ResponsiIlmu kesehatan mata

Oleh :Ade S Masulah 1995.04.0.Maygie Medianti 2007.04.0.076I G A Wiksa A 2007.04.0.033

Pembimbingdr. Indira R, Sp.M

I. Data DasarNama : Tn. AshariUmur : 57 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. Asem Rowo 2 / 9A SurabayaPekerjaan : Purn. TNI ALTanggal Pemeriksaan: 3 Desember 2014Ruangan : Poli mata RSAL dr. Ramelan Surabaya

1.1 Keluhan Utama

• Penglihatan mata kiri kabur • Silau pada siang hari• Melihat pelangi disekitar lampu pada saat

malam hari

1.2 Riwayat Penyakit• Pasien datang ke poli mata RSAL dr. Ramelan Surabaya dengan

keluhan penglihatan mata kiri kabur. Keluhan tersebut pertama kali dirasakan sejak ±1 tahun yang lalu setelah operasi mata kanan dengan diagnosa katarak dan terjadi secara perlahan-lahan. Pasien tidak pernah menggunakan kacamata untuk memperbaiki penglihatannya karena pasien masih dapat membaca jarak dekat. Pasien juga mengeluh mata kirinya silau terutama dirasakan pada siang hari dan berkurang pada malam hari.

• Saat malam hari melihat seperti pelangi disekitar lampu.

• Mata pasien tidak merah, tidak ada riwayat trauma pada mata ataupun kepala.

• Riwayat operasi katarak pada mata kanan 1 tahun yang lalu.• Pasien tidak pernah melihat kilatan cahaya dan tidak pernah

melihat benda-benda seperti tirai. Pada saat berjalan pasien tidak pernah menabrak – nabrak dan juga tidak pernah merasa nyeri pada matanya.

• Pasien tidak pernah mengeluh mual, muntah dan sakit kepala.

1.3 Riwayat Penyakit Lampau

• Tahun 2013 pasien berobat ke poli mata karena mengeluh matanya kabur didiagnosis mengalami katarak.

• Tahun 2013 – 2014 pasien rutin kontrol. Riwayat minum jamu (-).

• Riwayat penggunaan obat-obatan mata : obat tetes mata setelah operasi katarak. Setelah obat habis, sudah tidak menggunakan obat tetes lagi.

1.4 Riwayat Sosial

Pasien sehari-hari tidak bekerja, merupakan purn. TNI AL di LANTAMAL V

PEMERIKSAAN FISIK

Visus dasarVOD = 5/10 VOS = 5/15 Visus koreksiVOD = 5/12 F, PH tetapVOS = 5/15 F, PH tetapAddisi VODS +3.00 Dioptri

SEGMEN ANTERIORPenilaian OD OS

1. Palpebra Oedema (-), Chemosis (-), Hordeolum (-) Oedema (-), Chemosis (-), Hordeolum (-)

2. Konjungtiva hiperemi - , pterigium +, chemosis (-), scb (-)

hiperemi - , pterigium -, chemosis (-), scb (-)

3. Kornea Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+),

Jernih, edema (-), ulkus (-), sikatrik (-), Arcus senilis (+),

4. BMD Sudut dalam, hifema (-), hipopion (-), flare (-)

Sudut dalam, hifema (-), hipopion (-), flare (-)

5. Iris Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-)

Radier (+), bombans (-), tremulans (-), neovas (-)

6. Pupil Bulat (+), refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat (+), refleks cahaya (+), diameter 3 mm

7. Lensa IOL (+), Kekeruhan (-), luxasi (-), subluxasi (-), iris shadow (-)

Kekeruhan (+), luxasi (-), subluxasi (-), iris shadow (+)

Tonometri SchiortzTOD = 7/5,5 = 12,2 mmHgTOS = 6/5.5 = 14,6 mmHgFunduskopi

Penilaian OD OS1. Fundus Refleks (+) +2. Papil N. optikus Sde sde3. Makula lutea Sde sde

DAFTAR MASALAHNo Tanggal mulai Masalah aktif

1 Tahun 2013 S : operasi katarak mata kanan

3 3 Des 2014 • Pasien mengeluh penglihatan mata kiri menjadi kabur perlahan-lahan sejak ± 1 tahun yang lalu.

• Fotofobia terutama siang hari• Kekeruhan lensa dan iris shadow (+) pada OS

No Tanggal mulai Masalah aktif

Pemeriksaan Fisik : VisusVOD = 5/10 F PH tetapVOS = 5/15 F PH tetapAddisi VODS = +3.00 D• Segmen anterior

Penilaian OD OS1. Lensa IOL +, iris shadow - Keruh, iris shadow +

No Tanggal mulai Masalah aktif

• Tonometri SchiortzTOD = 7/5,5 = 12,2 mmHgTOS = 6/5.5 = 14,6 mmHg

Penilaian OD OS1. Fundus Refleks + +2. Papil N. optikus Sde sde3. Makula lutea Sde sde

RENCANA PERMULAANNo urut Daftar masalah Rencana permulaan

Pemeriksaan diagnostik

Monitoring Terapi Edukasi

1 OD Post operasi katarak

2 OS Katarak senilis stadium immatur

- Visus naturalis- Midriaticum-Funduskopi Ulang-TIO-Pemeriksaan lab (GDA & 2JPP)

- Visus - Slit lamp- Tonometri- Funduskopi

Indikasi operasi (ECCE)Kacamata baca

- Tentang katarak- Tentang

komplikasi katarak

Diferential Diagnose

• Ablasio retina• Retinoblastoma• Kekeruhan badan kaca• Katarak komplikata• Reflek senil• Katarak karena penyebab lain

16