REFERAT THT

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

DIAH DEWI ANGGRAENI

1102009076

Pembimbing :

Kol (Purn) dr.Tri Damijatno Sp.THT

Kol Ckm dr.Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL

Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK- KEPALA &LEHER

RS. TK II MOHAMMAD RIDWAN MEUREKSA KESDAM JAYA

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Alhamdulillahirobbilalamin, segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan

hidayahnya, sholawat serta salam atas nabi besar Muhammad SAW. Terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Mayor CKM dr M Andi Fathurakhman, Sp. THT-KL, Kolonel

CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL dan kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno,

Sp.THT atas kesediaan, waktu, dan kesempatan yang diberikan sebagai pembimbing

referat ini, kepada teman sesama kepaniteraan Telinga Hidung Tenggorokan dan

perawat yang selalu mundukung, memberi saran, motivasi, bimbingan dan kerjasama

yang baik sehingga dapat terselesaikannya referat ini.

Referat ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian THT di RS Moh.

Ridwan Meureksa yang merupakan salah satu prasyarat kelulusan. Referat ini

membahas dan menganalisa berbagai hal mengenai “Otitis Media Supuratif Kronik”.

Bahasan dalam referat ini diambil dari berbagai sumber.

Penyusun sadar bahwa dalam penyusunan referat ini masih banyak sekali

kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan demi

memperbaiki referat ini.

Semoga referat ini berguna bagi semua pihak terkait.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Jakarta, August 2015

Penyusun

BAB 1

PENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian

tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas

otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk

akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu

25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan

puncaknya pada tahun pertama masa sekolah.1

Radang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik (OMSK),

yang biasa disebut “congek” adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang

(perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan

(sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.

Sekret mungkin serous, mukous atau purulen.2 Penyakit ini biasanya diikuti oleh

penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan.3

Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe

sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe

ganas). OMSK tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang letaknya sentral, biasanya

didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani.

Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya

pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan

komplikasi yang berbahaya.2 OMSK tipe jinak dibedakan menjadi dua, yaitu tipe aktif

dimana pada tipe ini terdapat sekret yang masih keluar dari telinga, dan yang kedua

adalah tipe tenang, yang pada pemeriksaan telinga akan dijumpai perforasi total yang

kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat disertai gejala lainnya seperti vertigo,

tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga.4 Sedangkan OMSK tipe ganas dapat

menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat

berakibat fatal.2

Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai

pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit

hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK

ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan

beberapa daerah minoritas di Pasifik.4 Kehidupan sosial ekonomi yang rendah,

lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang

menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang

berkembang.2

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal

definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia

akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya

(39–200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan.4 Secara umum,

prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari

pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.2

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis

media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi

kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.4

Proses infeksi pada OMSK sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik

dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab

yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus

sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%.3

Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius

karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.

Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore.

Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe

manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan

tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang.

Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK

menjadi kurang jelas. Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit

yang berhubungan dengan komplikasi ini.3

Otitis Media Supuratif Kronik ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan

baik dokter maupun pasiennya sendiri.3 Penatalaksanaan OMSK didasarkan pada tipe

klinik penyakit. Tujuan penting dalam penatalaksanaan OMSK adalah untuk

mengusahakan telinga yang ‘aman’ dan pertimbangan fungsional merupakan tujuan

yang sekunder. Terapi medikamentosa ditujukan pada OMSK tipe jinak dan tindakan

operasi dikerjakan pada OMSK tipe ganas. 2 Antibiotika merupakan salah satu

medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OMSK sejak dulu. Namun

demikian sampai saat ini masih terdapat perbedaan persepsi mengenai manfaat

antibiotika, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik. Perjalanan penyakit

yang panjang, terputusnya terapi, terlambatnya pengobatan spesialis THT dan

sosioekonomi yang rendah membuat penatalaksanaan penyakit ini tetap menjadi

problem di bidang THT. 3

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut5:

- Batas luar: membran timpani

- Batas depan: tuba eustachius

- Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis

- Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal,

kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window)

dan promontorium.

Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membran timpani

dan kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta

penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan

dari dunia luar oleh suatu membran timpani dengan diameter kurang lebih setengah

inci.6

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang

telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida

(membran shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars

flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga

dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars

tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen

dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada

bagian dalam.

