sptl nefrologi 2012

8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012

1/70

DEPARTEMEN

IKA RSMH

PALEMBANG

SINDROM NEFROTIK KODE ICD: N04.-

No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:

P"n$u"n P%"k&ek

K#n!

T"n''"# %ev!

(0 )"nu"% *0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! Sindroma nefrotik merupakan kumpulan gejala yang terdiri atas:

1. edema

2. proteinuria massif (> 40 mg/m2/jam atau proteinuria +3 atau lei! "

3. !ipoaluminemia ( # 2$% mg"

4. !iperkolesterolemia > 200 mg/dl

%. kadang&kadang !ipertensi$ !ematuria$ a'otemia

E&o#o' 1. S primer / idiopatik

2. S )ongenital3. S sekunder er!uungan dengan penyakit tertentu:

3.1 *enyakit infeksi: alaria$ ,epatitis -$ S$ pasa infeksi

streptokukus

3.2 *enyakit askulitis sitemik: S$ purpura ,eno!&S!onlein

3.3 ntoksikasi oat/logam erat$ penisillamin$ proenesid$ timal

3.4 )eganasan: 5umor 6ilms$ ,odgkin$ eukemia

3.% *enyakit metaolik : iaetes mellitus$ amiloidosis

K#"!k"! 1. -erdasarkan etiologi

Sindroma nefrotik primer

Sindroma nefrotik kongenital Sindrom nefrotik sekunder

2. -erdasarkan kelainan !istopatologi

S kelainan minimal (S)" 7lomerulosklerosis

7lomerulosklerosis fokal segmental (7S8S"7lomerulosklerosis fokal gloal (7S87"

7lomerulonefritis proliferatif mesangial difus (7*" 7lomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif 7lomerulonefritis kresentik (7)" 7lomerulonefritis memranoproliferatif ( 7*"

7* tipe dengan deposit suendotelial7* tipe dengan deposit intramemran7* tipe dengan deposit transmemran / suepitelial

7lomerulonefritis memranosa (7" 7lomerulonefritis kronik lanjut (7)"

3. -erdasarkan respon ter!adap terapi steroid Steroid responsif (umumnya S)" Steroid dependen (umumnya juga S)" Steroid non responsif (umumnya 7S8S$ 7*" atau S

sekunder.

1


2/70

P"&o'ene!!

An"mne!! 5entukan adanya edema$ gangguan pada urin$ serta onset terjadinya gejala 9ari gejala lainnya$ terutama gejala sindroma nefritis 9ari faktor penyea 9ari komplikasi (!ipotensi/syok$ !ipertensi$ tromosis$ infeksi$ gagal ginjal"

Peme%k!""n !k *emeriksaan fisik yang ermat ter!adap keadaan umum pasien$ tekanandara!$ frekuensi nafas$ su!u$ edema$ asites$ efusi pleura$ anemia$ kelainanjantung$ kelainan kulit$ dan seagainya. *enting juga untuk mengukur diuresisdan meng!itung alans airan setiap !arinya.

K%&e%" $"'no!! SN: edema$ !ipoproteinemia (kadar protein serum %$% g/dl"$

!ipoaluminemia (kadar alumin serum 2$% g/dl"$ !iperkolesterolemia(kadar kolesterol serum 200 mg/dl"$ proteinuri masif (kadar proteinuri

0$0% 0$1 g/kg--/ 24 jam atau +++ pada pemeriksaan semi kualitatif" SNI: ila etiologi S tidak diketa!ui SN kon'en&"# ila gejala&gejala ditemukan 3 ulan pertama dari

ke!idupan. SN !ekun$e%ila ditemukan penyea Ko%&ko!&e%o$ %e!+on!: urin eas protein (#4 mg/jam/m2 *5" atau

negatif/trae dengan pemeriksaan asam sulfosalisilat 3 !ari erturut&turut SN %e!!&en !&e%o$: remisi tidak terjadi ;setela! ak!ir minggu kedelapan

pengoatan steroid alternating Re#"+! 1"%"n': *roteinuria +2 & +3 munul kemali (kurang dari 2 kali"

dalam seta!un setela! pengoatan steroid di!entikan.

2

Edema

Retensi garam

dan air

Reabsorpsi Na di

tubulus distalis

Aldosteron

Aktivasi renin dan

angiotensin II

Tekanan

perfusi ginjal

Masuk air

!aram Tekanan

"nkotik

#ipoalbumine

mia

$roteinu

ria masif

$ermeabili

tas kapiler

glomerulus

%atabolismelipoprotein

#ipovolemia

&'& #iper(

kolestrole

mia

Trigliserida

)asokonstriksi

#ipertensi

&*!

A%I


3/70

Re#"+! !e%n': *roteinuria munul 2 kali dalam < ulan atau 3 kali dalamseta!un setela! pengoatan steroid di!entikan.

De+en$en !&e%o$: relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan ataudalam 14 !ari setela! pengoatan di!entikan$ dan !al ini terjadi 2 kali

erturut&turut

Peme%k!""n

+enun1"n'

Peme%k!""n %u&n:

ara! tepi : ,$ jumla! leukosit$ tromosit$ !itung jenis$ .

=rinalisa / iakan urine

)imia dara! (kolesterol$ alumin/gloulin$ ureum/kreatinin$ klirens kreatinin$asam urat$ a$ )$ 9a dan *"

5es antou (seelum terapi steroid dimulai"Peme%k!""n "&"! n$k"!

8oto toraks$ )7 ila dijumpai edema erat

S5? dan 93 ila dijumpai tanda&tanda nefritis

9@* dan iakan urin ila dijumpai A$ !ematuria$ leukositosis$leukosituria dan silinderuria

$ anti s$ 93$ 94 ila diurigai S (sindroma nefrotik sekunder".

-iopsi ginjal dengan indikasi:

=sia > < ta!un atau # 1 ta!un$ dengan manifestasi sindroma nefritis

93 menurun seara persisten

Steroid resisten / relaps sering (selama atau pasa terapi steroid"

T"&"#"k!"n" Indikasi Rawat S serangan pertama kali

S relaps dengan edema anasarka atau penyulit (infeksi erat$

munta!&munta!$ diare$ !ipoolemia$ !ipertensi$ tromoemoli$ 77".

S steroid resisten S steroid relaps sering dengan indikasi untuk terapi sitostatika

tama!an

I. Sn$%om" ne%o&k +%me%Aktivitas

ktiitas disesuaikan dengan kemampuan pasien$ jika edema

anasarka$ dispneu$ !ipertensi B tira! aring.

Dietetik

*rotein normal sesuai @ yaitu 2 g/kg/!r

@enda! garam (1&2 g/!r" selama edema/ mendapat terapi steroid.

Diuretika@etriksi airan (30 ml /kg--/!ari" selama ada edema erat

dan oliguri.

oop diureti (furosemid 12 mg/kg/!r"$ ila kadar kalium renda! #

3$% mC/ dapat dikominasi dengan spironolakton (12 mg/kg/!r"

dierikan pada edema erat /anasarka. iuretika lei! dari 1 minggu

periksa ulang natrium dan kalium plasma.

-ila S disertai !ipoolemia (!ipoaluminemia erat B kadar

alumin D 1$% gr/dl" erikan infus alumin renda! garam 20&2% E 1 g/

kg -- atau plasma seanyak 1%20 ml /kg -- dalam 1&2 jam$ 1%&30

menit setela! infus alumin/plasma selesai dierikan furosemid 12

+


4/70

mg/kg -- F.

Antibiotika/antiviral

ntiiotika dierikan ila:

dema anasarka + laserasi kulit B amoksisilin$ eritromisin$

sefaleksin nfeksi B eri antiiotika yang disesuaikan eratnya derajat infeksi

-ila terjadi infeksi ariella B asikloir G0 mg/kg--/!ari diagi 4

dosis B H&10 !ari$ pengoatan kortikosteroid stop sementara.

Imunisasi

Faksin irus !idup aru dierikan setela! < minggu pengoatan

steroid selesai.

)ontak dengan penderita ariella B munogloulin ariella&

'oster dalam Iaktu # H2 jam

Tuberkulostatika

5est antou (+" B eri , profilaksis 5-9 aktif B eri ?5

Pengobatan kortikosteroid

*engoatan steroid untuk sementara tidak ole! dierikan ila dijumpai

!al&!al seagai erikut: !ipertensi$ infeksi erat (iral/ akteri"$ a'otemia

A. Pen'o2"&"n n!"#

osis inisial prednison atau prednisolon


5/70

1" ioa pemerian steroid jangka panjang

2" *emerian leamisol

3" *engoatan 9*

4" *engoatan siklosporin (terak!ir"

9ari fokus infeksi seperti 5-$ infeksi di gigi atau keaingan.

(/ S&e%o$ 1"n'k" +"n1"n'

imulai dengan prednison atau prednisolon dosis penu! (4

minggu" sampai terjadi remisi. anjutkan dengan steroid

alternating (4 minggu"$ kemudian dosis diturunkan perla!an 0$%

mg/kg setiap 4 minggu sampai dosis terkeil yang tidak

menimulkan relaps yaitu antara 0$10$% mg/kg alternating$

dapat diteruskan selama 1 mg/kg/alternating atau

2" meskipun dosis rumat # 1 mg/kg tetapi disertai:

a" efek samping steroid yang erat

" perna! relaps dengan gejala yang erat antara lain

!ipoolemia$ tromosis$ sepsis dierikan 9* dengan dosis 2 3

mg/kg/!ari selama G 12 minggu.

*/ S&o!&"&k"

2.1. Siklofosfamid (9* oral" 2&3 mg/kg/!ari atau intraena %00

mg/m2/!ari atau

2.2. )loramusil 0$2 mg/kg/!ari selama G minggu.

*emantauan dengan pemeriksaan dara! tepi: ,$ lekosit$

tromosit 1&2 seminggu. ?at di!entikan ila jumla! lekosit

# 3000/ul$ , # G g/dl atau tromosit # 100.000/ul dan

diteruskan kemali setela! lekosit > %000/ul.

3/ Sk#o!+o%n CA/

Siklosporin dosis % mg/kg/!ari dipakai pada:

1.*ada S idiopatik yang tidak respon dengan pengoatan steroid

atau sitostatika (7amar 3".

2.*ada S relaps sering/dependen steroid

D. Pen'o2"&"n SN %e!&en !&e%o$

*engoatan S resisten steroid (S@S" sampai sekarang elum

memuaskan. akukan iopsi seelum pengoatan dimulai. ?at&oat

yang digunakan isa siklofosfamid puls %00 mg/m2/ulan +

metilprednisolon 40 mg/m2/!ari 5 selama < ulan atau siklofosfamid

-


6/70

oral 2&3 mg/kg/!ari + metilprednisolon 40 mg/m2/!ari 5 selama 3&

< ulan (7amar 4".

II. Sn$%om" ne%o&k kon'en&"#

Steroid tidak dierikan.

*engoatan konseratif lainnya (ietetik$ penanggulangan infeksi$

koreksi !ipoolemia " 9 in!iitor: enalapril 0$% mg/kg/!ari diagi 2 dosis atau

aptopril 0$3 mg/kg/kali dinagi 2&3 dosis dengan tujuan untuk

meng!ilangkan proteinuria dan meng!amat terjadi gagal ginjal

terminal.

5ransplantasi ginjal

III. Sn$%om" ne%o&k !ekun$e%

isamping penanganan ter!adap sindroma nefrotiknya$ perlu

pengoatan ter!adap penyakit yang mendasarinya B tergantung

pada S* masing&masing dari jenis penyakit yang menimulkan

sindroma nefrotik.I5. Pen'o2"&"n kom+#k"!

nfeksi (tela! diiarakan di atas"

5romoemoli

*enega!an tromoemoli pada S relaps sering/dependen

steroid/ steroid resisten: aspirin atau dipiridamol selama

pengoatan steroid.

,eparin dierikan ila suda! terjadi tromosis.

