TATIUC/OSH/1-2015

BORANG ADUAN KESELAMATAN DAN KESIHATANKOLEJ UNIVERSITI TATI

Bahagian A: Butiran Pengadu (Diisi oleh pengadu)

Pelajar Kakitangan

Tarikh Aduan: Masa aduan:

Nama Pengadu:

Fakulti/Jabatan Pengadu:

No Telefon / Emel Pengadu:

Bahagian B: Keterangan Ringkas ‘Hazard’ Keselamatan dan Kesihatan

Tarikh & Masa Berlaku ‘Hazard’:

Lokasi Berlaku ‘Hazard’ (contoh hazard fizikal/ biologi/ kimia/ psikososial/ ergonomik):

Keterangan Aduan (mengenai sebarang keadaan atau ‘hazard’ di TATIUC yang mungkin atau boleh memudaratkan Keselamatan dan Kesihatan di TATIUC):

(Sertakan gambar pada lampiran jika perlu)

[Arahan: Diisi Oleh Ahli Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan TATIUC Sahaja]

1. No. Aduan K&K: TATIUC/AduanOSH/_____ / 20152. Nama AJK Yang Terima Aduan Hazard:3. Tarikh Terima Aduan Hazard:4. Tarikh Aduan Dirujuk Kepada AJK Siasatan:5. Tarikh Aduan Diterima Oleh AJK Siasatan:6. Tarikh Siasatan Terhadap Aduan Dijalankan:7. Laporan Siasatan Aduan Dilakukan Oleh AJK Siasatan: