwa usia tidak mempengaruhi hasil timpanoplasti pada anak-anak

dengan OMSK (16, 109, 110) .

Dalam kasus OMSK mastoidektomi radikal terapi-tetap dapat dipertimbangkan,

dengan atau tanpa pemusnahan mastoid(111-114). Dalam satu kasus penelitian

retrospektif dari 16 pasien (usia rata-rata 44 tahun) yang telah menjalani

mastoidektomi revisi radikal, 80 % memperoleh telinga kering (95% CI, 60-99)(111) .

pada penelitian kasus lain yang terkontrol dari 30 pasien dengan OMSK yang telah

dikelola oleh mastoidektomi revisi dengan obliterasi (pemusnahan) mastoid

menggunakan tutup fascial temporoparietal, 96% (95% CI , 89-100) memiliki telinga

kering dalam 12 bulan tindak lanjut versus 10% (95% CI, 1-21) dari 30 pasien yang

diobati secara konservatif dengan OMSK(114).

14 . Pengembalian Fungsi Pendengaran

Bone-Anchored Hearing Aids (BAHA) tersedia pada 1980-an. Mereka

dianggap baik sebagai sebuah alat bantu alternatif yang baik untuk mendengar bunyi

konduksi tulang secara konvensional pada pasien dengan telinga pengeringan

kronis(115-118). Sebuah penelitian retrospektif dari 69 pasien dengan OMSK

sebelumnya menggunakan alat bantu dengar konvensional menunjukkan pengurangan

debit pada 84% pasien telah cocok dengan BAHA 58% dari pasien lebih puas dengan

BAHA daripada dengan alat bantu dengar mereka sebelumnya(116). Secara

pendengaran logis, pasien dengan OMSK tidak muncul lebih baik dengan BAHA

dibandingkan dengan alat bantu pengaturan udara(115, 118).

Sampai tahun 1980-an OMSK dianggap kontraindikasi untuk implantasi koklea

karena risiko penyebaran infeksi ke ruangan intrakranial(119). Namun, dua studi

terbaru yang meliputi 19 pasien dengan OMSK, satu dengan rata-rata tindak lanjut

jangka waktu 18 bulan dan lainnya 4 tahun, menunjukkan bahwa implantasi koklea

bias aman digunakan pada pasien ini(120, 121).

15 . Diskusi

Sejumlah besar penelitian telah dipublikasikan tentang OMSK, tetapi

variabilitas yang besar dari studi ini poling yang dilarang dari hasil dalam meta –

analisis atau review sistematis. Oleh karena itu, review ini adalah narasi. Dengan

demikian, mungkin rentan terhadap bias dalam pilihan artikel, interpretasi hasil, dan

rekomendasi.

Untuk meminimalkan bias seperti itu, kami melakukan pencarian PubMed yang

rumit menggunakan judul MESH, yang memastikan kami menemukan semua artikel

tentang media otitis supuratif. Kami mencantumkan semua artikel yang menyediakan

untuk kami informasi aktual dan relevan tentang OMSK ; semua subjek selain OMSK

dikeluarkan. Penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar artikel pada OMSK

adalah pendapat ahli atau kasus-seri, menggunakan definisi yang sangat variable dari

OMSK, populasi penelitian kecil, dan tindak lanjut dengan durasi pendek, maka

secara keseluruhan menghasilkan bukti yang buruk .

Karena itu, kami percaya bahwa penelitian di masa depan tentang OMSK harus

diarahkan ke:

1. Mencapai konsensus mengenai definisi penyakit , termasuk durasi waktunya.

Definisi WHO tentang OMSK sebagai ''otorrhea hadir selama minimal 2

minggu'', tidak banyak membantu yang umumnyamenghadapi pasien dengan

durasi yang lebih lama dari gejala. Berbagai tahap penyakit ini , terutama fase

transisi dari OMA ke OMSK , perlu didefinisikan lebih jelas.

2. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko dan pathogenesis OMSK. Hal ini

diasumsikan bahwa faktor yang terlibat dalam OMA juga memiliki peran

penting dalam OMSK, tapi bukti untuk asumsi ini kurang. Pengelolaan

penyakit yang optimal dan saran kepada orang tua harus didasarkan pada

pengetahuan faktor risiko dan patogenesis OMSK. Secara khusus, peran

imunitas bawaan dan adaptif, misalnya gen pengubah, serta peran bakteri

biofilm memerlukan penelitian lebih lanjut, karena ini dapat menjadi target

untuk terapi baru.

3. Mengembangkan model prognostik termasuk faktor yang dapat memprediksi

dimana anak-anak akan mengembangkan OMSK.

4. Karena begitu sedikit studi yang dirancang dengan baik dari saat ini terapi

medis dan bedah yang tersedia, pengelolaan OMSK masih kontroversial.

kuinolon tropikal adalah pilihan yang menjanjikan di dalam pengelolaan

OMSK . Calon dan penelitian yang dikendalikan dengan baik diperlukan untuk

menetapkan aturan terapi medis dan terapi berbeda , termasuk durasi optimal

pengobatan , untuk berbagai tahap OMSK .

Pengakuan

Studi ini didanai oleh hibah dari Kesehatan Perawatan Dewan Asuransi , Belanda.

TINJAUAN PUSTAKA

1. D.M. Fliss, R. Dagan, Z. Houri, A. Leiberman, Medical management of chronic

suppurative otitis media without cholesteatoma in children, J. Pediatr. 116 (6)

(1990) 991—996.

2. I. Brook, Role of anaerobic bacteria in chronic otitis media and cholesteatoma,

Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 31(2—3) (1995) 153—157.

3. U. Osma, S. Cureoglu, S. Hosoglu, The complications of chronic otitis media:

report of 93 cases, J. Laryngol. Otol. 114 (2) (2000) 97—100.

4. G. Trimis, G. Mostrou, A. Lourida, F. Prodromou, V. Syriopoulou, M.

Theodoridou, Petrositis and cerebellar abscess complicating chronic otitis

media, J. Paediatr. Child Health 39 (8) (2003) 635—636.

5. C.D. Bluestone, Studies in otitis media: children’s Hospital of Pittsburgh-

University of Pittsburgh progress report-2004, Laryngoscope 114 (11 Pt 3

Suppl. 105) (2004) 1—26.

6. M.J. Burton, Evidence based medicine, in: R.M. Rosenfeld, C.D. Bluestone

(Eds.), Evidence Based Otitis Media, BC Decker, Inc., Hamilton, 2003, p. 4.

7. C.D. Bluestone, S.E. Stool, M.A. Kenna (Eds.), Pediatric Otolaryngology, third

ed., W.B. Saunders Company, Philadelphia, United States of America, 1996.

8. C.W. Cummings, J.M. Fredrickson, L.A. Harker, C.J. Krause, M.A.

Richardson, D.E. Schuller, Otolaryngology, Head & Neck Surgery, third ed.,

Mosby-Yearbook, Inc., 1998.

9. B. Proctor, Chronic otitis media and mastoiditis, in: M.M. Paparella, D.A.

Shumrich, J.L. Gluckman, W.L. Meyerhoff (Eds.), Otolaryngology, W.B.

Saunders Company, 1991, pp. 1349—1375.

10. WHO, 1986. Report by the Director General. Prevention of Deafness and

Hearing Impairment. Document A39/14, World Health Organisation, Geneva,

1986.

11. P.S. Roland, Chronic suppurative otitis media: a clinical overview, Ear Nose

Throat J. 81 (8 Suppl. 1) (2002) 8—10.

12. M.A. Kenna, B.A. Rosane, C.D. Bluestone, Medical management of chronic

suppurative otitis media without cholesteatoma in children–—update 1992,

Am. J. Otol. 14 (5) (1993) 469—473.