,ipoolemia

iatasi dengan infus a9l fisologis$ lalu disusul dengan infus

alumin 1 gr/kg/ atau plasma 20 ml/kg (tetesan lamatB10tetes per menit". -ila !ipoolemia tela! teratasi$ penderita masi!

oliguria dierikan furosemid 1&2 mg/kg intraena.

,ipokalsemia

Suplementasi kalsium %00 mg/!ari dan itamin .

-ila terjadi tetani dioati dengan kalsium glukonas %0 mg/kg

intraena.

Tn$"k #"n1u&

ilakukan pemeriksaan erat adan. intake&output$ lingkaran perut$ tekanan

dara! setiap !ari. *emeriksaan dara! tepi 1 kali seminggu. =rinalisa dan

pemeriksaan protein semikuantitatif 2 kali seminggu (jika suda! trace$

diulangi 3 kali erturut&turut". *emeriksaan kimia dara! dan elektrolit selama

peraIatan sekali dua minggu. Iasi efek samping oat dan komplikasi yang

mungkin terjadi selama pasien diraIat. -ila ditemukan$ !arus ditanggulangi.

In$k"! +u#"n'

*enderita dipulangkan 2#"keadaan umum aik$ komplikasi teratasi$ dalam

keadaan remisi.

Selama mendapat steroid kontrol sekali seminggu seara eroat jalan.

Setela! steroid di!entikan kontrol sekali seulan selama 3&% ta!un eas

gejala.

.


7/70

Kom+#k"! 5romoemoli$ infeksi$ !iperlipidemia$ !ipokalsemia$ !ipoolemia$ gagal ginjal

akut$ anemia dan pertumu!an anormal

P%o'no!! S): 4 %E menjadi gagal ginjal terminal pada pengamatan 20 ta!un.

7S8S: 2%E menjadi gagal ginjal terminal dalam % ta!un.

S primer (S)" /kortikosteroid responsif umumnya aik.

*ada kortikosteroid non responsif prognosis kurang aik$ mortalitas padajenis 7S8S %0E 1< ta!un setela! diketa!ui$ pada 7* %0E 11 ta!unsetela! diketa!ui. S sekunder tergantung penyakit primer.

L"n-#"n "#'o%&m" +%o&oko# +%o!e$u% !&"n$n' o%$e%/

, minggu I , minggu II , minggu III

Remisi /0 Remisi /0 Remisi /( Resisten 3teroid

$rednison *' inisial 24+ dosis inisial

Gambar 1. Pengobatan kortikosteroid pada pasien baru

FD* AD

* 5 , minggu remisi 6 langsung A'

Gambar 2. Pengobatan sindroma nefrotik relaps

7

$rednison *'.8 mg4m2&$94:r

$rednison A',8 mg4m2&$94:r

Remisi

$rednison *'.8 mg4m2&$94:r

$rednison A',8 mg4m2&$94:r


8/70

SN relaps frekuen / dependen steroid

$rednison *' Remisi $rednisone A'0;$A

Remisi

, minggu A'

'iturunkan sampai dosis t:res:old

81(8- mg4kgbb A'

/.(12 bulan

/1

Relaps pada Relaps pada

prednisone < 8- mg4kg A' prednisone < 1 mg4kg A'

atau

/2 efek samping steroid

&evamisol 2- mg4kgbb A' ;$A 2(+ mg4kgbb

/,(12 bulan /+ =(12 minggu

Relaps prednisone standar

Relaps pada prednisone

< 8- mg4kgbb A'

3iklosporin - mg4kgbb4:ari

3elama 1 ta:un

Gambar 3. Skema pengobatan prednisone angka panang

=

Keterangan:

(1). Langsung diberi CPA (+ prednisone AD)(2). Sesudah prednisone jangka panjang BCPA

(). Sesudah prednisone jangka panjang + !e"a#iso! BCPA


9/70

Pred

! AD " bulan tap off #PA

puls

" bulan

Pred

! AD " bulan tap off

#PA

oral

3$" bulan

Gambar %. Skema pengobatan SN resisten steroid

@eferensi :(. 7 6ila 6irya$ Sindroma efrotik. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002: 3G1&

4232. )risni Suandiya!$5atalaksana Sindrom efrotik diopatik *ada nak. alam aska! engkapSS dan 6orks!op efrologi $ -ali 200M

3. latas ,$ 5amunan 5$5ri!ono *$ *ardede S. )onsensus 5atalaksana Sindroma efrotikdiopatik pada nak. Lakarta : =)) nefrologi $ 200%: 1&1H

>

;$A $ulse -88 mg4m24bulan

$rednison ,8 mg4m24:ari /1? pagi :ari

Tapering off 1 mg4kgbb4:ari /1 bulan B8- mg4kgbb4:ari /1 bulan


10/70

DEPARTEMEN IKA

RSMH

PALEMBANG

SINDROM NEFRITIK AK6T KODE ICD: N00.-


P"n$u"n P%"k&ek

K#n!

T"n''"# %ev!

(0 )"nu"% *0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! S adala! kumpu1an gejala&gejala nefritis yang timul seara mendadak$

terdiri atas !ernaturia proteinuria$ silinderuria (terutama selinder eritrosit"$

dengan atau tanpa disertai !ipertensi$ edema$ kongestif askuler atau gagal

ginjal akut seagai akiat dari suatu proses peradangan yang la'imnya

ditimulkan ole! reaksi imunologik pada ginjal yang seara spesifik mengenai

glomeruli.

E&o#o' a. 8aktor infeksi efritis yang timul setela! infeksi Streptococcus beta hemolyticus

(7lomerulonefritis akut pasa streptoous"

efritis yang er!uungan dengan infeksi sistemik lain endokarditis

akterialis suakut dan s!unt nepritis.

. *enyakit multisistemik antara lain:

upus eritematosus sistemik (S"

*urpura ,eno! S!onlein (*,S"

. *enyakit ginjal primer

d. efropati g

P"&o'ene!! )omplek imun atau anti glomerular basement membrane (7-" antiodiesyang mengendap/erlokasi pada glomeruli&aktiasi komplemen jalur klasik

atau altenatif dan sistem koagulasiperadangan glomeruli

a. ,ematuria proteinuria dan silinderuria (terutama silinder eritrosit"

b@ liran dara! ginjal laju filtrasi glomeruler (87" N oliguria

retensi air dan garam B edema$ !iperolemia$ kongesti askuler

(!ipertensi$ edema paru dengan gejala sesak napas$ ronki$ kardiomegali".

'otemia$ !iperkreatinemia$ asidemia$ !iperkalemia$ !ipokalsemia dan

!iperposfatemia semakin nyata$ ila 87 sangat menurun.

@ ,ipoperfusi aktiasi sistem renin&angiotensin. ngiotensin 2 yang

ersifat asokonstriksi perifer perfusi ginjal makin menurun. 87 makinturun disarnping timulnya !ipertensi. ngiotensin 2 yang meningkat

merangsang kortek adrenal melepaskan aldosteron retensi air dan

garam!iperolemia B!ipertensi.

K#"!k"! a. S dengan !ipokomplemenemia$ dapat asimtomatis atau simtomatis.

5ermasuk kelompok ini antara lain adala!

a.1 7lomerulonefritis akut pasa infeksi streptoous (7*S".

a.2. 7lomerulonefritis yang er!uungan dengan infeksi sistemik

seperti:

& ndokarditis akterialis akut/su akut

& S!unt nep!ritis

18


11/70

a.3. 7lomerulonefritis proliferatif memranosa

a.4. efritis yang er!uungan dengan S (nefritis lupus"

. Sindroma nefritis akut dengan normokomplemenemia (dapat asimtomatis

atau simtomatis". 5ermasuk kelompok ini antara lain adala!:

.1 efritis yang er!uungan dengan *,S

.2 efropati gK%&e%" $"'no!! a. namnesis

. *emeriksaan fisik

. *emeriksaan penunjang

An"mne!! 9ari penyea dengan melakukan anamnesis$ pemeriksaan fisik dan

penunjang.

a. *enyea S dengan !ipokomplementemia

1" 7*S

@iIayat S* atau infeksi kulit$ dengan atau tanpa disertai oliguria.

Sema pada muka seIaktu angun tidur$ kadang&kadang ada

kelu!an sakit kepala. -isa juga dijumpai riIayat kontak dengankeluarga yang menderita 7*S (pada suatu epidemi".

2" ndokarditis akterialis suakut

@iIayat panas lama$ adanya penyakit jantung kongenital/didapat$ yang

diikuti ole! kemi! erIarna seperti oa ola (!ematuria makroskopis".

3" S!unt nep!ritis

@iIayat pemasangan s!unt atrioentrikulo&atrial / peritoneal untuk

penanggulangan !idrosefalus$ panas lama$ munta!$ sakit kepala$

gangguan pengli!atan$ kejang&kejang$ penurunan kesadaran.

4" S

)elu!an dapat erupa panas lama$ erat adan turun$ anoreksia$

nausea$ munta!$ sakit kepala$ depresi$ psikosis$ kejang$ ruam pada

kulit

. S dengan normokomplenemia

1" *urpura ,eno!&S!onlein (*,S"

@iIayat ruam pada kulit$ sakit sendi dan gangguan gastrointestinal

(mual$ munta!$ nyeri adomen$ diare erdara! atau melena" dan

serangan !ematuria.

2" efropati g

)eurigaan ila timulnya serangan !ematuria makroskopis seara

akut dipiu ole! suatu episode panas yang er!uungan dengan S*.

,ematuria makroskopis iasanya ersifat sementara dan akan !ilang

ila S* mereda$ namun akan erulang kemali ila penderita

mengalami panas yang erkaitan dengan S*. iantara 2 episode$

iasanya penderita tidak menunjukkan gejala keuali !ematuria

mikroskopis dengan proteinuria ringan masi! ditemukan pada

urinalisis. dema$ !ipertensi dan penurunan fungsi ginjal iasanya

tidak ditemukan.

11


12/70

Peme%k!""n !k a. *enyea S dengan !ipokomplementemia

1" 7*S

dema$ !ipertensi$ kadang&kadang gejala&gejala kongesti askuler

(sesak$ edema paru$ kardiomegali"$ atau gejala&gejala gaungan

sistem saraf pusat (pengli!atan kaur$ kejangK penurunan kesadaran".

2" ndokarditis akterialis suakut*anas$ ras!$ sesak$ kardiomegali$ takikardi$ suara ising jantung$

!epatosplenomegali artritis/artralgia jarang dijumpai.

3" S!unt nefritis

,idrosefalus dengan s!unt yang terpasang$ su!u tuu! meninggi$

!ipertensi$ edema$ kadang&kadang dengan asites dan tanda&tanda

peningkatan tekanan intrakranial.

4" upus eritematosus sistemik (S"

lopesia$ butterfly rash$ lesi disoid$ fotosensitiitas$ ulkus pada

mulut/nasofaring$ pleuritis$ perikarditis$ !epatitis$ nyeri adomen$

asites$ splenomegali.. S dengan normokomplenemia


dema$ dan !ipertensi$ ruam pada daera! okong dan agian

ekstensor dan ekstremitas aIa!$ art!ralgia/art!ritis$ nyeri adomen.

2" efropati g

emam$ infeksi saluran nafas. dema$ !ipertensi dan penurunan

fungsi ginjal iasanya tidak ditemukan.

Peme%k!""n

+enun1"n'

a. *enyea S dengan !ipokomplementemia

1" 7*S

)elainan urinalis minimal atau !ematuria$ proteinuria$ silinderuria S5? > 200 =$ titer 93 renda! (#G0 mg/dl"$ 94 iasanya normal.

7amaran kimia dara! menunjukkan kadar -=$ kreatinin serum$

dapat normal atau meningkat$ elektrolit dara! (a$ )$ 9a$ *$ 9l"

dapat normal atau terganggu. )adar kolesterol iasanya normal$

sedang kadar protein total dan alumin dapat normal atau sedikit

merenda!$ kadar gloulin iasanya normal.

iagnosis pasti ditegakkan erdasarkan iakan apusan tenggorok

/keropeng kulit positif untuk kuman Streptoous - !emolitius atau

S5? > 200 =. ,ematuria$ proteinuria dan silinderuria. )adar

9,%0 dan 93 merenda! (#G0 mg/dl"$ yang pada ealuasi lei!

lanjut menjadi normal < G minggu dari onset penyakit.

2" ndokarditis akterialis suakut

,ematuria$ proteinuria atau kelainan pada sedimen urine erupa

!ematuria mikroskopis$ lekosituria$ selinderuria.

8ungsi ginjal la'imnya mengalami gangguan (-= dan kreatinin

serumA".

7amaran dara! tepi erupa lekositosis$ meningkat

9@* (+"$ titer komplemen (93$ 94" turun$ kadang ditemukan

peningkatan titer faktor rematoid$ kompleks imun dan kriogloulin

12


13/70

dalam serum.

iagnosis ditegakkan erdasarkan temuan di atas disertai !asil

kultur dara! (+" ter!adap kuman penyea infeksi dan pada

ekokardiografi dijumpai egetasi pada katup jantung.

3" S!unt nefritis

=rinalisis menunjukkan !ematuria$ proteinuria$ silinderuria. 8ungsiginjal iasanya terganggu.

)adar total protein dan alumin serum iasanya renda!. )adar

elektrolit dara! dapat terganggu.

9@* (+"$ titer komplemen (93$94" renda!.

)ultur yang diperole! dari s!unt terinfeksi (+".

4" upus eritematosus sistemik (S"

ara! tepi: nemia normositik normok!rom$ retikulositosis$

tromositopenia$ leukopenia$ Iaktu protromin/Iaktu tromoplastin

partial iasanya memanjang.

mmunoserologis: =ji 9oom (+". Sel (+" persisten. )eterliatanginjal ditandai dengan sindroma nefritis akut dengan atau tanpa

disertai gagal ginjal akut atau sindroma nefrotik.

iagnosis: dari nefritis lupus ditegakkan erdasarkan kelainan

diatas$ dengan gamaran iopsi ginjal$ mulai dari yang ringan

erupa 7 proliferatif fokal ringan sampai yang erat erupa

proliferatif difusa.

. S dengan normokomplenemia


,ematuria$ proteinuria dan silinderuria.

=reum/kreatinin serum dapat normal atau meningkat dapat terjadipenurunan fungsi ginjal yang progresif yang ditunjukkan dengan

meningkatnya kadar ureum dan kreatinin serum. )adar protein total$

alumin$ kolesterol dapat normal$ atau menyerupai sindrom

nefrotik. 5romosit$ Iaktu protomin dan tromoplastin normal.

S5? iasanya meningkat sedangkan g normal.

*ada kelainan ginjal erat iopsi ginjal perlu dilakukan untuk meli!at

morfologi dari glomeruli pengoatan dan untuk keperluan prognosis.

2" efropati g

,ematuria makroskopis iasanya ersifat sementara

)adar g serum iasanya meningkat (10$2E"$ kadar komplemen

(93$ 94" dalam serum iasanya normal.

iagnosis pasti diuat erdasarkan iopsi ginjal.

1+


14/70

T"&"#"k!"n" 1. Pen"&"#"k!"n""n

Semua S simtomatik perlu mendapat peraIatan. *engoatan

ditujukan ter!adap penyakit yang mendasarinya dan komplikasi yang

ditimulkannya.

A. Tn$"k"n umuma. stira!at di tempat tidur sampai gejala&gejala edema$ kongesti

askuler (dispnu$ edema paru$ kardiomegali$ !ipertensi"

meng!ilang.

. iet: asukan garam (0$%&1 g/!ari" dan airan diatasi selama

edema$ oliguria atau gejala kongesti askuler dijumpai. *rotein

diatasi (0$%/kg --/!ari" ila kadar ureum di atas %0 gram/dl.

B. Pen'o2"&"n &e%,"$"+ +en"k& +ene2"2

(/ GNAPS

". GNAPS &"n+" kom+#k"! 2e%"&

o iuretika:=ntuk penanggulangan edema dan !ipertensi ringan

disamping diit renda! garam$ dierikan furosemide 1&2 mg/kg

--/!ari oral diagi atas 2 dosis sampai edema dan tekanan

dara! turun.

o nti!ipertensif

-ila !ipertensi dalam derajat sedang sampai erat disamping

pemerian diuretika ditama!kan oat anti!ipertensif oral

(propranolol atau kaptopril". (li!at **) !ipertensi pada anak".

o ntiiotika

** %0.000 =/kg--/!ari atau eritromisin oral %0 mg/kg--/!aridiagi 3 dosis selama 10 !ari untuk eradikasi kuman.

2. GNAPS $en'"n kom+#k"! 2e%"&:

o )ongesti askuler(edema paru$ kardiomegali$ !ipertensi"

*emerian oksigen

iuretika furosemide parenteral (1&2 mg/kg--/kali"

nti!ipertensif oral (kaptopril 0$3 mg/kg--/kali 2&3 kali/!ari"

-ila disertai gagal jantung kongestif yang nyata dapat

dipertimangkan pemerian digitalis.

o 7agal ginjal akut (li!at **) 77"

o nsefalopati !ipertensi (li!at **) !ipertensi"o 7lomerulonefritis progresif epat (7 kresentik". erupakan

entuk 7*S erat yang ditandai serangan !ematuria

makroskopis$ perurukan fungsi ginjal yang erlangsung epat

dan progresif$ dan pada iopsi ginjal dijumpai gamaran

glomerular resent.

isamping penanggulangan !ipertensi dan gagal ginjal dierikan

pula pulse met!ylprednisolon.

o 1% mg/kg-- metil prednisolon (tidak ole! melei!i 1 gram"

perinfus sekitar


15/70

5anda&tanda fungsi ital (denyut nadi$ tekanan dara!$

pernafasan"

)adar elektrolit

o anjutkan dengan metil prednisolon oral$ 2 mg/kg--/!r selama

1 ulan. alu dosis prednisolon dierikan seara alternate 2

mg/kg--/ 2 !ari selama 1 ulan$ kemudian dilanjutkan separodosis dengan interal 1 ulan$ setela! dierikan 0$2 mg/kg

sekali 2 !ari selama 1 ulan lalu oat di!entikan.

Tindak lanjut :

o 5imang erat adan 2 kali seminggu.

o =kur masukan airan dan diuresis setiap !ari.

o =kur tekanan dara! 3 kali se!ari selama !ipertensi masi! ada$

kemudian 1 kali se!ari ila tekanan dara! suda! normal.

o *emeriksaaan dara! tepi dilakukan pada saat penderita mulai

diraIat$ diulangi 1 kali seminggu atau saat penderita atau saat

penderita mau dipulangkan. =rinalisis minimal 2 kali semingguselama peraIatan. *erlu dilakukan iakan urine untuk menari

kemungkinan adanya S). -ila ditemukan dioati sesuai

dengan !asil sensitifitas.

*emeriksaan kimia dara! dilakukan saat diraIat dan Iaktu

dipulangkan. *enderita dengan komplikasi erat pemeriksaan

dara! terutama ureum/ kreatinin dan elektrolit lei! sering

dilakukan. *emeriksaan )7$ foto tora perlu dilakukan

terutama pada penderita dengan segala kongestif askuler

saat diraIat. *emeriksaan )7 perlu dilakukan seara serial$

sedang foto toraks diulangi ila gejala&gejala kongesti askulersuda! meng!ilang pada saat penderita mau dipulangkan.

*emeriksaan funduskopi seara serial perlu dilakukan ila

penderita datang dengan erdasarkan indikasi terjadinya

perurukan faal ginjal seara epat dan progresif (7 progresif

epat "

Indikasi pulang

)eadaan penderita aik. 7ejala&gejala S meng!ilang.

*engamatan lei! lanjut perlu dilakukan di poli k!usus ginjal anak

minimal 1 kali 1 ulan selama 1 ta!un. -ila pada pengamatan

S5? (+" dan 93 masi! renda! setela! G minggu dari onset$

proteinuria masi! + setela! < ulan dan !ematuria mikroskopis

masi! dijumpai setela! 1 ta!un$ atau fungsi ginjal menurun seara

insidius progresif dalam Iaktu eerapa minggu atau ulan

kemungkinan penyakit jadi kronik perlu dilakukan iopsi ginjal.

*/ En$ok"%$&! 2"k&e%"#! "ku&7 !u2 "ku&

*engoatan ditujukan ter!adap endokarditis dan penyakit yang

ditimulkannya pengoatan ter!adap endokarditis serta tindak

lanjut (li!at S* endokarditis".

1-


16/70

Pengobatan komplikasi:

o 7agal ginjal akut (li!at **) 77 "

o ekompensasi kordis (li!at **) gagal jantung yang

er!uungan dengan endokarditis".

Tindak lanjut:

Serupa dengan S 7*SIndikasi pulang:

)eadaan umum aik$ infeksi teratasi$ gejala&gejala endokarditis

memaik$ kelainan urinalisis minimal$ fungsi ginjal menunjukkan

peraikan$ gejala dekompensasi meng!ilang. =ntuk ealuasi lei!

lanjut penderita perlu kontrol eroat jalan ke poli k!usus ginjal

anak/kardiologi anak$ minimal sekali seulan.

3/ Shunt ne%&!

*engoatan ditujukan ter!adap kuman penyea dan mengangkat

s!unt yang terinfeksi ter!adap komplikasi dari s!unt nefritis.o - dierikan sesuai dengan !asil test sensitiitas

o tasi gejala yang erkaitan dengan peningkatan tekanan intra

kranial (li!at S* peningkatan tekanan intra kranial"

o 7ejala ensefalopati !ipertensi diatasi sesuai **) !ipertensi

o 7agal ginjal akut diatasi sesuai dengan **) 77

Indikasi pulang

)eadaan anak aik$ gejala&gejala dari nefritis minimal$ komplikasi

yang terjadi terkontrol dengan aik. =ntuk ealuasi perlu kontrol

eroat jalan ke poli k!usus ginjal/neurologi anak paling kurang

sekali seulan.

4/ Ne%&! "n' 2e%,u2un'"n $en'"n #u+u! e%&em"&o!u!

*engoatan terdiri dari pemerian kortikosteroid prednisolon 2

mg/kg--/!ari diagi 3 dosis selama 4&< minggu$ kemudian dosis

diturunkan seara erta!ap sedikit demi sedikit sampai menapai

dosis %&10mg/!ari atau 0$1&0$2 mg/kg dan diperta!ankan selama

4&< minggu. Setela! itu dierikan seara alternat.

-ila selama peraIatan penderita menunjukkan perurukan fungsi

ginjal seara progresif atau dengan sindroma nefrotik dioati

dengan pulse met!yl prednisolon terapi$ diuretika dan oat anti!ipertensi.

Indikasi pulang:

)eadaan umum aik$ gejala&gejala nefritis memaik atau

menunjukkan kelainan minimal. *erlu kontrol seara eroat jalan

ke poli k!usus ginjal anak.

1.


17/70

8/ Ne%&! "n' 2e%,u2un'"n $en'"n $en'"n Pu%+u%" Heno9,

S9,on#en

Steroid dierikan dalam Iaktu pendek untuk meng!ilangkan gejala

nyeri perut. *enderita *,S erat Odengan manifestasi ginjal erat

(S$77 dan !ipertensi"P memutu!kan pengaIasan yang ketat.

-iopsi ginjal perlu dilakukan pada keadaan ini. ?at yangdigunakan dalam !al ini adala! prednison oral$ met!yl

prednisolone$ olus intra ena$ oat&oal sitostatika (siklofosfamid$

a'atioprin"$ antikoagulan$ antiplatelet dan plasmap!eresis.

isamping penanggulangan ter!adap 77 dan !ipertensi.

Tindak lanjut:

Semua pasien dengan ,S* yang diraIat perlu dilakukan

pengamatan ter!adap !ipertensi dan perurukan faal ginjal seara

progresif$ merupakan indikasi untuk iopsi ginjal.

Indikasi Pulang

)eadaan umum aik$ urinalisis normal atau menunjukkan kelainanminimal$ tekanan dara! dan fungsi ginjal normal. ianjurkan

kepada penderita untuk kontrol eroat jalan ke poli k!usus ginjal

anak.

