BAB IPENDAHULUAN

I.1 Latar BelakangOsteoartritis (OA) merupakan jenis artritis yang paling sering terjadi yang menyebabkan nyeri dan disability pada manusia. Semua sendi bisa terkena OA, namun yang paling sering adalah sendi lutut, pinggul, dan sendi kecil pada tangan. OA merupakan suatu penyakit kompleks dengan berbagai macam faktor resiko, dan poin pentingnya adalah bahwa beberapa dari faktor-faktor resiko ini sifatnya reversibel seperti obesitas, atau yang bisa dihindari seperti trauma pada sendi, yang mana faktor-faktor inilah yang mempunyai peran penting dalam pencegahan primer maupun sekunder terjadinya OA.1Banyak tipe terapi yang digunakan untuk OA, meliputi analgetik, NSAIDs, glokusamin sulfat, steroid intra artikular, metode fisioterapi, terapi bedah, latihan, dan edukasi pasien.2Viskosuplemen adalah salah satu terapi yang digunakan pada OA. Viscosuplemen dengan cairan elatoviscositas yang mengandung polimer dari derivat hylan dari hyaluronan glycosaminoglycan alami diindikasikan untuk terapi nyeri pada OA yang tidak respon atau kontraindikasi penggunaan terapi nonfarmakologi konservatif dan terapi analgetik, seperti acetaminofen, NSAIDs, dan inhibitor cox-2.3Mengingat pentingnya pengetahuan tentang penggunaan viskosuplemen pada pasien osteoartritis ini, maka penulis mencoba memaparkan mengenai aspek penggunaan dari terapi ini.I.2 TujuanAdapun tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui penggunaan viskosuplemen pada pengobatan osteoartritis.I.3 Manfaat

Pada penulisan referat ini penulis berharap dapat memberikan pengetahuan pada pembaca mengenai penggunaan viskosuplemen pada pengobatan osteoartritis secara lebih mendalam.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. OsteoartritisDefinisiOsteoartritis (OA) merupakan sindrom klinis sakit sendi yang disertai dengan berbagai derajat batasan fungsional dan mengurangi kualitas hidup. Sejauh ini adalah bentuk paling umum dari arthritis dan salah satu penyebab utama dari rasa sakit dan kecacatan di seluruh dunia. Setiap sendi synovial dapat menjadi osteoarthritis tetapi sendi lutut, pinggul dan tangan kecil merupakan yang paling sering dipengaruhi. 1Pada OA, bukan hanya kartilago yang terlibat dalah proses kerusakan jaringan sendi, akhir-akhir ini, telah jelas bahwa membran sinovial juga berperan penting pada kerusakan sendi, yang ditandai dengan bengkaknya sendi, efusi sinovial, infiltrasi sel mononuklear pada membran sinovial. Sedangkan inflamasi sendi pada OA dianggap sebagai proses kedua setelah terjadi penyempitan celah sendi dan adanya debris sel yang menyebabkan terjadinya kerusakan membran sinovial, angiogenesis dan infiltrasi leukosit.4 Osteoarthritis adalah proses yang aktif secara metabolik, dinamis yang melibatkan semua jaringan bersama (tulang rawan, tulang, synovium/kapsul, ligamen dan otot). Perubahan patologis termasuk terlokalisasi hilangnya ligamen tulang rawan (hialin) dan remodelling tulang yang berdekatan dengan tulang formasi baru (osteophyte) pada margin bersama. Kombinasi ini kehilangan jaringan dan sintesis jaringan baru mendukung pada osteoarthritis sebagai proses perbaikan synovial sendi. Berbagai trauma bersama dapat memicu keperluan untuk memperbaiki, tapi setelah dimulai semua jaringan bersama mengambil bagian, menunjukkan peningkatan sel aktivitas dan produksi jaringan baru.1Pada proses terjadinya OA ada 3 hal yang berperan penting dalam kerusakan kartilago, yaitu matinya sel-sel tulang rawan (kondrosit), berkurangnya matrix ekstraselular dan terjadinya remodelling tulang subchondral.5Kartilago sendi terdiri dari 3 molekul mayor,yaitu: proteoglycan, yang bertanggung jawab untuk menahan beban, air yang merupakan pemberi nutrisi, dan kolagen yang berperan dalam memberi kekuatan regangan dan ketahanan terhadap robekan.6Faktor Risiko