13. A. Arguedas, C. Loaiza, J.F. Herrera, E. Mohs, Antimicrobial therapy for

children with chronic suppurative otitis media without cholesteatoma, Pediatr.

Infect. Dis. J. 13 (10) (1994) 878—882.

14. P.S. Morris, Management of otitis media in a high risk population, Aust. Fam.

Physician 27 (11) (1998) 1021—1029.

15. M.A. Kenna, C.D. Bluestone, J.S. Reilly, R.P. Lusk, Medical management of

chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children,

Laryngoscope 96 (2) (1986) 146—151.

16. E. Vartiainen, Results of surgical treatment for chronic noncholesteatomatous

otitis media in the pediatric population, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 24

(1992) 209—216.

17. H. Coates, Post-tympanostomy tube otorrhea in children: a clinical overview,

Ear Nose Throat J. 81 (8 Suppl. 1) (2002) 3—5.

18. J.P. Oberman, C.S. Derkay, Posttympanostomy tube otorrhea, Am. J.

Otolaryngol. 25 (2) (2004) 110—117.

19. C.D. Bluestone, Epidemiology and pathogenesis of chronic suppurative otitis

media: implications for prevention and treatment, Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 42 (3) (1998) 207—223.

20. S.M. Wintermeyer, M.C. Nahata, Chronic suppurative otitis media, Ann.

Pharmacother. 28 (9) (1994) 1089—1099.

21. J.D. Nelson, Chronic suppurative otitis media, Pediatr. Infect Dis. J. 7 (6)

(1988) 446—448.

22. R.J. Wiet, Patterns of ear disease in the southwestern American Indian, Arch.

Otolaryngol. 105 (7) (1979) 381—385.

23. J.D. Baxter, G. Julien, T.L. Tewfik, H.J. Ilecki, M.B. Crago, Observations on

the prevalence of ear disease in the Inuit and Cree Indian school population of

Kuujjuaraapik, J. Otolaryngol. 15 (1) (1986) 25—30.

24. H.L. Coates, P.S. Morris, A.J. Leach, S. Couzos, Otitis media in Aboriginal

children: tackling a major health problem, Med. J. Aust. 177 (4) (2002) 177—

178.

25. S. Couzos, T. Lea, R. Mueller, R. Murray, M. Culbong, Effectiveness of

ototopical antibiotics for chronic suppurative otitis media in Aboriginal

children: a communitybased, multicentre, double-blind randomised controlled

trial, Med. J. Aust. 179 (4) (2003) 185—190.

26. S.M. Zakzouk, M.F. Hajjaj, Epidemiology of chronic suppurative otitis media

among Saudi children–—a comparative study of two decades, Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 62 (3) (2002) 215—218.

27. V. Rupa, A. Jacob, A. Joseph, Chronic suppurative otitis media: prevalence and

practices among rural South Indian children, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.

48 (3) (1999) 217—221.

28. M. Giles, I. Asher, Prevalence and natural history of otitis media with

perforation in Maori school children, J. Laryngol. Otol. 105 (4) (1991) 257—

260.

29. S.R. Mawson, M. Ludman, Disease of the Ear; A Textbook of Otology,

Yearbook Medical Publishing, Chigago, 1979.

30. D.M. Fliss, I. Shoham, A. Leiberman, R. Dagan, Chronic suppurative otitis

media without cholesteatoma in children in southern Israel: incidence and risk

factors, Pediatr. Infect Dis. J. 10 (12) (1991) 895—899.

31. O. Schaefer, Otitis media and bottle-feeding. An epidemiological study of

infant feeding habits and incidence of recurrent and chronic middle ear disease

in Canadian Eskimos, Can. J. Public Health 62 (6) (1971) 478—489.

32. H. Coates, Chronic suppurative otitis media in indigenous populations: the

Australian Aborigine, Ear Nose Throat J. 81 (8 Suppl. 1) (2002) 11—12.