/ Ne%o+"& I'A

*engoatan yang spesifik untuk efropati g asimtomatis elum

ada. *engoatan !anya erupa pemerian antiiotika ila dijumpai

S* atau tonsilektomi untuk mengurangi episode dari !ematuria

makroskopis..

Tindak lanjut*enderita g tidak perlu diraIat$ namun memerlukan pemantauan

terus menerus ter!adap kemungkinan terjadinya !ipertensi dan

perurukan fungsi ginjal.

Kom+#k"! Fase akut :

a. nsefalopati !ipertensif

. *aya! jantung kongestif

. 7agal ginjal akut

Jangka panjang: 7agal ginjal kronik

P%o'no!! a. S dengan !ipokomplemenemia tergantung pada penyeanya:

1" 7*S: *rognosis aik$ M%E semu! sempuma$ 3E meninggal

karena komplikasi. 2E erkemang menjadi 77).

2" efritis yang er!uungan dengan endokarditis akterialis akut/su

akut. *rognosis aik ila pengoatan ter!adap penyea dilakukan

seara intensif dengan antiiotika yang ook dan kadar komplemen

kemali normal. -ila pengoatan terlamat$ dapat terjadi gagal ginjal.

3" S!unt nep!ritis. prognosis umumnya aik$ %0E dari kasus dilaporkan

semu! ila s!unt yang mengalami infeksi segera diangkat dan

17


18/70

antiiotika yang ook segera dierikan$ 20E meninggal diseakan

ole! penyakit neurologik primer$ atau komplikasi pemeda!an$

sisanya dengan gejala sisa erupa gangguan faal ginjal$ !ematuria

dan proteinuria.

4" efritis lupus eritematosus sistemik (8S". *rognosis erkorelasi

dengan persentase klinik saat serangan dan kelainan !istologi dariglomeruli. *enderita 8S dengan kelainan minimal mempunyai

prognosis aik sedangkan penderita 8S dengan tanda sindroma

nefritik nefrotik yang erat (adanya !ematuri$ !ipertensi dan

insufisiensi ginjal" mempunyai prognosis jelek.

. S dengan normokomplemenemia

1" efritis ,eno! S!nonlein (,S"

*rognosis ergantung pada erat dan luasnya keterliatan ginjal saat

serangan penyakit.

*ada anak dengan !ematuria dengan/tanpa proteinuria ringan$

prognosis aik$ dimana kelainan urinalisis akan meng!ilang sekitar 2 &4 ulan$ meskipun pengamatan jangka panjang menunjukkan %&10E

timul 77).

*enderita dengan gamaran S yang kelainan urinalisis terus

erlanjut$ seagian 77) timul dalam eerapa ulan pertama dari

onset$ seagiannya lagi sekitar % sampai 1% ta!un pengamatan.

ndikator uruknya prognosis meliputi dijumpai pula sindroma nefrotik$

!ipertensi gagal ginjal saat seragan dan terdapatnya gamaran

glomerular crescent (ulan sait" pada iopsi ginjal.

2" efropati g.

*rognosis umumnya aik. *ada pengamatan dalam tempo yangsingkat tidak perna! dijumpai gagal ginjal progresif$ meskipun

kelainan urine tidak termasuk !ematuria erulang iasanya menetap.

*ada pengamatan jangka panjang yang dilakukan dari 1 sampai 1%

ta!un$ angka kejadian 77) antara % & ME$ dikaitkan dengan dijumpai

gamaran glomerullar resents pada iopsi ginjal.

1=


19/70

DEPARTEMEN IKA

RSMH

PALEMBANG

INFEKSI SAL6RAN KEMIH ISK/ KODE ICD: N30.;


P"n$u"n P%"k&ek

K#n!

T"n''"# %ev!

(0 )"nu"% *0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! S) adala! infeksi saluran kemi! ole! mikroorganisme$ terutama akteri$

dalam jumla! yang ermakna.

E&o#o' 5erutama akteri gram negatif (teranyak E.coli), isa juga diseakan

akteri gram positif$ irus dan jamur.

P"&o'ene!! )ompleks$ dipengaru!i anyak faktor: faktor !ost dan faktor mikroorganisme

penyea. 8aktor prediposisi antara lain: fimosis$ refluks esio&ureter$ atu

atau enda asing disaluran kemi!$ jenis kelamin dll. *enyearan melalui 2ara:

a@ *enyearan !ematogen: fokus infeksi di tempat lain septikemia

pielonefritis.

b@ *enyearan asenden: flora usus uropatogenikkolonisasi di perineal Q

uretra anterior uli&uli menemus arier mukosa normal sistitis

adanya faktor predisposisi (irulensi akteri atau faktor pejamu"

pielonefritis. *ielonefritis urosepsis/refluks intra renal skar ginjal

gagal ginjal kronis/!ipertensi.

K#"!k"! a. -erdasarkan ada tidaknya gejala: simtomatis dari asimtomatis

. -erdasarkan konfirmasi mikroiologik. 5ersangka S): gejala S) tanpa dukungan mikroiologik

S): ditemukan mikroorganisme

. -erdasarkan lokasi: S) atas (pielonefritis" dan S) aIa! (sistitis dan

sistouretritis" serta kominasi.

d. -erdasarkan derajat gejala klinis diagi atas S) ringan dan S) erat.

e. -erdasarkan adanya kelainan radiologik diagi atas S) komplikata dan

S) non komplikata.

An"mne!! ( danya gejala demam$ sakit pinggang$ disuria$ urgensi$ frekuensi$

polakisuria$ riIayat urin erpasir/keluar atu.

( 7ejala S) erat (demam tinggi$ munta!$ sepsis$ kejang"$ kuning (padaneonates atau ayi keil".

( 8aktor predisposisi (!igene$ konstipasi$ infeksi sistemik$

imunokompromised"

Peme%k!""n !k emam$ nyeri tekan supra puik$ nyeri ketok ostoertera$ puat

K%&e%" $"'no!! Langkah diagnosis

R S) asimtomatis diketa!ui pada skrining

R S) simtomatis: anamnesis dan pemeriksaan fisik umum. )!usus pada

neonatus perlu ditanyakan riIayat ke!amilan dan persalinan dan faktor

risiko infeksi lainnya.

1>


20/70

R *emeriksaan penunjang: pemeriksaan penyaring akteriuria (piuria$

pengeatan 7ram$ test kimiaIi"$ dara! tepi$ 9@*$ dan urinalisis lengkap$

ureum dan kreatinin.

R @adiologi: =S7 dan 9= ila ada kelainan dilanjutkan dengan F*

Dasar diagnosis

-akteriuria ermakna: didapatkan koloni kuman >100.000 koloni/ml urinpada pengamilan urin seara panaran tenga!$ atau eerapa kuman

saja pada pengamilan sampel urin seara S**

S) asimpmtomatik: akteriuria ermakna yang ditemukan pada uji tapis

pada anak se!at atau tanpa gejala. )eadaan ini ersifat ringan dan

iasanya tidak menimulkan kerusakan ginjal$ keuali pada Ianita !amil

kalau tidak dioati dapat menimulkan S) simtomatik.

S) simtomatis: terdapatnya akteriuria disertai gejala klinik

S) atas: S) agian atas terutama parenkim ginjal$ la'im diseut seagai

pielonefritis dengan gejala utama demam dan sakit pinggang.

S) aIa!: ila infeksi di esika urinaria (sistitis" atau uretra dengangejala utama erupa gangguan teratas miksi seperti disuria$ polakisuria$

kening mengedan (urgency".

S) ringan: gejala ringan$ panas (&".

S) erat: gejala erat$ panas tinggi$ kejang$ kesadaran turun$ munta!$

diare$ pada neonatus sesuai dengan tanda&tanda sepsis.

S) dengan gejala sepsis: ditemukan gejala sepsis sesuai S*&nya.

S) nonkomplikata/simpleks: S) yang tanpa kelainan struktural maupun

fungsional

S) komplikata/kompleks: S) dengan ditemukan juga kelainan anatomik

maupun fungsional saluran kemi! yang menyeakan stasis ataupunaliran alik (refluks" urin. )elainan saluran kemi! dapat erupa atu

saluran kemi!$ ostruksi$ anomali saluran kemi!$ uli&uli neurogenik dan

seagainya.

S) erulang/relaps: akteriuria yang timul kemali setela! pengoatan

dengan jenis kuman yang sama dengan kuman saat iakan urin pertama

kalinya. )ekamu!an dapat timul antara 1 sampai < minggu setela!

pengoatan aIal.

S) rekuren/reinfeksi: akteriuria yang timul setela! selesai pengoatan

dengan jenis kuman yang ereda dari kuman saat iakan pertama.

Peme%k!""n

+enun1"n'

-erdasarkan pola pemikiran evidence basedan per!itungan untung&ruginya

pemeriksaan penitraan$ Stark (1MMH" mengajukan alternatif pili!an seagai

erikut:

1. nak yang diduga menderita pielonefritis akut dan

semua ayi yang menderita S) perlu pemeriksaan =S7 dan S=. -ila

ditemukan @F=$ pemeriksaan pielografi intraena (*F" atau sintigrafi

S dapat dilakukan$ meskipun tidak langsung terkait dengan

penanganan pasien. -ila pada pemeriksaan =S7 diurigai adanya

kelainan anatomik maka *F lei! disarankan.

28


21/70

2. nak perempuan dengan S) aIa! (sistitis" erulang sampai 2 atau 3 kali

atau S) pertama dengan adanya riIayat @F= dalam keluarga$

diperlakukan seperti pili!an no.1 di atas.

3. Seagian esar anak perempuan dengan S) serangan pertama atau S)

aIa! saja tidak memerlukan pemeriksaan penitraan. )elompok ini

ukup dipantau tiap


22/70

ulangi F*/9=. Lika menjadi erat konsul eda! urologi.

)ontrol erkala ureum dan kreatinin (3&< ulan"$ kalau terjadi gagal ginjal dan

!ipertensikelola sesuai S*&nya.

Indikasi pulang

)eadaan umum aik$ gejala klinis S) !ilang$ kulltur setela! 1 minggu

pengoatan selesai steril dan fungsi ginjal normal.

E$uk"! *enega!an dengan mengenali faktor predisposisi (!ygiene$ menega!

konstipasi" dan lain&lain

Kom+#k"! @efluks esikoureter (2030 E"$ skar pielonefritik (10&20E"$ !ipertensi$ gagal

ginjal

P%o'no!! S) non komplikata dan elum disertai komplikasi prognosis aik. S)

komplikata atau yang sering kamu! akan erlanjut menjadi gagal ginjal

kronik kemudian !ari

L"n-#"n

"#'o%&m"

+%o&oko#

+%o!e$u%

!&"n$n' o%$e%/

@eferensi:1. @usdidjas$ @afita @amayanti$ nfeksi Saluran )emi!.alam -uku jarefrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:142&1


23/70

DEPARTEMEN

IKA RSMH

PALEMBANG

HEMAT6RIA KODE ICD: R3(.


P"n$u"n P%"k&ek

K#n!

T"n''"# %ev!

(0 )"nu"% *0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! ,ematuria adala! keadaan yang menunjukkan terdapatnya sel&sel eritrosit

dalam jumla! yang anormal di dalam urin

E&o#o' -erasal dari glomerulus

7lomerulonefritis

Sindroma !emolitik uremik

,ematuria er!uungan dengan ola! raga

,ematuria familial enigna

efropati g

-ukan dari glomerulus

*enyakit perdara!an/gangguan faktor pemekuan

)eraunan jengkol

,iperkalsiuria

5-9 ginjal/saluran kemi!

nfeksi saluran kemi!

