TRAUMA

• KULIT KEPALA

• TULANG TENGKORAK

• INTRA KRANIAL

• TULANG PUNGGUNG

KONGENITAL

• HIDROSEPHALUS

• SPINA - CRANIA BIFIDA

• UKURAN DAN BENTUK KEPALA

INFEKSI

• MENINGITIS

• SUBDURAL EMPYEMA

• ABSES CEREBRI

VASKULAR

• SUBARAKHNOID HEMORHAGE

• STROKE HEMORHAGIK/ NON

• ARTERIOVENOUS MALFORMATION

• ANEURISMA

TUMOR

• OTAK

• MEDULLA SPINALIS

DEGENERATIF

• HNP CERVICAL, THORACAL, LUMBAL

• SPONDILOLISTHESIS

FUNGSIONAL NEUROSURGERY• EPILEPSI

• HEMIFACIAL SPASME

• TRIGEMINAL NEURALGIA

• BRAIN MAPPING

• PAIN

PEMERIKSAAN FISIK

• Keluhan utama

• Anamnesa

• Status generalis

• Status lokalis

• Status neurologis

• Eye opening (E)4. Spontaneous3. To speech2. To pain1. None

• Motor response (M) 6. Obeys command5. Localizes pain4. Normal flexion (Withdrawal) 3. Abnormal flexion

(Decorticate) 2. Abnormal Extension

(Decerebrate) 1. None

• Eye opening (E)4. Spontaneous3. To speech2. To pain1. None

• Motor response (M) 6. Obeys command5. Localizes pain4. Normal flexion (Withdrawal) 3. Abnormal flexion

(Decorticate) 2. Abnormal Extension

(Decerebrate) 1. None

• Verbal response (V)5. Oriented4. Confused conversation3. Inappropriate words2. Incomprehensible sound1. None

• Verbal response (V)5. Oriented4. Confused conversation3. Inappropriate words2. Incomprehensible sound1. None

Pendahuluan

• Anamnesis: Penting dlm penentuan problem klinis

• Pem. Neurologis: Suatu lesi di perifer/sentral

“History tells you what it is, and the examination tells you where it is.”

Anamnesis + Pem. Neurologis:

Etiologi dan Patologi penyakit R/ pengelolaan penyakit

Pemeriksaan Neurologis

• Fungsi luhur (higher functions)• Saraf kranial (cranial nerves)• Sistem sensorik• Sistem motorik• Refleks• Serebellum• Meninges

Pemeriksaan Fungsi Luhur

• Fungsi Luhur: – gait– speech, dan – mental status.

Gait (Sikap berdiri)

• Kelainan:– Hemiparetic gait– Ataxic gait– Shuffling gait– Steppage gait– Spastic / scissor gait

Speech (Berbahasa)

• Kelainan:– Dysphonia / aphonia– Dysarthria / anarthria– Dysphasia / aphasia

Mental status

• Memory

• Orientation

• Intelligence

Pemeriksaan Saraf Otak

Pemeriksaan CN. I (olfactorius)

• Tujuan:– Deteksi +/- gangguan menghidu. – Gangguan saraf atau penyakit hidung

lokal.

• Kesulitan:– Subyektif

• Cara pemeriksaan:

Pemeriksaan CN. II (opticus)

• Tujuan pemeriksaan:– Mengukur visus dan menentukan

apakah kelainan pada visus disebabkan oleh kelainan okuler lokal atau oleh kelainan saraf.

