penyakit graves(1)k

8/13/2019 Penyakit Graves(1)k

1/30

DIAGNOSIS DANPENATALAKSANAAN

Penyakit Graves

Dr. Fatimah Eliana, SpPD, KEMD


2/30

PENDAHULUAN

Penyakit Graves' merupakan penyebab terseringdari tirotoksikosis 50-80%

Perempuan : laki-laki5-10 : 1

insidens puncakusia 20-40 tahun gambaran klinis

Tiroroksikosis

Struma difusa Oftalmopati

Dermopati


3/30

ETIOLOGI

autoimun yang tidak diketahui penyebabnya

predisposisi familial

lebih sering pada kembar monozigotik >dizigotik,

faktor lingkungan nampaknya jugaberperan.

stres, penggunaan tembakau, infeksi dan pajananyodium, postpartum


4/30

PATOGENESIS

Pada Graveslimfosit T menjadi tersensitisasiterhadap antigen di dalam kelenjar tiroid danmenstimulasi limfosit B untuk mensintesisantibodi terhadap antigen ini

Satu dari antibodi ini ditujukan terhadap reseptorTSH di membran sel tiroidmenstimulasipertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid

Antibodinya disebut juga thyroid-stimulatingantibody (TSAb) atau TSI

Adanya antibodi yang bersirkulasiberkorelasipositif dengan penyakit yang aktif dan denganrelapsnya


5/30

Ginsberg J. CMAJ 2003


6/30

GAMBARAN KLINIS

usia muda

palpitasi, nervousness, cepat lelah, hiperkinesia, diare,keringat berlebih, tidak tahan terhadap kondisi panas

penurunan berat badan tanpa penurunan nafsu makan pembesaran tiroid, oftalmopati dan takikardia ringan

usia lanjutatipik

Manifestasi kardiovaskular mendominasi

palpitasi, dyspnea on effort, tremor, nervousnessdanpenurunan berat badan


7/30N Engl J Med 2009;360:994-1001.


8/30

PATOGENESIS GAMBARAN KLINIS

Oftalmopati

limfosit sitotoksik (sel killer) dan antibodisitotoksiktersensitisasi terhadap antigen

seperti pada reseptor TSH yang ditemukan difibroblas orbita, otot orbita dan jaringan tiroid

sitokin dari limfosit yang tersensitisasiinflamasi fibroblas orbita dan otot ekstraokulerpembengkakan otot orbita, proptosis danedema periorbita


9/30

PATOGENESIS OFTALMOPATI

N Engl J Med 2000


10/30

GAMBARAN KLINIS

oftalmopati Graves

klasifikasi oleh Werner

aktivitas klinis oftalmopati

Class Definition0 No signs or symptoms.1 Only signs, no symptoms. (Signs limited to upper lid

retraction, stare, lid lag.)

2 Soft tissue involvement (symptoms and signs).3 Proptosis (measured with Hertel exophthalmometer)4 Extraocular muscle involvement.5 Corneal involvement.6 Sight loss (optic nerve involvement).

Clinical Activity ScoreSpontaneous retrobulbar pain

Pain with eye movement

Redness of the eyelids

Redness of the conjunctivaSwelling of the eyelids

Swelling of the caruncle

Conjunctival edema (chemosis)


11/30

PATOGENESIS

Dermopati dan osteopati tiroid atau akropati

2-3% penyakit Graves

stimulasi sitokin-sitokin dari limfosit terhadap

fibroblas

penebalan kulit terutama di daerah tibia bawahyang disebabkan akumulasi glikosaminoglikan

dikaitkan oftalmopati dan kadar TSHRAb yangsangat tinggi.


12/30

PATOGENESIS

Gejala tirotoksikosis

peningkatan sensitivitas terhadap katekolaminbeberapa gejala seperti takikardia, tremor dan

berkeringatKeterlibatan tulang (akropati atau osteopati)

dengan pembengkakan dan pembentukan tulang

subperiosteal tulang metakarpal dan clubbing dari jari-jari

onikolisis


13/30

GAMBARAN KLINIS LAIN

Manifestasinya tidak seperti biasanya

Thyrotoxic periodic paralysisflaccid paralysistiba-tiba dan hipokalemia

perpindahan K+ ke intrasel.

paralisis ini dapat hilang secara spontan ataudengan terapi tirotoksikosis

keadaan ini dapat dicegah dengan suplementasiKalium dan pemberian blokade beta adrenergik.