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut

sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah

yaitu pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan.

Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan

prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga

didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk

menyatakan letak perforasi membran timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-

tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes.

Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus

melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakat pada

stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea.

Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius

termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga

tengah.5

Gambar 1. Anatomi Telinga

Arteri yang menyuplai membran timpani terutama berasal dari cabang aurikuler

a. maksilaris interna yang bercabang-cabang dibawah lapisan kulit dan dari cabang

stilomastoid a. aurilularis posterior dan cabang timpanik a. maksilaris yang mendarahi

bagian mukosa. Vena yang letaknya superficial bermuara ke v. jugularis eksterna

sedangkan vena yang lebih dalam sebagian bermuara ke sinus transversus, ke vena-vena

duramater dan ke pleksus di tuba eustachius, a. timpani anterior yang merupakan cabang

a. maksilaris dan mendarahi bagian anterior kavum timpani termasuk mukosa membran

timpani, a. aurikularis profunda cabang dari a. maksilaris interna menembus tulang

rawan atau tulang dinding liang telinga untuk mendarahi kutikular permukaan luar

membran timpani.5,7

Perdarahan kavum timpani berasal dari cabang a. karotis eksterna. Arteri timpani

anterior cabang dari a. maksilaris yang mendarahi bagian anterior kavum timpani. Arteri

timpani posterior merupakan cabang a. stilomastoid mendarahi bagian posterior kavum

timpani. Arteri timpani inferior cabang asendens a. karotis eksterna mendarahi bagian

inferior kavum timpani. Arteri petrosus superior superasialis dan a. timpani superior

cabang dari a. meningea media mendarahi bagian superior kavum timpani. Arteri

karotis timpani cabang a. karotis interna. Aliran vena jalan seiringan dengan arterinya

untuk bermuara ke sinus petrosus superior dan pleksus pterigodeus.5,7

Persarafan sensoris baggian luar membran timpani, merupakan terusan dari

persarafan sensoris kulit liang telinga. N. aurikulotemporalis mengurus bagian posterior

dan inferior membran timpani, sedangkan bagian anterior dan superior diurus oleh

cabang aurikuler n. vagus (a. arnold), persarafan sensoris permukaan dalam membran

timpani (mukosa) diurus oleh n. jacobson yaitu cabang timpani n. glosofaringeus.5,7

Saraf sensoris kavum timpani terutama oleh pleksus timpani cabang dari n.

glosofaringeus. Persarafan simpatis berasal dari pleksus saraf simpatis karotis interna,

persarafan simpatis terutama berfungsi pada vaskularisasi dan mempunyai efek

vasokontriksi.5,7

Muskulus stapedius dipersarafi oleh n. fasialis, akan berkontraksi bila ada suara

keras. Muskulus tensor timpani dipersarafi N. VII, bila kontraksi akan menarik maleus

ke medial sehingga membran timpani lebih tegang.5,7

2.2 Definisi

Suatu radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan

riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau

hilang timbul.2

2.3 Epidemiologi

Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai

pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit

hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK

ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan

beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah,

lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang

menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang

berkembang.2

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal

definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia

akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya

(39–200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi

OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien

yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.2

2.4 Etiologi

Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri

dari meatus auditoris eksternal, kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius

saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal

termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus.

Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans (Streptococcus A

hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus).8

2.5 Patogenesis

Banyak penelitian pada hewan percobaan dan preparat tulang temporal

menemukan bahwa adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang

menghubungkan rongga di belakang hidung (nasofaring) dengan telinga tengah (kavum

timpani), merupakan penyebab utama terjadinya radang telinga tengah ini (otitis media,

OM).2

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan

akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk

menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan

udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang

relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi

saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga

lebih sering menimbulkan OM daripada dewasa.2

Gambar 2. Anatomi tuba eustachius anak dan dewasa9

Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring

melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari

telinga tengah. Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator

peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti

netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat

proses infeksi tersebut akan menambah permeabilitas pembuluh darah dan menambah

pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar

sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri

menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah.2

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu

lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium

dengan banyak lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini

mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta

pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan

tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana.2

2.6 Klasifikasi OMSK

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu10 :

1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan

gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain

yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran

nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya

tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas

dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret

mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa

telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

Fase aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh

perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah

berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari

mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum

sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar

pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan

penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila

tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada

mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-

kadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior.

Fase tidak aktif / fase tenang

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa

telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan.

Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam

telinga.

Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani :

– Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis

– Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis

– Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang

terkontaminasi

– Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia

– Otitis media supuratif akut yang berulang

2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral

lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong

retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom.

Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih,

terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi atas

2 tipe yaitu :

a) Kongenital

Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan

Clemis (1965) adalah :

– Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.

– Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.

– Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel

undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.

Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang

temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese, tuli

saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.

b) Didapat.

Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong

retraksi. Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi

dengan komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami

perbaikan bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi

area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membran

timpani.

Epitel skuamosa pada membran timpani normalnya membuang lapisan

sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong

retraksi dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan

pada akhirnya membentuk kolesteatoma.

Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat

sulit dan lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami ‘perforasi’

dalam arti kata yang sebenarnya : lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan

suatu lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk

seperti botol, botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin.

Teori lain pembentukan kolesteatoma menyatakan bahwa metaplasia

skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi

kronik atau adanya suatu pertumbuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar

pinggir perforasi, terutama pada perforasi marginal.

Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat,

yang dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma

kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya

hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga

tengah atau mastoid.

Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari

eksudat serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi

benda asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.

Gambar 3. Perjalanan Penyakit OMSK9

2.7 Diagnosis

1. Telinga berair (otorrhoe)

Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)

tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar

sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar

mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga

tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya hilang

timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau

kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.11

Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang

sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk

degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada

OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena

rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan

dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya

kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah

kemungkinan tuberkulosis.11

2. Gangguan pendengaran

Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya

dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran

mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit

ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila

tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai

tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran

menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung

dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem

pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli

konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang

didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.11

Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya

infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel

labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan

terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.11

3. Otalgia ( nyeri telinga)

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu

tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus.

Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,

terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses

otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder.

Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal

abses atau trombosis sinus lateralis.11

4. Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan

vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding

labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara

yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya

karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah

terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan

meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari

telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana

mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK

dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada

membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.11

2.7.1 Tanda Klinis

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna11 :

1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

2.7.2 Pemeriksaan Klinis

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai

berikut11 :

1. Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif.

Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar

dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran

suara ditelinga tengah. Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita

OMSK ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke

dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan

penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal

terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan

pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian

total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian

ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada

frekuensi percakapan terhadap skala ISO 1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969.

Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969.

Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran

Normal : -10 dB sampai 26 dB

Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

Tuli total : lebih dari 90 dB.

Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan fungsi

koklea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran udara dan tulang

serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan,

dan bisa ditentukan manfaat operasi rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan

pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :

a. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB

b. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-50

dB apabila disertai perforasi.

c. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utuh

menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

d. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan

hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.

Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian pendengaran

dengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri tutur dengan masking

adalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.

2. Pemeriksaan Radiologi.

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai

diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri.

Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik, lebih

kecil dengan pneumatisasi lebih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya atau yang

normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan kolesteatom

Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah :

a. Proyeksi Schuller, yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah

lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi

sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang skleritik, gambaran radiografi

ini sangat membantu ahli bedah untuk menghindari dura atau sinus lateral.

b. Proyeksi Mayer atau Owen, diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan

tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui

apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

c. Proyeksi Stenver, memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang

lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis

semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang

sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat kolesteatom.

d. Proyeksi Chause III, memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat

memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan

dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom, ada atau tidak

tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis

semisirkularis horizontal. Keputusan untuk melakukan operasi jarang berdasarkan

hanya dengan hasil X-ray saja. Pada keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus

lateralis terletak lebih anterior menunjukan adanya penyakit mastoid.

– Cholesteatoma.

Cholesteatoma yang terjadi pada daerah atik atau pars flasida. Banyak teori yang

diajukan sebagai penyebab cholesteatoma didapat primer,

tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang

sebenarnya.

– Secondary acquired cholesteatoma.

