Malaria

Essentials of Diagnosis

Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria. Serangan periodik dari siklus menggigil, demam dan berkeringat. Sakit kepala, mialgia, splenomegali, anemia, leukopenia Ditandai dengan ditemukannya parasit di dalam eritrosit, yang dapat

diidentifikasi dengan sediaan apus darah tebal dan tipis. Komplikasi dari malaria falsiparum antara lain gangguan otak (gangguan

mental, tenda-tanda neurologik, kejang), anemia hemolitik, hiperpireksia, diare sekretori atau disentri, urin gelap, anuria.

Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies Plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermiten, anemia, dan hepato-splenomegali. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan darah tepi (apusan tebal atau tipis) untuk konfirmasi adanya parasit Plasmodium.

Batasan dan Uraian Umum

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi parasit :

1. Plasmodium falsiparum menyebabkan malaria tropikana2. Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana3. Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale4. Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana

Parasit malaria yang terbanyak di Indonesia adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau campuran keduanya, sedangkan Plasmodium ovale dan P. malariae pernah ditemukan di Sulawesi, Irian Jaya dan negara Timor Leste.

Penularan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang mengandung sporozoid yang infektif, bisa juga bentuk tropozit, misal tranfusi darah, jarum suntik.

1

Hanya nyamuk Anopheles yg dapat menularkan malaria pada manusia, yaitu A. sundaicus, A. aconitus.

Siklus Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk Anopheles betina.

1. Siklus Pada Manusia

Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang ½ jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizont hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya).

2.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina

Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan betina melakukan pembuahan menjadi zigot.

2

3

Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit. Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Gambaran Klinik

1. Demam.Demam mempunyai 2 stadium yaitu stadium frigoris (menggigil) yang berlangsung selama ½ sampai 2 jam, kemudian stadium akme (puncak demam) selama 2 sampai 4 jam, lalu memasuki stadium sudoris di mana penderita banyak berkeringat. Serangan demam ini umumnya diselingi masa tidak demam.Bila tidak diobati, karena kekebalan yang timbul, demam ini akan hilang dalam 3 bulan. Bila kemudian keadaan tubuh lemah dapat terjadi relaps.

2. Pembesaran LimpaLimpa membesar karena harus menghilangkan eritrosit yang pecah. Pada infeksi kronik hepar juga akan membesar.

3. Anemia Bervariasi dari ringan sampai berat. Paling berat pada infeksi Plasmodium falciparum. Eritrosit juga menjadi lebih mudah melekat satu sama lain dan dengan endotel, sehingga lebih mudah timbul trombus.

Table 1. Masa Inkubasi Penyakit Malaria

Plasmodium Masa Inkubasi (hari)P. falciparum 9-14P. vivax 12-17P. ovale 16-18P. malariae 18-40

Patogenesis

Demam

Mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizont darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Necrosis Factor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus

4

yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Demam pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax dan P. ovale selang waktu satu hari dan P malariae demam timbul selang waktu dua hari.

Anemia

Terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan Plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia yang disebabkan oleh P. vivax, P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan kronis.

Splenomegali

Limpa merupakan organ R.E.S., di mana Plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit. Penambahan sel-sel radang ini akan menyebabkan limpa membesar.

Malaria Berat

Akibat Plasmodium falciparum. Eritrosit yang terinfeksi P. falciparum akan mengalami proses sekuestrasi yaitu tersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh.

Diagnosis

1. Anamnesis Riwayat demam intermiten atau terus menerus Lemah, nausea, muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri

daerah perut, pucat, mialgia dan atralgia. Riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria Trias malaria (keadaan menggigil yang diikuti dengan demam dan

kemudian timbul keringat yang banyak).

5

Pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini : Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) Kejang-kejang Panas sangat tinggi Mata atau tubuh kuning Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan Nafas cepat dan/atau sesak nafas Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum Warna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria) Telapak tangan sangat pucat

2. Pemeriksaan Fisik Konjungtiva atau telapak tangan pucat Sklera ikterik Hepatomegali dan/atau splenomegali

Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh P. falciparum, disertai satu atau lebih kelainan sebagai berikut : Hiperparasitemia, bila > 5% eritrosit dihinggapi parasit Malaria serebral dengan kesadaran menurun Anemia berat, kadar hemoglobin < 7 g/dL Perdarahan atau koagulasi intravaskular diseminata

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis dengan mikroskop ditemukan

Plasmodium

Kepadatan parasit :a) Semikauntitatif

- Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)+ Positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)++ Positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB+++ Positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)++++ Positif 4 (ditentukan > 10 parasit dalam 1 LPB)

6

b) Kuantitatif Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit).

Figure 1. Sel darah merah yang terinfeksi oleh P.vivax

Serologi malaria (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik.

Diagnosis Banding

a. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antara lain nafas cepat atau sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor.

b. Infeksi virus dengueDemam tinggi terus menerus selama 2-7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue, tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti-dengue positif.

c. Demam tifoid toksik

7

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif.

d. Hepatitis fulminane. Leptospirosis

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konjungtiva bola mata), dan nyeri betis yang mencolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstik positif.

f. Ensefalitis

Pemeriksaan Penunjang

Darah tebal dan tipis Serologi malaria DPL Tes fungsi hati dan fungsi ginjal

Tatalaksana

Penatalaksanaan Malaria

Penatalaksanaan malaria secara garis besar mempunyai 3 komponen penting yaitu :

1. Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria.2. Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)3. Pengobatan terhadap komplikasi

Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah :

A. Tindakan umum (di tingkat Puskesmas) Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas

pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara : Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila

diperlukan beri oksigen (O2) Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum)

8

Monitoring tanda-tanda vital antara lain keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya)

Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik.

Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera.

Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburuk Buat/isi status penderita yang berisi catatan mengenai identitas penderita,

riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan & pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (mis. bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital sign disatukan kedalam status penderita.

B. Pengobatan simptomatik : Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia Parasetamol 15

mg/KgBB, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat. Bila kejang, beri antikonvulsan

Diazepam 5-10 mg i.v. (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam.

Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg i.m. diberikan 2 x sehari (dewasa).

C. Pemberian obat anti malaria spesifik : Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria.

1) Malaria Falsiparum

Lini pertama

9

Artemisin Combination Therapy (ACT)

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Amodiakuin basa 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari, Artesunat 4 mg/kgBB/hari selama 3 hari ditambah Primaquin 0,75 mg/kgBB pada hari pertama.

Primakuin tidak boleh diberikan kepada :

- Ibu hamil- Bayi < 1 tahun- Penderita defisiensi G6-PD

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut :

- Klinis sembuh (sejak hari ke-4)- Tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke-7

Lini kedua

Kina + Doksisilin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina 3 x 400 mg/hari selama 7 hari (10 mg/kgBB/kali) + Doksisiklin 2 x sehari dengan dosis 4 mg/kgBB/hari selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x perhari dosis 4-5 mg/kgBB/kali selama 7 hari + Primaquin 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal)

2) Malaria vivax, M. ovale dan M. malariae

Lini pertama

Klorokuin + Primakuin

Kloroquin hari 1-2 dosis tunggal 1.000 mg + 500 mg hari ke 3 + Primaquin 15 mg hari 1-14.

Lini kedua

10

Kina + Primakuin

D. Pengobatan Suportif Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah. Transfusi darah Packed Red Cell 10 mL/kgBB atau Whole Blood 20

mL/kgBB apabila anemia dengan Hb < 7,1 g/dL.

Komplikasi

A. Pada P. falciparum dapat terjadi : Malaria serebral Black water fever (hemoglobinuria masif) Malaria algida (syok) Malaria biliosa (gangguan fungsi hati)

B. Pada P. malariae dapat terjadi penyulit Sindrom Nefrotik

11