14/30

GAMBARAN KLINIS LAIN

Tirotoksikosis apathethicusia> 60 tahun

penurunan berat badan, struma kecil, AF normo

response, dan depresi berat tanpa gambaran klinis yang menunjukkan

peningkatan reaktivitas terhadap katekolamin

Amenorea atau infertilitasperempuan usia muda


15/30

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FT4 dan TSHs

peningkatan FT4 dan menurunnya TSH

bila kadar FT4 normal namun T3 meningkat

T3 tirotoksikosis

kadar FT4 dan T3 dalam batas normal, tapikadar TSH menurunhipertiroid subklinik

Oftalmopatidiagnosis penyakit Graves


16/30

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sidikan tiroid

peningkatan uptake tipikal untuk penyakitGraves

TSHRAb relatif spesifik pada penyakit Graves

CT scan dan MRI orbita


17/30

Ginsberg J. CMAJ 2003


18/30

KOMPLIKASI : Krisis Tiroid

Eksaserbasi akut dari semua gejala dantanda tirotoksikosis, seringkalibermanifestasi sebagai suatu sindroma yang

mengancam nyawaManifestasi klinikhipermetabolisme yang nyata dan respons

adrenergik yang berlebihan.

demam antara 38-41 derajat celcius dan disertaidenganflushingdan berkeringat


19/30


Manifestasi klinik takikardia nyata, seringkali dengan AF dan

tekanan nadi yang tinggi;

kadangkala timbul gagal jantung.gejala sistem saraf pusat termasuk agitasi,

restlessness,delirium dan koma.

gejala gastrointestinal meliputi mual, muntah,

diare, dan ikterus.


20/30


peningkatan jumlah binding siteuntukkatekolamin

penurunan ikatan pada TBGmeningkatkan

kadar FT4 dan FT3 kondisi penyakit akut, infeksi dan stres operasi

akan memicu peningkatan kadar katekolamin yangmenambah peningkatan kadar FT4 dan T3

gambaran klinis


21/30


22/30

Terapi Obat Anti-tiroid

Merupakan terapi lini pertama PTU dan Metimazole Mekanisme kerja menghambat iodinasi tiroglobulin yang dimediasi oleh

TPO untuk membentuk T4 dan T3 di dalam kelenjartiroid

Efek imunosupresi (metimazole) menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer (PTU)

dimulai dengan dosis besar sampai eutiroid setelah4-12 mingguterapi maintenancedengan dosisyang lebih rendah


23/30


Regimen

PTU

100mg tiap 8 jam pada awal terapi dan pada minggu 4-

8 dosisnya diturunkan sampai 50-200mg sekali ataudua kali sehari.

Metimazol

durasi kerja yang lebih lamasekali sehari

meningkatkan kepatuhan pasiendosis 10-20mg di pagi hari selama 1-2 bulan, kemudian

dosis ini diturunkan menjadi 5-10mg tiap pagi selamaterapi maintenance


24/30


Pemantauan lab

pemantauan awal adalah FT4 dan T3

Remisi fungsi tiroid yang normal selama 1 tahun setelah

penghentian dari obat antitiroid, terjadi pada 20-50% kasus, namun biasanya tidak seumur hidup


25/30


Reaksi terhadap Obat Anti-tiroid minor, terutama rash (5% pasien)pemberian antihistamin,kecuali sangat berat, bukan merupakan indikasi untuk

menghentikan pengobatan mayor, terutama agranulositosis (0.5% pasien).ditandai dengan radang tenggorokan dan demammemerlukan penghentian segera dari obat antitiroidpemberian antibiotik yang sesuai dan mengganti

dengan modalitas terapi lain Reaksi lain yang jarangikterus kolestatik, toksisitas hepatoselular, vaskulitis

dan artritis akut


26/30

Terapi Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif (I131) dapat diberikan sebagaiterapi inisial maupun setelah kegagalan denganterapi obat antitiroid

Setelah pemberian yodium radioaktif, kelenjartiroid akan mengecil dan pasien biasanya akanmenjadi eutiroid dalam jangka waktu 2-6 bulan


27/30

Operasi

Paling jarang dikerjakan. Pilihan operasi: tiroidektomi subtotal atau total Indikasi: struma yang sangat besar atau multinodosa, pada pasien

yang alergi atau tidak patuh terhadap pemberian terapiobat antitiroid, pada pasien yang menolak terapi yodiumradioaktif, dan pada pasien hamil dengan Graves.

Komplikasi operasi hipoparatiroidisme dan trauma pada saraf laringeus

rekurens Harus diberikan suplementasi hormon pasca

operasi


28/30

Tatalaksana komplikasi : krisis tiroid

Pemberian terapi yang agresif Beta bloker: Propanolol 1-2 mg diberikan secara intravena perlahan tiap 5-

10menit mencapai total 10 mg, atau diberikan per oral

40-80 mg tiap 6 jam akan sangat membantumengkontrol aritmia.

Menghambat sintesis hormon tiroid pemberian PTU 250 mg tiap 6 jam

Menghambat pelepasan hormon dihambat larutan kalium yodida, 10 tetes dua kali sehari

Menghambat inflamasi: Hidrokortison dosis 50 mg intravena tiap 6 jam


29/30


30/30

PROGNOSIS

Perjalanan penyakit Graves yang diterapi denganantitiroid dapat terjadi remisi dan eksaserbasiselama periode waktu yang tidak dapat

diperkirakan, Pemantauan seumur hidup diindikasikan pada

semua pasien dengan penyakit Graves

penyakit graves(1)k

Documents