PPM-1(A)PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIABORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)

BAGI TAHUN 20 1 5 Cawangan PPM Negeri : Kumpulan : Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh(HURUF BESAR)seperti dalamKad Pengenalan

No.KP /** TarikhSijil Lahir Lahir

Keturunan Agama

Nama **Ibu/Bapa/Penjaga

Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

E-mail

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN.

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.B. MAKLUMAT BERPENGAKAP

Keahlian* Ahli Baru Unit* Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek

Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan

Pengakap Remaja P.K. Patrol P.K. Sekawan

No. Tahun (Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) Darjah/Keahlian Masuk dalam Kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Sekolah

Kumpulan Daerah

Negeri

C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA

Pengesahan Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakanBapa / Ibu / aysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 3.00 sahaja.Penjaga

Jantina

Lelaki [L]Perempuan [P]

(HARI) (BULAN) (TAHUN)( No. Passport bagi Bukan Warganera)Persekutuan Pengakap MalTarikh :. .................................. ............................................................t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.

adhaTypewritten TextN . S E M B I L A N