5rauma

-atu

efek kongenital (7injal polikistik Q ,idronefrosis" 5umor 6ilms

-enda asing di ureta/esika urena

P"&o'ene!! ,ematuria dapat erasal dari sesuatu tempat di jaringan parenkim ginjal

dan traktus urinarius$ mulai dari glomeruli sampai ke uretra anterior.

ekanisme timulnya !ematuria dapat melalui eerapa ara:

*roses imunologik peradangan pada glomerulo&tuulo interstisiel

kapiler / arteriol glomeruli&tuulo&interstisiel rusak.

ndotoksis atau infeksi langsung ole! agen infeksi (akteri$ irus$ riketsia"

kerusakan endotel kapiler glomeruli.moli septik yang tersangkut pada endotel kapiler glomeruli .

fek langsung dari oat&oat yang merusak tuulo interstisial.

)ristal yang menyumat lumen tuulus.

ritasi mukosa saluran kemi! ole! mikrokristal$ enda asing yang

dimasukkan leIat uretra ke esika urinaria$ peradangan mukosa

kerusakan kapiler.

5rauma/neoplasma jaringan ginjal/saluran kemi! rusak pemulu!

dara! pea!. efek kongenital pada saluran kemi! kerusakan

pemulu! dara!.

2+


24/70

K#"!k"! ,ematuria asimtomatis$ !ematuria tanpa gejala&gejala lain$ ,ematuria

simtomatis$ !ematuria yang disertai gejala&gejala lain seperti edema$

oliguria$ gejala&gejala kongesti askuler$ gejala&gejala SS*.

An"mne!!

+eme%k!""n !k$"n k%&e%"

$"'no!!

Dasar diagnosis:

9urigai !ematuria ila urin erIarna mera! terang atau gelap sepertioa&ola

Langkahlangkah diagnosis:

*astikan adanya !ematuria

*emeriksaan yang dilakukan adala! dispstik untuk meli!at adanya

kandungan !emogloin dalam eritrosit dan !emogloin eas dalam

urine. Sedangkan untuk meli!at sel eritrosit dilakukan pemeriksaan

mikroskopis sedimen urin. -ila ditemukan sel eritrosit J %/lp B

!ematuria mikroskopik

5entukan entuk dari !ematuria dan ari faktor penyea.

*emeriksaan yang dilakukan adala! anamnesis$ pemeriksaan fisikdan pemeriksaan penunjang identifikasi :

Hem"&u%" non '#ome%u#e%$ iri&irinya:

=rine erIarna mera! terang$ iasanya edema dan !ipertensi

tidak dijumpai.

=rinalisis menunjukkan:

=rin erIarna mera!

-ekuan dara! (+"

*roteinuria (+1" (&2"

Silinder eritrosit (&"

-entuk eritrosit sama dan kandungan !emogloinnya merata. Hem"&u%" '#ome%u#e%$ iri&irinya:

ari anamnesis didapatkan urin erIarna mera! gelap$ tidak nyeri

Iaktu erkemi!.

ari pemeriksaan fisik iasanya ditemukan edema$ !ipertensi

=rinalisis :

*roteinuria (+2 & +3"

Sel eritrosit (+" ( J%/lp atau penu!/lp"

-entuk eritrosit tidak sama dan kandungan !emogloinnya

tidak merata

Silinderuria (terutama selinder eritrosit"

=ntuk masing&masing kelompok !ematuria ditetapkan etiologinya (li!at

algoritma"

-entuk on 7lomeruler

a" )eraunan jengkol

iagnosis erdasarkan riIayat makan jengkol$ nyeri !eat saat

erkemi!$ mulut au jengkol$ kadang&kadang$ ditemukan retensio

urin$ kristal asam jengkol pada orifisium uretra. *ada urinalisis

dijumpai sel eritrosit penu!$ lekosituria$ kristal asam jengkol$

proteinuria +1$ kadang&kadang dijumpai tanda&tanda 77.

2,


25/70

" ,iperkalsiuria idiopatik

iagnosis diuat erdasarkan !asil urinalisis yang menunjukkan

!ematuria$ disertai peningkatan ekskresi kalsium dalam urin > 4

mg/kg--/!ari atau ratio 9a/kreatinin urin > 0$2. ari riIayat

keluarga ada riIayat serangan kolik ginjal/ureter yang

er!uungan dengan atu." 5-9 7injal

iagnosis erdasarkan riIayat kontak (+"$ atuk&atuk kronik$ gi'i

uruk$ kelainan paru aik erdasarkan pemeriksaan fisik/radiologi$

meninggi. *ada urinalisis dijumpai !ematuria$ piuria steril.

** (+"$ )epastian diagnostik perlu dilakukan iakan urin untuk

menari -5.

d" S)

iagnosis erdasarkan riIayat panas lama$ disuria$ polakisuria$

nyeri pinggang/sudut kosto ertera/suprasimfisis. ,asil urinalisis

menunjukkan adanya !ematuria$ proteinuria$ lekosituria. an padaiakan urin dijumpai akteria ermakna.

e" 5rauma

iagnosis erdasarkan pada riIayat trauma pada daera!

pinggang dan ditemukan memar/leam pada daera! pinggang

atau suprasimfisis. *ada pemeriksaan urin tampak gross

!ematuria dan ekuan dara! (+". =ntuk mengeta!ui lokasi/luasnya

daera! yang mengalami trauma perlu dilakukan =S7/*F.

f" -atu saluran kemi!

iagnosis erdasarkan kolik ureter$ kemi! tidak lanar dan rasa

nyeri saat erkemi!. *ada anak laki&laki gejala k!as adala! seringmenarik penisnya ketika mau erkemi!$ kadang&kadang disertai

keluar atu$ =rinalisis !ematuria$ lekosituria. iagnosis pasti

=S7/*F.

g" 5umor/defek kongenital pada ginjal/saluran kemi!

iagnosis erdasarkan teraa massa dalam rongga adomen.

=ntuk menentukan jenis tumor atau defek kongenital apaka! tumor

6ilms$ ginjal polikistik atau !idronefritis perlu dilakukan =S7/*F.

!" *enyakit pendara!an

iagnosis erdasarkan riIayat gusi muda! erdara!$ sering

epistaksis$ puat$ iru&iru pada kulit$ pada dara! tepi ditemukan

kadar , renda!$ tromositopenia$ Iaktu pemekuan dan

perdara!an memanjang.

-ila entuk non glomeruler dari !ematuria !anya erupa dara! sedang

gamaran dara! tepi normal tanpa ditemukan tanda&tanda penyakit

dara!/perdara!an$ perlu dilakukan pemeriksaan =S7/*F untuk menari

faktor penyea perdara!an. -ila !asilnya normal kemungkinan

penyeanya erasal dari trauma uretra$ enda asing di uretra$ atau

peradangan esika urinaria. =ntuk menentukan asal perdara!an perlu

pemeriksaan sitoskopi.

-entuk 7lomeruler

2-


26/70

1" ,ematuria mikroskopis

apat merupakan sala! satu entuk glomeruler dari !ematuri.

iagnosis ditegakkan ila !asil pemeriksaan fisik (+"$ gamaran

dara! tepi normal$ fungsi ginjal kimia normal$ sedang urinalisis

memperli!atkan gamaran erupa !ematuria mikroskopis dengan

sel dara! mera! yang dismorfik.*ertimangan penyea apaka! !ematuria er!uungan dengan

!ematuria rekuren enigna$ !ematuria er!uungan dengan

ola!raga atau !ematuria idiopatik. akukan oserasi selama

%lonidin drip 8882 mg4kg994= jam

'alam 188 ml glukosa - C /12 tetes mikroMaksimal 888. mg4kg994= jam

*urosemide 1(2 mg4kg994kali

%aptopril oral 8+ mg4kg994kali maksimal 2mg4kg994kali 2(+ kali4:ari

T' 'ias >8(188 mm#g

3TA9I&%lonidin stop

%aptopril terus


40/70

,8


41/70

,1


42/70

DEPARTEMEN IKA

RSMH

PALEMBANG

GAGAL GIN)AL AK6T GGA/ &'D( )#D N1+.$


P"n$u"n P%"k&ek

K#n!

T"n''"# %ev!

(0 )"nu"% *0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! 7agal ginjal akut (77" adala! suatu sindroma yang ditandai dengan

penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akiat terjadinya

penimunan !asil metaolit senyaIa nitrogen seperti ureum dan

kreatinin.

E&o#o' 1" 77 pre renal akiat !ipoolemia$ !ipotensi dan !ipoperfusi ginjal$

seagai akiat:

)e!ilangan dara!: trauma$ pendara!an

)e!ilangan air dan elektrolit: gastroenteritis akut

)e!ilangan plasma: luka akar$ peritonitis

,ipoaluminemia erat pada sindroma nefrotik

ekompensasio kordis: infark miokard

*ada neonatus akiat sepsis/asfiksia erat

2" 77 rena1$ seagai akiat:

a. )erusakan epitel tuulus: ekrosis tuular akut

o 5ipe iskemik: kelanjutan dari 77 pra&renal

o 5ipe nefrotoksik: oat&oatan seperti aminoglikosida$ 'at

kontras radioopak$ pigmen (!emogloinuria / miogloinuria"$

logam erat$ !iperurisemia. )erusakan glomerulus

o 7

o Sindroma !emolitik uremik

. *enyakit askuler

d. nomali ginjal (ginjal polikistik$ multikistik/displastik"

3" 77 paska renal

?struksi: alula uretra posterior$ atu$ ekuan dara!$ tumor$ kristal

(asam jengkol$ asam urat"

P"&o'ene!! ampiran 1

K#"!k"! 1" 7agal ginjal akut non oligurik: produksi urine normal$ akan tetapi terdapatpeningkatan kadar ureum dan keratin serum. -iasanya timul akiat

pemakaian oat ersifat nefrotoksik (gol. aminoglikosid".

2" 7agal ginjal akut oliguria: ditandai dengan olume urine # 240 ml/m2/24

jam atau 0$% & 1 ml/kg--/jam. *ada neonatus # 1ml/kg--/jam.

An"mne!! 5entukan penyea 77

1" 77 pra renal: riIayat kekurangan airan (diare$ munta!"$ ke!ilangan

dara!/plasma (trauma$ luka akar"$ pemeda!an$ sakit jantung dll.

2" 77 pasa renal: riIayat S) erulang$ nyeri pinggang$ !ematuria$

riIayat atu$ ila erkemi! sering mengedan dan tidak lanar$ terasa

nyeri yang !eat pada Iaktu erkemi!$ ada riIayat makan jengkol.

,2


43/70

3" -ila penyea 77 pra&renal/paska renal dapat disingkirkan langka!

erikutnya adala! menari etiologi 77 intra renal.

B *erlu ditanyakan riIayat yang mengara! ke penyakit tertentu$ seperti

faringitis/impertigo eerapa !ari seelum munulnya 77$ riIayat

kemi! erIarna mera! gelap.B @iIayat diare erlendir/atau erampur dara!$ urine erIarna mera!

gelap$ ruam pada kulit$ puat$ gamar dara! tepi menunjukkan anemia

!emolitik mikroangiopati dan tromositopeni menjurus keara!

diagnosis S,=.

B @iIayat pemakaian oat&nefrotoksik$ demam nyeri sendi$ urtikaria$

sedang !ematuria dan piuria disertai sel epitel tuulus.

Peme%k!""n !k 1" 77 pra renal:

*ada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan tanda de!idrasi$ luka akar$

takikardi$ tanda&tanda gagal jantung kongesti (edema paru$ kardiomegali$

ising jantung".2" 77 pasa renal

*ada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan retensio urine (kandung

kemi! penu!"$ terasa massa di rongga adomen$ atau terli!at ada kristal

asam jengkol pada ofisium uret!ra eksterna.



*ada pemeriksaan fisik ditemukan edema pada kelopak mata dengan

atau tanpa !ipertensi mengara! dugaan pada 7*S. @uam pada kulit$

art!iritis$ art!ralgia$ nyeri perut$ mengara! dugaan pada askulitis.

K%&e%" $"'no!! 77 oliguria

Folume urine pada seorang anak #240 ml/m2/24jam atau #10

ml/kg--/jam atau pada neonatus #1 ml/kg--/jam$ disertai peningkatan

kadar ureum dan kreatinin serum dalam Iaktu yang epat.