Osteoarthritis didefinisikan bukan sebagai satu penyakit tetapi sebagai gangguan kompleks umum dengan beberapa faktor risiko. Faktor-faktor risiko ini luas dibagi menjadi: 11) faktor-faktor genetik (perkiraan kelaianan untuk tangan, lutut dan pinggul osteoarthritis tinggi yaitu 40% sampai 60%, meskipun gen yang bertanggung jawab sebagian besar tidak diketahui)2) faktor konstitusional (misalnya, penuaan, female sex, obesitas, kepadatan tinggi tulang)3) faktor lokal, sebagian besar faktor biomekanis (contohnya cedera, penggunaan pekerjaan / rekreasi, kekuatan otot dikurangi, kelemahan, malalignment).Diagnosis

The Guideline Development Group (GDG) menentukan kriteria diagnosis yang cukup untuk mewakili osteoarthritis: 11) terus-menerus sakit sendi dan makin buruk dengan penggunaan2) usia 45 tahun atau lebih 3) kekakuan pagi hari berlangsung tidak lebih dari setengah jam.Gejala lainnya / temuan yang akan diperlukan untuk menambah kepastian diagnosis, meliputi: 11) nyeri dan kekakuan yang tidak aktif2) ditemukan krepitasi atau pembengkakkan tulang3) kelainan radiologis dari osteoartritis (kehilangan celah sendi, pertumbuhan osteofit, penebalan tulang subchondral, dan pembentukan kista)

4) ketiadaan bukti klinis/laboratorium peradangan seperti peradangan sendi akut atau penanda peradangan (meningkatnya tingkat eritrosit / protein C-reaktif / viskositas plasma)PenatalaksanaanPerlu dipahami bahwa penyebab nyeri yang terjadi pada osteoarthritis bersifat multifaktoral. Nyeri dapat bersumber dari regangan serabut syaraf periosteum, hipertensi intra-oseus, regangan kapsul sendi, hipertensi intra-artikular, regangan ligamen, mikrofraktur tulang subkondral, bursitis dan spasme otot. Dengan demikian penting dipahami, bahwa walaupun belum ada obat yang benar benar dapat menyembuhkan osteoarthritis saat ini, namun terdapat berbagai cara untuk mengurangi nyeri dengan memperhatikan kemungkinan sumber nyerinya. Pengelolaan osteoarthritis berdasarkan atas distribusinya (sendi mana yang terkena) dan berat ringannya sendi yang terkena. Pengelolaannya terdiri dari 3 hal, yaitu:71. Terapi nonfarmakologis

a. Edukasi atau penerangan

b. Terapi fisik dan rehabilitasi

c. Penurunan berat badan

2. Terapi farmakologis

a. Analgesik oral non opiat

b. Analgesik topikal

c. OAINS

d. Chondroprotective

e. Injeksi intraartikular

3. Terapi bedahII.2. Penggunaan Viskosuplemen pada Pengobatan Osteoartritis

Viskosuplemen sebagai Terapi Osteoartritis

Osteoatritis (OA) merupakan penyakit sendi terbanyak di dunia. Ini juga merupakan penyebab kemunduran terbanyak, terutama pada orang tua. Banyak tipe terapi yang digunakan untuk OA, meliputi analgetik, NSAIDs, glokusamin sulfat, steroid intra artikular, metode fisioterapi, terapi bedah, latihan, dan edukasi pasien. 2Saat analgetik seperti acetaminofen, tidak efektif untuk mengurangi sakit dari OA, terapi terbanyak yang digunakan untuk mengurangi gejala yaitu NSAIDs. NSAIDs mampu mengurangi nyeri dan inflamasi dari OA, tetapi NSAIDs mempunyai efek samping terhdap gastrointestinal, yaitu perdarahan. 8