33. P. van Hasselt, E. van Kregten, Treatment of chronic suppurative otitis media

with ofloxacin in hydroxypropyl methylcellulose ear drops: a

clinical/bacteriological study in a rural area of Malawi, Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 63 (1) (2002) 49—56.

34. A.V. Yuceturk, H.H. Unlu, M. Okumus, T. Yildiz, U. Filiz, The evaluation of

eustachian tube function in patients with chronic otitis media, Clin.

Otolaryngol. 22 (5) (1997) 449—452.

35. C.D. Bluestone, Pathogenesis of otitis media: role of eustachiantube, Pediatr.

Infect Dis. J. 15 (4) (1996) 281—291.

36. A.M. Agius, M. Wake, A.L. Pahor, L.A. Smallman, Nasal and middle ear

ciliary beat frequency in chronic suppurative otitis media, Clin. Otolaryngol. 20

(5) (1995) 470—474.

37. A. Atef, E.E. Ayad, Ciliary count in chronic suppurative otitis media:

comparative quantitative study between mucosal and squamous types using

scanning electron microscopy and image analysis, J. Laryngol. Otol. 118 (5)

(2004) 343—347.

38. M. Velepic, V. Rozmanic, M. Velepic, M. Bonifacic, Gastroesophageal reflux,

allergy and chronic tubotympanal disorders in children, Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 55 (3) (2000) 187—190.

39. A. Tasker, P.W. Dettmar, M. Panetti, J.A. Koufman, J.P. Birchall, J.P. Pearson,

Reflux of gastric juice and glue ear in children, Lancet 359 (9305) (2002) 493.

40. R. Indudharan, J.A. Haq, S. Aiyar, Antibiotics in chronic suppurative otitis

media: a bacteriologic study, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 108 (5) (1999) 440

—445.

41. N. Miro, Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media

treated with topical applications of cipro floxacin 0.2% solution in single-dose

containers or combination of polymyxin B, neomycin, and hydrocortisone

suspension, Otolaryngol. Head Neck Surg. 123 (5) (2000)617—623.

42. L. Jonsson, A. Schwan, L. Thomander, P. Fabian, Aerobic and anaerobic

bacteria in chronic suppurative otitis media. A quantitative study, Acta

Otolaryngol. 102 (5—6) (1986) 410—414.

43. M. Erkan, T. Aslan, E. Sevuk, E. Guney, Bacteriology of chronic suppurative

otitis media, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 103 (10) (1994) 771—774.

44. I. Brook, Prevalence of beta-lactamase-producing bacteria in chronic

suppurative otitis media, Am. J. Dis. Child 139 (3) (1985) 280—283.

45. T. Papastavros, H. Giamarellou, S. Varlejides, Role of aerobic and anaerobic

microorganisms in chronic suppurative otitis media, Laryngoscope 96 (4)

(1986) 438—442.

46. I. Brook, P. Yocum, Quantitative bacterial cultures and beta-lactamase activity

in chronic suppurative otitis media, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 98 (4 Pt 1)

(1989) 293—297.

47. M. de Uzeda, E.R. Rocha, Bacteriology of chronic otitismedia affecting

children living in Rio de Janeiro, Ear NoseThroat J. 68 (6) (1989), 448, 450,

452.

48. D.M. Fliss, R. Dagan, N. Meidan, A. Leiberman, Aerobicbacteriology of

chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in children, Ann. Otol.

Rhinol. Laryngol. 101(10) (1992) 866—869.

49. A.O. Ibekwe, Z. al Shareef, A. Benayam, Anaerobes andfungi in chronic

suppurative otitis media, Ann. Otol. Rhinol.Laryngol. 106 (8) (1997) 649—652.

50. S. Tiwari, S.M. Singh, S. Jain, Chronic bilateral suppurative otitis media caused

by Aspergillus terreus, Mycoses 38 (7—8) (1995) 297—300.

51. V. Khanna, J. Chander, N.M. Nagarkar, A. Dass, Clinicomicrobiologi

cevaluation of active tubotympanic type chronicsuppurative otitis media, J.