77 non oliguria

)adar ureum dan kreatinin serum naik dengan epat namun olume urine

normal

aju filtrasi glomerulus diperkirakan dengan formula:

K#%en! k%e"&nn %umu! S9,


44/70

adanya dilatasi sistem peliokalises.



*ada 77 intra renal gamaran urinalisis menunjukkan: -L urine #1$020$

osmol =rine # 3%0$ ratio osmol urine/plasma # 1$2$ a urine >20$ 8 a>

2. *emeriksaan laoratorium lain yang menyokong 77 intra renaladala! a'otemia yang meningkat epat$ peningkatan kadar kreatinin 0$%&

1$% mg/dl/!ari sedangkan -= meningkat 10&20 mg/dl/!ari.

-iopsi ginjal !anya diindikasikan pada kasus&kasus yang tersangka

glomerulonefritis dengan perurukan akut dari fatal ginjalnya

T"&"#"k!"n" 1"7injal akut pra renal.

5ergantung dari penyea. *ada keadaaan tertentu perlu dilakukan

pengukuran tekanan ena sentral (9F*" untuk mengealuasi

!ipoolemia 9F* normal Y 1 3

ml/kg--/jam.

9ara lain memedakan kedua keadaan ini adala! dengan diuresispaksa dengan atatan penderita suda! lama dalam keadaan !idrasi

tetapi masi! oliguria. ierikan furosemid dengan dosis 1 &2 mg/kg--

F. -ila terjadi peningkatan diuresis < 10 ml/kg--/jam$ 77 ersifat

pra&renal$ ila tidak 77 ersifat intrarenal. -ila penyeanya gagal

jantung$ terapi airan tidak dianjurkan$ karena akan menama! ean

jantung. *engoatan yang dierikan adala! furosemid dan inotropik

(dopamin$ digoksin". opamin dierikan dengan dosis (1&3

mikrogram"/kg--$ seara infus tetes guna meningkatkan aliran dara!

ginjal dan ura! jantung

2" 7agal ginjal paska renal

5erapi spesifik pada gangguan ini adala! meng!ilangkan ostruksi$

mungkin perlu pemasangan foley kateter$ esikotomi tue nefrostomi.

?struksi yang tela! terkoreksi dapat mengalami piuria dengan

kemungkinan !ipokalemia$ !iponatremia$ !ipotensi sampai kolaps.

alam !al ini terapi airan !arus etul&etul diper!atikan.

,,


45/70

3" 7agal ginjal akut intra renal

a. 5erapi konseratif

(. Re!&%k! 9"%"n

Lumla! airan yang dierikan erdasarkan insensile Iater loss

+ jumla! urine 1 !ari seelumnya jumla! airan yang keluarersama munta!$ erak$ slang nasogastri$ dll + kenaikan su!u

setiap 1 9 diatas 3H$% o9 seanyak 12E erat adan.

*er!itungan 6 didasarkan pada kalori ependiture$ sesuai

erat adan:

0 10 kg : 100 kal/kg--

11 20 kg : 1000 kal + %0 kal/kg/!ari diatas 10kg

> 20 kg : 1%00 20 kal/kg/!ari diatas 20 kg

Lumla! 6 Y 2% ml/100 kal.

Seara praktis per!itungan yang digunakan anak umur # % ta!un

Y 30ml/kg--/!ari$ anak umur>% ta!un Y 20ml/kg/!ari. 9airanseaiknya dierikan per oral$ keuali ila munta!

Jenis cairan yang digunakan:

-i1a anuria: glukosa 10E ila oliguria glukusa 10E 3:1. )alau

menggunakan ena sentralis dapat digunakan glukosa 20&40E.

Lumla! kalori minimal yang dierikan untuk menega!

kataolisme 400 kkal/m2/!ari.

-ila terapi konseratif erlangsung > 3 !ari pertimangkan

pemerian emulsi lemak dan protein 0$% & 1 g/kg/!ari..

*emerian protein dilakukan sesuai dengan jumla! diuresis.

*. Pen'o2"&"n kom+#k"!sidosis melaolik dikoreksi dengan airan inat H$% E sesuai

dengan !asil analisis gas dara!. Zaitu akses asa erat adan

0$3 (meC" atau kalau S5@=* tidak ada dapat dengan koreksi

uta 2&3 meC/kg/!ari

3. H+e%k"#em"

-ila kadar kalium serum %$% & H meC/l perlu dierikan kayealat

1 gr/kg-- per oral /rektal 4 se!ari

)alium serum > H meC/l atau ada kelainan )7/atau aritmia

jantung perlu dierikan glukonas kalsikus 10E 0$% ml/kg-- F

lamat&lamat dalam %&10 menit$ natrium ikaronat H$% E 2$%

meC/kg -- F dalam Iaktu 10&1% menit

-ila !iperkalemia masi! ada glukosa 20E (1/kg-- atau 0$% g

glukosa/kg--" + 0$% = insulin dan siapkan dialisis

4. H+on"&%em"

ikoreksi ila kadar natrium # 120 meC/l atau timul gejala.

osis yang digunakan adala! 0$< -- (a yang di!arapkan &

a serum yang didapat" meC/l dierikan dalam entuk larutan

a9l !ipertonis (3E" selama 4 jam infus. )oreksi dierikan

separo!nya untuk menega! !ipertensi atau oerload airan.

,-


46/70

8. Ke1"n'

iatasi sesuai dengan penatalaksanaan kejang. )oreksi

ter!adap penyea kejang ()ejang pada 77 dapat

diseakan gangguan elektrolit$ !ipertensi atau uremia"

5etapi diatasi dengan injeksi kalsium glukonas 10 E 0$%/kg-- F lamat&lamat.

. H+e%o!"&em"

iatasi dengan aluminium !idroksida


47/70

%. Tn$"k #"n1u&

1" Selama peraIatan perlu dilakukan pengaIasan ter!adap tanda&tanda

ital: tensi$ nadi$ pernafasan$ ritme jantung$ su!u tuu!.

2" *emeriksaan ,/,t/tromosit seara erkala

3" *emeriksaan ureum/kreatinin dan elektrolit serum seara erkala4" nalisis gas dara! ila ada

%" asukan airan dan jumla! diuresis/24 jam


48/70

,ampiran 1.Pat-ogenesis Gagal Ginal Akut

*aktor penetus

$erfusi ginjal

Total aliran dara: ginjal

%onsumsi "2

Reabsorpsi Na tubular

$ro?imal

Redistribusi aliran dara:

ginjal

&aju filtrasi glomerulus

& %onsentrasi Na pada

airan tubulus distal& 3timulasi pada apparatus

jukstaglomerular

& $elepasan rennin dan

aktivasi loal

Aktivasi loal angiotensin II!lomerular afferent

)asokonstriksi arteriol

Aktivitas renin plasma

"liguria 9DN

,=


49/70

,ampiran 2.Algoritma Diagnosis dan Penatalaksanaan GGA

!ambaran urinalisis urine nep:ritis /:ematuria proteinuria selindernuria 0

"liguria serta aotemia

!!A

Tentukan faktor penFebabAnamnesis $emeriksaan @ *isik

$emeriksaan $enunjang

( Drinalisis( $rofit biokimiaGi( 'ara: tepi lengkap( $etunjuk pem@ urine

"verload airan#ipertensi%eterlibatan multisistemik

!ambaran apusan dara: abnormalTrombositopenia3edimen urine aktif"smol urine H +-8

*E Na < 2C

'iare4munta:4pendara:an

#ipotensi4ura: jantung$etunjuk urinalisis

9DN4kreatinin


50/70

DEPARTEMEN

IKA RSMH

PALEMBANG

GAGAL GIN)AL KRONIKKODE ICD:

N(@.-

No.Dokume

nNo. Rev!

H"#"m"n:

P"n$u"n

P%"k&ek K#n!

T"n''"#

%ev!

(0 )"nu"%

*0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! 77) adala! suatu keadaan gangguan yang kompleks$ aik

klinis$ kimiaIi maupun metaolisme tuu! seagai akiat

menurunnya fungsi ginjal yang kronik dan progresif dalam !al ini

keepatan glomerulus ()87"

K#"!k"! da 3 tingkatan 77) erdasarkan penurunan )87$ yaitu:

1" 77) aIal: 87 menurun antara 1%&30 ml/men/1$H3 m2

2" 77) lanjut: 87 menurun antara %&1% ml/men/1$H3 m2

3" 77) terminal: 87 menurun # % ml/men/1$H3 m2

An"mne!! ema!$ letargi$ penurunan kesadaran somnolen&koma$ sesak

nafas$ anoreksia$ mual$ munta!$ !ematemesis$ puat

Peme%k!""n

!k

nemia$ purpura

dema$ !ipertensi

@ikets$ osteomalasia$ !iperfosfatemia.,ipokalsemia$ !iperparatiroidisme$ pruritis

,iperkalemia$ asidosis$ metaolik$ !iperuriasidemia.

@etardasi pertumu!an$ neuropati perifer

*erikarditis$ kardiomiopati$ gagal jantung

-8


51/70

T"&"#"k!"n" (/ Pen'o2"&"n kon!e%v"&

*engoatan ini masi! dapat dilakukan ila klirens kreatinin

> % ml/mnt/,0 m(

5ujuan pengoatan ini untuk memperaiki keadaan umum$

se!ingga ila penderita jatu! dalam stadium terminal dari

perjalanan 77)$ maka untuk mendapatkan dialisis dan

transplantasi ginjal$ kondisi fisiknya tetap dalam keadaan

optimal.

a. )eutu!an )alori

nak dengan 77) !arus mendapat masukan kalori

minimal 40&120 kal/kg--/!ari. apat dipakai patokan

minimum @ seperti terli!at pada tael 1.

5ael&1. @ekomendasi *emerian )alori se!ari&se!ari pada

anak dengan insufesiensi 7injal )ronik sesuai=mur

=sia 5inggi(9m"

nergi(kal"

*roteinminimal

(gr"

)alsium (gr"

8osfor(gr"

0&2 ln %% 120/kg 2$2/kg 0$4 0$2

2&< ln


52/70

ginjal Sesuai dengan =mur dan 87

=sia %0&20(120E@"

20&10(100E @"

10&%(100E@"

0&2 ln 2$< g/kg 2$2 g/kg 1$< g/kg

2&< ln 2$4 g/kg 2 g/kg 1$% g/kg


53/70

engurangi masukan protein dan produk susu

yang kaya akan fosfat$ meng!amat asorsi

fosfat dari dalam usus dengan pemerian

aluminium gel. )adar fosfat dalam serum

!arus diperiksa dan diperta!ankan antara 4 %

mg/dl.

!. *emerian itamin

5ergantung pada derajat gagal ginjal dan keurigaan

pada tulang erdasarkan !asil pemeriksaan

radiologis. Fitamin dierikan dengan dosis 4000

40.000 =/!ari. Selama pemerian oat kadar

kalsium !arus diperiksa untuk mendeteksi timulnya

!iperkalsemin akiat efek samping itamin .

i. ,ipertensi

*ada !ipertensi ringan dierikan diuretika seperti

furosemid dan mematasi masukan air dan garam.

*ada !ipertensi moderat&erat dierikan oat

anti!ipertensi seara oral. -ila !ipertensi erat

sampai menimulkan kerusakan organ target$

dierikan anti!ipertensi seara intraena. ?at

anti!ipertensi yang digunakan seperti terli!at pada

tael 3.

j. nemia

-ila , # < g/dl dan timul gejala&gejala anemia.

perlu dierikan transfusi dara! dengat jumla! % & 10m1/kg-- dalam entuk [fres! paked ellsX. -ila

anemia diseakan ole! kekurangan 'at esi atau

asam folat$ dierikan 'at esi < mg/kg--/!ari dan

asam folat 0$2%& 1 mg/!ari.

k. 7angguan *ertumu!an

*engoatan ter!adap gangguan pertumu!an ini sulit

karena anyak faktor yang erperan. 8aktor yang

dapat memerikan respon ter!adap pengoatan ini

adala! koreksi asidosis dan gangguan keseimangan

elektrolit. *engelolaan ter!adap malnutrisi !arusdiusa!akan seaik mungkin$ anoreksia !arus

dierantas$ untuk itu perlu antuan a!li gi'i untuk

menyusun diet yang ook untuk selera anak.

l. nfeksi

-ila ada infeksi !arus segera ditanggulangi. Samil

menunggu !asil iakan dan sensitifitas dapat

dierikan oat antiiotik yang erspektrum luas.

osis oat !arus disesuaikan dengan derajat

kerusakan fungsi ginjal.

