Download - SPTL NEFROLOGI 2012
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
1/70
DEPARTEMEN
IKA RSMH
PALEMBANG
SINDROM NEFROTIK KODE ICD: N04.-
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n P%"k&ek
K#n!
T"n''"# %ev!
(0 )"nu"% *0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! Sindroma nefrotik merupakan kumpulan gejala yang terdiri atas:
1. edema
2. proteinuria massif (> 40 mg/m2/jam atau proteinuria +3 atau lei! "
3. !ipoaluminemia ( # 2$% mg"
4. !iperkolesterolemia > 200 mg/dl
%. kadang&kadang !ipertensi$ !ematuria$ a'otemia
E&o#o' 1. S primer / idiopatik
2. S )ongenital3. S sekunder er!uungan dengan penyakit tertentu:
3.1 *enyakit infeksi: alaria$ ,epatitis -$ S$ pasa infeksi
streptokukus
3.2 *enyakit askulitis sitemik: S$ purpura ,eno!&S!onlein
3.3 ntoksikasi oat/logam erat$ penisillamin$ proenesid$ timal
3.4 )eganasan: 5umor 6ilms$ ,odgkin$ eukemia
3.% *enyakit metaolik : iaetes mellitus$ amiloidosis
K#"!k"! 1. -erdasarkan etiologi
Sindroma nefrotik primer
Sindroma nefrotik kongenital Sindrom nefrotik sekunder
2. -erdasarkan kelainan !istopatologi
S kelainan minimal (S)" 7lomerulosklerosis
7lomerulosklerosis fokal segmental (7S8S"7lomerulosklerosis fokal gloal (7S87"
7lomerulonefritis proliferatif mesangial difus (7*" 7lomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif 7lomerulonefritis kresentik (7)" 7lomerulonefritis memranoproliferatif ( 7*"
7* tipe dengan deposit suendotelial7* tipe dengan deposit intramemran7* tipe dengan deposit transmemran / suepitelial
7lomerulonefritis memranosa (7" 7lomerulonefritis kronik lanjut (7)"
3. -erdasarkan respon ter!adap terapi steroid Steroid responsif (umumnya S)" Steroid dependen (umumnya juga S)" Steroid non responsif (umumnya 7S8S$ 7*" atau S
sekunder.
1
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
2/70
P"&o'ene!!
An"mne!! 5entukan adanya edema$ gangguan pada urin$ serta onset terjadinya gejala 9ari gejala lainnya$ terutama gejala sindroma nefritis 9ari faktor penyea 9ari komplikasi (!ipotensi/syok$ !ipertensi$ tromosis$ infeksi$ gagal ginjal"
Peme%k!""n !k *emeriksaan fisik yang ermat ter!adap keadaan umum pasien$ tekanandara!$ frekuensi nafas$ su!u$ edema$ asites$ efusi pleura$ anemia$ kelainanjantung$ kelainan kulit$ dan seagainya. *enting juga untuk mengukur diuresisdan meng!itung alans airan setiap !arinya.
K%&e%" $"'no!! SN: edema$ !ipoproteinemia (kadar protein serum %$% g/dl"$
!ipoaluminemia (kadar alumin serum 2$% g/dl"$ !iperkolesterolemia(kadar kolesterol serum 200 mg/dl"$ proteinuri masif (kadar proteinuri
0$0% 0$1 g/kg--/ 24 jam atau +++ pada pemeriksaan semi kualitatif" SNI: ila etiologi S tidak diketa!ui SN kon'en&"# ila gejala&gejala ditemukan 3 ulan pertama dari
ke!idupan. SN !ekun$e%ila ditemukan penyea Ko%&ko!&e%o$ %e!+on!: urin eas protein (#4 mg/jam/m2 *5" atau
negatif/trae dengan pemeriksaan asam sulfosalisilat 3 !ari erturut&turut SN %e!!&en !&e%o$: remisi tidak terjadi ;setela! ak!ir minggu kedelapan
pengoatan steroid alternating Re#"+! 1"%"n': *roteinuria +2 & +3 munul kemali (kurang dari 2 kali"
dalam seta!un setela! pengoatan steroid di!entikan.
2
Edema
Retensi garam
dan air
Reabsorpsi Na di
tubulus distalis
Aldosteron
Aktivasi renin dan
angiotensin II
Tekanan
perfusi ginjal
Masuk air
!aram Tekanan
"nkotik
#ipoalbumine
mia
$roteinu
ria masif
$ermeabili
tas kapiler
glomerulus
%atabolismelipoprotein
#ipovolemia
&'& #iper(
kolestrole
mia
Trigliserida
)asokonstriksi
#ipertensi
&*!
A%I
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
3/70
Re#"+! !e%n': *roteinuria munul 2 kali dalam < ulan atau 3 kali dalamseta!un setela! pengoatan steroid di!entikan.
De+en$en !&e%o$: relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan ataudalam 14 !ari setela! pengoatan di!entikan$ dan !al ini terjadi 2 kali
erturut&turut
Peme%k!""n
+enun1"n'
Peme%k!""n %u&n:
ara! tepi : ,$ jumla! leukosit$ tromosit$ !itung jenis$ .
=rinalisa / iakan urine
)imia dara! (kolesterol$ alumin/gloulin$ ureum/kreatinin$ klirens kreatinin$asam urat$ a$ )$ 9a dan *"
5es antou (seelum terapi steroid dimulai"Peme%k!""n "&"! n$k"!
8oto toraks$ )7 ila dijumpai edema erat
S5? dan 93 ila dijumpai tanda&tanda nefritis
9@* dan iakan urin ila dijumpai A$ !ematuria$ leukositosis$leukosituria dan silinderuria
$ anti s$ 93$ 94 ila diurigai S (sindroma nefrotik sekunder".
-iopsi ginjal dengan indikasi:
=sia > < ta!un atau # 1 ta!un$ dengan manifestasi sindroma nefritis
93 menurun seara persisten
Steroid resisten / relaps sering (selama atau pasa terapi steroid"
T"&"#"k!"n" Indikasi Rawat S serangan pertama kali
S relaps dengan edema anasarka atau penyulit (infeksi erat$
munta!&munta!$ diare$ !ipoolemia$ !ipertensi$ tromoemoli$ 77".
S steroid resisten S steroid relaps sering dengan indikasi untuk terapi sitostatika
tama!an
I. Sn$%om" ne%o&k +%me%Aktivitas
ktiitas disesuaikan dengan kemampuan pasien$ jika edema
anasarka$ dispneu$ !ipertensi B tira! aring.
Dietetik
*rotein normal sesuai @ yaitu 2 g/kg/!r
@enda! garam (1&2 g/!r" selama edema/ mendapat terapi steroid.
Diuretika@etriksi airan (30 ml /kg--/!ari" selama ada edema erat
dan oliguri.
oop diureti (furosemid 12 mg/kg/!r"$ ila kadar kalium renda! #
3$% mC/ dapat dikominasi dengan spironolakton (12 mg/kg/!r"
dierikan pada edema erat /anasarka. iuretika lei! dari 1 minggu
periksa ulang natrium dan kalium plasma.
-ila S disertai !ipoolemia (!ipoaluminemia erat B kadar
alumin D 1$% gr/dl" erikan infus alumin renda! garam 20&2% E 1 g/
kg -- atau plasma seanyak 1%20 ml /kg -- dalam 1&2 jam$ 1%&30
menit setela! infus alumin/plasma selesai dierikan furosemid 12
+
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
4/70
mg/kg -- F.
Antibiotika/antiviral
ntiiotika dierikan ila:
dema anasarka + laserasi kulit B amoksisilin$ eritromisin$
sefaleksin nfeksi B eri antiiotika yang disesuaikan eratnya derajat infeksi
-ila terjadi infeksi ariella B asikloir G0 mg/kg--/!ari diagi 4
dosis B H&10 !ari$ pengoatan kortikosteroid stop sementara.
Imunisasi
Faksin irus !idup aru dierikan setela! < minggu pengoatan
steroid selesai.
)ontak dengan penderita ariella B munogloulin ariella&
'oster dalam Iaktu # H2 jam
Tuberkulostatika
5est antou (+" B eri , profilaksis 5-9 aktif B eri ?5
Pengobatan kortikosteroid
*engoatan steroid untuk sementara tidak ole! dierikan ila dijumpai
!al&!al seagai erikut: !ipertensi$ infeksi erat (iral/ akteri"$ a'otemia
A. Pen'o2"&"n n!"#
osis inisial prednison atau prednisolon
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
5/70
1" ioa pemerian steroid jangka panjang
2" *emerian leamisol
3" *engoatan 9*
4" *engoatan siklosporin (terak!ir"
9ari fokus infeksi seperti 5-$ infeksi di gigi atau keaingan.
(/ S&e%o$ 1"n'k" +"n1"n'
imulai dengan prednison atau prednisolon dosis penu! (4
minggu" sampai terjadi remisi. anjutkan dengan steroid
alternating (4 minggu"$ kemudian dosis diturunkan perla!an 0$%
mg/kg setiap 4 minggu sampai dosis terkeil yang tidak
menimulkan relaps yaitu antara 0$10$% mg/kg alternating$
dapat diteruskan selama 1 mg/kg/alternating atau
2" meskipun dosis rumat # 1 mg/kg tetapi disertai:
a" efek samping steroid yang erat
" perna! relaps dengan gejala yang erat antara lain
!ipoolemia$ tromosis$ sepsis dierikan 9* dengan dosis 2 3
mg/kg/!ari selama G 12 minggu.
*/ S&o!&"&k"
2.1. Siklofosfamid (9* oral" 2&3 mg/kg/!ari atau intraena %00
mg/m2/!ari atau
2.2. )loramusil 0$2 mg/kg/!ari selama G minggu.
*emantauan dengan pemeriksaan dara! tepi: ,$ lekosit$
tromosit 1&2 seminggu. ?at di!entikan ila jumla! lekosit
# 3000/ul$ , # G g/dl atau tromosit # 100.000/ul dan
diteruskan kemali setela! lekosit > %000/ul.
3/ Sk#o!+o%n CA/
Siklosporin dosis % mg/kg/!ari dipakai pada:
1.*ada S idiopatik yang tidak respon dengan pengoatan steroid
atau sitostatika (7amar 3".
2.*ada S relaps sering/dependen steroid
D. Pen'o2"&"n SN %e!&en !&e%o$
*engoatan S resisten steroid (S@S" sampai sekarang elum
memuaskan. akukan iopsi seelum pengoatan dimulai. ?at&oat
yang digunakan isa siklofosfamid puls %00 mg/m2/ulan +
metilprednisolon 40 mg/m2/!ari 5 selama < ulan atau siklofosfamid
-
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
6/70
oral 2&3 mg/kg/!ari + metilprednisolon 40 mg/m2/!ari 5 selama 3&
< ulan (7amar 4".
II. Sn$%om" ne%o&k kon'en&"#
Steroid tidak dierikan.
*engoatan konseratif lainnya (ietetik$ penanggulangan infeksi$
koreksi !ipoolemia " 9 in!iitor: enalapril 0$% mg/kg/!ari diagi 2 dosis atau
aptopril 0$3 mg/kg/kali dinagi 2&3 dosis dengan tujuan untuk
meng!ilangkan proteinuria dan meng!amat terjadi gagal ginjal
terminal.
5ransplantasi ginjal
III. Sn$%om" ne%o&k !ekun$e%
isamping penanganan ter!adap sindroma nefrotiknya$ perlu
pengoatan ter!adap penyakit yang mendasarinya B tergantung
pada S* masing&masing dari jenis penyakit yang menimulkan
sindroma nefrotik.I5. Pen'o2"&"n kom+#k"!
nfeksi (tela! diiarakan di atas"
5romoemoli
*enega!an tromoemoli pada S relaps sering/dependen
steroid/ steroid resisten: aspirin atau dipiridamol selama
pengoatan steroid.
,eparin dierikan ila suda! terjadi tromosis.
,ipoolemia
iatasi dengan infus a9l fisologis$ lalu disusul dengan infus
alumin 1 gr/kg/ atau plasma 20 ml/kg (tetesan lamatB10tetes per menit". -ila !ipoolemia tela! teratasi$ penderita masi!
oliguria dierikan furosemid 1&2 mg/kg intraena.
