PPM-1(A)PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)

BAGI TAHUN 20Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh(HURUF BESAR)seperti dalamKad Pengenalan

No.KP /** TarikhSijil Lahir Lahir

Keturunan

Nama **Ibu/Bapa/Penjaga

Alamat

Poskod

Negeri

E-mail

Alamat untuk

Nama

Telefon

Panduan

B. MAKLU

Keahlian*

No.Keahlian

Sekolah

Kumpulan

Negeri

C. KEBENA

PengesahanBapa / Ibu /Penjaga

Jantina

Agama

Bandar

Telefon

dihubungi jika berlaku KECEMASAN.

* Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.

MAT BERPENGAKAP

Ahli Baru Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek

Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan

Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan

Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Daerah

RAN BAPA/IBU/PENJAGA

Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakanPersekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.

Tarikh :. .................................. ............................................................t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.

Lelaki [L]

Perempuan [P]

(HARI) (BULAN) (TAHUN)( No. Passport bagi Bukan Warganera)