– Mempelajari lapangan pandang– Memeriksa keadaan papil optik

• Cara:– Tajam penglihatan

– Lapang pandang:

• Reaksi pupil:

Pemeriksaan CN. III , IV, VI

• CN III:– M. rectus med., sup., inf., m. levator

palpebrae, m. sfingter pupil, m. siliare

• CN IV:– M. oblicus superior

• CN VI:– M. rectus lateralis

Pemeriksaan CN. V (trigeminus)

Pemeriksaan CN. VII (fascialis)

• Mengangkat alis dan mengerutkan dahi

• Memejamkan mata

• Menyeringai

• Chvostek’s sign

• Pengecapan 2/3 depan lidah

Pemeriksaan CN. VIII

Pemeriksaan CN. IX, X

• Mengucapkan “aaaaaaaaa”

• “Ari lari di lorong-lorong lurus”

• Gag reflex

Pemeriksaan CN. XI

• M. sternocleidomastoideus

• M. trapezius

Pemeriksaan CN. XII

• Menjulurkan lidah

SensorikSensasi (sensibilitas) dibagi 4 jenis, yaitu:• superfisial = eksteroseptif / protektif meliputi: raba,

nyeri, suhu• Dalam = propioseptif mencakup rasa gerak (kinetik),

rasa sikap (statognesia) dari otot dan persendian, rasa getar (palestesa), rasa tekan-dalam, rasa nyeri-dalam otot

• viseral (interoseptif) dihantar melalui serabut otonom aferen, mencakup rasa lapar dan rasa nyeri pada visera

• Khusus yaitu : menghidu, melihat, mendengar, mengecap dan keseimbangan diatur o/ saraf otak tertentu.

• Pemeriksaan neurologis untuk sistem sensori bergantung pada penderita, jadi bersifat subyektif, dipengaruhi keadaan pasien tersebut, sehingga perlu diupayakan pasien dalam keadaan tenang dan perhatiannya terpusat pada pemeriksa. Awal pemeriksaan ditanyakan apakah ada keluhan mengenai sensibilitas; jenisnya, intensitasnya, lokasinya. Jenis pemeriksaan sebagai berikut:

Sensibilitas Eksteroseptif1. Rasa sentuhan ringan

Gunakan segumpal kapas dan lakukan sentuhan secara ringan, jangan menggores. Pasien dengan mata tertutup harus mengatakan setiap kali merasakan sentuhan ringan kepada pemeriksa

2. Rasa nyeriDilakukan menggunakan jarum atau peniti, dengan tusukn yang cukup nyeri sehingga tidak diartikan sebagai sentuhan ringan. Periksa seluruh tubuh dan bandingkan bagian yang simetris.

3. Rasa suhuTes dilakukan dengan menggunakan 2 buah tabung reaksi yang satu berisi air panas dan lainnya berisi air dingin. Tentukan apakah pasien dengan mata tertutup dapat membedakan antara suhu panas dan dingin ada tempat-tempat yang sesuai, bandingkan kedua sisi tubuh.

Sensibilitas Propioseptif1. Rasa getaran

Gunakan garputala pada tonjolan tulang yang dimulai pada jari-jari tangan dan ibu jari kaki. Lakukan tes untuk mengetahui ambang rangsang getaran pada pasien dengan membiarkan getaran tersebut mereda sampai pasien tidak merasakan lagi.

2. Rasa posisiPemeriksa menggerakkan jari tangan atau ibu jari kaki pemeriksa. Dengan mata tertutup, pasien harus dapat menentukan arah masing-masing gerakan.

3. Rasa raba-kasar (rasa tekan)Dilakukan penekanan dengan jari atau benda tumpul pada kulit atau otot tendon dan serabut saraf. Pasien menutup mata dan memberitahu lokasi penekanan yang dirasakan.

4. Rasa nyeri-dalamDilakukan penekanan pada otot, tendon atau serabut saraf yang terletak dekat permukaan dan juga dengan memencet testes atau biji mata.

Sensibilitas InteroseptifPasien mungkin mengeluhkan ganggan perasaan berupa rasa nyeri, mules atau kembung. Nyeri viseral ini biasanya difus, tidak tegas lokalisasinya sehingga sulit dinilai .

Sistem Sensori KortikalMempunyai sifat diskrimiatif dan tiga-dimensi. Meliputi 1. Rasa dikskriminasi

Bagian tubuh penderita ditusuk dengan menggunakan 2 buah jarum. Penderita harus membedakan apakah ditusuk dengan 1 jarum atau 2 buah jarum. Pada pemeriksaan ini perlu juga dibandingkan bagian tubuh yang simetris.