,ipokalsemia
Suplementasi kalsium %00 mg/!ari dan itamin .
-ila terjadi tetani dioati dengan kalsium glukonas %0 mg/kg
intraena.
Tn$"k #"n1u&
ilakukan pemeriksaan erat adan. intake&output$ lingkaran perut$ tekanan
dara! setiap !ari. *emeriksaan dara! tepi 1 kali seminggu. =rinalisa dan
pemeriksaan protein semikuantitatif 2 kali seminggu (jika suda! trace$
diulangi 3 kali erturut&turut". *emeriksaan kimia dara! dan elektrolit selama
peraIatan sekali dua minggu. Iasi efek samping oat dan komplikasi yang
mungkin terjadi selama pasien diraIat. -ila ditemukan$ !arus ditanggulangi.
In$k"! +u#"n'
*enderita dipulangkan 2#"keadaan umum aik$ komplikasi teratasi$ dalam
keadaan remisi.
Selama mendapat steroid kontrol sekali seminggu seara eroat jalan.
Setela! steroid di!entikan kontrol sekali seulan selama 3&% ta!un eas
gejala.
.
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
7/70
Kom+#k"! 5romoemoli$ infeksi$ !iperlipidemia$ !ipokalsemia$ !ipoolemia$ gagal ginjal
akut$ anemia dan pertumu!an anormal
P%o'no!! S): 4 %E menjadi gagal ginjal terminal pada pengamatan 20 ta!un.
7S8S: 2%E menjadi gagal ginjal terminal dalam % ta!un.
S primer (S)" /kortikosteroid responsif umumnya aik.
*ada kortikosteroid non responsif prognosis kurang aik$ mortalitas padajenis 7S8S %0E 1< ta!un setela! diketa!ui$ pada 7* %0E 11 ta!unsetela! diketa!ui. S sekunder tergantung penyakit primer.
L"n-#"n "#'o%&m" +%o&oko# +%o!e$u% !&"n$n' o%$e%/
, minggu I , minggu II , minggu III
Remisi /0 Remisi /0 Remisi /( Resisten 3teroid
$rednison *' inisial 24+ dosis inisial
Gambar 1. Pengobatan kortikosteroid pada pasien baru
FD* AD
* 5 , minggu remisi 6 langsung A'
Gambar 2. Pengobatan sindroma nefrotik relaps
7
$rednison *'.8 mg4m2&$94:r
$rednison A',8 mg4m2&$94:r
Remisi
$rednison *'.8 mg4m2&$94:r
$rednison A',8 mg4m2&$94:r
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
8/70
SN relaps frekuen / dependen steroid
$rednison *' Remisi $rednisone A'0;$A
Remisi
, minggu A'
'iturunkan sampai dosis t:res:old
81(8- mg4kgbb A'
/.(12 bulan
/1
Relaps pada Relaps pada
prednisone < 8- mg4kg A' prednisone < 1 mg4kg A'
atau
/2 efek samping steroid
&evamisol 2- mg4kgbb A' ;$A 2(+ mg4kgbb
/,(12 bulan /+ =(12 minggu
Relaps prednisone standar
Relaps pada prednisone
< 8- mg4kgbb A'
3iklosporin - mg4kgbb4:ari
3elama 1 ta:un
Gambar 3. Skema pengobatan prednisone angka panang
=
Keterangan:
(1). Langsung diberi CPA (+ prednisone AD)(2). Sesudah prednisone jangka panjang BCPA
(). Sesudah prednisone jangka panjang + !e"a#iso! BCPA
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
9/70
Pred
! AD " bulan tap off #PA
puls
" bulan
Pred
! AD " bulan tap off
#PA
oral
3$" bulan
Gambar %. Skema pengobatan SN resisten steroid
@eferensi :(. 7 6ila 6irya$ Sindroma efrotik. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002: 3G1&
4232. )risni Suandiya!$5atalaksana Sindrom efrotik diopatik *ada nak. alam aska! engkapSS dan 6orks!op efrologi $ -ali 200M
3. latas ,$ 5amunan 5$5ri!ono *$ *ardede S. )onsensus 5atalaksana Sindroma efrotikdiopatik pada nak. Lakarta : =)) nefrologi $ 200%: 1&1H
>
;$A $ulse -88 mg4m24bulan
$rednison ,8 mg4m24:ari /1? pagi :ari
Tapering off 1 mg4kgbb4:ari /1 bulan B8- mg4kgbb4:ari /1 bulan
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
10/70
DEPARTEMEN IKA
RSMH
PALEMBANG
SINDROM NEFRITIK AK6T KODE ICD: N00.-
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n P%"k&ek
K#n!
T"n''"# %ev!
(0 )"nu"% *0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! S adala! kumpu1an gejala&gejala nefritis yang timul seara mendadak$
terdiri atas !ernaturia proteinuria$ silinderuria (terutama selinder eritrosit"$
dengan atau tanpa disertai !ipertensi$ edema$ kongestif askuler atau gagal
ginjal akut seagai akiat dari suatu proses peradangan yang la'imnya
ditimulkan ole! reaksi imunologik pada ginjal yang seara spesifik mengenai
glomeruli.
E&o#o' a. 8aktor infeksi efritis yang timul setela! infeksi Streptococcus beta hemolyticus
(7lomerulonefritis akut pasa streptoous"
efritis yang er!uungan dengan infeksi sistemik lain endokarditis
akterialis suakut dan s!unt nepritis.
. *enyakit multisistemik antara lain:
upus eritematosus sistemik (S"
*urpura ,eno! S!onlein (*,S"
. *enyakit ginjal primer
d. efropati g
P"&o'ene!! )omplek imun atau anti glomerular basement membrane (7-" antiodiesyang mengendap/erlokasi pada glomeruli&aktiasi komplemen jalur klasik
atau altenatif dan sistem koagulasiperadangan glomeruli
a. ,ematuria proteinuria dan silinderuria (terutama silinder eritrosit"
b@ liran dara! ginjal laju filtrasi glomeruler (87" N oliguria
retensi air dan garam B edema$ !iperolemia$ kongesti askuler
(!ipertensi$ edema paru dengan gejala sesak napas$ ronki$ kardiomegali".
'otemia$ !iperkreatinemia$ asidemia$ !iperkalemia$ !ipokalsemia dan
!iperposfatemia semakin nyata$ ila 87 sangat menurun.
@ ,ipoperfusi aktiasi sistem renin&angiotensin. ngiotensin 2 yang
ersifat asokonstriksi perifer perfusi ginjal makin menurun. 87 makinturun disarnping timulnya !ipertensi. ngiotensin 2 yang meningkat
merangsang kortek adrenal melepaskan aldosteron retensi air dan
garam!iperolemia B!ipertensi.
K#"!k"! a. S dengan !ipokomplemenemia$ dapat asimtomatis atau simtomatis.
5ermasuk kelompok ini antara lain adala!
a.1 7lomerulonefritis akut pasa infeksi streptoous (7*S".
a.2. 7lomerulonefritis yang er!uungan dengan infeksi sistemik
seperti:
& ndokarditis akterialis akut/su akut
& S!unt nep!ritis
18
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
11/70
a.3. 7lomerulonefritis proliferatif memranosa
a.4. efritis yang er!uungan dengan S (nefritis lupus"
. Sindroma nefritis akut dengan normokomplemenemia (dapat asimtomatis
atau simtomatis". 5ermasuk kelompok ini antara lain adala!:
.1 efritis yang er!uungan dengan *,S
.2 efropati gK%&e%" $"'no!! a. namnesis
. *emeriksaan fisik
. *emeriksaan penunjang
An"mne!! 9ari penyea dengan melakukan anamnesis$ pemeriksaan fisik dan
penunjang.
a. *enyea S dengan !ipokomplementemia
1" 7*S
@iIayat S* atau infeksi kulit$ dengan atau tanpa disertai oliguria.
Sema pada muka seIaktu angun tidur$ kadang&kadang ada
kelu!an sakit kepala. -isa juga dijumpai riIayat kontak dengankeluarga yang menderita 7*S (pada suatu epidemi".
2" ndokarditis akterialis suakut
@iIayat panas lama$ adanya penyakit jantung kongenital/didapat$ yang
diikuti ole! kemi! erIarna seperti oa ola (!ematuria makroskopis".
3" S!unt nep!ritis
@iIayat pemasangan s!unt atrioentrikulo&atrial / peritoneal untuk
penanggulangan !idrosefalus$ panas lama$ munta!$ sakit kepala$
gangguan pengli!atan$ kejang&kejang$ penurunan kesadaran.
4" S
)elu!an dapat erupa panas lama$ erat adan turun$ anoreksia$
nausea$ munta!$ sakit kepala$ depresi$ psikosis$ kejang$ ruam pada
kulit
. S dengan normokomplenemia
1" *urpura ,eno!&S!onlein (*,S"
@iIayat ruam pada kulit$ sakit sendi dan gangguan gastrointestinal
(mual$ munta!$ nyeri adomen$ diare erdara! atau melena" dan
serangan !ematuria.
2" efropati g
)eurigaan ila timulnya serangan !ematuria makroskopis seara
akut dipiu ole! suatu episode panas yang er!uungan dengan S*.
,ematuria makroskopis iasanya ersifat sementara dan akan !ilang
ila S* mereda$ namun akan erulang kemali ila penderita
mengalami panas yang erkaitan dengan S*. iantara 2 episode$
iasanya penderita tidak menunjukkan gejala keuali !ematuria
mikroskopis dengan proteinuria ringan masi! ditemukan pada
urinalisis. dema$ !ipertensi dan penurunan fungsi ginjal iasanya
tidak ditemukan.
11
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
12/70
Peme%k!""n !k a. *enyea S dengan !ipokomplementemia
1" 7*S
dema$ !ipertensi$ kadang&kadang gejala&gejala kongesti askuler
(sesak$ edema paru$ kardiomegali"$ atau gejala&gejala gaungan
sistem saraf pusat (pengli!atan kaur$ kejangK penurunan kesadaran".
2" ndokarditis akterialis suakut*anas$ ras!$ sesak$ kardiomegali$ takikardi$ suara ising jantung$
!epatosplenomegali artritis/artralgia jarang dijumpai.
3" S!unt nefritis
,idrosefalus dengan s!unt yang terpasang$ su!u tuu! meninggi$
!ipertensi$ edema$ kadang&kadang dengan asites dan tanda&tanda
peningkatan tekanan intrakranial.
4" upus eritematosus sistemik (S"
lopesia$ butterfly rash$ lesi disoid$ fotosensitiitas$ ulkus pada
mulut/nasofaring$ pleuritis$ perikarditis$ !epatitis$ nyeri adomen$
asites$ splenomegali.. S dengan normokomplenemia
1" *urpura ,eno!&S!onlein (*,S"
dema$ dan !ipertensi$ ruam pada daera! okong dan agian
ekstensor dan ekstremitas aIa!$ art!ralgia/art!ritis$ nyeri adomen.
2" efropati g
emam$ infeksi saluran nafas. dema$ !ipertensi dan penurunan
fungsi ginjal iasanya tidak ditemukan.
Peme%k!""n
+enun1"n'
a. *enyea S dengan !ipokomplementemia
1" 7*S
)elainan urinalis minimal atau !ematuria$ proteinuria$ silinderuria S5? > 200 =$ titer 93 renda! (#G0 mg/dl"$ 94 iasanya normal.
7amaran kimia dara! menunjukkan kadar -=$ kreatinin serum$
dapat normal atau meningkat$ elektrolit dara! (a$ )$ 9a$ *$ 9l"
dapat normal atau terganggu. )adar kolesterol iasanya normal$
sedang kadar protein total dan alumin dapat normal atau sedikit
merenda!$ kadar gloulin iasanya normal.
iagnosis pasti ditegakkan erdasarkan iakan apusan tenggorok
/keropeng kulit positif untuk kuman Streptoous - !emolitius atau
S5? > 200 =. ,ematuria$ proteinuria dan silinderuria. )adar
9,%0 dan 93 merenda! (#G0 mg/dl"$ yang pada ealuasi lei!
lanjut menjadi normal < G minggu dari onset penyakit.