Viskosuplemen dengan cairan elatoviscositas yang mengandung polimer dari derivat hylan dari hyaluronan glycosaminoglycan alami diindikasikan untuk terapi nyeri pada OA yang tidak respon atau kontraindikasi penggunaan terapi nonfarmakologi konservatif dan terapi analgetik, seperti acetaminofen, NSAIDs, dan inhibitor cox-2.3

Asam hialuraonat disebut juga sebagai viscosupplement oleh karena salah satu manfaat obat ini adalah dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial, obat ini diberikan intra artikuler. Asam hialuronat ternyata memegang peranan penting dalam pembentukan matrik tulang melalui agregasi dengan proteoglikan.3Asam hyaluronan (HA) merupakan komponen terbanyak dari cairan sinovial dan cartilago artikular dan cocok untuk elastoviscositas dari cairan sinovial. Kuantitas dari HA berkurang pada pasien OA. Tujuan dari injeksi intra artikular HA adalah untuk mengganti HA sehingga viskositas alami dari cairan sinovial mencukupi. 2Viskosuplemen adalah obat yang dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial, yang disuntikkan secara intra artikuler. Yang sering dikenal yaitu Hyaluronan Acid (HA). Alasan untuk menggunakan viscosupplemen adalah untuk memulihkan pelindung viscoelastisitas, mengurangi rasa sakit, dan meningkatkan mobilitas. Manfaat langsung dari viscosupplemen adalah pereda rasa sakit. Jangka panjang manfaatnya diyakini termasuk kembalinya mobilitas dan pemulihan aliran transsynovial serta metabolisme homeostasis dan rheologic dari sendi.3Sampai sekarang ada 5 formula injeksi hyaluronic acid yang diakui dan dipergunakan di Amerika. Meliputi Synvisc (r) Hyalgan (r) Supartz (r) Orthovisc (r) dan Euflexxa (r).7 Dua tipe HA yang dikenal yaitu hyaluronan dan hylan G-F 20. Hyaluronan mempunyai berat molekul rendah (0,5-3,6 juta dalton), sedangkan hylan G-F 20 mempunyai berat molekul yang tinggi (6 juta dalton). HA berasal dari kultur bakteri, yang dibersihkan, dan kemudian di isolasi dalam bentuk tidak terinflamasi.3Meskipun indikasi penggunaan produk ini sama yaitu sebagai pengobatan rasa sakit yang terkait dengan lutut pada pasien oa yang telah gagal untuk memberi respon konservatif memadai untuk terapi nonpharmacologic dan sederhana seperti acetaminophen analgesik, mereka berbeda sehubungan dengan sifat-sifat fisik, jumlah suntikan per pengobatan, dan efek durasi.3Perbedaan antara keduanya bisa dilihat pada tabel di bawah ini.3Hyaluronans intra artikularKarakteristik

Hyaluronic acid Terbentuk alami

Juga dikenal sebagai sodium hyaluronate

Strukturnya rantai panjang, lurus, tanpa sulfate. Membentuk struktur acak di larutn fisiologis Berat molekul rata-rata 4-5 juta dalton

Hylans Sintetik

Berat molekul rata-rata 6 juta dalton

Dapat bersatu dengan air sebagai gel (seperti hylan B) atau membran

Macam-macam viskosuplemen yang lain bisa dilihat pada tabel di bawah ini.3ProdukEuflexxa

(1% sodium hyaluronate)Hyalgan

(sodium hyaluronate)Orthovisc

(Hyaluronan berat molekul tinggi)Supartz

(sodium hyaluronate)Synvisc

(hylan G-F 20)

Dosis per injeksi (mg)2020302516

Jumlah injeksi per terapi33-53 atau 453

Durasi bebas nyeri3 bulan3 injeksi = 2 bulan

5 injeksi = 6 bulan6 bulan6 bulan6 bulan

Berat molekul (x104 d)2,4 3,60,5 0,71,0 2,90,6 1,26,0

Indikasi Penggunaan Viskosuplemen

Para klinisi menggunakan viskosuplemen pada pasien seperti di bawah ini,31. yang mengalami nyeri menetap setelah penggunaan terpi nonfarmakologi dan farmakologi

2. yang mengalami penurunan fungsi gastrointestinal atau risiko tinggi perdarahan GI pada penggunaan NSAIDs

