PPM-1(A)PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA
BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN 20Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh(HURUF BESAR)seperti dalamKad Pengenalan
No.KP /** TarikhSijil Lahir Lahir
Keturunan
Nama **Ibu/Bapa/Penjaga
Alamat
Poskod
Negeri
Alamat untuk
Nama
Telefon
Panduan
B. MAKLU
Keahlian*
No.Keahlian
Sekolah
Kumpulan
Negeri
C. KEBENA
PengesahanBapa / Ibu /Penjaga
Jantina
Agama
Bandar
Telefon
dihubungi jika berlaku KECEMASAN.
* Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
MAT BERPENGAKAP
Ahli Baru Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek
Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan
Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan
Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan
Daerah
RAN BAPA/IBU/PENJAGA
Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakanPersekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.
Tarikh :. .................................. ............................................................t.t. Bapa/Ibu/Penjaga
Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.
Lelaki [L]
Perempuan [P]
(HARI) (BULAN) (TAHUN)( No. Passport bagi Bukan Warganera)