2" ndokarditis akterialis suakut
,ematuria$ proteinuria atau kelainan pada sedimen urine erupa
!ematuria mikroskopis$ lekosituria$ selinderuria.
8ungsi ginjal la'imnya mengalami gangguan (-= dan kreatinin
serumA".
7amaran dara! tepi erupa lekositosis$ meningkat
9@* (+"$ titer komplemen (93$ 94" turun$ kadang ditemukan
peningkatan titer faktor rematoid$ kompleks imun dan kriogloulin
12
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
13/70
dalam serum.
iagnosis ditegakkan erdasarkan temuan di atas disertai !asil
kultur dara! (+" ter!adap kuman penyea infeksi dan pada
ekokardiografi dijumpai egetasi pada katup jantung.
3" S!unt nefritis
=rinalisis menunjukkan !ematuria$ proteinuria$ silinderuria. 8ungsiginjal iasanya terganggu.
)adar total protein dan alumin serum iasanya renda!. )adar
elektrolit dara! dapat terganggu.
9@* (+"$ titer komplemen (93$94" renda!.
)ultur yang diperole! dari s!unt terinfeksi (+".
4" upus eritematosus sistemik (S"
ara! tepi: nemia normositik normok!rom$ retikulositosis$
tromositopenia$ leukopenia$ Iaktu protromin/Iaktu tromoplastin
partial iasanya memanjang.
mmunoserologis: =ji 9oom (+". Sel (+" persisten. )eterliatanginjal ditandai dengan sindroma nefritis akut dengan atau tanpa
disertai gagal ginjal akut atau sindroma nefrotik.
iagnosis: dari nefritis lupus ditegakkan erdasarkan kelainan
diatas$ dengan gamaran iopsi ginjal$ mulai dari yang ringan
erupa 7 proliferatif fokal ringan sampai yang erat erupa
proliferatif difusa.
. S dengan normokomplenemia
1" *urpura ,eno!&S!onlein (*,S"
,ematuria$ proteinuria dan silinderuria.
=reum/kreatinin serum dapat normal atau meningkat dapat terjadipenurunan fungsi ginjal yang progresif yang ditunjukkan dengan
meningkatnya kadar ureum dan kreatinin serum. )adar protein total$
alumin$ kolesterol dapat normal$ atau menyerupai sindrom
nefrotik. 5romosit$ Iaktu protomin dan tromoplastin normal.
S5? iasanya meningkat sedangkan g normal.
*ada kelainan ginjal erat iopsi ginjal perlu dilakukan untuk meli!at
morfologi dari glomeruli pengoatan dan untuk keperluan prognosis.
2" efropati g
,ematuria makroskopis iasanya ersifat sementara
)adar g serum iasanya meningkat (10$2E"$ kadar komplemen
(93$ 94" dalam serum iasanya normal.
iagnosis pasti diuat erdasarkan iopsi ginjal.
1+
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
14/70
T"&"#"k!"n" 1. Pen"&"#"k!"n""n
Semua S simtomatik perlu mendapat peraIatan. *engoatan
ditujukan ter!adap penyakit yang mendasarinya dan komplikasi yang
ditimulkannya.
A. Tn$"k"n umuma. stira!at di tempat tidur sampai gejala&gejala edema$ kongesti
askuler (dispnu$ edema paru$ kardiomegali$ !ipertensi"
meng!ilang.
. iet: asukan garam (0$%&1 g/!ari" dan airan diatasi selama
edema$ oliguria atau gejala kongesti askuler dijumpai. *rotein
diatasi (0$%/kg --/!ari" ila kadar ureum di atas %0 gram/dl.
B. Pen'o2"&"n &e%,"$"+ +en"k& +ene2"2
(/ GNAPS
". GNAPS &"n+" kom+#k"! 2e%"&
o iuretika:=ntuk penanggulangan edema dan !ipertensi ringan
disamping diit renda! garam$ dierikan furosemide 1&2 mg/kg
--/!ari oral diagi atas 2 dosis sampai edema dan tekanan
dara! turun.
o nti!ipertensif
-ila !ipertensi dalam derajat sedang sampai erat disamping
pemerian diuretika ditama!kan oat anti!ipertensif oral
(propranolol atau kaptopril". (li!at **) !ipertensi pada anak".
o ntiiotika
** %0.000 =/kg--/!ari atau eritromisin oral %0 mg/kg--/!aridiagi 3 dosis selama 10 !ari untuk eradikasi kuman.
2. GNAPS $en'"n kom+#k"! 2e%"&:
o )ongesti askuler(edema paru$ kardiomegali$ !ipertensi"
*emerian oksigen
iuretika furosemide parenteral (1&2 mg/kg--/kali"
nti!ipertensif oral (kaptopril 0$3 mg/kg--/kali 2&3 kali/!ari"
-ila disertai gagal jantung kongestif yang nyata dapat
dipertimangkan pemerian digitalis.
o 7agal ginjal akut (li!at **) 77"
o nsefalopati !ipertensi (li!at **) !ipertensi"o 7lomerulonefritis progresif epat (7 kresentik". erupakan
entuk 7*S erat yang ditandai serangan !ematuria
makroskopis$ perurukan fungsi ginjal yang erlangsung epat
dan progresif$ dan pada iopsi ginjal dijumpai gamaran
glomerular resent.
isamping penanggulangan !ipertensi dan gagal ginjal dierikan
pula pulse met!ylprednisolon.
o 1% mg/kg-- metil prednisolon (tidak ole! melei!i 1 gram"
perinfus sekitar
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
15/70
5anda&tanda fungsi ital (denyut nadi$ tekanan dara!$
pernafasan"
)adar elektrolit
o anjutkan dengan metil prednisolon oral$ 2 mg/kg--/!r selama
1 ulan. alu dosis prednisolon dierikan seara alternate 2
mg/kg--/ 2 !ari selama 1 ulan$ kemudian dilanjutkan separodosis dengan interal 1 ulan$ setela! dierikan 0$2 mg/kg
sekali 2 !ari selama 1 ulan lalu oat di!entikan.
Tindak lanjut :
o 5imang erat adan 2 kali seminggu.
o =kur masukan airan dan diuresis setiap !ari.
o =kur tekanan dara! 3 kali se!ari selama !ipertensi masi! ada$
kemudian 1 kali se!ari ila tekanan dara! suda! normal.
o *emeriksaaan dara! tepi dilakukan pada saat penderita mulai
diraIat$ diulangi 1 kali seminggu atau saat penderita atau saat
penderita mau dipulangkan. =rinalisis minimal 2 kali semingguselama peraIatan. *erlu dilakukan iakan urine untuk menari
kemungkinan adanya S). -ila ditemukan dioati sesuai
dengan !asil sensitifitas.
*emeriksaan kimia dara! dilakukan saat diraIat dan Iaktu
dipulangkan. *enderita dengan komplikasi erat pemeriksaan
dara! terutama ureum/ kreatinin dan elektrolit lei! sering
dilakukan. *emeriksaan )7$ foto tora perlu dilakukan
terutama pada penderita dengan segala kongestif askuler
saat diraIat. *emeriksaan )7 perlu dilakukan seara serial$
sedang foto toraks diulangi ila gejala&gejala kongesti askulersuda! meng!ilang pada saat penderita mau dipulangkan.
*emeriksaan funduskopi seara serial perlu dilakukan ila
penderita datang dengan erdasarkan indikasi terjadinya
perurukan faal ginjal seara epat dan progresif (7 progresif
epat "
Indikasi pulang
)eadaan penderita aik. 7ejala&gejala S meng!ilang.
*engamatan lei! lanjut perlu dilakukan di poli k!usus ginjal anak
minimal 1 kali 1 ulan selama 1 ta!un. -ila pada pengamatan
S5? (+" dan 93 masi! renda! setela! G minggu dari onset$
proteinuria masi! + setela! < ulan dan !ematuria mikroskopis
masi! dijumpai setela! 1 ta!un$ atau fungsi ginjal menurun seara
insidius progresif dalam Iaktu eerapa minggu atau ulan
kemungkinan penyakit jadi kronik perlu dilakukan iopsi ginjal.
*/ En$ok"%$&! 2"k&e%"#! "ku&7 !u2 "ku&
*engoatan ditujukan ter!adap endokarditis dan penyakit yang
ditimulkannya pengoatan ter!adap endokarditis serta tindak
lanjut (li!at S* endokarditis".
1-
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
16/70
Pengobatan komplikasi:
o 7agal ginjal akut (li!at **) 77 "
o ekompensasi kordis (li!at **) gagal jantung yang
er!uungan dengan endokarditis".
Tindak lanjut:
Serupa dengan S 7*SIndikasi pulang:
)eadaan umum aik$ infeksi teratasi$ gejala&gejala endokarditis
memaik$ kelainan urinalisis minimal$ fungsi ginjal menunjukkan
peraikan$ gejala dekompensasi meng!ilang. =ntuk ealuasi lei!
lanjut penderita perlu kontrol eroat jalan ke poli k!usus ginjal
anak/kardiologi anak$ minimal sekali seulan.
3/ Shunt ne%&!
*engoatan ditujukan ter!adap kuman penyea dan mengangkat
s!unt yang terinfeksi ter!adap komplikasi dari s!unt nefritis.o - dierikan sesuai dengan !asil test sensitiitas
o tasi gejala yang erkaitan dengan peningkatan tekanan intra
kranial (li!at S* peningkatan tekanan intra kranial"
o 7ejala ensefalopati !ipertensi diatasi sesuai **) !ipertensi
o 7agal ginjal akut diatasi sesuai dengan **) 77
Indikasi pulang
)eadaan anak aik$ gejala&gejala dari nefritis minimal$ komplikasi
yang terjadi terkontrol dengan aik. =ntuk ealuasi perlu kontrol
eroat jalan ke poli k!usus ginjal/neurologi anak paling kurang
sekali seulan.
4/ Ne%&! "n' 2e%,u2un'"n $en'"n #u+u! e%&em"&o!u!
*engoatan terdiri dari pemerian kortikosteroid prednisolon 2
mg/kg--/!ari diagi 3 dosis selama 4&< minggu$ kemudian dosis
diturunkan seara erta!ap sedikit demi sedikit sampai menapai
dosis %&10mg/!ari atau 0$1&0$2 mg/kg dan diperta!ankan selama
4&< minggu. Setela! itu dierikan seara alternat.
-ila selama peraIatan penderita menunjukkan perurukan fungsi
ginjal seara progresif atau dengan sindroma nefrotik dioati
dengan pulse met!yl prednisolon terapi$ diuretika dan oat anti!ipertensi.
Indikasi pulang:
)eadaan umum aik$ gejala&gejala nefritis memaik atau
menunjukkan kelainan minimal. *erlu kontrol seara eroat jalan
ke poli k!usus ginjal anak.
1.
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
17/70
8/ Ne%&! "n' 2e%,u2un'"n $en'"n $en'"n Pu%+u%" Heno9,
S9,on#en
Steroid dierikan dalam Iaktu pendek untuk meng!ilangkan gejala
nyeri perut. *enderita *,S erat Odengan manifestasi ginjal erat
(S$77 dan !ipertensi"P memutu!kan pengaIasan yang ketat.
-iopsi ginjal perlu dilakukan pada keadaan ini. ?at yangdigunakan dalam !al ini adala! prednison oral$ met!yl
prednisolone$ olus intra ena$ oat&oal sitostatika (siklofosfamid$
a'atioprin"$ antikoagulan$ antiplatelet dan plasmap!eresis.
isamping penanggulangan ter!adap 77 dan !ipertensi.
Tindak lanjut:
Semua pasien dengan ,S* yang diraIat perlu dilakukan
pengamatan ter!adap !ipertensi dan perurukan faal ginjal seara
progresif$ merupakan indikasi untuk iopsi ginjal.
Indikasi Pulang
)eadaan umum aik$ urinalisis normal atau menunjukkan kelainanminimal$ tekanan dara! dan fungsi ginjal normal. ianjurkan
kepada penderita untuk kontrol eroat jalan ke poli k!usus ginjal
anak.
/ Ne%o+"& I'A
*engoatan yang spesifik untuk efropati g asimtomatis elum
ada. *engoatan !anya erupa pemerian antiiotika ila dijumpai
S* atau tonsilektomi untuk mengurangi episode dari !ematuria
makroskopis..
Tindak lanjut*enderita g tidak perlu diraIat$ namun memerlukan pemantauan
terus menerus ter!adap kemungkinan terjadinya !ipertensi dan
perurukan fungsi ginjal.
Kom+#k"! Fase akut :
a. nsefalopati !ipertensif
. *aya! jantung kongestif
. 7agal ginjal akut
Jangka panjang: 7agal ginjal kronik
P%o'no!! a. S dengan !ipokomplemenemia tergantung pada penyeanya:
1" 7*S: *rognosis aik$ M%E semu! sempuma$ 3E meninggal
karena komplikasi. 2E erkemang menjadi 77).
2" efritis yang er!uungan dengan endokarditis akterialis akut/su
akut. *rognosis aik ila pengoatan ter!adap penyea dilakukan
seara intensif dengan antiiotika yang ook dan kadar komplemen
kemali normal. -ila pengoatan terlamat$ dapat terjadi gagal ginjal.
3" S!unt nep!ritis. prognosis umumnya aik$ %0E dari kasus dilaporkan
semu! ila s!unt yang mengalami infeksi segera diangkat dan
17
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
18/70
antiiotika yang ook segera dierikan$ 20E meninggal diseakan
ole! penyakit neurologik primer$ atau komplikasi pemeda!an$
sisanya dengan gejala sisa erupa gangguan faal ginjal$ !ematuria
dan proteinuria.
4" efritis lupus eritematosus sistemik (8S". *rognosis erkorelasi
dengan persentase klinik saat serangan dan kelainan !istologi dariglomeruli. *enderita 8S dengan kelainan minimal mempunyai
prognosis aik sedangkan penderita 8S dengan tanda sindroma
nefritik nefrotik yang erat (adanya !ematuri$ !ipertensi dan
insufisiensi ginjal" mempunyai prognosis jelek.
. S dengan normokomplemenemia
1" efritis ,eno! S!nonlein (,S"
*rognosis ergantung pada erat dan luasnya keterliatan ginjal saat
serangan penyakit.
*ada anak dengan !ematuria dengan/tanpa proteinuria ringan$
prognosis aik$ dimana kelainan urinalisis akan meng!ilang sekitar 2 &4 ulan$ meskipun pengamatan jangka panjang menunjukkan %&10E
timul 77).
*enderita dengan gamaran S yang kelainan urinalisis terus
erlanjut$ seagian 77) timul dalam eerapa ulan pertama dari
onset$ seagiannya lagi sekitar % sampai 1% ta!un pengamatan.
ndikator uruknya prognosis meliputi dijumpai pula sindroma nefrotik$
!ipertensi gagal ginjal saat seragan dan terdapatnya gamaran
glomerular crescent (ulan sait" pada iopsi ginjal.
2" efropati g.
*rognosis umumnya aik. *ada pengamatan dalam tempo yangsingkat tidak perna! dijumpai gagal ginjal progresif$ meskipun
kelainan urine tidak termasuk !ematuria erulang iasanya menetap.
*ada pengamatan jangka panjang yang dilakukan dari 1 sampai 1%
ta!un$ angka kejadian 77) antara % & ME$ dikaitkan dengan dijumpai
gamaran glomerullar resents pada iopsi ginjal.
1=
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
19/70
DEPARTEMEN IKA
RSMH
PALEMBANG
INFEKSI SAL6RAN KEMIH ISK/ KODE ICD: N30.;
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n P%"k&ek
K#n!
T"n''"# %ev!
(0 )"nu"% *0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! S) adala! infeksi saluran kemi! ole! mikroorganisme$ terutama akteri$
dalam jumla! yang ermakna.
E&o#o' 5erutama akteri gram negatif (teranyak E.coli), isa juga diseakan
akteri gram positif$ irus dan jamur.
P"&o'ene!! )ompleks$ dipengaru!i anyak faktor: faktor !ost dan faktor mikroorganisme
penyea. 8aktor prediposisi antara lain: fimosis$ refluks esio&ureter$ atu
atau enda asing disaluran kemi!$ jenis kelamin dll. *enyearan melalui 2ara:
a@ *enyearan !ematogen: fokus infeksi di tempat lain septikemia
pielonefritis.
b@ *enyearan asenden: flora usus uropatogenikkolonisasi di perineal Q
uretra anterior uli&uli menemus arier mukosa normal sistitis
adanya faktor predisposisi (irulensi akteri atau faktor pejamu"
pielonefritis. *ielonefritis urosepsis/refluks intra renal skar ginjal
gagal ginjal kronis/!ipertensi.
K#"!k"! a. -erdasarkan ada tidaknya gejala: simtomatis dari asimtomatis
. -erdasarkan konfirmasi mikroiologik. 5ersangka S): gejala S) tanpa dukungan mikroiologik
S): ditemukan mikroorganisme
. -erdasarkan lokasi: S) atas (pielonefritis" dan S) aIa! (sistitis dan
sistouretritis" serta kominasi.
d. -erdasarkan derajat gejala klinis diagi atas S) ringan dan S) erat.
e. -erdasarkan adanya kelainan radiologik diagi atas S) komplikata dan
S) non komplikata.
An"mne!! ( danya gejala demam$ sakit pinggang$ disuria$ urgensi$ frekuensi$
polakisuria$ riIayat urin erpasir/keluar atu.
( 7ejala S) erat (demam tinggi$ munta!$ sepsis$ kejang"$ kuning (padaneonates atau ayi keil".
( 8aktor predisposisi (!igene$ konstipasi$ infeksi sistemik$
imunokompromised"
Peme%k!""n !k emam$ nyeri tekan supra puik$ nyeri ketok ostoertera$ puat
K%&e%" $"'no!! Langkah diagnosis
R S) asimtomatis diketa!ui pada skrining
R S) simtomatis: anamnesis dan pemeriksaan fisik umum. )!usus pada
neonatus perlu ditanyakan riIayat ke!amilan dan persalinan dan faktor
risiko infeksi lainnya.
1>
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
20/70
R *emeriksaan penunjang: pemeriksaan penyaring akteriuria (piuria$
pengeatan 7ram$ test kimiaIi"$ dara! tepi$ 9@*$ dan urinalisis lengkap$
ureum dan kreatinin.
R @adiologi: =S7 dan 9= ila ada kelainan dilanjutkan dengan F*
Dasar diagnosis
-akteriuria ermakna: didapatkan koloni kuman >100.000 koloni/ml urinpada pengamilan urin seara panaran tenga!$ atau eerapa kuman
saja pada pengamilan sampel urin seara S**
S) asimpmtomatik: akteriuria ermakna yang ditemukan pada uji tapis
pada anak se!at atau tanpa gejala. )eadaan ini ersifat ringan dan
iasanya tidak menimulkan kerusakan ginjal$ keuali pada Ianita !amil
kalau tidak dioati dapat menimulkan S) simtomatik.
S) simtomatis: terdapatnya akteriuria disertai gejala klinik
S) atas: S) agian atas terutama parenkim ginjal$ la'im diseut seagai
pielonefritis dengan gejala utama demam dan sakit pinggang.
S) aIa!: ila infeksi di esika urinaria (sistitis" atau uretra dengangejala utama erupa gangguan teratas miksi seperti disuria$ polakisuria$
kening mengedan (urgency".
S) ringan: gejala ringan$ panas (&".
S) erat: gejala erat$ panas tinggi$ kejang$ kesadaran turun$ munta!$
diare$ pada neonatus sesuai dengan tanda&tanda sepsis.
S) dengan gejala sepsis: ditemukan gejala sepsis sesuai S*&nya.
S) nonkomplikata/simpleks: S) yang tanpa kelainan struktural maupun
fungsional
S) komplikata/kompleks: S) dengan ditemukan juga kelainan anatomik
maupun fungsional saluran kemi! yang menyeakan stasis ataupunaliran alik (refluks" urin. )elainan saluran kemi! dapat erupa atu
saluran kemi!$ ostruksi$ anomali saluran kemi!$ uli&uli neurogenik dan
seagainya.
S) erulang/relaps: akteriuria yang timul kemali setela! pengoatan
dengan jenis kuman yang sama dengan kuman saat iakan urin pertama
kalinya. )ekamu!an dapat timul antara 1 sampai < minggu setela!
pengoatan aIal.
S) rekuren/reinfeksi: akteriuria yang timul setela! selesai pengoatan
dengan jenis kuman yang ereda dari kuman saat iakan pertama.
Peme%k!""n
+enun1"n'
-erdasarkan pola pemikiran evidence basedan per!itungan untung&ruginya
pemeriksaan penitraan$ Stark (1MMH" mengajukan alternatif pili!an seagai
erikut:
1. nak yang diduga menderita pielonefritis akut dan
semua ayi yang menderita S) perlu pemeriksaan =S7 dan S=. -ila
ditemukan @F=$ pemeriksaan pielografi intraena (*F" atau sintigrafi
S dapat dilakukan$ meskipun tidak langsung terkait dengan
penanganan pasien. -ila pada pemeriksaan =S7 diurigai adanya
kelainan anatomik maka *F lei! disarankan.
28
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
21/70
2. nak perempuan dengan S) aIa! (sistitis" erulang sampai 2 atau 3 kali
atau S) pertama dengan adanya riIayat @F= dalam keluarga$
diperlakukan seperti pili!an no.1 di atas.
3. Seagian esar anak perempuan dengan S) serangan pertama atau S)
aIa! saja tidak memerlukan pemeriksaan penitraan. )elompok ini
ukup dipantau tiap
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
22/70
ulangi F*/9=. Lika menjadi erat konsul eda! urologi.
)ontrol erkala ureum dan kreatinin (3&< ulan"$ kalau terjadi gagal ginjal dan
!ipertensikelola sesuai S*&nya.
Indikasi pulang
)eadaan umum aik$ gejala klinis S) !ilang$ kulltur setela! 1 minggu
pengoatan selesai steril dan fungsi ginjal normal.
E$uk"! *enega!an dengan mengenali faktor predisposisi (!ygiene$ menega!
konstipasi" dan lain&lain
Kom+#k"! @efluks esikoureter (2030 E"$ skar pielonefritik (10&20E"$ !ipertensi$ gagal
ginjal
P%o'no!! S) non komplikata dan elum disertai komplikasi prognosis aik. S)
komplikata atau yang sering kamu! akan erlanjut menjadi gagal ginjal
kronik kemudian !ari
L"n-#"n
"#'o%&m"
+%o&oko#
+%o!e$u%
!&"n$n' o%$e%/
@eferensi:1. @usdidjas$ @afita @amayanti$ nfeksi Saluran )emi!.alam -uku jarefrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:142&1
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
23/70
DEPARTEMEN
IKA RSMH
PALEMBANG
HEMAT6RIA KODE ICD: R3(.
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n P%"k&ek
K#n!
T"n''"# %ev!
(0 )"nu"% *0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! ,ematuria adala! keadaan yang menunjukkan terdapatnya sel&sel eritrosit
dalam jumla! yang anormal di dalam urin
E&o#o' -erasal dari glomerulus
7lomerulonefritis
Sindroma !emolitik uremik
,ematuria er!uungan dengan ola! raga
,ematuria familial enigna
efropati g
-ukan dari glomerulus
*enyakit perdara!an/gangguan faktor pemekuan
)eraunan jengkol
,iperkalsiuria
5-9 ginjal/saluran kemi!
nfeksi saluran kemi!
5rauma
-atu
efek kongenital (7injal polikistik Q ,idronefrosis" 5umor 6ilms
-enda asing di ureta/esika urena
P"&o'ene!! ,ematuria dapat erasal dari sesuatu tempat di jaringan parenkim ginjal
dan traktus urinarius$ mulai dari glomeruli sampai ke uretra anterior.
ekanisme timulnya !ematuria dapat melalui eerapa ara:
*roses imunologik peradangan pada glomerulo&tuulo interstisiel
kapiler / arteriol glomeruli&tuulo&interstisiel rusak.
ndotoksis atau infeksi langsung ole! agen infeksi (akteri$ irus$ riketsia"
kerusakan endotel kapiler glomeruli.moli septik yang tersangkut pada endotel kapiler glomeruli .
fek langsung dari oat&oat yang merusak tuulo interstisial.