3. yang menggunakan antikoagulan pada beberapa kondisi

4. yang mempunyai faktor risiko kardiovaskular dan renal jika menggunakan inhibitor cox-2

5. pasien tidak indikasi bedah

Teknik Penyuntikan

Penyuntikan hyaluronic acid dilakukan secara berkala setiap minggu. Rekomendasi terkini dilakukan sampai tiga atau lima kali penyuntikan. Walaupun penelitian sedang dilakukan untuk meneliti apakah penyuntikan lebih sedikit sama efektifnya. Tapi data penelitian yang solid belum ditemukan untuk mengubah rekomendasi penyuntikan yang sekarang. Penyuntikan dapat diulang enam bulan kemudian.7Sendi lutut dapat disuntikan dalam beberapa cara. Satu pendekatan dilakukan dengan berbaring terlentang diatas meja pemeriksaan dengan lutut difleksikan 90 derajat. Dengan posisi ini, bagian anteromedial dan anterolateral dapat dengan mudah dipalpasi dan menjadi tempat ideal untuk penyuntikan. Cara lain, lutut diekstensikan, tetap dalam posisi berbaring terlentang, kebanyakan yang dipakai adalah sudut sublateral dari patella untuk tempat penyuntikan. Dengan pendekatan ini (kaki diekstensikan) jarum diarahkan langsung ke bawah patella.7Apapun pendekatan yang digunakan, tempat dimana kita akan menyuntik dapat ditandai sebelumnya dengan ujung kuku atau dengan goresan pen. Selanjutnya, persiapan steril dengan betadin dan alkohol dilakukan. Jarum ukuran 22 sampai 25 dapat digunakan untuk penyuntikan. Anestesi lokal dengan lidokain dapat digunakan sebelum penyuntikan, tetapi dengan jarum arthrosentrik ukuran kecil anestesi tidak selalu diperlukan. Alternatif spray etil klorida dapat digunakan untuk anestesi lokal. Bila dalam penyuntikan ditemukan tahanan, arah suntikan dapat dirubah bila diperlukan.7Jika efusi terjadi, aspirasi sendi direkomendasikan terlebih dahulu sebelum penyuntikan hyaluronic acid dilakukan, hal ini dilakukan untuk mencegah dilusi dari cairan hyaluronic acid. Aspirasi dapat dilakukan pada tempat penyuntikan yang sebelumnya sudah dijabarkan. Dalam kasus tertentu, aspirasi dapat dilakukan dengan jarum 18 atau 20. Setelah dilakukan anestesi, klem hemostat dapat dipakai untuk menstabilkan jarum, setelah jarum aspirasi dicabut, semprit berisi hyaluronic acid dapat dipasang pada jarum penstabil yang sama, diikuti dengan penyuntikan. Setelah penyuntikan, pasien dianjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik yang meregangkan sendi selama 24 jam. Selama waktu itu, pasien sebaiknya istirahat, dapat juga mengunakan es untuk mengkompres dan sendi kaki ditinggikan. Walau beberapa pasien mengalami perbaikan cepat setelah penyuntikan, tetapi mungkin membutuhkan 3-6 minggu kemudian untuk merasakan efeknya.7Efek viskosuplemen

Mekanisme aksi dari terapi viskosuplemen ini tidak begitu sempurna. Viskosuplemen yang di masukkan ke dalan lutut memang memberikan efek yang mengenakkan, tetapi hal ini tidak berlangsung lama. 9Viskosuplemen telah menunjukkan bisa menghilangkan nyeri pada banyak pasien yang tidak bisa lepas dari analgetik. Teknik ini telah digunakan di Eropa dan Asia dalam beberapa tahun, tetapi Administrasi Makanan dan Obat Amerika tidak menyetujui ini sampai tahun 1997, dan kemudian hanya digunakan untuk terapi osteoartritis genu. Beberapa HA buatan sekarang banyak tersedia untuk di jual. 10Efek segera dari HA, yaitu: 10 HA tidak mempunyai efek menghilangkan nyeri dengan segera

Menimbulkan reaksi lokal, seperti nyeri, panas, dan bengkak tipis setelah penyuntikan, tetapi hal ini tidak berlangsung lama

Setelah 48 jam penyuntikan, dapat dilakukan latihan ringan, seperti jogging

Efek jangka panjang dari HA, yaitu: 10 Setelah injeksi bekerja, dapat mengurangi nyeri pada lutut

HA mempunyai efek antiinflamasi dan pengurang nyeri. Ini juga bia menstimulasi tubuh untuk memprodukasi HA lebih banyak

Efek ini bekerja untuk beberapa bulan

HA juga mempunyai efek pada tingkat sel, yaitu: 31. Dapat meningkatkan sintesis proteoglikan dan matriks ekstraselular protein, termasuk kondroitin

2. Dapat mengubah profil mediator inflamasi dan ekspresi/aktivitas dari enzim pendegradasi matriks

3. Bertindak sebagai antioxidant oleh meningkatkan efek pengumpulan cairan synovial, mengurangi spesi oksigen reaktif dan dengan demikian melindungi ligamen jaringan dari kerusakan oksidatif

4. Mempengaruhi sel-sel kekebalan tubuh . supplementasi HA dapat memodulasi fungsi leukosit, termasuk fagositosis makrofag, sebuah proses yang lebih menonjol di HA.BAB IIIPENUTUP

III.1. Kesimpulan Osteoartritis (OA) merupakan sindrom klinis sakit sendi yang disertai dengan berbagai derajat batasan fungsional dan mengurangi kualitas hidup. Viskosuplemen adalah salah satu terapi untuk penanganan osteoartritis. Viskosuplemen yaitu obat yang dapat memperbaiki viskositas cairan sinovial, yang disuntikkan secara intra artikuler. Yang sering dikenal yaitu Hyaluronan Acid (HA). Alasan untuk menggunakan viscosupplemen adalah untuk memulihkan pelindung viscoelastisitas, mengurangi rasa sakit, dan meningkatkan mobilitas.III.2. Saran

Berdasarkan apa yang telah dipaparkan diatas maka kita sebagai praktisi klinis diharapkan dapat memahami tentang osteoartritis dan memikirkan pemilihan terapi yang rasional terhadap pengobatan osteoartritis agar quality of life dari pasien tetap terjaga.DAFTAR PUSTAKA

1. Guideline Development Group. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. 2008. London: Royal College of Physicians

2. Diracoglu D, Vural Meltem, Baskent Akin, Dikici Fatih, Aksoy Cihan. The effect of viscosupplentation on neuromuscular control of the knee in patients with osteoarthritis. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2009; 22: 1-9 3. Arnold William, Fullerton DS, Holder Sharon, May CS. Viscosupplementation: managed care issues for osteoarthritis of the knee. Journal of Managed Care Pharmacy. 2007; 13(4): 1-284. Lavalle C, Kouri JB. Do chondrocytes undergo activation and transdifferentiation during pathogenesis of osteoarthritis? A review of the ultrastructural immunohistochemical evidence. Histology and Histopathology. 2006; 21: 793-802 5. Becerril MA, Garcia FN, Robles AG, Lopez MAV, Lavalle C, Kouri JB. Cell death of chondrocyte is a combination between apoptosis and autophagy during the pathogenesis of osteoarthritis within the experimental model. Springer Science. 2010; 1-86. Pearle AD, Warren RF, Rodeo SA. Basic science of articular cartilage and osteoarthritis. Clin Sports Med. 2005; 24: 1-127. Anonymous. Info OA. drakeiron.wordpress.com (online). Diakses tanggal 12 Februari 20128. Huang Teng-Le, Chang CC, Lee CH, Chen SC, Lai CH, Tsai CL. Intra-artikular injections of sodium hyaluronate (hyalgan) in osteoarthritis of the knee. a randomized, controlled, double-blind, multicenter, trial in the asian population. BMC Musculoskeletal Disorders. 2011; 12: 1-89. Anonymous. thephysiotherapysite.co.uk (online). Diakses tanggal 23 Januari 201210. Anonymous. orthoinfo.aaos.org (online). Diakses tanggal 23 Januari 2012

9