BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Herniasi otak adalah ketika otak, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah bergerak

atau tertekan menjauh dari posisi biasanya di dalam tengkorak.1 Herniasi ini terjadi ketika

terdapat sesuatu di dalam tengkorak yang menghasilkan tekanan yang menggerakkan jaringan

otak. Kerjadian ini sangat sering disebabkan oleh karena pembengkakan otak oleh karena

trauma kepala, stroke, atau tumor otak. 1

Gejala herniasi otak ialah henti jantung, koma, nyeri kepala, penurunan kesadaran,

hilangnya refleks batang otak, henti napas, dan dilatasi pupil dan tidak ada pergerakan dari

mata. Oleh karena itulah, herniasi otak merupakan suatu keadaan emergensi medis yang

berbahaya.1

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Untuk mengetahui definisi herniasi otak

1.2.2 Untuk mengetahui patogenesis herniasi otak

1.2.3 Untuk mengetahui klasifikasi herniasi otak

1.2.4 Untuk mengetahui gejala klinis herniasi otak

1.2.5 Untuk mengetahui cara diagnosis herniasi otak

1.2.6 Untuk mengetahui penatalaksanaan herniasi otak

1.2.7 Untuk mengetahui komplikasi dan prognosis herniasi otak

1

BAB II

ISI

2.1 Definisi

Herniasi otak adalah kondisi medis yang sangat berbahaya di mana adanya

peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan pergeseran dari jaringan

otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan intrakranialnya. Dalam beberapa kasus,

herniasi otak dapat diobati, tetapi dalam kasus lain hal ini pada akhirnya dapat menyebabkan

koma dan kematian.2,3

2.2 Etiologi

Herniasi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang menyebabkan efek massa dan

meningkatkan tekanan intrakranial (TIK): ini termasuk cedera otak traumatis , stroke , atau

tumor otak.9 Karena herniasi memberikan tekanan yang ekstrim pada bagian-bagian otak dan

dengan demikian memotong pasokan darah ke berbagai bagian otak, sering kali fatal. Karena

itu, langkah-langkah ekstrim yang diambil dalam pengaturan rumah sakit untuk mencegah

kondisi ini dengan mengurangi tekanan intrakranial . Herniasi juga dapat terjadi karena

adanya TIK tinggi yang disebabkan oleh lesi massa seperti hematoma yang terjadi di

perbatasan kompartemen otak.10

Hal ini paling sering akibat pembengkakan otak dari cedera kepala. Herniasi otak

adalah efek samping yang paling umum dari tumor di otak, termasuk: tumor otak primer dan

tumor otak metastasis.11

Herniasi otak juga dapat disebabkan oleh:11

Abses

Pendarahan

2

Hidrocephalus

Stroke yang menyebabkan pembengkakan otak

Sebuah herniasi otak dapat terjadi:11

Antara daerah-daerah di dalam tengkorak, seperti yang dipisahkan oleh sebuah

membran kaku yang disebut tentorium

Melalui pembukaan alami di dasar tengkorak yang disebut foramen magnum

Melalui bukaan dibuat selama operasi otak

2.3 Klasifikasi

Terdapat 2 klasifikasi utama dari herniasi otak: supratentorial dan infratentorial.

Hernia supratentorial ialah herniasi struktur yang pada keadaan normal berada di atas notch

tentorial, sedangkan infratentorial ialah dibawahnya.

Supratentorial herniation

- Cingulate (subfalcine)

- Sentral

- Uncal (transtentorial)

- Transcalvarial

Infratentorial herniation

- Upward (upward

cerebellar or upward transtentorial) Gambar 2.1 Herniasi Serebral 12

- Tonsillar (downward cerebellar)

3

2.4 Patofisiologi

2.3.1 Herniasi Uncal

Pada herniasi uncal terjadi pergeseran aspek median lobus temporal otak

melalui tentorium sehingga dengan demikian dapat menekan batang otak bagian atas.

Uncus juga dapat menekan saraf kranial ketiga, yang dapat mengganggu input

parasimpatis mata pada sisi dari saraf yang terkena sehingga menyebabkan pupil mata

mengalami dilatasi dan gagal untuk konstriksi pada tes respon cahaya. Dilatasi pupil

sering menunjukkan adanya kompresi pada saraf kranial III yang disebabkan oleh

karena hilangnya persarafan untuk semua pergerakan otot mata kecuali untuk rektus

lateral (diinnervasi oleh VI saraf kranial) dan oblik superior (diinnervasi oleh saraf

kranial IV). Kompresi pada arteri serebral posterior ipsilateral akan mengakibatkan

iskemia dari korteks visual primer ipsilateral dan defisit lapangan pandang

kontralateral pada kedua mata (kontralateral hemianopia homonymous). Temuan

penting lainnya adalah false localizing sign, yang disebut Kernohan`s notch, yang

disebabkan karena adanya kompresi dari otak kruris kontralateral yang terdiri dari

descending corticospinal dan beberapa serat kortikobulbar. Hal ini menyebabkan

hemiparesis ipsilateral pada sisi yang sama dengan herniasi. Karena traktus

kortikospinal secara dominan menginervasi otot flexor, ekstensi dari kaki dapat

dijumpai. Dengan adanya peningkatan tekanan dan perkembangan hernia akan

menyebabkan adanya distorsi dari batang otak yang menyebabkan perdarahan Duret,

yaitu robekan pada pembuluh darah kecil di parenkim seperti pada bagian median dan

zona paramedian dari mesencephalon dan pons. Pecahnya pembuluh darah ini

menyebabkan perdarahan berbentuk linier atau flamed shape hemorrhages.

Gangguan pada batang otak dapat menyebabkan postural dekortikasi, depresi pusat

pernapasan dan kematian. Kemungkinan lain yang dihasilkan dari distorsi batang

4

otak. meliputi kelesuan, denyut jantung lambat, dan pelebaran pupil. Herniasi

Uncal dapat berkembang menjadi herniasi sentral.6, 7, 8

2.3.2 Herniasi Sentral / Transtentorial

Pada herniasi sentral, (juga disebut "herniasi transtentorial") diencephalon dan

bagian lobus temporal dari kedua hemisfer otak ditekan melalui celah di cerebelli

tentorium. Herniasi Transtentorial dapat terjadi saat otak bergeser baik ke atas atau

bawah melewati tentorium, yang masing-masing disebut herniasi transtentorial

ascending dan descending. Herniasi descending dapat melebarkan cabang arteri

basilar (arteri pontine) yang nantinya menyebabkan arteri tersebut robek dan

berdarah. Hal tersebut dikenal sebagai pendarahan Duret. Hal tersebut mempunyai

efek yang fatal. Secara radiografis, downward herniasi ditandai dengan tidak

terlihatnya suprasellar cistern dari herniasi lobus temporal ke hiatus tentorial. Hal ini

terkait dengan adanya kompresi pada pedenkulus otak.

2.3.3 Herniasi Cingulata (Subfalcine)

Pada herniasi cingulata atau subfalcine, bagian terdalam dari lobus

frontalis terjepit pada bagian bawah dari falx serebri, yang merupakan duramater pada

bagian atas kepala dan berada diantara dua hemisfer otak. Herniasi cingulate dapat

disebabkan ketika salah satu hemisfer membengkak dan mendorong girus

cingulata pada falx serebri. Hal ini tidak banyak memberi tekanan pada batang

otak seperrti herniasi jenis lain, tetapi dapat mengganggu pembuluh darah di lobus

frontal yang dekat dengan tempat cedera (arteri serebral anterior) dan hal ini dapat

menuju ke arah herniasi sentral. Keterlibatan aliran darah dapat

menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang nantinya dapat

menyebabkan bentuk-bentuk herniasi yang lebih berbahaya. Gejala untuk herniasi

5

cingulate tidak dapat dijelaskan secara jelas. Biasanya selain pada herniasi uncal,

herniasi cingulate dapat menyebabkan abnormal posturing dan koma.3, 4, 5

2.3.4 Herniasi Transcalvarial

Pada herniasi transcalvarial, otak tergeser melalui

fraktur atau adanya pembedahan di dalam tengkorak atau juga

biasa disebut herniasi eksternal. Jenis herniasi ini mungkin

terjadi selama kraniotomi. Gambar 2.2

transcalvarial13

2.3.5 Upward Herniation (herniasi ke atas)

Peningkatan tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan otak kecil

bergerak naik melalui pembukaan tentorial atau disebut herniasi cerebellar. Otak

tengah didorong melalui celah tentorial. Hal ini juga mendorong otak tengah ke

bagian bawah. Presentasi klinisnya ialah mual dan/atau muntah, serta penurunan

kesadaran yang cepat dan kematian.20

2.3.6 Herniasi Tonsiler

Pada herniasi tonsillar yang juga disebut herniasi downward cerebellar atau

"coning", cerebellar tonsil bergerak ke bawah melalui foramen magnum yang

mungkin dapat menyebabkan kompresi batang otak yang lebih bawah dan

kompresi korda spinalis servikal bagian atas pada saat mereka melewati foramen

magnum. Peningkatan tekanan pada batang otak bisa mengakibatkan disfungsi pada

pusat di otak yang bertanggung jawab untuk mengendalikan fungsi

pernafasan dan jantung. Herniasi tonsilar dari otak kecil juga dikenal sebagai

Malformasi Chiari atau sebelumnya disebut Arnold Chiari Malformation (ACM).

Setidaknya ada tiga jenis malformasi Chiari yang diakui secara luas, dan mereka

6

mewakili proses penyakit yang sangat berbeda dengan gejala dan prognosis yang

berbeda-beda. Kondisi ini dapat ditemukan pada pasien tanpa gejala atau malah

dapat juga terjadi pada pasien dengan gejala klinis yang begitu parah dan

membahayakan hidup. Kondisi ini sekarang lebih sering didiagnosis oleh ahli

radiologi karena semakin banyaknya pasien yang menjalani CT scan kepala

maupun MRI. Cerebellar ectopia adalah istilah yang digunakan oleh ahli

radiologi untuk menggambarkan cerebellar tonsil yang “low lying” tapi yang tidak

memenuhi kriteria radiografi untuk dianggap sebagai malformasi Chiari.

Gambaran radiografi saat ini yang dianggap untuk suatu malformasi Chiari adalah

bahwa adanya cerebellar tonsil setidaknya 5 mm di bawah tingkat foramen

magnum.

Ada banyak hal yang diduga menyebabkan herniasi tonsillar termasuk:

penurunan dan perubahan bentuk dari fossa posterior. Perubahan tersebut

menyebabkan tidak cukupnya rongga untuk cerebellum. Pada hidrosefalus atau

volume CSF yang abnormal akan mendorong tonsil keluar.3,4,5

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala klinis yang ditimbulkan dapat menunjukkan kerusakan otak

parah. Misalnya seperti penurunan kesadaran dengan GCS mulai dari tiga sampai

lima. Dijumpai dilatasi dan konstriksi pada salah satu atau kedua pupil tetapi gagal

dalam merespon terhadap cahaya. Muntah juga dapat terjadi karena kompresi dari

muntah pusat di medula oblongata.

Gejala-gejala yang dapat juga dijumpai :

Henti jantung (tanpa denyut nadi)

Pernafasan Irregular

7

Nadi Irregular

Hilangnya semua refleks batang otak (berkedip-kedip, tersedak, respon pupil

terhadap cahaya tidak ada)

Respiratory arrest (no breathing).

2.6 Diagnosis

Pemeriksaan neurologis menunjukkan adanya perubahan dalam kesadaran

pasien tersebut. Hal ini tergantung pada beratnya herniasi tersebut sehingga akan ada

masalah pada satu atau lebih reflex yang berhubungan dengan fungsi saraf kranial.

Pasien dengan herniasi otak memiliki ritme jantung yang tidak teratur dan kesulitan

bernafas secara konsisten

Untuk herniasi transtentorial, computed tomography (CT) scanning atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI) berguna untuk evaluasi. MRI dapat

memberikan pandangan aksial, serta sagital dan koronal. Untuk subfalcine / cingulate

herniasi, CT scan atau MRI lebih berguna untuk evaluasi, dengan MRI mampu

memberikan aksial, sagital, dan pandangan koronal.

Untuk foramen magnum / herniasi tonsillar, MRI memberikan visualisasi

terbaik di pandangan sagital dan koronal. Namun, karena pasien dengan jenis herniasi

ini sering terjadi akut, CT scan aksial lebih memungkinkan untuk visualisasi

dari kondisi ini. Untuk sphenoid / herniasi Alar, MRI memberikan visualisasi terbaik

pada gambar parasagittal. Namun CT scan aksial atau MRI bisa

menunjukkan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang

merupakan perpindahan anterior dari arteri serebral ipsilateral menengah, yang

merupakan tanda herniasi sphenoid tidak langsung. Untuk herniasi ekstrakranial, CT

scan atau MRI berguna untuk evaluasi.3,4

8

Gambar 2.3

Hernia Cingulate14 Gambar 2.4

Hernia Central15

Gambar 2.4 Hernia Uncal16 Gambar 2.5 Hernia Transcalvaria17

9

Gambar 2.6 Upward Cerebellar Hernia18 Gambar 2.7 Downward Cerebellar19

2.7 Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan bervariasi untuk herniasi otak. Sebagai aturan umum,

langkah pertama adalah untuk mengurangi tekanan intrakranial untuk mencegah

kerusakan lebih lanjut ke otak. Jika tekanan intrakranial bisa distabilkan, langkah

berikutnya adalah untuk menilai tingkat kerusakan, dan berbicara tentang

kemungkinan pilihan pengobatan. Dalam kasus di mana tekanan cepat diturunkan, hal

itu mungkin dimaksudkan untuk menghindari kerusakan permanen. Herniasi otak

adalah kondisi kegawatdaruratan medis. Tujuan pengobatan adalah untuk

menyelamatkan nyawa pasien. Pengobatan mungkin diperlukan apabila:

Menempatkan drain ke otak untuk membantu mengeluarkan cairan

Kortikosteroid, seperti deksametason, terutama jika ada tumor otak

Pengobatan yang dapat mengurangi cairan dari tubuh seperti diuretik

manitol atau lainnya, yang mengurangi tekanan di dalam tengkorak

Menempatkan tabung di saluran napas (intubasi endotrakeal) dan

meningkatkan tingkat pernapasan untuk mengurangi tingkat karbon

dioksida (CO2) dalam darah

Menghilangkan pendarahan apabila terjadi pendarahan.3,4

2.8 Prognosis

Herniasi otak dapat menyebabkan kecacatan atau kematian. Bahkan,

ketika herniasi terlihat pada CT scan, prognosis untuk pemulihan fungsi saraf adalah

10

buruk. Pasien mungkin menjadi lumpuh pada sisi yang sama dengan lesi yang

menyebabkan tekanan atau kerusakan pada bagian otak disebabkan oleh herniasi

dapat menyebabkan kelumpuhan pada sisi yang berlawanan lesi. Kerusakan

pada otak tengah, yang berfungsi mengaktifkan jaringan reticular yang mengatur

kesadaran akan menyebabkan koma. Kerusakan pada pusat-pernafasan dan jantung di

medula oblongata akan menyebabkan gagal pernapasan dan serangan jantung.

11

BAB III

Kesimpulan

Herniasi Otak adalah pergeseran dari jaringan otak normal sehingga

melewati falk serebri atau melewati tentrorial Hal ini terjadi karena adanya

peningkatan tekanan intra kranial (TIK) pada salah satu kompartemen otak sehingga

menyebabkan pergeseran dari jaringan otak menuju ke area yang lebih rendah tekanan

intrakranialnya. Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Tidak ada terapi spesifik untuk herniasi serebri, penatalaksanaan

bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial, memperbaiki keadaan umum pasien dan

komplikasi yang timbul bergantung dari seberapa luas herniasi itu terjadi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001421.htm

2. Wilkinson, I., Lennox, G., 2005. Tentorial Herniation. In: Essential Neurology. Wilkinson,

I., ed. 4th ed. USA: Blackwell Publishing. 42-43

3. Rohkamm, R., 2004. Intracranial Pressure.In: Color Atlas of Neuroanatomy. Taub, E., ed.

1st ed. New York: Stuggart Thime. 160-161.

4. Orlando Regional Healthcare, Education and Development. 2004. "Overview of Adult

Traumatic Brain Injuries."

5.https://www.imaios.com/en/e-Cases/Channels/Radiology/Radiological-classifications

commonly-used-on-medical-imaging/Anatomy-of-the-brain

6. Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S.L, 2003. Herniasi serebral. Dalam: Buku ajar Patologi.

Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 906-907.

7. Price, S.A.,Wilson, L., 2005. Peningkatan Tekanan Intrakranial. Dalam: Patofisiologi

Konsep Klini proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1170-1171.

8. Mardjono, M., Sidharta, P., 2009. Koma supratentorial diensefalik. Dalam: Neurologi

Klinis Dasar. Edisi 1. Jakarta:Dian Rakyat. 193-195

13

9. Barr,RM, Le,Gean.2007. "trauma kraniofasial" . in Brant WE, Helms CA. Fundamentals of

Diagnostic Radiology. WE, Helms CA Brant. Dasar-dasar Radiologi Diagnostik.,

Williams & Wilkins. Available from :

http://book.google.com/?id=Sossht2t5XwC&pg=PA53&lpg=PA53&dq=extra-axial+intra

axial

10. Gruen P. 2002. "Surgical management of head trauma". Neuroimaging clinics of North

America (2): 339–43

11. Nkwuo N, N Schamban, Borenstein M. Dipilih oncologic darurat. Dalam Darurat

Kedokteran Rosen: Konsep dan Praktik Klinis. 6th. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;

2006:chap 121

12.http://missinglink.ucsf.edu/lm/ids_104_cns_injury/Herniation/Herniation_Images/

HerniationBlum.jpg

13.https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/79/Brain_herniation_types-

2.svg/2000px-Brain_herniation_types-2.svg.png

14. http://images.radiopaedia.org/images/1729625/8f0893c29197d236f13236e1c66731.jpg

15. http://images.radiopaedia.org/images/1613031/4f7823d8c2f7386f649a0d789a495b.jpg

16. http://fce-study.netdna-ssl.com/images/upload-flashcards/893467/520302_m.png

17. http://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/11/15111tn.jpg

18.https://classconnection.s3.amazonaws.com/1570/flashcards/873749/jpg/upward-

transtentorial-herniation.jpg

19. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6e/MRI_of_human_brain_with_type-

1_Arnold-Chiari_malformation_and_herniated_cerebellum.jpg

14

20. http://radiopaedia.org/articles/ascending-transtentorial-herniation

15