)ristal yang menyumat lumen tuulus.
ritasi mukosa saluran kemi! ole! mikrokristal$ enda asing yang
dimasukkan leIat uretra ke esika urinaria$ peradangan mukosa
kerusakan kapiler.
5rauma/neoplasma jaringan ginjal/saluran kemi! rusak pemulu!
dara! pea!. efek kongenital pada saluran kemi! kerusakan
pemulu! dara!.
2+
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
24/70
K#"!k"! ,ematuria asimtomatis$ !ematuria tanpa gejala&gejala lain$ ,ematuria
simtomatis$ !ematuria yang disertai gejala&gejala lain seperti edema$
oliguria$ gejala&gejala kongesti askuler$ gejala&gejala SS*.
An"mne!!
+eme%k!""n !k$"n k%&e%"
$"'no!!
Dasar diagnosis:
9urigai !ematuria ila urin erIarna mera! terang atau gelap sepertioa&ola
Langkahlangkah diagnosis:
*astikan adanya !ematuria
*emeriksaan yang dilakukan adala! dispstik untuk meli!at adanya
kandungan !emogloin dalam eritrosit dan !emogloin eas dalam
urine. Sedangkan untuk meli!at sel eritrosit dilakukan pemeriksaan
mikroskopis sedimen urin. -ila ditemukan sel eritrosit J %/lp B
!ematuria mikroskopik
5entukan entuk dari !ematuria dan ari faktor penyea.
*emeriksaan yang dilakukan adala! anamnesis$ pemeriksaan fisikdan pemeriksaan penunjang identifikasi :
Hem"&u%" non '#ome%u#e%$ iri&irinya:
=rine erIarna mera! terang$ iasanya edema dan !ipertensi
tidak dijumpai.
=rinalisis menunjukkan:
=rin erIarna mera!
-ekuan dara! (+"
*roteinuria (+1" (&2"
Silinder eritrosit (&"
-entuk eritrosit sama dan kandungan !emogloinnya merata. Hem"&u%" '#ome%u#e%$ iri&irinya:
ari anamnesis didapatkan urin erIarna mera! gelap$ tidak nyeri
Iaktu erkemi!.
ari pemeriksaan fisik iasanya ditemukan edema$ !ipertensi
=rinalisis :
*roteinuria (+2 & +3"
Sel eritrosit (+" ( J%/lp atau penu!/lp"
-entuk eritrosit tidak sama dan kandungan !emogloinnya
tidak merata
Silinderuria (terutama selinder eritrosit"
=ntuk masing&masing kelompok !ematuria ditetapkan etiologinya (li!at
algoritma"
-entuk on 7lomeruler
a" )eraunan jengkol
iagnosis erdasarkan riIayat makan jengkol$ nyeri !eat saat
erkemi!$ mulut au jengkol$ kadang&kadang$ ditemukan retensio
urin$ kristal asam jengkol pada orifisium uretra. *ada urinalisis
dijumpai sel eritrosit penu!$ lekosituria$ kristal asam jengkol$
proteinuria +1$ kadang&kadang dijumpai tanda&tanda 77.
2,
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
25/70
" ,iperkalsiuria idiopatik
iagnosis diuat erdasarkan !asil urinalisis yang menunjukkan
!ematuria$ disertai peningkatan ekskresi kalsium dalam urin > 4
mg/kg--/!ari atau ratio 9a/kreatinin urin > 0$2. ari riIayat
keluarga ada riIayat serangan kolik ginjal/ureter yang
er!uungan dengan atu." 5-9 7injal
iagnosis erdasarkan riIayat kontak (+"$ atuk&atuk kronik$ gi'i
uruk$ kelainan paru aik erdasarkan pemeriksaan fisik/radiologi$
meninggi. *ada urinalisis dijumpai !ematuria$ piuria steril.
** (+"$ )epastian diagnostik perlu dilakukan iakan urin untuk
menari -5.
d" S)
iagnosis erdasarkan riIayat panas lama$ disuria$ polakisuria$
nyeri pinggang/sudut kosto ertera/suprasimfisis. ,asil urinalisis
menunjukkan adanya !ematuria$ proteinuria$ lekosituria. an padaiakan urin dijumpai akteria ermakna.
e" 5rauma
iagnosis erdasarkan pada riIayat trauma pada daera!
pinggang dan ditemukan memar/leam pada daera! pinggang
atau suprasimfisis. *ada pemeriksaan urin tampak gross
!ematuria dan ekuan dara! (+". =ntuk mengeta!ui lokasi/luasnya
daera! yang mengalami trauma perlu dilakukan =S7/*F.
f" -atu saluran kemi!
iagnosis erdasarkan kolik ureter$ kemi! tidak lanar dan rasa
nyeri saat erkemi!. *ada anak laki&laki gejala k!as adala! seringmenarik penisnya ketika mau erkemi!$ kadang&kadang disertai
keluar atu$ =rinalisis !ematuria$ lekosituria. iagnosis pasti
=S7/*F.
g" 5umor/defek kongenital pada ginjal/saluran kemi!
iagnosis erdasarkan teraa massa dalam rongga adomen.
=ntuk menentukan jenis tumor atau defek kongenital apaka! tumor
6ilms$ ginjal polikistik atau !idronefritis perlu dilakukan =S7/*F.
!" *enyakit pendara!an
iagnosis erdasarkan riIayat gusi muda! erdara!$ sering
epistaksis$ puat$ iru&iru pada kulit$ pada dara! tepi ditemukan
kadar , renda!$ tromositopenia$ Iaktu pemekuan dan
perdara!an memanjang.
-ila entuk non glomeruler dari !ematuria !anya erupa dara! sedang
gamaran dara! tepi normal tanpa ditemukan tanda&tanda penyakit
dara!/perdara!an$ perlu dilakukan pemeriksaan =S7/*F untuk menari
faktor penyea perdara!an. -ila !asilnya normal kemungkinan
penyeanya erasal dari trauma uretra$ enda asing di uretra$ atau
peradangan esika urinaria. =ntuk menentukan asal perdara!an perlu
pemeriksaan sitoskopi.
-entuk 7lomeruler
2-
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
26/70
1" ,ematuria mikroskopis
apat merupakan sala! satu entuk glomeruler dari !ematuri.
iagnosis ditegakkan ila !asil pemeriksaan fisik (+"$ gamaran
dara! tepi normal$ fungsi ginjal kimia normal$ sedang urinalisis
memperli!atkan gamaran erupa !ematuria mikroskopis dengan
sel dara! mera! yang dismorfik.*ertimangan penyea apaka! !ematuria er!uungan dengan
!ematuria rekuren enigna$ !ematuria er!uungan dengan
ola!raga atau !ematuria idiopatik. akukan oserasi selama
%lonidin drip 8882 mg4kg994= jam
'alam 188 ml glukosa - C /12 tetes mikroMaksimal 888. mg4kg994= jam
*urosemide 1(2 mg4kg994kali
%aptopril oral 8+ mg4kg994kali maksimal 2mg4kg994kali 2(+ kali4:ari
T' 'ias >8(188 mm#g
3TA9I&%lonidin stop
%aptopril terus
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
40/70
,8
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
41/70
,1
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
42/70
DEPARTEMEN IKA
RSMH
PALEMBANG
GAGAL GIN)AL AK6T GGA/ &'D( )#D N1+.$
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n P%"k&ek
K#n!
T"n''"# %ev!
(0 )"nu"% *0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! 7agal ginjal akut (77" adala! suatu sindroma yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akiat terjadinya
penimunan !asil metaolit senyaIa nitrogen seperti ureum dan
kreatinin.
E&o#o' 1" 77 pre renal akiat !ipoolemia$ !ipotensi dan !ipoperfusi ginjal$
seagai akiat:
)e!ilangan dara!: trauma$ pendara!an
)e!ilangan air dan elektrolit: gastroenteritis akut
)e!ilangan plasma: luka akar$ peritonitis
,ipoaluminemia erat pada sindroma nefrotik
ekompensasio kordis: infark miokard
*ada neonatus akiat sepsis/asfiksia erat
2" 77 rena1$ seagai akiat:
a. )erusakan epitel tuulus: ekrosis tuular akut
o 5ipe iskemik: kelanjutan dari 77 pra&renal
o 5ipe nefrotoksik: oat&oatan seperti aminoglikosida$ 'at
kontras radioopak$ pigmen (!emogloinuria / miogloinuria"$
logam erat$ !iperurisemia. )erusakan glomerulus
o 7
o Sindroma !emolitik uremik
. *enyakit askuler
d. nomali ginjal (ginjal polikistik$ multikistik/displastik"
3" 77 paska renal
?struksi: alula uretra posterior$ atu$ ekuan dara!$ tumor$ kristal
(asam jengkol$ asam urat"
P"&o'ene!! ampiran 1
K#"!k"! 1" 7agal ginjal akut non oligurik: produksi urine normal$ akan tetapi terdapatpeningkatan kadar ureum dan keratin serum. -iasanya timul akiat
pemakaian oat ersifat nefrotoksik (gol. aminoglikosid".
2" 7agal ginjal akut oliguria: ditandai dengan olume urine # 240 ml/m2/24
jam atau 0$% & 1 ml/kg--/jam. *ada neonatus # 1ml/kg--/jam.
An"mne!! 5entukan penyea 77
1" 77 pra renal: riIayat kekurangan airan (diare$ munta!"$ ke!ilangan
dara!/plasma (trauma$ luka akar"$ pemeda!an$ sakit jantung dll.
2" 77 pasa renal: riIayat S) erulang$ nyeri pinggang$ !ematuria$
riIayat atu$ ila erkemi! sering mengedan dan tidak lanar$ terasa
nyeri yang !eat pada Iaktu erkemi!$ ada riIayat makan jengkol.
,2
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
43/70
3" -ila penyea 77 pra&renal/paska renal dapat disingkirkan langka!
erikutnya adala! menari etiologi 77 intra renal.
B *erlu ditanyakan riIayat yang mengara! ke penyakit tertentu$ seperti
faringitis/impertigo eerapa !ari seelum munulnya 77$ riIayat
kemi! erIarna mera! gelap.B @iIayat diare erlendir/atau erampur dara!$ urine erIarna mera!
gelap$ ruam pada kulit$ puat$ gamar dara! tepi menunjukkan anemia
!emolitik mikroangiopati dan tromositopeni menjurus keara!
diagnosis S,=.
B @iIayat pemakaian oat&nefrotoksik$ demam nyeri sendi$ urtikaria$
sedang !ematuria dan piuria disertai sel epitel tuulus.
Peme%k!""n !k 1" 77 pra renal:
*ada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan tanda de!idrasi$ luka akar$
takikardi$ tanda&tanda gagal jantung kongesti (edema paru$ kardiomegali$
ising jantung".2" 77 pasa renal
*ada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan retensio urine (kandung
kemi! penu!"$ terasa massa di rongga adomen$ atau terli!at ada kristal
asam jengkol pada ofisium uret!ra eksterna.
3" -ila penyea 77 pra&renal/paska renal dapat disingkirkan langka!
erikutnya adala! menari etiologi 77 intra renal.
*ada pemeriksaan fisik ditemukan edema pada kelopak mata dengan
atau tanpa !ipertensi mengara! dugaan pada 7*S. @uam pada kulit$
art!iritis$ art!ralgia$ nyeri perut$ mengara! dugaan pada askulitis.
K%&e%" $"'no!! 77 oliguria
Folume urine pada seorang anak #240 ml/m2/24jam atau #10
ml/kg--/jam atau pada neonatus #1 ml/kg--/jam$ disertai peningkatan
kadar ureum dan kreatinin serum dalam Iaktu yang epat.
77 non oliguria
)adar ureum dan kreatinin serum naik dengan epat namun olume urine
normal
aju filtrasi glomerulus diperkirakan dengan formula:
K#%en! k%e"&nn %umu! S9,
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
44/70
adanya dilatasi sistem peliokalises.