*/. Pen'o2"&"n +en''"n&: dialisis dan transplantasi ginjal.

-+


54/70

L"n-#"n

"#'o%&m"

+%o&oko#

+%o!e$u%

!&"n$n' o%$e%/

@eferensi :1. anan SekarIana$edi @a!madi$ any ,ilmanto$ 7agal

ginjal )ronik. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$

Lakarta$ 2002:%0M&%30

DEPARTEMEN

IKA RSMH

PALEMBANG

NEFRITIS L6P6S SLE/KODE ICD:

[email protected]


P"n$u"n

P%"k&ek K#n!

T"n''"#

%ev!

(0 )"nu"%

*0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

K%&e%"

$"'no!! $"n

+eme%k!""n

+enun1"n'

1" @uam kupu&kupu di muka

2" @uam disoid di kulit

3" 8otosensitif

4" =lserasi uro dan nasofating

%" rt!ritis tanpa deformitas

0$% g$/!ari atau +++$

selinder seluler$ sel dara! mera!/,/granuler/tuuler"G" )elainan neurologik: kejang atau psikosis.

M" )elainan !ematogik: anemia !emolitik dengan

retikulositosis atau lekopenia atau limfopenia atau

tromositopenia.

10" )elainan imunologik: sel positif atau titer anormal

anti ter!adap tuu! atau anti S positif atau

uji serologis sifilis positif palsu dalam < ulan terak!ir

11" *emeriksaan antiodi antinuklear positif.

iagnosis ditegakkan ila ditemukan > 4 dari 11 kriteria di

atas yang sala! satunya merupakan tanda nefritis (kelainanpada ginjal".

-,


55/70

T"&"#"k!"n" . 1ortikosteroid

Sangat erguna untuk mengontrol manifestasi inflamasi

akut S. *enggunaan kortikosteroid mungkin seara

adekuat dapat mengoati yang ringan dengan risiko

renda! atau disfungsi ginjal yang progresif seperti

mesangial$ proliferatif fokal dini atau memranosa.

7lukokortikoid yang iasa dipakai adala! prednison atau

metilprednisolon$ yang masi! merupakan terapi

imunosupresif yang efektif dan ekerja seara epat untuk

episode aIal dan rekurensi dari penyakit ginjal yang aktif.

?at ini digunakan seagai imunosuopresif pada pengoatan

gangguan autoimun. ktiitasnya dengan melaIan

peningkatan premeailitas kapiler dan menekan aktiitas

*.

*rednison dengan dosis aIal


56/70

penyakit ekstra renal yang disertai flare yang erat$

diperole!kan untuk pemerian predni(solon"son 1

mg/kg/!ari selama 2 minggu. 5ekanan dara! diukur seara

ketat dan diperta!ankan dalam rentang 110&130/H0&G%

dengan oat&oatan anti !ipertensi.

*rolem utama dengan pengoatan steroid adala!

toksisitasnya yang di!uungkan penggunaannya yang lama

yang dapat menimulkan katarak$ glaukoma$ !ipertensi$

osteoporosis$ aterosklerosis$ aaskular nekrosis$ striae kulit$

fragilitas kapiler yang di!uungkan dengan ekimosis$

penampilan us!inoid$ insomnia$ agitasi$ gangguan ansietas

dan risiko infeksi.

(. 2bat sitostatika

Siklofosfamid dan a'atioprin adala! oat yang sering

dipakai pada lesi ginjal yang agresif (seperti proliferatif

fokal$ proliferatif difus". *engoatan dengan sitostatika

dipakai dalam kominasi dengan kortikosteroid. *ada

eerapa penelitian mikofenalat mofetil tela! menunjukkan

!asil yang efektif untuk pengoatan .

?at imunosupresan seagai tama!an kortikosteroid

diindikasikan pada pasien yang tidak respon dengan

kortikosteroid saja yang tidak dapat menerima toksisitas

kortikosteroid$ fungsi ginjal yang uruk$ lesi proliferatif yang

erat atau yang terukti sklerosing pada pemeriksaan iopsiginjal.

2.1.Siklofosfamid

iindikasikan pada pengoatan pasien yang seagian esar

menunjukan gamaran proliferatif fokal atau

proliferatif difus. 6alaupun seara ermakna menimulkan

toksisitas tetapi tela! ditunjukkan ole! eragai penelitian

dapat menega! progresiitas nefritis dan memperaiki

outome ginjal.

Seagai alkilating agent mekanisme kerja dari metaolitaktif siklofosfamid akan mempengaru!i rosslinking

yang akan mempengaru!i pertumu!an sel&sel normal dan

neoplasma.

Siklofosfamid dapat dipakai seara oral dengan dosis 2

mg/kg/!ari tetapi ak!ir&ak!ir ini lei! dianjurkan parenteral

yaitu oat siklofosfamid dengan ara terapi pulse yaitu

dengan pemarian olus intraena 0$%&1gr/m2 seara infus

selama 1 jam. Seaiknya dikominasikan dengan S

(2&merkaptopurin&etanesulfon". *emerian mesna disulfida

dapat menginaktifkan metaolit aktif dari siklofosfamid yangdapat menyeakan iritasi pada kandung kemi! (sistitis

-.


57/70

!emoragik".

ustin dkk (1MG


58/70

diproduksi ole! aktiasi limfosit 5. engan meng!amat

produksi interleukin&2$ rekruitmen sel 5 sitotoksik di!entikan

mengurangi respon inflamsi dan mempresipitasi

pengendapan kompleks imun di ginjal. *ada indiidu dengan

erat$ penggunan siklosporin ersama dengan

kortikosteroid$ tela! ditunjukan untuk mengurangi proteinuria

dan menstailisasi fungsi ginjal.

. lasma e3change

6alaupun terdapat korelasi yang jelas tentang plasma

e!ange pada lupus$ tetapi pada eerapa penelitian pada

elum jelas. *ada penelitian uji terkontrol menunjukkan

tidak ada manfaat dengan penama!an 3 kali seminggu

plasma e!ange selama kominasi dengan terapi sitostatik

dan dengan terapi kortikosteroid. *ada penelitian lainnya

menunjukkan tidak ada manfaatnya ketika pemerian

siklofosfamid i ersama dengan plasma e!ange untuk

mengurangi reound antiody

*.4munoglobulin intravena

osis tinggi imnogloulin intraena digunakan untuk S

k!ususnya jika dijumpai adanya tromositopenia. -elum ada

peneliti yang melaporkan penggunaannya pada anak.

munogloulin intraena di!uungkan dengan terjadinya

gagal ginjal akut dan penggunaannya pada indiidu dengan

insufisiensi ginjal teratas.

L"n-#"n

"#'o%&m"

+%o&oko#

+%o!e$u%

!&"n$n'

o%$e%/

@eferensi :1. ,usein latas$ efritis upus. alam -uku jar

efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:3


59/70

DEPARTEME

N IKA RSMH

PALEMBANG

KERAC6NAN )ENGKOLKODE ICD:

T.*

No.DokumenNo.

Rev! H"#"m"n:

P"n$u"n

P%"k&ek K#n!

T"n''"#

(0 )"nu"%

*0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! )eraunan jengkol adala! keraunan yang memakan

ua! jengkol yang menimulkan gejala&gejala klinis

E&o#o' -ua! jengkol (p!iteoloium loatum" termasuk

golongan polong&polongan

P"&o'ene!! *atogenesis yang pasti tentang terjadinya keraunanjengkol masi! elum jelas. ,ingga saat ini diperkirakan

gejala keraunan jengkol diseakan ole!

pengendapan kristal jengkol yang menyumat saluran

kemi!.

-ua! jengkol asam jengkol tuulus ginjal

proses pemekatan dan penurunan p, (p,

menapai titik iso&elektrik %$%" pementukan

kristal jengkol

An"mne!! Seara klinis keraunan jengkol dapat diagi dalam 3

tingkatan yaitu:

@ingan$ ila terdapat kelu!an ringan seperti sakit

->


60/70

pinggang$ kening erIarna mera!

-erat$ ila disertai oliguria

Sangat erat$ ila terjadi anuria atau tanda&tanda gagal

ginjal akut yang nyata.

K%&e%"

$"'no!!

Dasar diagnosis

danya riIayat makan jengkol$ kelu!an sakit perut$

munta!$ disuria$ pernafasan dan urin erau jengkol

yang k!as$ !ematuria$ disuria atau anuria$ serta

ditemukan kristal asam jengkol dalam urin yang

merupakan kriteria diagnostik yang ukup spesifik.

Langkah diagnosis

akukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

*emeriksaan laoratorium/penunjang untuk

mendukung diagnosis9ari ada komplikasi

Peme%k!""n

+enun1"n'

5aboratorium:

*ada pemeriksaan urin dengan mikroskop terdapat

kristal asam jengkol

6S7/ielogravi intravena -48):ditemukan

pelearan ureter atau tanda&tanda !idronefrosis

akiat ostruksi

T"&"#"k!"n" Penanganan !edis

@ingan : dierikan minum yang anyak denganpenama!an air soda atau talet sodium

ikaronat kira&kira 1&2 meC/kg/!ari atau

seanyak 1&2 gram/!ari .

-erat : ditandai dengan oligouria/anuria maka

penderita !arus diraIat dan ditangani seagai

kasus gagal ginjal akut.

-ila ditandai dengan retensi urin maka

dilakukan kateterisasi urin$ uli&uli diilas

dengan larutan sodium ikaronat 1$%E.

Sodium ikaronat dierikan 2&% mC/kg$seaiknya disesuaikan dengan !asil analisis

gas dara!.

iuretik dierikan 1&2 mg/kg--/!ari.

-ila ara&ara diatas elum er!asil atau

terdapat tanda&tanda perurukan klinis

maka perlu dilakukan tindakan dialisis

segera.

Tindakan "edah

-ila terdapat ostruksi erat di uretra distal$terdapat kesulitan pemasangan katater$ pada

.8


61/70

retensi urin$ dilakukan tindakan punksi uli&uli

dengan jarum sayap ukuran esar atau jarum

sistofik no. l% 8$ satu jari diatas simfisis puis di

garis tenga! dengan sudut 4%9. Selanjutnya

dilakukan pemilasan kandung kemi! dan

seaiknya dipasang drainase seara tertutup. -ila

terdapat edema atau infiltrat urin di daera! atang

penis atau skrotum dapat dilakukan tindakan insisi

pada agian skrotum paling aIa!.

Kom+#k"! 7agal ginjal akut

P%o'no!! *rognosis pada umumnya aik$ mortalitas dilaporkan

seesar


62/70

ergeser ke lateral. -ila ratio antara panjang ureterintramural dan diameter orifisium uretra erkurang(ormal %:1" maka mekanisme anti refluks tidakerfungsi dengan aik.

@efluks yang er!uungan dengan S).

@egurgitasi akan memepermuda! timulnya S) akiatadanya residu dalam kandung kemi!. nfeksi dapatmenjalar ke ara! ureter dan ginjal. -akteri seringmeng!asilkan suatu endotoksin yang menyeakanrespon immun selular dan !umoral erupa reaksiinflamasi. SeCuele dari reaksi !ost terseut erupafirosis parenkim yang diistila!kan seagai nefropatirefluks.