2. Barognosiakemampuan mengenal berat benda yang dipegang. Menggunakan benda dari bahan dengan ukuran yang sama tetapi memiliki berat yang berbeda.

3. Stereognosiakemampuan mengenal benda yang dipegang. Menggunakan benda-benda yang dikenal oleh penderita, dengan mata tertutup penderita harus dapat membedakan masing-masing benda.

4. Topognosiakemampuan melikalisasi tempat dari rasa raba. Pada pemeriksaan rasa raba, bila pederita tidak dapat menentukan lokasinya sedangkan eksteroseptifnya baik, gangguan dapat disebabkan oleh lesi pada lobus parietal.

5. GrafestesiaKemampuan mengenali huruf atau angka yang digoreskan pada kulit, dengan mata tertutup. Gangguan ini pada aksteroseptif dan propioseptif yang baik, bisa disebabkan oleh lesi pada korteks.

MOTORIKSebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf adalah gangguan gerak otot.

• Gangguan Lower motor neuron gejala: lumpuh, atoni, atrofi dan arefleksi pada kerusakan di neuron motorik, neuraksis neuron motorik (misalnya saraf spinal, pleksus, saraf perifer), alat penghubung neuraksis dan otot (myoneural junction) dan otot.

• Gangguan Upper motor neuron gejala: lumpuh, hipertoni, hiper refleksi dan klonus dan refleks patologis.bisa dijumpai pada kerusakan sistem piramidal, mempunyai

InspeksiDiperhatikan sikap, bentuk, ukuran, dan adanya gerak abnormal yangtidak dapat dikendalikan.1. Sikap

Pada pasien dengan paraparese jenis sentral cara berjalan seperti gunting dengan tungkai seolah-olah menyilang. Penderita dengan gangguan di serebelum berjalan dengan kaki mengangkang. Demikian juga dengan penderita tabes dorsalis disertai mata yang selalu memperhatikan kaki dan jalannya, agar tidak jatuh. Penderita polineuritis berjalam seperti ayam, tungkai difleksikan tinggi pada persendian lutut agar dapat mengangkat kaki yang kurang mampu dorsofleksi.

2. Bentukperhatikan jika ada deformitas

3. UkuranPerhatikan besar/isi dan kontur/bentuk otot, adakah atrofi atau hipertrofi.

4. Gerakan abnormal yang tidak terkendalidikenal beberapa sebagai berikut:

• Tremor: serentetan gerakan involunter, ritmis timbul karena kontraksi otot yang berlawanan secara bergantian. Dapat berupa tremor halus maupun kasar.

• Khorea: gerakan otot yang cepat, sekonyong-konyong, aritmik dan kasar, dapat melibatkan satu ekstrimitas, separuh badan atau seluruh badan.

• Atetose: gerakan lamban, seperti gerak ular, dan melibatkan otot bagian distal namun dapat juga menyebar proksimal. Dapat dijumpai pada penyakit yang melibatkan basal ganglia.

• Distonia: gerak otot atetose kemudian menjadi gerak kompleks, dapat mengakibatkan skoliosis, dan kontraktur.

• Balimus: gerak otot sekonyong-konyong, kasar dan cepat.• Tik: gerakan terkoordinir, berulang dan melibatkan sekelompok otot dalam

hubungan sinergis.• Fasikulasi: gerakan halus, cepat, dan berkedut dari serabut otot atau satu

unit motorik• Miokloni: gerakan karena kontraksi otot secara cepayt, sekonyong-

konyong, sebentar, aritmik, asinergik.

PalpasiPalpasi otot untuk menentukan konsistensi serta adanya nyeri tekan. Palpasi juga menentukan tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Dilakukan pada berbagai posisi anggota gerak dan bagian badan.

Pemeriksaan gerakan PasifMenggerakkan persendian penderita dengan gerakan variatif, mula-mula cepat kemudian lambat, cepat dan lebih lambat. Pada penderita gangguan sistem ekstrapiramidal dapat dijumpai tahanan sama besarnya(rigiditas) kadang-kadang dijumpai tahanan hlang timbul (cogwheel phenomen).

