@3lfrEi-""FORMUfIR PELAPORAN MWAT INAP

.'....'., Ba@a kma.d'.bi l

3 alasdasa ) tnahq di6i dq@n hurut cetak)

msnun)ano diasio6a i (ha3i 6ohoo diampitui)i: (b& raidaoad,robh L opeEsi

Braya An6d6sit6ius umur) Re.s, apakh pasien dapar m6it,ran R'hr J'rad ? (&d hnda pada korao

(bei bnda Fda braDL PdkGohar s / Kej ryaao

Pe16d&.F61ar.DEbr

cNomq c{e r4ram : (021)2r5673s: (02r)relool,3elt002

Ho / ho (sja rsKNo i (02r)re26560,re26s70ts{i / km knardr No : (021) 50507333

ua a idas dan dd aa@/ph* Rs