Berkembang dari suatu kantong retraksi yang disebabkan peradangan kronis

biasanya bagian posterosuperior dari pars tensa. Khasnya perforasi marginal pada

bagian posterosuperior. Terbentuknya dari epitel kanal aurikula eksterna yang

masuk ke kavum timpani melalui perforasi membran timpani atau kantong

retraksi membran timpani pars tensa.

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan OMSK yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor

penyebab dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian haruslah dievaluasi faktor-

faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang

menghalangi penyembuhan serta mengganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat

ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi

obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.11

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana

pengobatan dapat dibagi atas11 :

1. Konservatif

2. Operasi

2.8.1 OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan

segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan

sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk

mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.11

2.8.2 OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah11 :

1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani

2. Pemberian antibiotika :

antibiotika/antimikroba topikal

antibiotika sistemik

1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpan (aural toilet)

Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk

perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi

perkembangan mikroorganisme.

Bagan 1. Pengerjaan aural toilet12

Cara pembersihan liang telinga (aural toilet)11 :

- Aural toilet secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri

antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga

dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari

sampai telinga kering.

- Aural toilet secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian

dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif

untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke

bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat

menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk

antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.

- Aural toilet dengan pengisapan (suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi

adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa

yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya

terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara

ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anastesi. Pencucian

telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan “

displacement methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.

2. Pemberian antibiotik topikal

Terdapat perbedaan pendapat mengenai manfaat penggunaan antibiotika topikal

untuk OMSK. Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan secret yang

banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak

progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.

Dianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam dan merupakan

media yang buruk untuk tumbuhnya kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi

pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal. Djaafar dan Gitowirjono

menggunakan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup

memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah

dan kavum mastoid. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk

sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya

neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling

baik adalah dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Obat-obatan

topikal dapat berupa bubuk atau tetes telinga yang biasanya dipakai setelah telinga

dibersihkan dahulu.11

Bubuk telinga yang digunakan seperti11 :

a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

b. Terramycin.

c. Acidum boricum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotika topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif,

dikombinasi dengan pembersihan telinga, baik pada anak maupun dewasa. Neomisin

dapat melawan kuman Proteus dan Stafilokokus aureus tetapi tidak aktif melawan gram

negatif anaerob dan mempunyai kerja yang terbatas melawan Pseudomonas karena

meningkatnya resistensi. Polimiksin efektif melawan Pseudomonas aeruginosa dan

beberapa gram negatif tetapi tidak efektif melawan organisme gram positif. Seperti

aminoglikosida yang lain, Gentamisin dan Framisetin sulfat aktif melawan basil gram

negatif. Tidak ada satu pun aminoglikosida yang efektif melawan kuman anaerob.11

Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan

hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes

mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit bila

diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif kecuali

Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob, khususnya.

Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung aminoglikosida

akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.11

Antibiotika topikal yang sering digunakan pada pengobatan Otitis Media

Supuratif Kronik (OMSK) adalah12 :

Bagan 2. Antibiotik Topikal12

Catatan:

Terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk

mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang memiliki

aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram positifterutama

Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini dapat disebabkan

adanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik diberikan pada pasien

yang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid, tentunya tidak dapat

hanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik (seringkali IV) dapat

membantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya pasien di rawat di RS

untuk mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi dilanjutkan hingga 3-4

minggu setelah otore hilang.

3. Pemberian antibiotika sistemik

Pemilihan antibiotika sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur

kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai

pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan , perlu diperhatikan faktor

penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.11

Dalam penggunaan antimikroba, perlu diketahui daya bunuh antimikroba

terhadap masing- masing jenis kuman penyebab, kadar hambat minimal terhadap

masing-masing kuman penyebab, daya penetrasi antimikroba di masing-masing jaringan

tubuh dan toksisitas obat terhadap kondisi tubuh. Berdasarkan konsentrasi obat dan daya

bunuh terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan

pertama antimikroba dengan daya bunuh yang tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar

obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon.

Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya

paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini,

misalnya golongan beta laktam.11

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) mempunyai

aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan

diberikan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi

III (sefotaksim, seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi

harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk

OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol

mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronidazol dapat diberikan pada

OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-

4 minggu.11

2.8.3 OMSK Maligna

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan

konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum

dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya

dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.11

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada

OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain11 :

1. Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

5. Timpanoplasti

6. Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Bagan 3. Pembedahan pada tatalaksana OMSK12

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.11

Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut11 :

Bagan 4. Algoritma Pengobatan OMSK

2.8.4. KOMPLIKASI

Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya

yang sangat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. Tendensi otitis

media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan

otorea. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu

otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe

benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi intra kranial yang serius lebih

sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

Klasifikasi sebagai berikut:

Komplikasi di telinga tengah yaitu perforasi persisten, erosi tulang pendengaran

dan paralisis nervus fasial.

Komplikasi telinga dalam yaitu fistel labirin, labirinitis supuratif dan tuli saraf

(sensorineural).

Komplikasi ekstradural yaitu abses ekstradural, trombosis sinus lateralis dan

petrositis.

Komplikasi ke susunan saraf pusat yaitu meningitis, abses otak dan hidrosefalus

otitis

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronik di telinga tengah lebih dari 2

bulan dengan adanya perforasi membran timpani, sekret yang keluar dari telinga tengah

dapat terus menerus atau hilang timbul. Sekret bisa encer atau kental, bening atau

berupa nanah. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila

sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe

maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak dan dapat menyebabkan kematian.

Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius

karena komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.

Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore.

Komplikasi ini biasanya di dapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya tetapi OMSK tipe

manapun dapat menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang virulen. Dengan

tersedianya antibiotika mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang.

Pemberian obat-obat itu sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK

menjadi kurang jelas.

3.2. Saran

Perburukan penyakit dan komplikasi akibat OMSK harus dihindari dengan

menegakkan diagnosis secara tepat dan dini, diikuti dengan penatalaksanaan yang tepat

pada penderita OMSK.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Keseharan

Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

2007

2. Aboet A. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap : Radang Telinga

Tengah Menahun. Medan : Universitas Sumatera Utara; 2007

3. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotika Topikal Pada Otitis Media Supurativa

Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132. 2001 : diunduh dari

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_PemakaianAntibiotikaTopikal.pdf/

14_PemakaianAntibiotikaTopikal.html

4. Anonim. Otitis Media Supuratif Kronik. 2009 : diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/13607134/Otitis-Media-Kronik

5. Soetirto, I. et al. Gangguan Pendengaran (Tuli). Dalam: Soepardi, E, et al, Ed.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai

Penerbitan FKUI, Jakarta. 2006: p.10-22

6. Ballenger JJ. Penyakit Telinga Kronis. Dalam Buku Penyakit Telinga, Hidung,

Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed.13 Jilid Satu. Binarupa Aksara, Jakarta. 1994:

p. 392-412.

7. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI,

Jakarta. 2006: p. 64-77.

8. Paparella et al. Otolaryngology. Volume II-Otology and Neuro-otology Third

Edition. WB Saunders Company; 1991. p:1363.

9. Soetjipto, damayanti et.al. Komite Nasional Penaggulangan Gangguan

Pendengaran dan Ketulian.

10. Burton, Martin et al. Hall & Collman’s Diseases of The Ear, Nose and Throat

Fifteenth Edition. Hartcourt Brace and Company Limited; 2000.p: 41-42

11. Nursiah, Siti. Pola Kuman Aerob Penyebab OMSK dan Kepekaan terhadap

beberapa Antibiotika di bagian THT FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Medan; 2003.

12. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK). Cermin Dunia

Kedokteran 163/vol.35 no.4/ Juli–Agustus 2008.

13. Soepardi, Efiaty Arsyad et.al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke enam. FKUI. Jakarta; 2007: p 79-80.

14. Masykura. OMSK Dengan Komplikasi. 2011: diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/44463271/Referat-OMSK-Dengan-Komplikasi

15. Ridha. Komplikasi Otitis Media Supuratif. 2011: diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/48841607/KOMPLIKASI-OTITIS-MEDIA-

SUPURATIF

16. Saputra, Gunawan. OMA. 2008: diunduh dari

http://www.scribd.com/doc/59992529/refrat-THT-OMA

17. Acuin, Jose. Chronic Suppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence.

London; January 2007.