3" -ila penyea 77 pra&renal/paska renal dapat disingkirkan langka!
erikutnya adala! menari etiologi 77 intra renal.
*ada 77 intra renal gamaran urinalisis menunjukkan: -L urine #1$020$
osmol =rine # 3%0$ ratio osmol urine/plasma # 1$2$ a urine >20$ 8 a>
2. *emeriksaan laoratorium lain yang menyokong 77 intra renaladala! a'otemia yang meningkat epat$ peningkatan kadar kreatinin 0$%&
1$% mg/dl/!ari sedangkan -= meningkat 10&20 mg/dl/!ari.
-iopsi ginjal !anya diindikasikan pada kasus&kasus yang tersangka
glomerulonefritis dengan perurukan akut dari fatal ginjalnya
T"&"#"k!"n" 1"7injal akut pra renal.
5ergantung dari penyea. *ada keadaaan tertentu perlu dilakukan
pengukuran tekanan ena sentral (9F*" untuk mengealuasi
!ipoolemia 9F* normal Y 1 3
ml/kg--/jam.
9ara lain memedakan kedua keadaan ini adala! dengan diuresispaksa dengan atatan penderita suda! lama dalam keadaan !idrasi
tetapi masi! oliguria. ierikan furosemid dengan dosis 1 &2 mg/kg--
F. -ila terjadi peningkatan diuresis < 10 ml/kg--/jam$ 77 ersifat
pra&renal$ ila tidak 77 ersifat intrarenal. -ila penyeanya gagal
jantung$ terapi airan tidak dianjurkan$ karena akan menama! ean
jantung. *engoatan yang dierikan adala! furosemid dan inotropik
(dopamin$ digoksin". opamin dierikan dengan dosis (1&3
mikrogram"/kg--$ seara infus tetes guna meningkatkan aliran dara!
ginjal dan ura! jantung
2" 7agal ginjal paska renal
5erapi spesifik pada gangguan ini adala! meng!ilangkan ostruksi$
mungkin perlu pemasangan foley kateter$ esikotomi tue nefrostomi.
?struksi yang tela! terkoreksi dapat mengalami piuria dengan
kemungkinan !ipokalemia$ !iponatremia$ !ipotensi sampai kolaps.
alam !al ini terapi airan !arus etul&etul diper!atikan.
,,
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
45/70
3" 7agal ginjal akut intra renal
a. 5erapi konseratif
(. Re!&%k! 9"%"n
Lumla! airan yang dierikan erdasarkan insensile Iater loss
+ jumla! urine 1 !ari seelumnya jumla! airan yang keluarersama munta!$ erak$ slang nasogastri$ dll + kenaikan su!u
setiap 1 9 diatas 3H$% o9 seanyak 12E erat adan.
*er!itungan 6 didasarkan pada kalori ependiture$ sesuai
erat adan:
0 10 kg : 100 kal/kg--
11 20 kg : 1000 kal + %0 kal/kg/!ari diatas 10kg
> 20 kg : 1%00 20 kal/kg/!ari diatas 20 kg
Lumla! 6 Y 2% ml/100 kal.
Seara praktis per!itungan yang digunakan anak umur # % ta!un
Y 30ml/kg--/!ari$ anak umur>% ta!un Y 20ml/kg/!ari. 9airanseaiknya dierikan per oral$ keuali ila munta!
Jenis cairan yang digunakan:
-i1a anuria: glukosa 10E ila oliguria glukusa 10E 3:1. )alau
menggunakan ena sentralis dapat digunakan glukosa 20&40E.
Lumla! kalori minimal yang dierikan untuk menega!
kataolisme 400 kkal/m2/!ari.
-ila terapi konseratif erlangsung > 3 !ari pertimangkan
pemerian emulsi lemak dan protein 0$% & 1 g/kg/!ari..
*emerian protein dilakukan sesuai dengan jumla! diuresis.
*. Pen'o2"&"n kom+#k"!sidosis melaolik dikoreksi dengan airan inat H$% E sesuai
dengan !asil analisis gas dara!. Zaitu akses asa erat adan
0$3 (meC" atau kalau S5@=* tidak ada dapat dengan koreksi
uta 2&3 meC/kg/!ari
3. H+e%k"#em"
-ila kadar kalium serum %$% & H meC/l perlu dierikan kayealat
1 gr/kg-- per oral /rektal 4 se!ari
)alium serum > H meC/l atau ada kelainan )7/atau aritmia
jantung perlu dierikan glukonas kalsikus 10E 0$% ml/kg-- F
lamat&lamat dalam %&10 menit$ natrium ikaronat H$% E 2$%
meC/kg -- F dalam Iaktu 10&1% menit
-ila !iperkalemia masi! ada glukosa 20E (1/kg-- atau 0$% g
glukosa/kg--" + 0$% = insulin dan siapkan dialisis
4. H+on"&%em"
ikoreksi ila kadar natrium # 120 meC/l atau timul gejala.
osis yang digunakan adala! 0$< -- (a yang di!arapkan &
a serum yang didapat" meC/l dierikan dalam entuk larutan
a9l !ipertonis (3E" selama 4 jam infus. )oreksi dierikan
separo!nya untuk menega! !ipertensi atau oerload airan.
,-
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
46/70
8. Ke1"n'
iatasi sesuai dengan penatalaksanaan kejang. )oreksi
ter!adap penyea kejang ()ejang pada 77 dapat
diseakan gangguan elektrolit$ !ipertensi atau uremia"
5etapi diatasi dengan injeksi kalsium glukonas 10 E 0$%/kg-- F lamat&lamat.
. H+e%o!"&em"
iatasi dengan aluminium !idroksida
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
47/70
%. Tn$"k #"n1u&
1" Selama peraIatan perlu dilakukan pengaIasan ter!adap tanda&tanda
ital: tensi$ nadi$ pernafasan$ ritme jantung$ su!u tuu!.
2" *emeriksaan ,/,t/tromosit seara erkala
3" *emeriksaan ureum/kreatinin dan elektrolit serum seara erkala4" nalisis gas dara! ila ada
%" asukan airan dan jumla! diuresis/24 jam
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
48/70
,ampiran 1.Pat-ogenesis Gagal Ginal Akut
*aktor penetus
$erfusi ginjal
Total aliran dara: ginjal
%onsumsi "2
Reabsorpsi Na tubular
$ro?imal
Redistribusi aliran dara:
ginjal
&aju filtrasi glomerulus
& %onsentrasi Na pada
airan tubulus distal& 3timulasi pada apparatus
jukstaglomerular
& $elepasan rennin dan
aktivasi loal
Aktivasi loal angiotensin II!lomerular afferent
)asokonstriksi arteriol
Aktivitas renin plasma
"liguria 9DN
,=
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
49/70
,ampiran 2.Algoritma Diagnosis dan Penatalaksanaan GGA
!ambaran urinalisis urine nep:ritis /:ematuria proteinuria selindernuria 0
"liguria serta aotemia
!!A
Tentukan faktor penFebabAnamnesis $emeriksaan @ *isik
$emeriksaan $enunjang
( Drinalisis( $rofit biokimiaGi( 'ara: tepi lengkap( $etunjuk pem@ urine
"verload airan#ipertensi%eterlibatan multisistemik
!ambaran apusan dara: abnormalTrombositopenia3edimen urine aktif"smol urine H +-8
*E Na < 2C
'iare4munta:4pendara:an
#ipotensi4ura: jantung$etunjuk urinalisis
9DN4kreatinin
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
50/70
DEPARTEMEN
IKA RSMH
PALEMBANG
GAGAL GIN)AL KRONIKKODE ICD:
N(@.-
No.Dokume
nNo. Rev!
H"#"m"n:
P"n$u"n
P%"k&ek K#n!
T"n''"#
%ev!
(0 )"nu"%
*0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! 77) adala! suatu keadaan gangguan yang kompleks$ aik
klinis$ kimiaIi maupun metaolisme tuu! seagai akiat
menurunnya fungsi ginjal yang kronik dan progresif dalam !al ini
keepatan glomerulus ()87"
K#"!k"! da 3 tingkatan 77) erdasarkan penurunan )87$ yaitu:
1" 77) aIal: 87 menurun antara 1%&30 ml/men/1$H3 m2
2" 77) lanjut: 87 menurun antara %&1% ml/men/1$H3 m2
3" 77) terminal: 87 menurun # % ml/men/1$H3 m2
An"mne!! ema!$ letargi$ penurunan kesadaran somnolen&koma$ sesak
nafas$ anoreksia$ mual$ munta!$ !ematemesis$ puat
Peme%k!""n
!k
nemia$ purpura
dema$ !ipertensi
@ikets$ osteomalasia$ !iperfosfatemia.,ipokalsemia$ !iperparatiroidisme$ pruritis
,iperkalemia$ asidosis$ metaolik$ !iperuriasidemia.
@etardasi pertumu!an$ neuropati perifer
*erikarditis$ kardiomiopati$ gagal jantung
-8
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
51/70
T"&"#"k!"n" (/ Pen'o2"&"n kon!e%v"&
*engoatan ini masi! dapat dilakukan ila klirens kreatinin
> % ml/mnt/,0 m(
5ujuan pengoatan ini untuk memperaiki keadaan umum$
se!ingga ila penderita jatu! dalam stadium terminal dari
perjalanan 77)$ maka untuk mendapatkan dialisis dan
transplantasi ginjal$ kondisi fisiknya tetap dalam keadaan
optimal.
a. )eutu!an )alori
nak dengan 77) !arus mendapat masukan kalori
minimal 40&120 kal/kg--/!ari. apat dipakai patokan
minimum @ seperti terli!at pada tael 1.
5ael&1. @ekomendasi *emerian )alori se!ari&se!ari pada
anak dengan insufesiensi 7injal )ronik sesuai=mur
=sia 5inggi(9m"
nergi(kal"
*roteinminimal
(gr"
)alsium (gr"
8osfor(gr"
0&2 ln %% 120/kg 2$2/kg 0$4 0$2
2&< ln
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
52/70
ginjal Sesuai dengan =mur dan 87
=sia %0&20(120E@"
20&10(100E @"
10&%(100E@"
0&2 ln 2$< g/kg 2$2 g/kg 1$< g/kg
2&< ln 2$4 g/kg 2 g/kg 1$% g/kg
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
53/70
engurangi masukan protein dan produk susu
yang kaya akan fosfat$ meng!amat asorsi
fosfat dari dalam usus dengan pemerian
aluminium gel. )adar fosfat dalam serum
!arus diperiksa dan diperta!ankan antara 4 %
mg/dl.
!. *emerian itamin
5ergantung pada derajat gagal ginjal dan keurigaan
pada tulang erdasarkan !asil pemeriksaan
radiologis. Fitamin dierikan dengan dosis 4000
40.000 =/!ari. Selama pemerian oat kadar
kalsium !arus diperiksa untuk mendeteksi timulnya
!iperkalsemin akiat efek samping itamin .
i. ,ipertensi
*ada !ipertensi ringan dierikan diuretika seperti
furosemid dan mematasi masukan air dan garam.
*ada !ipertensi moderat&erat dierikan oat
anti!ipertensi seara oral. -ila !ipertensi erat
sampai menimulkan kerusakan organ target$
dierikan anti!ipertensi seara intraena. ?at
anti!ipertensi yang digunakan seperti terli!at pada
tael 3.
j. nemia
-ila , # < g/dl dan timul gejala&gejala anemia.
perlu dierikan transfusi dara! dengat jumla! % & 10m1/kg-- dalam entuk [fres! paked ellsX. -ila
anemia diseakan ole! kekurangan 'at esi atau
asam folat$ dierikan 'at esi < mg/kg--/!ari dan
asam folat 0$2%& 1 mg/!ari.
k. 7angguan *ertumu!an
*engoatan ter!adap gangguan pertumu!an ini sulit
karena anyak faktor yang erperan. 8aktor yang
dapat memerikan respon ter!adap pengoatan ini
adala! koreksi asidosis dan gangguan keseimangan
elektrolit. *engelolaan ter!adap malnutrisi !arusdiusa!akan seaik mungkin$ anoreksia !arus
dierantas$ untuk itu perlu antuan a!li gi'i untuk
menyusun diet yang ook untuk selera anak.
l. nfeksi
-ila ada infeksi !arus segera ditanggulangi. Samil
menunggu !asil iakan dan sensitifitas dapat
dierikan oat antiiotik yang erspektrum luas.
osis oat !arus disesuaikan dengan derajat
kerusakan fungsi ginjal.