Otolaryngol. 29 (3) (2000) 148—153.

52. N. Schrader, G. Isaacson, Fungal otitis externa–—its associationwith

fluoroquinolone eardrops, Pediatrics 111 (5 Pt 1) (2003) 1123.

53. K. Lewis, Riddle of biofilm resistance, Antimicrob. Agents Chemother. 45 (4)

(2001) 999—1007.

54. P.S. Stewart, J.W. Costerton, Antibiotic resistance of bacteriain biofilms,

Lancet 358 (9276) (2001) 135—138.

55. J.A. Berry, J.F. Biedlingmaier, P.J. Whelan, In vitro resistanceto bacterial

biofilm formation on coated fluoroplastictympanostomy tubes, Otolaryngol.

Head Neck Surg. 123 (3) (2000) 246—251.

56. J.C. Post, P. Stoodley, L. Hall-Stoodley, G.D. Ehrlich, Therole of biofilms in

otolaryngologic infections, Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 12 (3)

(2004) 185—190.

57. L.E. Stenfors, S. Raisanen, Immunoglobulin-coated bacteria in effusions from

secretory and chronic suppurative otitis media, Am. J. Otolaryngol. 12 (3)

(1991) 161—164.

58. L.E. Stenfors, S. Raisanen, Opsonization of middle ear bacteria during chronic

suppurative and secretory otitis media, Acta Otolaryngol. 112 (1) (1992) 96—

101.

59. R. Veenhoven, G. Rijkers, A. Schilder, J. Adelmeijer, C.Uiterwaal, W. Kuis, et

al. Immunoglobulins in otitis-prone children, Pediatr. Res. 55 (1) (2004) 159—

162.

60. S. Gross, M.S. Blaiss, H.G. Herrod, Role of immunoglobulin subclasses and

specific antibody determinations in the evaluation of recurrent infection in

children, J. Pediatr. 121 (4) (1992) 516—522.

61. L.E. Stenfors, S. Raisanen, Secretory IgA- and IgG-coated bacteria in

chronically discharging ears, J. Laryngol. Otol. 105 (7) (1991) 515—517.

62. M. Rovers, M. Haggard, M. Gannon, G. Koeppen-Schomerus, R. Plomin,

Heritability of symptom domains in otitis media: a longitudinal study of 1,373

twin pairs, Am. J. Epidemiol. 155 (10) (2002) 958—964.

63. M.L. Casselbrant, E.M. Mandel, Genetic susceptibility to otitis media, Curr.

Opin. Allergy Clin. Immunol. 5 (1) (2005) 1—4.

64. L.A. Sanders, R.G. Feldman, M.M. Voorhorst-Ogink, M. de Haas, G.T.

Rijkers, P.J. Capel, et al. Human immunoglobulin G (IgG) Fc receptor IIA

(CD32) polymorphism and IgG2- mediated bacterial phagocytosis by

neutrophils, Infect. Immun. 63 (1) (1995) 73—81.

65. M. van Deuren, [Immunology in the medical practice. XXVII. Mannose-

binding lectin, an important link for nonspecific or hereditary immune

reaction], Ned. Tijdschr. Geneeskd. 144 (25) (2000) 1214—1219.

66. M. Straetemans, S.P.Wiertsema, E.A. Sanders, G.T. Rijkers,K. Graamans, B.

van der Baan, et al. Immunological statusin the aetiology of recurrent otitis

media with effusion: serum immunoglobulin levels, functional mannose-

bindinglectin and fc receptor polymorphisms for IgG, J. Clin. Immunol. 25 (1)

(2005) 78—86.

67. K. Mongkolrattanothai, R. Oram, M. Redleaf, J. Bova, J.A.Englund,

Tuberculous otitis media with mastoiditis andcentral nervous system

involvement, Pediatr. Infect. Dis. J. 22 (5) (2003) 453—456.

