(print 3keping) borang aduan keselamatan dan kesihatan - versi2
TRANSCRIPT
TATIUC/OSH/1-2015
BORANG ADUAN KESELAMATAN DAN KESIHATANKOLEJ UNIVERSITI TATI
Bahagian A: Butiran Pengadu (Diisi oleh pengadu)
Pelajar Kakitangan
Tarikh Aduan: Masa aduan:
Nama Pengadu:
Fakulti/Jabatan Pengadu:
No Telefon / Emel Pengadu:
Bahagian B: Keterangan Ringkas ‘Hazard’ Keselamatan dan Kesihatan
Tarikh & Masa Berlaku ‘Hazard’:
Lokasi Berlaku ‘Hazard’ (contoh hazard fizikal/ biologi/ kimia/ psikososial/ ergonomik):
Keterangan Aduan (mengenai sebarang keadaan atau ‘hazard’ di TATIUC yang mungkin atau boleh memudaratkan Keselamatan dan Kesihatan di TATIUC):
(Sertakan gambar pada lampiran jika perlu)
[Arahan: Diisi Oleh Ahli Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan TATIUC Sahaja]
1. No. Aduan K&K: TATIUC/AduanOSH/_____ / 20152. Nama AJK Yang Terima Aduan Hazard:3. Tarikh Terima Aduan Hazard:4. Tarikh Aduan Dirujuk Kepada AJK Siasatan:5. Tarikh Aduan Diterima Oleh AJK Siasatan:6. Tarikh Siasatan Terhadap Aduan Dijalankan:7. Laporan Siasatan Aduan Dilakukan Oleh AJK Siasatan: