penatalaksanaan karsinoma hati non bedah (dr gontar)

8/16/2019 Penatalaksanaan Karsinoma Hati Non Bedah (Dr Gontar)

http://slidepdf.com/reader/full/penatalaksanaan-karsinoma-hati-non-bedah-dr-gontar 1/13

1

Penatalaksanaan Karsinoma Hati Non Bedah

Gontar A. Siregar,

Divisi Gastroentero-hepatologi Fakultas kedokteran USU/RSUP H.Adam Malik Medan

ABSTRAK

Karsinoma Hepatoseluler (KHS) atau hepatoma merupakan tumor ganashati primer yang paling sering ditemukan bila dibandingkan dengan tumor ganas hati primer lainnya. Dari seluruh keganasan hati, 80-0! adalah "#S. Di

$S pada tahun %00& terdapat &'.%00 penduduk $S menderita hepatoma danse(umlah &).000 yang berakhir dengan kematian.Diagnosa "#S umumnya terlambat ditegakkan."arsinoma hati adalah penyakit yang sulit disembuhkan. *engobatan yangterbaik terhadap "#S adalah tindakan operasi, yaitu dengan reseksi atautrasnplantasi. +amun alternati pengobatan non operati dapat (uga dilakukan.*ada umumnya prognosis dari karsinoma adalah buruk.

KATA KUNC ! "arsinoma hepatoseluler, penatalaksanaan non operati



2

Non "perati#e Mana$ement o% Hepato&ellluer Car&inoma

'ontar A Sire$ar

Gastroentero-hepatology Division, Departement o nternal ediine,

Faulty o ediine, +orth Sumatera University $dam alik #ospital, edan

ABSTRACT

#epatoelluler arinoma 1#2 or #epatoma is the most primary aner o the liver among the others. From 3hole malignany o the liver, 80-0! 3as#. n %00& there 3ere &'.%00 people in US$ suered rom # and &).000ases died aused o the disease.Generally, many patients ame 3ith advane stadium and diagnosis 3as late.4he management o # is still not statisy, even the best hoie is operative3ith resetion or transplantation, but non surgial treatment an be done.*rognosis o # is poor.

Ke ords ! Hepato&ellular Car&inoma* non operati#e mana$ement



P+NATA,AKSANAAN KARSN"MA HAT N"N B+-AH

Gontar $ Siregar

P+N-AHU,UAN

"arsinoma #epatoseluler 1"#S2 atau #epatoma merupakan tumor ganas

hati primer yang paling sering ditemukan bila dibandingkan dengan tumor ganas

hati primer lainnya seperti limoma maligna, ibrosarkoma dan

hemangioendotelioma&,%. Dari seluruh keganasan hati, 80-0! adalah "#S. "#S

ditemukan diseluruh dunia, terutama di Sub-Sahara $rika, hina, $sia 4enggara

dan 5epang%,6,)

. 7aki-laki lebih banyak dibanding 3anita, %-6 banding &. Di $rikaseperti osambi, di $sia 4enggara seperti Singapura kebanyakan "#S di(umpai

berumur %0-)0 tahun, sedang di 9ropa dan $merika (arang sebelum berumur '0

tahun),:. nsidensi "#S 0-&00/&00.000 penduduk, di $sia 4enggara termasuk

tinggi. Di ndonesia tidak diketahui dengan pasti, mungkin tidak (auh berbeda

dengan di Singapura. Di $S dilaporkan insidensi #epatoma primer meningkat

sebanyak ;&! antara &;: s/d &: dan menapai peringkat atas. Di $S pada

tahun %00& terdapat &'.%00 penduduk $S menderita hepatoma dan se(umlah

&).000 yang berakhir dengan meninggal8.

Umumnya diagnosis "#S terlambat ditegakkan. Untuk mendiagnosis "#S

dapat dipakai berbagai maam sarana diagnostik yang siatnya invasi maupun

yang non invasi &,),'. Sarana diagnostik invasi diantaranya angiograi, biopsi hati,

laparoskopi dan laparotomi. Sedangkan yang non invasi diantaranya pemeriksaan

isik, ultrasonograi, -4 san, dan laboratorium darah&&,6,),:,;.