Pemeriksaan gerakan aktifDinilai kekuatan otot, dinyatakan dengan menggunakanangka 0-5:• 0: tidak didapatkan sedikit pun kontraksi otot, lumpuh

total• 1: terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan

gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut

• 2: didapatkan gerakan, tetapi tida mampu melawan gravitasi

• 3: dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi• 4: dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi dan

mengatasi sedikit tahanan yang diberikan• 5: tidak ada kelumpuhan (normal)

Pemeriksaan koordinasi gerakKoordinasi gerak terutama diatur oleh serebelum. Gangguannya dapat berupa disinergia yait kurangnya koordinasi. Serebelum juga berpartisipai dalam mengatur sikap, mengintegrasi dan mengkoordinasi gerakan somatik. Gejala klinis yang dapat timbul:

• Dismetria; gerakan tidak mampu dihentikan sesuai waktunya atau tepat pada tempat yang dituju. Dapat berupa hipermetria atau hipometria.

• Disiadokinesia; ketidakmampuan melakukan gerakan yang berlawanan secara berturut-turut. Penderita menggerakkan tangan supunasi dan pronasi secara bergantian dan cepat.

• Sikap; dinilai apakah ada deviasi kepala dan badan ke arah lesi• Nistagmus; bola mata yang difiksasi pada satu jurusanmenjadi berubah-

ubah dengan bola mata yang bergerak secara spontan ke arah fiksasi lalu kembali secara spontan lambat ke posisi semula kemudian bergerak kembali ke tempat fiksasi, terus bolak-balik.

• Disgrafia; karena adanya dismetria dalam bentuk hipermetri sehingga menghasilkan tulisan yang makin lama makin besar dan bentuk huruf yang kaku.

• Astenia; lekas lelah dan bergerak lamban.

REFLEKSRefleks neurologis

Tergantung pada lengkung yang terdiri dari jalur aferen yang dicetus oleh reseptor dan sistem eferen yang engaktivasi organ efektor serta hubungan antara kedua komponen ini. Selain lengkung refleks, didapatkan pula hubungan dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang berfungsi memodifikasi refleks, bila hubungan ini terputus misalnya pada sistem piramidal dapat mengakibatkan refleks meninggi.

Refleks PrimitifMeliputi refleks glabela, mencucut, palmomental, yang seharusnya tidak menetap atau menghilang pada dewasa.

Refleks dalamRefleks yang timbul karena regangan otot yang disebabkan rangsangan dengan jawaban kontraksi otot. Disebut juga refleks regang otot, refleks tendon, refleks periostal, refleks miotatik, dan refleks fisiologis. Meliputi refleks bisep, brakhioradialis, trisep, patella dan ankle-jerk.

Refleks SuperfisialisRefleks timbul karena terangsangnya kulit atau mukosa yang mengakibatkan kontraksi otot di bawahnya atau sekitarnya. Meliputi refleks kornea, konjungtiva, dinding perut/abdomen, cremaster, plantar/Babinski Penilaian dapat dibagi menjadi:

• - : tidak ada reflek sama sekali• ± : kurang jawaban/ jawaban lemah• + : jawaban normal• ++ : jawaban berlebih, refleks meningkat

Pemeriksaan refleks sebagai berikut:1. Refleks glabela; pukulan singkat pada glabela atau

sekitar daerah supraorbita mengakibatkan kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli, pusat refleks pada pons. Pada lesi perifer nervus fasialis, refleks dapat berkurang atau negatif , sedangkan refleks meningkat pada penderita Parkinson.

2. Refleks mencucut dan menghisap; dengan perangsangan daerah sekitsr mulut, menyebabkan kontraksi otot

3. Refleks palmomental; dengan menggores telapak tangan dan perhatikan daerah mental yang berdenyut

• 4. Refleks kornea dan konjungttiva; dengan menyentuh lembut daerah kornea atau konjungtiva menggunakan bahan kapas lembut, mengakibatkan mata mengedip bilateral. Pada gangguan nervus V sensorik refleks berkurang atau menghilang. Sensibilitas kornea diatur oleh nervus V sensorik cabang oftalmik. Refleks kornea juga akan menghilang bila terdapat kelumpuhan m.orbikularis okuli yang dipersarafi oleh nervus VII (fasialis).

