1

REKOD KEPIMPINAN LATIHAN MANIK KAYU: HENDAKLAH DIPENUHI SEBANYAK DUA SALINAN MENGIKUT UNIT

(P.KANAK-KANAK / P.MUDA / P.REMAJA / P.KELANA) (POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

NAMA PENUH: NO. K/P:..................... ALAMAT: .. PANGKAT: KUMPULAN KE:.. DAERAH: NEGERI: TARIKH LAHIR:. *KAD KEAHLIAN NO:. TARIKH:... *TAULIAH NO:. TARIKH:... *KURSUS-KURSUS MANIK KAYU NO. PEN. KURSUS TARIKH DISAHKAN OLEH (Pengerusi Pasukan Latihan Negeri, Nama dan Cop Jawatan) KURSUS PERINGKAT PENGENALAN KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU I KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU II (Penilaian) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU III (Bahagian 1 dan 2) KURSUS PERINGKAT MANIK KAYU IV ... (Penilaian) PENILAIAN (Peringkat IV lawatan sekurang-kurangnya 3 kali dalam masa 4 bulan) Lawatan Kali Pertama Tarikh .. Lawatan Kali ke 2 Tarikh .. (Disahkan oleh Lawatan Kali ke 3 Tarikh .. Pesuruhjaya Daerah Nama dan Cop Jawatan) *(SILA SERTAKAN SALINAN BERKENAAN) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DICALONKAN OLEH: KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI:.................................................................. .................................... TANDATANGAN TARIKH (Nama dan Cop Jawatan)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (THE SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA)

Rumah B-P, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur

BORANG MK (21V)

GAMBAR BERPAKAIAN

SERAGAM

2

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT DISEMAK OLEH SETIAUSAHA LATIHAN NEGARA:.. . TANDATANGAN TARIKH (Nama dan Cop Jawatan) DISAHKAN OLEH PESURUHJAYA LATIHAN NEGARA:.. TANDATANGAN TARIKH

(Nama dan Cop Jawatan) DIAKUI OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA:....................................... .................................... TANDATANGAN TARIKH

(Nama dan Cop Jawatan) DISEMAK DAN DIKELUARKAN SIJIL MANIK KAYU:- NO SIJIL: TARIKH: ...... SETIAUSAHA EKSEKUTIF LATIHAN (Nama dan Cop Jawatan) SIJIL MANIK KAYU DITERIMA OLEH: ... PENGERUSI PASUKAN LATIHAN NEGERI (Cop Jawatan) NAMA:. TARIKH:. NOTA: (Selepas tandatangan menerima Sijil dan Manik Kayu, sila kembalikan sehelai borang ini ke Ibu Pejabat untuk dijadikan rekod)