@efluks dapat terjadi pada :a. 8ase pengisian kandung kemi! diseut seagai refluks

pasif/refluks tekanan renda!/lo pressure reflu3. Saat miksi erlangsung diseut seagai refluks

aktif/refluks tekanan tinggi/high pressure reflu3

K#"!k"! erajat refluks menurut klasifikasi internasional : erajat : refluks pada ureter saja$ tidak ada dilatasi

erajat : ureter$ pelis dan kalises tidak ada dilatasi

erajat : dilatasi ringan dengan atau tanpa disertai

ureter erkelok (turtuosity". ilatasi ringan pelis$ kaliksminor agak emung.

erajat F : dilatasi sedang disertai ureter erkelok.

ilatasi sedang pada pelisK kaliks mayor dan minortampak emung.

erajat F : dilatasi !eat disertai ureter yang erkelok&

kelok dan sistem peliokalises sangat melear

An"mne!! @iIayat S) erulang

K%&e%"

$"'no!!

=ntuk mendiagnosis adanya @F= dapat digunakan teknikS= (miksio&sisto&uretrografi". =ntuk mendeteksi parutginjal dapat dipakai *F (*ielografi ntaena".-ila sarana tersedia$ pemeriksaan yang lei! sensitif iala!sintigrafi 5e&MM S (dimerapto suini aid". enganteknik ini dapat ditemukan defek gamaran ginjal yangdiseut daera! renda! emisi (cold area" akiat menurunnyauptake S pada daera! terseut

T"&"#"k!"n" *enanganan ter!adap @F= ertujuan untuk identifikasi dan

gradasi @F=$ penega!an S) erulang$ memeli!araperkemangan fisik serta pertumu!an ginjal yang normaldan penega!an timulnya parut ginjal. *enanganan dinilaier!asil ila refluks meng!ilang aik seara spontanmaupun setela! tindakan eda!.*enanganan @F= meliputi :a. @F= derajat dan :

!anya dieri terapi medikamentosa. ?at&oat yangsering digunakan adala! sulfamet!oa'ole&trimetoprime$ trimet!oprim saja$ atau nitrofurantoindengan pemerian satu kali per !ari dengan dosis 1/4&1/3 dari dosis yang diutu!kan untuk terapi S)

. @F= derajat dan F : dioa terapi konseratif$ ilaseara klinis mengalami perurukan$dipertimangkan

.2


63/70

dilakukan tindakan eda!.. @F= derajat F : dilakukan tindakan eda! (tranplantsi

ureter"

Kom+#k"! ,ipertensi$ glomerulopati$ 77) atau gaungan eerapagejala klinis terseut.

L"n-#"n @eferensi :1. 5aralan 5amunan$ efropati @efluks. alam -uku

jar efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:1


64/70

di dapat menyeakan ostruksi mekanis maupunfungsional.

d@ ?struksi aliran limfe ginjal$ aik yang kongenital

maupun akiat peradangan menyeakan

timulnya inti kalsifikasi atu

e@ )erusakan epitel ginjal inti presipitasi atuf. diopatik (40E"

An"mne!! -atu ginjal memerikan kelu!an ila terjadi ostruksi parsialatau ila atu erua! posisi.7ejala klinik:

yeri adomen umumnya terasa di pinggang

)olik ginjal

,ematuri makroskopik atau mikroskopik

*iuria

ual dang munta!

)emung

K%&e%"

$"'no!!

apat ditegakkan melalui :

namnesis yang teliti (saat mulai timul kelu!an$

riIayat perjalanan penyakit$ pola makanan$pemakaian oat&oatan$ riIayat penyakit atusaluran kemi! dalam keluarga".

*emeriksaan fisik (adaka! nyeri adomen$ kolik

ginjal$ !ematuri$dll"

*emeriksaan *enunjang$ antara iala! :

a. =rinalisis. *emeriksaan radiologis (8oto polos adomen$

=S7$ *ielografi ntraena". *emeriksaan dara!d. nalisis

angka! diagnosis dapat dili!at pada algoritma.

T"&"#"k!"n" -er!asilnya penatalaksaan atu saluran kemi! ditentukanole! % faktor yaitu ketepatan diagnosis$ lokasi atu adanyainfeksi saluran kemi! dan derajat eratnya$ derajatkerusakan fungsi ginjal$ serta tatalaksana yang tepat. 5erapidinyatakan er!asil ila: kelu!an meng!ilang$ kekamu!anatu dapat diega!$ infeksi tela! dapat dieradikasi danfungsi ginjal dapat diperta!ankan.

*engoatan konseratif (lei! ditujukan kepada

penyakit/keadaan yang mendasari terentuknya atu". *emakaian oat&oatan (untuk mengurangi rasa sakit

yang !eat$ mengusa!akan agar atu keluar spontan$disolusi atu dan menega! kamu!nya atu ".

*engeluaran atu dengan ara S6 (traorporeal

s!ok Iae lit!optripsy" menggunakan gelomang untukmeretakkan atu atau dengan ara pemeda!an(pielolitotomi atau nefrektomi".

P%o'no!! *rognosis dari atu ginjal tergantung dari diagnosis aIal

dan terapi yang dierikan$ tetapi tingkat erulang

kemali iasanya tinggi jika kondisi terseut tidak

dioati.

L"n-#"n @eferensi :

.,


65/70

"#'o%&me

+%o&oko#

+%o!e$u%

!&"n$n'

o%$e%/

1. *artini *. 5ri!ono $Sudung ? *ardede$ -atu Saluran

)emi!. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$

Lakarta$ 2002:212&230

lgoritma (lampiran 1"

,ampiran 1.

Algorit-m For (aluating Possible Nep-rolit-iasis

3Fmptoms43igns of DrinarF 3tone

#istorF p:Fsial e?am urinalFsis urine ulture imaging

3tone passed3tone identified in urinarF trat No stone identified

DrinarF ;a4reatinine

Drologi or surgial onsultation

3tone not

reovered 3tone

reovered3tone analFsis;alium o?alate

;alium p:osp:ate ;Fstine 3truvite Dri aidDrine Fstine

Drine and serum

Dri aid and

reatinineDrine ulture

#omplete metaboli

ealuation

3erum reatinine alium

biarbonate uri aid

potassium p:osp:orus

2, :our urine volume

alium reatinine

o?alate uri aid sodium

itrate "R random urine

alium reatinine

.-


66/70

DEPARTEME

N IKA RSMH

PALEMBANG

EN6RESIS

KODE ICD:

F;@.0

N3;.44

No.DokumenNo.

Rev! H"#"m"n:

P"n$u"n

P%"k&ek K#n!

T"n''"#

%ev!

(0 )"nu"%

*0(*

D&e&"+k"n o#e,

D%. D",#e% B",%un S+AK/

Den! nuresis (mengompol" yang menetap dan paling

sedikit satu kali perminggu pada umur di atas % ta!un

untuk anak perempuan dan < 10 ta!un untuk anak

laki&laki

E&o#o' (. Ke&e%#"m2"&"n +em"&"n'"n neu%o!o#o')eterlamatan pematangan sistem saraf pusat

"ptions inlude observation

E3& surgial removal

Normal Elevated

;onsider

alternative

diagnoses

DrinarF

itrate

and uri

aid

serum

alium

..


67/70

yang ersifat genetik. ari penelitian didapatkan

a!Ia HHE anak dengan enuresis memiliki riIayat

enuresis pada kedua orangtuanya$ 44E memiliki

riIayat enuresis pada sala! satu orangtuanya$ dan

1%E anak tidak memiliki riIayat keluarga dengan

enuresis.

*emeriksaan 7 peningkatan disritmia

sereral.

*. Ke&e%#"m2"&"n +e%kem2"n'"n

iseakan ole! kurang lati!an pola uang air

kemi! yang aik. Sering pada golongan sosio&

ekonomi renda!$ jumla! keluarga esar$ broken

home$ dan stres lingkungan.

3. Ho%mon "n&$u%e&k

,uungan antara ariasi normal dari siklus

iradian dalam sekresi !ormon , yang

meningkat pada malam !ari. Folume urin yang

tinggi pada malam !ari menyeakan anak

mengalami enuresis. 5etapi mengapa anak tidak

angun ketika ada rangsangan pada kandung

kemi!$ !al terseut masi! elum jelas.

4. F"k&o% u%o$n"mk

)apasitas kandung kemi! yang keil dan tidak

adanya peng!amat kontraksi$ serta tidak adanya

koordinasi antara otot detrusor dan otot sfingter.8. F"k&o% &$u% "n' $"#"m

nuresis sering terjadi pada tidur yang dalam atau

pada saat transisi dari pola tidur seelumnya.

. F"k&o% +!ko#o'

nuresis yang diseakan ole! stres iasanya

intermitten dan sementara$ sedangkan enuresisyang terus&menerus iasanya ole! karena toilet

trainingyang kurang adekuat

?. F"k&o% o%'"nk

a. Saluran

genitourinarius

,ampir MME enuresis nokturnal tidak mempunyai

kelainan anatomi saluran kemi!

. nfeksi

*ada setiap enuresis !arus diurigai adanya S)

. 8aktor lain)elainan di daera! lumosakral

.7


68/70

(mielomeningokel"$ alergi makanan$ dll.

K%&e%"

$"'no!!

d. namnesis

e. *emeriksaan fisik

f. *emeriksaan penunjang

An"mne!! enentukan tipe dan eratnya enuresis:

( Sejak kapan mengompol

( 6aktu terjadinya (siang atau malam"

( paka! sedang dalam keadaan tidur atau angun

nuresis diurnal:

( *anaran air kemi!

( =rgensi enuresis

( paka! intermitten atau terus&menerus

@iIayat S) seelumnya

)eadaan psikososial anak dan keluarga @iIayat enuresis pada orangtua atau saudara

paka! perna! mengalami konstipasi atau

enkopresis

Peme%k!""n

!k

*ada pemeriksaan fisik iasanya tidak ditemukan

kelainan.

*emeriksaan adomen dan alat genital dengan teliti$

refleks perifer$ sensasi perineal (refleks kremaster dan

anal" dan tonus anal$ ara erjalan dan tulang

elakang (kelainan medula spinalis"Peme%k!""n

+enun1"n'

L"2o%"&o%um:

( nalisis air kemi!$ erat jenis air kemi!

( -iakan urin

( 8ungsi ginjal

R"$o#o':

( Sonogram

( S=

( 8oto polos tulang elakang

D"'no!!

2"n$n'

S)

)elainan kongenital saluran kemi!( =reter ektopik

( pispadia

( Sinus urogenital persisten

efropati ostruktif

)andung kemi! neurogenik

)andung kemi! disinergik

T"&"#"k!"n" Non "%m"ko#o'k

1. ati!an mena!an miksi

5ujuannya untuk memperesar kapasitas

kandung kemi!

2. emerikan motiasi (mengurangi minum pada

.=


69/70

malam !ari$ memangunkan anak pada malam

!ari untuk miksi di kamar mandi$ memerikan

pujian atau peng!argaan ila anak tidak

mengompol"

+@ engua! keiasaan bell and pad (eerapa

tetes pertama air kemi! mnyeakan alarm

erunyi dan anak terangun dari tidur$

kemudian menyelesaikan miksi di kamar mandi".

F"%m"ko#o'k

1. nti depresan: imipramin (tofranil" 2% 100 mg

atau

1 2 mg/kg--$ dosis tunggal 1 2 jam seelum

tidur selama 1 2 minggu.

-ila elum menunjukkan !asil diteruskan paling

sedikit sampai < ulan dengan mengurangi dosis

setiap 3 4 minggu. 5idak dianjurkan untuk anak

di

aIa! < H ta!un

2. esmopresin

erupakan asopresin sintesis F* (1&

desamino&G&&arginine asopresin"$ analog

dengan F* (arginine asopresin". -ekerja

dengan ara mengurangi produksi air kemi!$

se!ingga efek sampingnya adala! !iponatremiaakiat retensi air.

osis 10 40 \g/intranasal 2 4 semprot

seelum tidur atau talet 0$2 0$4 mg. 5iap

semprot intranasal mengandung 10\g

desmopresin.

3. ntikolinergik

?yutinin (ditropan" atau antikolinergik lainnyamenurunkan atau meng!ilangkan efek

kontraksikandung kemi!.

osis yang dipakai untuk anak&anak di atas

sptl nefrologi 2012

Documents