Cedera kepala sedang

Cedera kepala sedang + vulnus eksoriasi maksila sinistraOlehRia Renta Uli Sirait1018011094

PembimbingDr. Fitriyani, Sp.S, M.Kes1Case reportIdentitas Pasien

Nama : Tn. AJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 18 TahunSuku: LampungAgama: IslamAlamat: SrimulyoStatus: Belum MenikahPekerjaan: BuruhTanggal MRS: 20 Juni 2015Tanggal pemeriksaan: 24 Juni 2015Dirawat ke: 1

2ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat penyakit dahuluRiwayat trauma sebelumnya (-)Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat kejang/epilepsi (-)

Riwayat keluargaRiwayat kejang/epilepsi (-)

C. Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisGCS :E4M6V5= 15Vital signTekanan darah :130/80 mmHgNadi: 60 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,4o CGizi:baik

6Status General7Kepala: normocephal, teraba edema pada kepala dan wajah bagian sinistra, vulnus eksoriasi di maxilla sinistra Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-hematom OSTelinga : liang lapang, simetris, sekret (-/-), perdarahan(-)Hidung : septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-)Mulut : stomatitis (-)

8Thoraks: dalam batas normalJantung: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalSTATUS NEUROLOGISSARAF KRANIALIS

N.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung: normosmia +/+

N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan: 6/60, 6/60 bedsideLapang penglihatan : sama dengan pemeriksaTes warna: tidak dilakukanFundus oculi: tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGISKelopak MataPtosis : ( - / - )Endophtalmus : ( - / - )Exopthalmus : ( - / - )

PupilUkuran : (3mm/ 3mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: (isokor) Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: ( + / + )Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)

Gerakan Bola MataMedia:+/+Lateral: +/+Superior: +/+Inferior : +/+Obliqus superior: +/+Obliqus inferior: +/+Refleks pupil akomodasi : +/+Refleks pupil konvergensi : +/+

STATUS NEUROLOGISN.Trigeminus (N.V)

SensibilitasRamus oftalmikus: simetrisRamus maksilaris : simetrisRamus mandibularis : simetrisMotorik M. masseter: normalM. temporalis: normalM. pterygoideus: normalRefleks Refleks kornea: +/+Refleks bersin : +/+STATUS NEUROLOGISN.Fascialis (N.VII)

Inspeksi Wajah SewaktuDiam : simetrisTertawa : simetrisMeringis : simetrisBersiul : simetrisMenutup mata : simetrisPasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : simetrisMenutup mata kuat-kuat : +/+Mengangkat alis : simetrisSensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: (+)STATUS NEUROLOGISN. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)

N.cochlearisKetajaman pendengaran : normalTinitus : (-)N.vestibularisTest vertigo: (-)Nistagmus : (-)

STATUS NEUROLOGISN.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)

Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : di tengahPalatum mole : simetrisArcus palatoglossus : simetrisArcus palatoparingeus : simetrisRefleks batuk : ( + )Refleks muntah :( + )Peristaltik usus : ( + )Bradikardi : ( - )Takikardi : ( - )

STATUS NEUROLOGISN.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: +/+M.Trapezius : simetrisN.Hipoglossus (N.XII)Atropi : (-)Fasikulasi : (-)Deviasi : (-)STATUS NEUROLOGISTanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( - )Laseque test : ( - )Brudzinsky I: ( - )Brudzinsky II: ( - )Brudzinsky III: ( - )Brudzinsky IV: ( - )

STATUS NEUROLOGISSistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak Aktif/aktif Aktif/aktifKekuatan otot 5/5 5/5Tonus (Normotonus/hipotonus) Klonus ( - / - ) ( - / - )Atropi (-/-) (-/-)

STATUS NEUROLOGISREFLEKS FISIOLOGISBiceps (+/+) Pattela ( +/+)Triceps (+/+) Achiles (+/+)

REFLEKS PATOLOGISHoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

STATUS NEUROLOGISSensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : (+)Rasa nyeri :(+)Rasa suhu panas : (+)Rasa suhu dingin :(+)Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : (+)Rasa getar : (+)Rasa nyeri dalam : (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : (+)Grafognosis: (+)

STATUS NEUROLOGISKoordinasi Tes telunjuk hidung : (+)Tes pronasi supinasi : (+)Susunan Saraf Otonom Miksi : normalDefekasi : normalSalivasi : normal Fungsi Luhur Fungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik

Pemeriksaan penunjangHasil laboratoriumTanggal 20/6/2015Hb: 12,7 g/dlHt: 37 %Leuko: 17.910/uLTromb: 182.000/ulLED: 15 mm/jamUreum: 30 mg/dLCreatinin : 0,90 mg/dL

CT Scan Tanggal 24/6/20152122

23

Resume 24Diagnosis25Tatalaksana 26Prognosa 27Follow up28

29

Pembahasan Penegakan diagnosaTatalaksanaPrognosa

301. Apakah penegakan dx sudah tepat?Klinis: cephalgia + vulnus eksoriasiTopis : Ekstrakranial hematoma regio temporoparietal sinistra dan intraventrikuler hemoragik Etiologi: Cedera kepala sedang

313233Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?34Secara garis besar penatalaksanaan pasien diruangan sudah sesuai dengan konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal, dimana di dalam konsensus tersebut tercantum:Penatalaksanaan trauma kapitis sedang: Lanjutkan penanganan ABCPantau tanda vitalPantauan dilakukan tiap 4 jam (pantau sampai pasien mencapai GCS 15)Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara: Posisi kepala ditinggikan 300Terapi diuretik:- Diuretik osmotik (manitol 20%) dengan dosis 0,5-1 g/kgBB, diberikan dalam 30 menit. Untuk mencegah rebound, pemberian diulang setelah 6 jam dengan dosis 0,25-0,5/kgBB dalam 30 menit. Pemantauan: osmolalitas tidak melebihi 310 mOsm.

- Loop diuretic (furosemid)Pemberiannya bersama manitol, karena mempunyai efek sinergis dan memperpanjang efek osmotik serum manitol. Dosis: 40 mg/hari IV.

353. Bagaimana prognosa pada pasien ini?Prognosis pasien didapatkan: Quo ad vitam = dubia ad bonamQuo ad functionam = dubia ad bonamQuo ad sanationam = dubia ad bonam

Hal ini didasarkan pada pemeriksaan fisik dan penunjang, keluhan yang dialami pasien pada saat perawatan semakin berkurang, tidak didapatkan gangguan neurologis.

36TERIMA KASIH37