*ada "#S selain aal hati yang terganggu, tumor dapat memproduksi

substansi-substansi yang mengakibatkan peningkatan kadar hemoglobin

,kolesterol, kalsium dan ala eto protein yang disebut sebagai manifestasi

paraneoplastik 4.

4umor ganas hati dikenal % maam yaitu < tumor ganas primer hati adalah

tumor yang berasal dari (aringan hati itu sendiri dan tumor ganas sekunder adalah

3



metastase tumor organ lain ke hati misalnya tumor ganas lambung, paru-paru,

olon, pankreas dan lainnya%,6,),.

K,ASKAS

"lasiikasi "arsinoma #ati *rimer dibedakan atas ),',<

&. "arsinoma yang berasal dari <

- Sel-sel hati disebut "arsinoma #epatoseluler.

- Sel-sel saluran empedu disebut "arsinoma "olangioseluler

- ampuran kedua sel tersebut disebut "olangiohepatoma.

%. "arsinoma yang berasal dari (aringan ikat < Fibrosarkoma, #emangioma-

endotelioma maligna, 7imoma aligna, 7eiomiosarkoma.

Se&ara makroskopis karsinoma hati dibedakan atas <

&. 4ipe asi < =iasanya dilobus kanan, batas tegas, dapat disertai nodul-nodul

keil disekitar massa tumor, bisa dengan atau tanpa sirosis.

%. 4ipe +oduler < 4erdapat nodul-nodul tumor dengan ukuran yang bervariasi

tersebar diseluruh hati.

6. 4ipe Dius < Seara makroskopis sukar ditemukan, umumnya besar hati dalam

batas normal, tapi seluruhnya terisi sel-sel karsinoma yang dius.

Se&ara mikroskopis sel-sel karsinoma biasanya lebih keil dari sel hati

yang normal, poligonal dengan sitoplasma granuler. Sering ditemukan sel raksasa

yang atipik. Sel tumor mungkin berinti ganda dan terlihat adanya mitosis. =iasanya

sitoplasma yang eosinopil men(adi basopil ini berarti tumor lebih ganas.

+T","'

Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti penyebab sebenarnya dari

karsinoma hati primer %,),',,&0. 4etapi ada beberapa aktor yang diduga men(adi

penyebabnya adalah ineksi /penyakit hati kronik akibat virus hepatitis, sirosis hati,

alkohol, beberapa maam parasit seperti lonorhis sinensis, predisposisi

4



herediter, ras dan >at hepatotoksik terutama alatoksin yang berasal dari makanan

yang teremar dengan aspergilus lavus dan (uga dapat oleh karena obat-

obatan),',8,&0.

'AMBARAN K,NK

&. ?asa +yeri dirasakan diperut kanan atas, di epigastrium atau pada kedua

tempat epigastrium dan hipokondrium kanan. ?asa nyeri tak akan berkurang

dengan pengobatan apapun (uga. Siat nyeri tumpul, terus menerus, sering tak

hebat dan dapat bertambah berat bila bergerak. +yeri ini akibat pembesaran

hati, peregangan glisoni dan rangsangan peritoneum&,%,),.

%. =en(olan di perut kanan atas atau di epigastrium tanpa disertai rasa nyeri.*erasaan nyeri timbul setelah beberapa hari dira3at di ?umah Sakit6,),'.

6. *erut membunit karena adanya asites yang timbul karena sirosis hati,

penyebaran karsinoma hati ke peritoneum%,),:.

). "eluhan lain < *enderita datang misalnya dengan keluhan mual, muntah,

demam, badan makin dirasa lemah, nasu makan berkurang/hilang, perasaan

selalu penuh diperut, penurunan berat badan dengan epat, kening seperti

teh, mata menguning, hematemesis dan melena, biasanya ter(adi pada

penyakit yang sudah lan(ut),',8,&%.

-A'N"SS

Untuk menegakkan diagnosis "arsinoma #ati selain anamnesis

/pemeriksaan isik, diperlukan beberapa pemeriksaan tambahan antara lain

pemeriksaan radiologi, ultrasonograi, 4 san, peritoneoskopi dan

laboratorium%,),;-&%.

Ultrasonografi 1,2,4,6 :

"etepatan USG untuk "arsinoma #ati berkisar %,%!. Dengan USG kita

bisa mendeteksi tumor tanpa ge(ala dengan diameter % m. "elebihan USG adalah

non invasi sehingga dapat dilakukan berulang-ulang. Gambaran "arsinoma #ati

5



pada USG bila diameter keil tampak sebagai hipoekoik, batas (elas dengan

parenkim sekitarnya terlihat sonolusen. 5ika "arsinoma #ati dengan diameter

besar terlihat sebagai hiperekoik. Gambaran "arsinoma #ati primer < nodul gema

berdensitas rendah homogen atau heterogen, berbatas tegas disertai bayangan

samping bebas gema.

Gambaran "arsinoma #ati sekunder < nodul dengan diameter keil berdensitas

tinggi dikelilingi oleh gema berdensitas rendah sehingga berbentuk seperti mata

sapi.

CT-scan & Angiografi %,),;,8,&%:

Dengan ini dapat mendeteksi 4umor #ati dengan diameter % m. @alaupunUSG lebih sensiti dari angiograi dalam mendeteksi "arsinoma #ati, tetapi

angiograi dapat lebih memastikan diagnostik dengan adanya hipervaskularisasi

pada tumor yang tampak pada angiograi. Dengan media kontras lipiodol yang

disuntikkan pada arteri hepatika, lipiodol dapat masuk kedalam nodul tumor hati.

"emudian dilakukan arteriograi dan dilan(utkan 4 san, ketepatan diagnostik

tumor akan lebih tinggi.

iopsi.

Untuk memastikan diagnosa "arsinoma #ati ialah dengan biopsi dan

pemeriksaan histopatologi. =iopsi dilakukan pada massa yang tampak pada USG,

4 San atau $ngiograi. =iopsi aspirasi (arum halus dapat dilakukan seara blind.

"adang dibutuhkan tindakan laparoskopi atau laparotomi untuk melakukan biopsi.

U!i "aal #ati 1,2,4,6 :

"arsinoma hati dapat menyebabkan obstruksi saluran empedu atau

merusak sel hati akibat penekanan massa tumor atau invasi sel tumor hingga

ter(adi gangguan aal hati antara lain SGA4, SG*4, alkali osatase, laktat

dehidrogenase. Gangguan aal hati ini tak spesiik sebagai petanda tumor.

6



Alfa "eto $rotein : erupakan suatu glikoprotein dengan = < ;0.000 yang

disintesa oleh hati, usus dan yolk sa (anin. *ada manusia $F* mulai terdeteksi

pada etus umur '-; minggu kehamilan dan menapai punak pada minggu ke &6.

*ada bayi baru lahir kadarnya &0.000-&00.000 ng/ml, kemudian menurun sampai

kadarnya sama dengan orang de3asa sesudah %:0-600 hari kelahiran. $F* pada

tumor hati diduga karena sel-sel hati mengalami dierensiasi seperti sel hati pada

masa (anin. $F* merupakan petanda tumor karsinoma hati terutama pada

golongan resiko tinggi.

P+NATA,AKSANAAN*engobatan yang terbaik terhadap "arsinoma #ati adalah tindakan operasi,

yaitu dengan reseksi atau tranplantasi. +amun banyak penderita datang sudah

stadium lan(ut sehingga tidak dapat dilakukan reseksi atau tranplantasi. Selain itu

;0-0 !, "arsinoma #ati disertai sirosis hati sehingga tindakan operasi

mempunyai resiko besar %,),',,&%. 4ranplantasi sulit dilakukan karena biaya yang

mahal, (uga membutuhkan imunosupresi sepan(ang usia penderita serta sulit

menari donor dan kekambuhan "arsinoma #ati pasa tranplantasi ukup

banyak&0,&%.

"arsinoma #ati pada umumnya sukar diobati baik dengan operasi maupun

dengan sitostatika, sebab biasanya pasien datang pada stadium lan(ut dan sudah

ter(adi metastase ke organ sekitarnya),',8. *erlu diadakan penegahan penularan

terhadap hepatitis virus. =ila seorang sudah menderita hepatitis hendaknya

diberikan pera3atan dan pengobatan sebaik-baiknya, untuk menegah

kemungkinan ter(adi sirosis postnekrotik, (uga menegah karsinoma hati;,8,,&&.

*enegahan dengan melakukan imunisasi, bila ditemukan menderita hepatitis

virus =, keluarga dekat harus diperiksa serologisnya. =ila belum memiliki antibodi

terhadap hepatitis virus =, perlu diberikan vaksinasi hepatitis virus =&,%,:,&0.

Aleh sebab diatas, dibutuhkan pengobatan non bedah pada penderita

"arsinoma #ati. "eberhasilan pengobatan sangat tergantung pada penemuan

7



kasus stadium dini),;,8,. =eberapa alternati pengobatan non bedah "arsinoma #ati

adalah <

1. Per&utaneus +thlal&ohol n/e&tion (P+)0**1**2*3*.

n(eksi perkutan dengan etanol murni kedalam tumor dengan panduan

radiologis menyebabkan nekrosis tumor. 4indakan ini eekti untuk tumor yang

kurang dari 6 m, tidak mahal dan mudah diperoleh. ungkin sama eektinya

dengan reseksi untuk kontrol tumor lokal. =iasanya direkomendasikan untuk

penderita dengan lesi yang seara tehnik dapat direseksi yang memilih tidak

men(alani pembedahan atau dengan resiko pembedahan yang buruk. #al ini

sering disebabkan karena penyakit hati yang lebih parah 1hild *ugh = B 2."ontra indikasi dilakukan *9 adalah <

asites, koagulopati sedang atau berat dan lesi permukaan. 9ek samping dari

*9 adalah demam, sakit daerah suntikan, perdarahan intrahepatik dan

perdarahan peritoneal.

2. ,ipiodol 4 Tar$et Kemoterapi ( ,ipiodoli5ation ) 6Kemoem7olisasi0*1*8.

Dilakukan devaskularisasi terhadap tumor sehingga menghentikan suplai

nutrien dan oksigen ke (aringan tumor yang mengakibatkan nekrosis tumor

karena ter(adi vasokontriksi arteri hepatika. 7ipiodol yang terkonsentrasi

dengan baik pada sel-sel ganas, tetapi seara akti dibersihkan dari sel-sel

yang non maligna, diberikan dengan obat kemoterapi yang kemudian akan

terkonsentrasi didalam sel tumor. Didapat angka respon tumor yang lebih baik

dibandingkan dengan kemoterapi arterial ataupun sistemik. Selain lipiodol

dapat (uga dipakai geloam, kolagen. 9ek samping yang sering ter(adi antara

lain demam, nausea, vomitus, abdominal disomort, peningkatan

transaminase tetapi hal tersebut bersiat sementara dan akan kembali normal.

9ek samping lain seperti lekopeni dan alopesia (arang di(umpai. 4indakan ini

memerlukan evaluasi lebih lan(ut sebagai strategi prareseksi.

8



3. Trans&atheter "il Chemoem7oli5ation (T"C+)0*1*2*9*3.

*ada tehnik ini, lipiodol men(adi target kemoterapi, diinuskan kedalam

arteri hepatika diikuti embolisasi pembuluh darah tumor. Direkomendasikan

untuk tumor yang keil B tak dapat direseksi dengan ungsi hati yang ukup

baik dan penderita dengan kelas hild $. 9ek samping tindakan 4A9 berupa

demam, mual, muntah, ileus paralitik, nyeri, peningkatan kadar bilirubin dan

transaminase. "ontraindikasi tindakan ini adalah sirosis hild pugh ,

thrombosis vena porta, insuisiensi gin(al. ?4 menun(ukkan trend ke arah

perbaikan survival dibanding kontrol, tetapi insidensi kegagalan hati yang tinggi

180!2 dipresipitasi dengan 4A9.

2. Kemoterapi Sistemik0*1*3401.

*emberian terapi dengan anti tumor ternyata dapat memperpan(ang hidup

penderita. Sitostatik yang sering dipakai sampai saat ini ialah : Fluro Urasil 1:

FU2 dapat diberikan seara sistemik atau seara lokal 1intra arteri2. Subandiri

di Surabaya memberikan : FU intravena pada &0 pasien dengan dosis &:

mg/kg== setiap hari selama 6-: hari kemudian dilan(utkan dengan dosis

maintenane ;:0 mg iv sekali seminggu. #asilnya & orang 1&0!2 hatinya

mengeil dan 6 orang 160!2 anoreksia dan nyerinya berkurang, pemberian iv

kedalam arteri hepatika ternyata lebih baik hasilnya. Sitostatika lain yang

sering digunakan adalah adriamiyin 1doCorubiin #l2 atau adriblastina. Dosis

yang diberikan adalah '0-;0 mg/m% luas badan yang

diberikan seara intra vena setiap 6 minggu sekali atau dapat (uga diberikan

dengan dosis %0-%: mg/m% luas badan selama 6 hari berturut-turut dan

diberikan setiap 6 minggu sekali. $driamyin sebagai obat tunggal sangat

eekti dengan peningkatan survival rate %:! dibanding dengan tidak diterapi.

*att dkk menggunakan kombinasi isplatin, F+-α%b, adriamyin dan : FU

diberikan seara sistemik pada pasien "#S. Dan menun(ukkan respon yang

sangat baik untuk tumor hati dan ekstrahepatik. 7eung dkk menoba dengan

9



re(imen yang sama, dengan hasil dari :0 pasien yang tidak dapat direseksi

setelah diterapi ternyata sudah dapat direseksi, ) dari :0 pasien menun(ukkan

remisi histologis yang sempurna. +amun demikian kombinasi diatas tidak

ditoleransi untuk pasien dengan sirosis lan(ut karena untuk menghindari toksis

gin(al, isplatin memerlukan ekspansi vaskuler yang adekuat. $driamyin tak

boleh diberikan pada "#S dengan keadaan hiperbilirubinemia.

*erlu diketahui pada setiap pemberian kemoterapi selalu dikontrol sel

darahnya, yaitu eritrosit, lekosit, trombosit, #b, hitung dierensial. =ila terdapat

penurunan sel darah, dosis dikurangi atau dihentikan pengobatan untuk

sementara 3aktu.

4. Kemoterapi ntra Arterial0*1*3*8*01.

*engobatan "arsinoma #ati dengan sitostatika sistemik ternyata kurang

memberikan manaat dan harapan. ?espon parsial sa(a tidak sampai %:! dari

kasus. *emberian : FU ternyata tidak memperpan(ang usia penderita,

demikian (uga bila dikombinasikan dengan sitosin arabinoside. ara,

metotreCat dan hidrea pernah digunakan dengan hasil minimal atau tanpa hasil

sama sekali.

Aleh karenanya diberikan sitostatika seara intra arterial dengan

keuntungan < konsentrasi sitostatika lebih tinggi pada target 1tumor2,

mengurangi toksisitas sistemik, dan kontak antara obat dengan tumor men(adi

lebih lama. aranya, kateter diinsersikan perkutaneus melalui arteri brahial

atau arteri emuralis, atau melalui laparotomi ke arteri hepatika. Selan(utnya

sitostatika diin(eksikan seara perlahan selama &0-60 menit. Sitostatika yang

diin(eksikan adalah mitomyin &0-%0 mg dikombinasi dengan adriablastina

&0-%0mg diampur dengan &00-%00 ml larutan +al isiologis. Satu bulan

kemudian diulang, dengan mengevaluasi hasil pengobatan sebelumnya. 9ek

samping dengan ara diatas dapat berupa demam, septikemia, perdarahan,

trombosis, emboli udara. "ontra indikasi dilakukannya kemoterapi intra arterial

adalah kaheksia, asites intraktabel, gangguan ungsi hati berat.

10



:. Radiasi2*:*3*;*00*01.

4erapi radiasi (arang digunakan sebagai terapi tunggal dan tidak banyak

perannya, sebab "arsinoma #ati tidak sensiti terhadap radiasi dan sel hati

yang normal sangat peka terhadap radiasi. 4erapi radiasi dengan :0 Gy untuk

membunuh sel kanker hati tetapi dapat menyebabkan %aiation 'n(ce

#epatits. Dosis yang diberikan umumnya 60-6: Gy selama 6-) minggu. 4etapi

pasien biasanya meninggal dalam kurun 3aktu ' bulan karena survivalnya

pendek. 4ehnik baru yang dikenal dengan *roton 4erapi, dengan

menggunakan partikel bermuatan listrik positi untuk menghantar energi

membunuh sel tumor dengan edera minimal pada (aringan hati yang non

neoplastik. Dengan *roton 4erapi dosis ;0-80 Gy sangat aman karena seltarget hanya pada sel tumor. Ukuran tumor dapat berkurang sampai :0! dari

yang sebelumnya dengan eek sampimg minimal dan kualitas hidup yang lebih

baik.

9. Tamo<i%en1*3*01.

4amoCien digunakan pada pasien "#S dengan sirosis lan(ut dan tidak

meningkatkan survival. 4amoCien dapat dikombinasikan dengan etoposide,

dan menun(ukkan perbaikan serta toksisitas yang rendah dan bermanaat

sebagai terapi paliati. Seara invitro, tamoCien bermakna meningkatkan eek

sitotoksik doCorubisin pada "#S. Suatu studi yang lain mengkombinasi

tamoCien dengan doCorubisin, ternyata tidak memberikan hasil yang lebih baik

dibanding tamoCien tunggal. 5aved dkk melaporkan survival rate yang lebih

baik pada pasien yang diterapi dengan tamoCien dosis )0 mg/hari per oral,

dibanding pada pasien yang diterapi tamoCien dikombinasi dengan radioterapi

&80 Gy selama : hari/minggu sampai total 6000 Gy dalam 3aktu 6 -)

minggu.

11



K+PUSTAKAAN.

&. Update on 7iver Disease B #epatitis ssues B ontroversies in &;, Update on 7iver

Disease B #epatitis onerene in Florida on 5une )-

8,&;333.postgradmed.om/issues/%000/0:-00/ulmer.htm.

%. Dibisegli $. alignant +eoplasms o 4he 7iver. n Shi s Diseases o 4he 7iver 18th2

7ippinot @illiams B @ilkins $ @olter "lu3er ompany, *hyladelphia & < &%8&-

0&.

6. sselbaher "5, Dienstag 57. 4umors o 4he 7iver and =iliary 4rat. n #arrisons

*riniples o nternal ediine 1&)th9d2 nternational 9dition, Singapore & < :;8-

8&.

). #adi S. "arsinoma #epatoseluler. n Gastroenterologi. *enerbit *4 $lumni =andung %00% < ')- 66.

:. Friedman 7S. +eoplasma o 4he 7iver. n urrent edial Diagnosis B 4reatment

168th9d2 nternational 9ditions, *rentie-#all nternational, n onnetiut & < ':%-

'0.

'. Farmer DG, ?osove #, Shaked $, et al. 4umors n linial Gastroenterology

ompanion #andbook 1)th9d2 Gra3-#ill nternational 9ditions #ealth *roessions

Series Singapore &: < '&8-%;.

;. $guayo $, *att HI. 7iver 4umor < +onsurgial 4reatment o #epatoelluler arsinoma,lini in 7iver Disease,vol :,+o &< Februari %00&.

8. $nonim. @hat is 4he 7iver aner. ayo Foundation or edial 9duation and

?esearh lini.+ov %00&. lini.om/invoke.m idJd:006.

. #illebrand D5, Sando3ski S$. #epatoellular arinoma, #epatobiliary Disease lini

in Family *ratie, vol %,+o &< %000.

&0. $nonim. Understanding *rimary 7iver aner.333aner, baup.org.uk/ino/liver.htm.

&&. $nonim. $dult *rimary 7iver aner.333.meb.uni-bonn.d/aner net/&0&&:.html.

&%. +akamura ", hoti $,anagement o #epatoellular arinoma, Anology vol &),+o;,5uly %000.

13

penatalaksanaan karsinoma hati non bedah (dr gontar)

Documents