68. M.G. Ridley, C.S.Wolfe, R.A. Asherson, G.R. Hughes, Recurrentotitis media

and pulmonary infiltrates as presenting features in Wegener’s granulomatosis,

BMJ 297 (6644) (1988) 352—353.

69. D.M. Kaplan, D.M. Fliss, M. Kraus, R. Dagan, A. Leiberman, Audiometric

findings in children with chronic suppurative otitis media without

cholesteatoma, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 35 (2) (1996) 89—96.

70. D.R. Seely, S.S. Gloyd, A.D. Wright, S.J. Norton, Hearing loss prevalence and

risk factors among Sierra Leonean children, Arch. Otolaryngol. Head Neck

Surg. 121 (8) (1995) 853—858.

71. M. Huang, D. Dulon, J. Schacht, Outer hair cells as potential targets of

inflammatory mediators, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 148 (1990) 35—

38.

72. T. Morizono, T. Tono, Middle ear inflammatory mediators and cochlear

function, Otolaryngol. Clin. North Am. 24 (4) (1991) 835—843.

73. S. Cureoglu, P.A. Schachern, M.M. Paparella, B.R. Lindgren, Cochlear changes

in chronic otitis media, Laryngoscope 114 (4) (2004) 622—626.

74. Y. El Sayed, Bone conduction impairment in uncomplicated chronic

suppurative otitis media, Am. J. Otolaryngol. 19 (3) (1998) 149—153.

75. Z. Papp, S. Rezes, I. Jokay, I. Sziklai, Sensorineural hearing loss in chronic

otitis media, Otol. Neurotol. 24 (2) (2003) 141—144.

76. G.G. Browning, S. Gatehouse, Hearing in chronic suppurative otitis media,

Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 98 (4 Pt 1) (1989) 245—250.

77. G.G. Browning, The unsafeness of ‘safe’ ears, J. Laryngol. Otol. 98 (1) (1984)

23—26.

78. N.K. Panda, S. Sreedharan, S.B. Mann, S.C. Sharma, Prognostic factors in

complicated and uncomplicated chronic otitis media, Am. J. Otolaryngol. 17 (6)

(1996) 391—396.

79. J. Kangsanarak, S. Fooanant, K. Ruckphaopunt, N. Navacharoen, S. Teotrakul,

Extracranial and intracranial com- plications of suppurative otitis media. Report

of 102 cases, J. Laryngol. Otol. 107 (11) (1993) 999—1004.

80. V. Rupa, R. Raman, Chronic suppurative otitis media: complicated versus

uncomplicated disease, Acta Otolaryngol. 111 (3) (1991) 530—535.

81. M.A. Thorp, I.B. Gardiner, C.A. Prescott, Burow’s solution in the treatment of

active mucosal chronic suppurative otitis media: determining an effective

dilution, J. Laryngol. Otol. 114 (6) (2000) 432—436.

82. J. Acuin, A. Smith, I. Mackenzie, Interventions for chronic suppurative otitis

media, The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998 (2), Art. No.:

CD000473, doi:10.1002/14651858.CD000473.

83. C. Jaya, A. Job, E. Mathai, B. Antonisamy, Evaluation oftopical povidone-

iodine in chronic suppurative otitis media, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.

129 (10) (2003) 1098—1100.

84. M.T. Hannley, J.C. Denneny III, S.S. Holzer, Use of ototopical antibiotics in

treating 3 common ear diseases, Otolaryngol. Head Neck Surg. 122 (6) (2000)

934—940.

85. G.V. Palomar, A.V. Palomar, Are some ear drops ototoxic or potentially

ototoxic? Acta. Otolaryngol. 121 (5) (2001) 565—568.

86. C.M. Myer III, Historical perspective on the use of otic antimicrobial agents,

Pediatr. Infect Dis. J. 20 (1) (2001) 98—101.