• 5. Refleks cremaster; dengan menggores berbentuk garis pada daerah medial pangkal paha mengakibatkan elevasi pada testis ipsilateral atau skrotum berkontraksi. Refleks dapat menghilang pada lanjut usia, penderita hidrokel, varikokel, orchitis atau epididimitis atau adanya lesi traktus piramidalis. Lengkung refrleks melalui L1-L2.

• 6. Refleks anus superfisialis; perangsangan kulit sekitar anus dengan tusukan ringan atau goresan, mengakibatkan otot sfingter eksternus berkontraksi. Lengkung refleks melalui S2-S4 dn S5.

• 7. Refleks rahang-bawah (jaw jerk); penderita membuka mulut sedikit dan dilakukan pengetokan denga palu refleks pada dagu beralaskan telunjuk pemeriksa. Dapat menyebabkan kontraksi otot maseter sehingga mulut merapat. Pusat refleks berada di pons.

• 8. refleks bisep; lengan penderita difleksikan, ibu jari pemeriksa diletakkan pada otot tendon bisep kemudian diketok mengakibatkan gerakan fleksi lengan bawah. Pusat refleks terletak di C-5 dan C-6.

• 12. refleks fleksor jari-jari; tangan pasien ditumpukan pada dasar dusupinasikan dan jari-jari difleksikan, telunjuknpemeriksa ditempatkan menyilang dan diketok pada permukaan volar falang jari-jari. pada keadaan normal jari-jari akan sedikit fleksi. Lengkung refleks melalui nervus medianus dan pusatny pada C6-Th1

• 13. refleks dalam dinding perut; dinding perut pasien yang terlentang ditekan sedikit dengan jari telunjuk kemudian diketok, otot dinding perut akan berkontraksi. Legkung refleks melalui Th6-Th12.

• 14. Refleks kuadrisep-femoris; tungkai difleksikan dan digantung, , diketok pada tendon muskulus kuadrisep femoris yang akan berkontraksi dan mengakibatkan ekstensi tungkai bawah. Lengkung refleks melalui L2, L3 dan L4.

• 15. Refleks trisep sure (tendon Achiles); tungkai bawah fleksi sedikit, dorsofleksi ringan pada kaki, diketok pada tendon achiles, mengakibatkan kontraksi m.trisep sure dan memberikan gerak plantar fleksi pada kaki. Lengkung refleks melalui S1, S2.

• Refleks Patologis1. Refleks Babinski; goresan pada telapak kaki bagian lateral,

mulai dari tumit menuju pangkal jari. Reaksi positif jika terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai meregangnya jari-jari yang lain.

• Cara Chaddock; rangsang dengan menggores bagian lateral maleolus

• Cara Gordon; memencet otot betis• Cara Openheim; mengurut tibia dan otot tibialis anterior ke

arah distal• Cara Gonda; menekan sat jari kaki dan melepaskannya

sekonyong-konyong• Cara Schaefer; memencet tendon Achiles2. Klonus; kontraksi ritmik dari otot, bila otot diregangkan secara

pasif3. Refleks Hoffman Trommer; refleks fleksor jari-jari yang

meninggi sepert juga pada reflek Bechtrew.

Meningens

• Adanya iritasi meningens menunjukkan adanya peradangan dari dura

• Kaku kuduk diperiksa dengan meletakkan tangan pemeriksa pada belakang kepala dari pasien , lalu perlahan kita tekuk.maka kita akan dapat merasakan tahanan yang melawan arah fleksi pasif leher

• Tanda Brudzinski adalah fleksi pada kedua lutut sambil melakukan pemeriksaan kaku kuduk

• Tanda kernig • Lasegue