*/. Pen'o2"&"n +en''"n&: dialisis dan transplantasi ginjal.
-+
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
54/70
L"n-#"n
"#'o%&m"
+%o&oko#
+%o!e$u%
!&"n$n' o%$e%/
@eferensi :1. anan SekarIana$edi @a!madi$ any ,ilmanto$ 7agal
ginjal )ronik. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$
Lakarta$ 2002:%0M&%30
DEPARTEMEN
IKA RSMH
PALEMBANG
NEFRITIS L6P6S SLE/KODE ICD:
No.Dokumen No. Rev!H"#"m"n:
P"n$u"n
P%"k&ek K#n!
T"n''"#
%ev!
(0 )"nu"%
*0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
K%&e%"
$"'no!! $"n
+eme%k!""n
+enun1"n'
1" @uam kupu&kupu di muka
2" @uam disoid di kulit
3" 8otosensitif
4" =lserasi uro dan nasofating
%" rt!ritis tanpa deformitas
0$% g$/!ari atau +++$
selinder seluler$ sel dara! mera!/,/granuler/tuuler"G" )elainan neurologik: kejang atau psikosis.
M" )elainan !ematogik: anemia !emolitik dengan
retikulositosis atau lekopenia atau limfopenia atau
tromositopenia.
10" )elainan imunologik: sel positif atau titer anormal
anti ter!adap tuu! atau anti S positif atau
uji serologis sifilis positif palsu dalam < ulan terak!ir
11" *emeriksaan antiodi antinuklear positif.
iagnosis ditegakkan ila ditemukan > 4 dari 11 kriteria di
atas yang sala! satunya merupakan tanda nefritis (kelainanpada ginjal".
-,
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
55/70
T"&"#"k!"n" . 1ortikosteroid
Sangat erguna untuk mengontrol manifestasi inflamasi
akut S. *enggunaan kortikosteroid mungkin seara
adekuat dapat mengoati yang ringan dengan risiko
renda! atau disfungsi ginjal yang progresif seperti
mesangial$ proliferatif fokal dini atau memranosa.
7lukokortikoid yang iasa dipakai adala! prednison atau
metilprednisolon$ yang masi! merupakan terapi
imunosupresif yang efektif dan ekerja seara epat untuk
episode aIal dan rekurensi dari penyakit ginjal yang aktif.
?at ini digunakan seagai imunosuopresif pada pengoatan
gangguan autoimun. ktiitasnya dengan melaIan
peningkatan premeailitas kapiler dan menekan aktiitas
*.
*rednison dengan dosis aIal
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
56/70
penyakit ekstra renal yang disertai flare yang erat$
diperole!kan untuk pemerian predni(solon"son 1
mg/kg/!ari selama 2 minggu. 5ekanan dara! diukur seara
ketat dan diperta!ankan dalam rentang 110&130/H0&G%
dengan oat&oatan anti !ipertensi.
*rolem utama dengan pengoatan steroid adala!
toksisitasnya yang di!uungkan penggunaannya yang lama
yang dapat menimulkan katarak$ glaukoma$ !ipertensi$
osteoporosis$ aterosklerosis$ aaskular nekrosis$ striae kulit$
fragilitas kapiler yang di!uungkan dengan ekimosis$
penampilan us!inoid$ insomnia$ agitasi$ gangguan ansietas
dan risiko infeksi.
(. 2bat sitostatika
Siklofosfamid dan a'atioprin adala! oat yang sering
dipakai pada lesi ginjal yang agresif (seperti proliferatif
fokal$ proliferatif difus". *engoatan dengan sitostatika
dipakai dalam kominasi dengan kortikosteroid. *ada
eerapa penelitian mikofenalat mofetil tela! menunjukkan
!asil yang efektif untuk pengoatan .
?at imunosupresan seagai tama!an kortikosteroid
diindikasikan pada pasien yang tidak respon dengan
kortikosteroid saja yang tidak dapat menerima toksisitas
kortikosteroid$ fungsi ginjal yang uruk$ lesi proliferatif yang
erat atau yang terukti sklerosing pada pemeriksaan iopsiginjal.
2.1.Siklofosfamid
iindikasikan pada pengoatan pasien yang seagian esar
menunjukan gamaran proliferatif fokal atau
proliferatif difus. 6alaupun seara ermakna menimulkan
toksisitas tetapi tela! ditunjukkan ole! eragai penelitian
dapat menega! progresiitas nefritis dan memperaiki
outome ginjal.
Seagai alkilating agent mekanisme kerja dari metaolitaktif siklofosfamid akan mempengaru!i rosslinking
yang akan mempengaru!i pertumu!an sel&sel normal dan
neoplasma.
Siklofosfamid dapat dipakai seara oral dengan dosis 2
mg/kg/!ari tetapi ak!ir&ak!ir ini lei! dianjurkan parenteral
yaitu oat siklofosfamid dengan ara terapi pulse yaitu
dengan pemarian olus intraena 0$%&1gr/m2 seara infus
selama 1 jam. Seaiknya dikominasikan dengan S
(2&merkaptopurin&etanesulfon". *emerian mesna disulfida
dapat menginaktifkan metaolit aktif dari siklofosfamid yangdapat menyeakan iritasi pada kandung kemi! (sistitis
-.
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
57/70
!emoragik".
ustin dkk (1MG
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
58/70
diproduksi ole! aktiasi limfosit 5. engan meng!amat
produksi interleukin&2$ rekruitmen sel 5 sitotoksik di!entikan
mengurangi respon inflamsi dan mempresipitasi
pengendapan kompleks imun di ginjal. *ada indiidu dengan
erat$ penggunan siklosporin ersama dengan
kortikosteroid$ tela! ditunjukan untuk mengurangi proteinuria
dan menstailisasi fungsi ginjal.
. lasma e3change
6alaupun terdapat korelasi yang jelas tentang plasma
e!ange pada lupus$ tetapi pada eerapa penelitian pada
elum jelas. *ada penelitian uji terkontrol menunjukkan
tidak ada manfaat dengan penama!an 3 kali seminggu
plasma e!ange selama kominasi dengan terapi sitostatik
dan dengan terapi kortikosteroid. *ada penelitian lainnya
menunjukkan tidak ada manfaatnya ketika pemerian
siklofosfamid i ersama dengan plasma e!ange untuk
mengurangi reound antiody
*.4munoglobulin intravena
osis tinggi imnogloulin intraena digunakan untuk S
k!ususnya jika dijumpai adanya tromositopenia. -elum ada
peneliti yang melaporkan penggunaannya pada anak.
munogloulin intraena di!uungkan dengan terjadinya
gagal ginjal akut dan penggunaannya pada indiidu dengan
insufisiensi ginjal teratas.
L"n-#"n
"#'o%&m"
+%o&oko#
+%o!e$u%
!&"n$n'
o%$e%/
@eferensi :1. ,usein latas$ efritis upus. alam -uku jar
efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:3
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
59/70
DEPARTEME
N IKA RSMH
PALEMBANG
KERAC6NAN )ENGKOLKODE ICD:
T.*
No.DokumenNo.
Rev! H"#"m"n:
P"n$u"n
P%"k&ek K#n!
T"n''"#
(0 )"nu"%
*0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! )eraunan jengkol adala! keraunan yang memakan
ua! jengkol yang menimulkan gejala&gejala klinis
E&o#o' -ua! jengkol (p!iteoloium loatum" termasuk
golongan polong&polongan
P"&o'ene!! *atogenesis yang pasti tentang terjadinya keraunanjengkol masi! elum jelas. ,ingga saat ini diperkirakan
gejala keraunan jengkol diseakan ole!
pengendapan kristal jengkol yang menyumat saluran
kemi!.
-ua! jengkol asam jengkol tuulus ginjal
proses pemekatan dan penurunan p, (p,
menapai titik iso&elektrik %$%" pementukan
kristal jengkol
An"mne!! Seara klinis keraunan jengkol dapat diagi dalam 3
tingkatan yaitu:
@ingan$ ila terdapat kelu!an ringan seperti sakit
->
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
60/70
pinggang$ kening erIarna mera!
-erat$ ila disertai oliguria
Sangat erat$ ila terjadi anuria atau tanda&tanda gagal
ginjal akut yang nyata.
K%&e%"
$"'no!!
Dasar diagnosis
danya riIayat makan jengkol$ kelu!an sakit perut$
munta!$ disuria$ pernafasan dan urin erau jengkol
yang k!as$ !ematuria$ disuria atau anuria$ serta
ditemukan kristal asam jengkol dalam urin yang
merupakan kriteria diagnostik yang ukup spesifik.
Langkah diagnosis
akukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
*emeriksaan laoratorium/penunjang untuk
mendukung diagnosis9ari ada komplikasi
Peme%k!""n
+enun1"n'
5aboratorium:
*ada pemeriksaan urin dengan mikroskop terdapat
kristal asam jengkol
6S7/ielogravi intravena -48):ditemukan
pelearan ureter atau tanda&tanda !idronefrosis
akiat ostruksi
T"&"#"k!"n" Penanganan !edis
@ingan : dierikan minum yang anyak denganpenama!an air soda atau talet sodium
ikaronat kira&kira 1&2 meC/kg/!ari atau
seanyak 1&2 gram/!ari .
-erat : ditandai dengan oligouria/anuria maka
penderita !arus diraIat dan ditangani seagai
kasus gagal ginjal akut.
-ila ditandai dengan retensi urin maka
dilakukan kateterisasi urin$ uli&uli diilas
dengan larutan sodium ikaronat 1$%E.
Sodium ikaronat dierikan 2&% mC/kg$seaiknya disesuaikan dengan !asil analisis
gas dara!.
iuretik dierikan 1&2 mg/kg--/!ari.
-ila ara&ara diatas elum er!asil atau
terdapat tanda&tanda perurukan klinis
maka perlu dilakukan tindakan dialisis
segera.
Tindakan "edah
-ila terdapat ostruksi erat di uretra distal$terdapat kesulitan pemasangan katater$ pada
.8
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
61/70
retensi urin$ dilakukan tindakan punksi uli&uli
dengan jarum sayap ukuran esar atau jarum
sistofik no. l% 8$ satu jari diatas simfisis puis di
garis tenga! dengan sudut 4%9. Selanjutnya
dilakukan pemilasan kandung kemi! dan
seaiknya dipasang drainase seara tertutup. -ila
terdapat edema atau infiltrat urin di daera! atang
penis atau skrotum dapat dilakukan tindakan insisi
pada agian skrotum paling aIa!.
Kom+#k"! 7agal ginjal akut
P%o'no!! *rognosis pada umumnya aik$ mortalitas dilaporkan
seesar
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
62/70
ergeser ke lateral. -ila ratio antara panjang ureterintramural dan diameter orifisium uretra erkurang(ormal %:1" maka mekanisme anti refluks tidakerfungsi dengan aik.
@efluks yang er!uungan dengan S).
@egurgitasi akan memepermuda! timulnya S) akiatadanya residu dalam kandung kemi!. nfeksi dapatmenjalar ke ara! ureter dan ginjal. -akteri seringmeng!asilkan suatu endotoksin yang menyeakanrespon immun selular dan !umoral erupa reaksiinflamasi. SeCuele dari reaksi !ost terseut erupafirosis parenkim yang diistila!kan seagai nefropatirefluks.