87. M.C. Tong, J.K. Woo, C.A. van Hasselt, A double-blind comparative study of

ofloxacin otic drops versus neomycin- polymyxin B-hydrocortisone otic drops

in the medical treatment of chronic suppurative otitis media, J. Laryngol. Otol.

110 (4) (1996) 309—314.

88. S. Esposito, S. Noviello, G. D’Errico, C. Montanaro, Topical ciprofloxacin vs.

intramuscular gentamicin for chronic otitis media, Arch. Otolaryngol. Head

Neck Surg. 118 (8) (1992) 842—844.

89. P.W. Yuen, S.K. Lau, P.Y. Chau, Y. Hui, S.F. Wong, S. Wong, et al. Ofloxacin

eardrop treatment for active chronic suppurative otitis media: prospective

randomized study, Am. J. Otol. 15 (5) (1994) 670—673.

90. M.C. Tong, V. Yue, P.K. Ku, C.A. van Hasselt, Preoperative topical ofloxacin

solution for tympanoplasty: a randomized, controlled study, Otol. Neurotol. 23

(1) (2002) 18—20.

91. C.D. Bluestone, Efficacy of ofloxacin and other ototopical preparations for

chronic suppurative otitis media in children, Pediatr. Infect. Dis. J. 20 (1)

(2001) 111—115.

92. J.E. Dohar, Topical quinolones in the treatment of chronic suppurative otitis

media and recurrent otorrhea, Ear Nose Throat J. 81 (8 Suppl. 1) (2002) 20.

93. G. Abes, N. Espallardo, M. Tong, K.N. Subramaniam, B. Hermani, L.

Lasiminigrum, et al. A systematic review of the effectiveness of ofloxaxin otic

solution for the treatment of suppurative otitis media, ORL J. Otorhinolaryngol.

Relat. Spec. 65 (2) (2003) 106—116.

94. S. Manolidis, R. Friedman, M. Hannley, P.S. Roland, G. Matz, L. Rybak, et al.

Comparative efficacy of aminoglycoside versus fluoroquinolone topical

antibiotic drops, Otolaryngol. Head Neck Surg. 130 (3 Suppl.) (2004) S83—

S88.

95. T. Papastavros, H. Giamarellou, S. Varlejides, Preoperative therapeutic

considerations in chronic suppurative otitis media, Laryngoscope 99 (6 Pt 1)

(1989) 655—659.

96. F. Legent, P. Bordure, C. Beauvillain, P. Berche, Controlled prospective study

of oral ciprofloxacin versus amoxycillin/ clavulanic acid in chronic suppurative

otitis media in adults, Chemotherapy 40 (Suppl. 1) (1994) 16—23.

97. S. Esposito, G. D’Errico, C. Montanaro, Topical and oral treatment of chronic

otitis media with ciprofloxacin. A preliminary study, Arch. Otolaryngol. Head

Neck Surg. 116 (5) (1990) 557—559.

98. J. Rutka, Update on topical ototoxicity in chronic suppurative otitis media, Ear

Nose Throat J. 81 (8 Suppl. 1) (2002) 18—19.

99. E. Somekh, Z. Cordova, Ceftazidime versus aztreonam in the treatment of

pseudomonal chronic suppurative otitis media in children, Scand. J. Infect. Dis.

32 (2) (2000) 197—199.

100. S. Esposito, S. Noviello, F. Ianniello, G. D’Errico, Ceftazidime for outpatient

parenteral antibiotic therapy (OPAT) of chronic suppurative otitis media due to

Pseudomonas aeruginosa, J. Chemother. 12 (1) (2000) 88—93.

101. R. Dagan, D.M. Fliss, M. Einhorn, M. Kraus, A. Leiberman, Outpatient

management of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma in

children, Pediatr. Infect. Dis. J. 11 (7) (1992) 542—546.

102. R. Lang, S. Goshen, A. Raas-Rothschild, A. Raz, D. Ophir, B. Wolach, et al.

Oral ciprofloxacin in the management of chronic suppurative otitis media

without cholesteatoma in children: preliminary experience in 21 children,

Pediatr. Infect. Dis. J. 11 (11) (1992) 925—929.

103. T. Deitmer, Topical and systemic treatment for chronic suppurative otitis

media, Ear Nose Throat J. 81 (8 Suppl.1) (2002) 16—17.

104. J. Acuin, Extracts from ‘‘concise clinical evidence’’: chronic suppurative otitis

media, BMJ 325 (7373) (2002) 1159—1160.

105. E. Vartiainen, M. Kansanen, Tympanomastoidectomy for chronic otitis media

without cholesteatoma, Otolaryngol. Head Neck Surg. 106 (3) (1992) 230—

234.

106. F.R. Balyan, S. Celikkanat, A. Aslan, A. Taibah, A. Russo, M. Sanna,

Mastoidectomy in noncholesteatomatous chronic suppurative otitis media: is it

necessary? Otolaryngol. Head Neck Surg. 117 (6) (1997) 592—595.

107. J.D. Dawes, Myringoplasty, J. Laryngol. Otol. 86 (2) (1972) 141—146.

108. C.H. Raine, S.D. Singh, Tympanoplasty in children. A review of 114 cases, J.

Laryngol. Otol. 97 (3) (1983) 217—221.

109. J.L. Lancaster, Z.G. Makura, G. Porter, M. McCormick,Paediatric

tympanoplasty, J. Laryngol. Otol. 113 (7) (1999) 628—632.

110. T. Lau, M. Tos, Tympanoplasty in children. An analysis of late results, Am. J.

Otol. 7 (1) (1986) 55—59.

111. J. Rombout, B.K. Pauw, Radical revision mastoidectomy for chronic otitis

media without cholesteatoma: the relevance of excenteration of all rest cells, J.

Laryngol. Otol. 113 (8) (1999) 710—713.

112. C.A. Megerian, M.J. Cosenza, S.E. Meyer, Revision tympanomastoid surgery,

Ear Nose Throat J. 81 (10) (2002) 718—726.

113. S. O’Leary, J.E. Veldman, Revision surgery for chronic otitis media: recurrent-

residual disease and hearing, J. Laryngol. Otol. 116 (12) (2002) 996—1000.

114. S. Gopalakrishnan, S.K. Chadha, G. Gopalan, D. Ravi, Role of mastoid

obliteration in patients with persistent cavity problems following modified

radical mastoidectomy, J. Laryngol. Otol. 115 (12) (2001) 967—972.

115. E.A. Mylanus, F.M. Snik, C.W. Cremers, F.F. Jorritsma, H. Verschuure,

Audiological results of the bone-anchored hearing aid HC200: multicenter

results, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 103 (5 Pt 1) (1994) 368—374.

116. M. Macnamara, D. Phillips, D.W. Proops, The bone anchored hearing aid

(BAHA) in chronic suppurative otitis media (CSOM), J. Laryngol. Otol. Suppl.

21 (1996) 38—40.

117. E.A. Mylanus, A.F. Snik, C.W. Cremers, Patients’ opinions of bone-anchored

vs conventional hearing aids, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 121 (4)

(1995) 421—425.

118. E.A. Mylanus, K.C. van der Pouw, A.F. Snik, C.W. Cremers, Intraindividual

comparison of the bone-anchored hearing aid and air-conduction hearing aids,

Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124 (3) (1998) 271—276.

119. A. Belal Jr., Contraindications to cochlear implantation, Am. J. Otol. 7 (3)

(1986) 172—175.

120. P.R. Axon, D.J. Mawman, T. Upile, R.T. Ramsden, Cochlear implantation in

the presence of chronic suppurative otitis media, J. Laryngol. Otol. 111 (3)

(1997) 228—232.

121. H.K. El Kashlan, H.A. Arts, S.A. Telian, Cochlear implantation in chronic

suppurative otitis media, Otol. Neurotol. 23 (1) (2002) 53—55.