@efluks dapat terjadi pada :a. 8ase pengisian kandung kemi! diseut seagai refluks
pasif/refluks tekanan renda!/lo pressure reflu3. Saat miksi erlangsung diseut seagai refluks
aktif/refluks tekanan tinggi/high pressure reflu3
K#"!k"! erajat refluks menurut klasifikasi internasional : erajat : refluks pada ureter saja$ tidak ada dilatasi
erajat : ureter$ pelis dan kalises tidak ada dilatasi
erajat : dilatasi ringan dengan atau tanpa disertai
ureter erkelok (turtuosity". ilatasi ringan pelis$ kaliksminor agak emung.
erajat F : dilatasi sedang disertai ureter erkelok.
ilatasi sedang pada pelisK kaliks mayor dan minortampak emung.
erajat F : dilatasi !eat disertai ureter yang erkelok&
kelok dan sistem peliokalises sangat melear
An"mne!! @iIayat S) erulang
K%&e%"
$"'no!!
=ntuk mendiagnosis adanya @F= dapat digunakan teknikS= (miksio&sisto&uretrografi". =ntuk mendeteksi parutginjal dapat dipakai *F (*ielografi ntaena".-ila sarana tersedia$ pemeriksaan yang lei! sensitif iala!sintigrafi 5e&MM S (dimerapto suini aid". enganteknik ini dapat ditemukan defek gamaran ginjal yangdiseut daera! renda! emisi (cold area" akiat menurunnyauptake S pada daera! terseut
T"&"#"k!"n" *enanganan ter!adap @F= ertujuan untuk identifikasi dan
gradasi @F=$ penega!an S) erulang$ memeli!araperkemangan fisik serta pertumu!an ginjal yang normaldan penega!an timulnya parut ginjal. *enanganan dinilaier!asil ila refluks meng!ilang aik seara spontanmaupun setela! tindakan eda!.*enanganan @F= meliputi :a. @F= derajat dan :
!anya dieri terapi medikamentosa. ?at&oat yangsering digunakan adala! sulfamet!oa'ole&trimetoprime$ trimet!oprim saja$ atau nitrofurantoindengan pemerian satu kali per !ari dengan dosis 1/4&1/3 dari dosis yang diutu!kan untuk terapi S)
. @F= derajat dan F : dioa terapi konseratif$ ilaseara klinis mengalami perurukan$dipertimangkan
.2
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
63/70
dilakukan tindakan eda!.. @F= derajat F : dilakukan tindakan eda! (tranplantsi
ureter"
Kom+#k"! ,ipertensi$ glomerulopati$ 77) atau gaungan eerapagejala klinis terseut.
L"n-#"n @eferensi :1. 5aralan 5amunan$ efropati @efluks. alam -uku
jar efrologi nak K 8) =$ Lakarta$ 2002:1
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
64/70
di dapat menyeakan ostruksi mekanis maupunfungsional.
d@ ?struksi aliran limfe ginjal$ aik yang kongenital
maupun akiat peradangan menyeakan
timulnya inti kalsifikasi atu
e@ )erusakan epitel ginjal inti presipitasi atuf. diopatik (40E"
An"mne!! -atu ginjal memerikan kelu!an ila terjadi ostruksi parsialatau ila atu erua! posisi.7ejala klinik:
yeri adomen umumnya terasa di pinggang
)olik ginjal
,ematuri makroskopik atau mikroskopik
*iuria
ual dang munta!
)emung
K%&e%"
$"'no!!
apat ditegakkan melalui :
namnesis yang teliti (saat mulai timul kelu!an$
riIayat perjalanan penyakit$ pola makanan$pemakaian oat&oatan$ riIayat penyakit atusaluran kemi! dalam keluarga".
*emeriksaan fisik (adaka! nyeri adomen$ kolik
ginjal$ !ematuri$dll"
*emeriksaan *enunjang$ antara iala! :
a. =rinalisis. *emeriksaan radiologis (8oto polos adomen$
=S7$ *ielografi ntraena". *emeriksaan dara!d. nalisis
angka! diagnosis dapat dili!at pada algoritma.
T"&"#"k!"n" -er!asilnya penatalaksaan atu saluran kemi! ditentukanole! % faktor yaitu ketepatan diagnosis$ lokasi atu adanyainfeksi saluran kemi! dan derajat eratnya$ derajatkerusakan fungsi ginjal$ serta tatalaksana yang tepat. 5erapidinyatakan er!asil ila: kelu!an meng!ilang$ kekamu!anatu dapat diega!$ infeksi tela! dapat dieradikasi danfungsi ginjal dapat diperta!ankan.
*engoatan konseratif (lei! ditujukan kepada
penyakit/keadaan yang mendasari terentuknya atu". *emakaian oat&oatan (untuk mengurangi rasa sakit
yang !eat$ mengusa!akan agar atu keluar spontan$disolusi atu dan menega! kamu!nya atu ".
*engeluaran atu dengan ara S6 (traorporeal
s!ok Iae lit!optripsy" menggunakan gelomang untukmeretakkan atu atau dengan ara pemeda!an(pielolitotomi atau nefrektomi".
P%o'no!! *rognosis dari atu ginjal tergantung dari diagnosis aIal
dan terapi yang dierikan$ tetapi tingkat erulang
kemali iasanya tinggi jika kondisi terseut tidak
dioati.
L"n-#"n @eferensi :
.,
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
65/70
"#'o%&me
+%o&oko#
+%o!e$u%
!&"n$n'
o%$e%/
1. *artini *. 5ri!ono $Sudung ? *ardede$ -atu Saluran
)emi!. alam -uku jar efrologi nak K 8) =$
Lakarta$ 2002:212&230
lgoritma (lampiran 1"
,ampiran 1.
Algorit-m For (aluating Possible Nep-rolit-iasis
3Fmptoms43igns of DrinarF 3tone
#istorF p:Fsial e?am urinalFsis urine ulture imaging
3tone passed3tone identified in urinarF trat No stone identified
DrinarF ;a4reatinine
Drologi or surgial onsultation
3tone not
reovered 3tone
reovered3tone analFsis;alium o?alate
;alium p:osp:ate ;Fstine 3truvite Dri aidDrine Fstine
Drine and serum
Dri aid and
reatinineDrine ulture
#omplete metaboli
ealuation
3erum reatinine alium
biarbonate uri aid
potassium p:osp:orus
2, :our urine volume
alium reatinine
o?alate uri aid sodium
itrate "R random urine
alium reatinine
.-
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
66/70
DEPARTEME
N IKA RSMH
PALEMBANG
EN6RESIS
KODE ICD:
F;@.0
N3;.44
No.DokumenNo.
Rev! H"#"m"n:
P"n$u"n
P%"k&ek K#n!
T"n''"#
%ev!
(0 )"nu"%
*0(*
D&e&"+k"n o#e,
D%. D",#e% B",%un S+AK/
Den! nuresis (mengompol" yang menetap dan paling
sedikit satu kali perminggu pada umur di atas % ta!un
untuk anak perempuan dan < 10 ta!un untuk anak
laki&laki
E&o#o' (. Ke&e%#"m2"&"n +em"&"n'"n neu%o!o#o')eterlamatan pematangan sistem saraf pusat
"ptions inlude observation
E3& surgial removal
Normal Elevated
;onsider
alternative
diagnoses
DrinarF
itrate
and uri
aid
serum
alium
..
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
67/70
yang ersifat genetik. ari penelitian didapatkan
a!Ia HHE anak dengan enuresis memiliki riIayat
enuresis pada kedua orangtuanya$ 44E memiliki
riIayat enuresis pada sala! satu orangtuanya$ dan
1%E anak tidak memiliki riIayat keluarga dengan
enuresis.
*emeriksaan 7 peningkatan disritmia
sereral.
*. Ke&e%#"m2"&"n +e%kem2"n'"n
iseakan ole! kurang lati!an pola uang air
kemi! yang aik. Sering pada golongan sosio&
ekonomi renda!$ jumla! keluarga esar$ broken
home$ dan stres lingkungan.
3. Ho%mon "n&$u%e&k
,uungan antara ariasi normal dari siklus
iradian dalam sekresi !ormon , yang
meningkat pada malam !ari. Folume urin yang
tinggi pada malam !ari menyeakan anak
mengalami enuresis. 5etapi mengapa anak tidak
angun ketika ada rangsangan pada kandung
kemi!$ !al terseut masi! elum jelas.
4. F"k&o% u%o$n"mk
)apasitas kandung kemi! yang keil dan tidak
adanya peng!amat kontraksi$ serta tidak adanya
koordinasi antara otot detrusor dan otot sfingter.8. F"k&o% &$u% "n' $"#"m
nuresis sering terjadi pada tidur yang dalam atau
pada saat transisi dari pola tidur seelumnya.
. F"k&o% +!ko#o'
nuresis yang diseakan ole! stres iasanya
intermitten dan sementara$ sedangkan enuresisyang terus&menerus iasanya ole! karena toilet
trainingyang kurang adekuat
?. F"k&o% o%'"nk
a. Saluran
genitourinarius
,ampir MME enuresis nokturnal tidak mempunyai
kelainan anatomi saluran kemi!
. nfeksi
*ada setiap enuresis !arus diurigai adanya S)
. 8aktor lain)elainan di daera! lumosakral
.7
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
68/70
(mielomeningokel"$ alergi makanan$ dll.
K%&e%"
$"'no!!
d. namnesis
e. *emeriksaan fisik
f. *emeriksaan penunjang
An"mne!! enentukan tipe dan eratnya enuresis:
( Sejak kapan mengompol
( 6aktu terjadinya (siang atau malam"
( paka! sedang dalam keadaan tidur atau angun
nuresis diurnal:
( *anaran air kemi!
( =rgensi enuresis
( paka! intermitten atau terus&menerus
@iIayat S) seelumnya
)eadaan psikososial anak dan keluarga @iIayat enuresis pada orangtua atau saudara
paka! perna! mengalami konstipasi atau
enkopresis
Peme%k!""n
!k
*ada pemeriksaan fisik iasanya tidak ditemukan
kelainan.
*emeriksaan adomen dan alat genital dengan teliti$
refleks perifer$ sensasi perineal (refleks kremaster dan
anal" dan tonus anal$ ara erjalan dan tulang
elakang (kelainan medula spinalis"Peme%k!""n
+enun1"n'
L"2o%"&o%um:
( nalisis air kemi!$ erat jenis air kemi!
( -iakan urin
( 8ungsi ginjal
R"$o#o':
( Sonogram
( S=
( 8oto polos tulang elakang
D"'no!!
2"n$n'
S)
)elainan kongenital saluran kemi!( =reter ektopik
( pispadia
( Sinus urogenital persisten
efropati ostruktif
)andung kemi! neurogenik
)andung kemi! disinergik
T"&"#"k!"n" Non "%m"ko#o'k
1. ati!an mena!an miksi
5ujuannya untuk memperesar kapasitas
kandung kemi!
2. emerikan motiasi (mengurangi minum pada
.=
-
8/12/2019 SPTL NEFROLOGI 2012
69/70
malam !ari$ memangunkan anak pada malam
!ari untuk miksi di kamar mandi$ memerikan
pujian atau peng!argaan ila anak tidak
mengompol"
+@ engua! keiasaan bell and pad (eerapa
tetes pertama air kemi! mnyeakan alarm
erunyi dan anak terangun dari tidur$
kemudian menyelesaikan miksi di kamar mandi".
F"%m"ko#o'k
1. nti depresan: imipramin (tofranil" 2% 100 mg
atau
1 2 mg/kg--$ dosis tunggal 1 2 jam seelum
tidur selama 1 2 minggu.
-ila elum menunjukkan !asil diteruskan paling
sedikit sampai < ulan dengan mengurangi dosis
setiap 3 4 minggu. 5idak dianjurkan untuk anak
di
aIa! < H ta!un
2. esmopresin
erupakan asopresin sintesis F* (1&
desamino&G&&arginine asopresin"$ analog
dengan F* (arginine asopresin". -ekerja
dengan ara mengurangi produksi air kemi!$
se!ingga efek sampingnya adala! !iponatremiaakiat retensi air.
osis 10 40 \g/intranasal 2 4 semprot
seelum tidur atau talet 0$2 0$4 mg. 5iap
semprot intranasal mengandung 10\g
desmopresin.
3. ntikolinergik
?yutinin (ditropan" atau antikolinergik lainnyamenurunkan atau meng!ilangkan efek
kontraksikandung kemi!.
osis yang dipakai untuk anak&anak di atas