maklumat am kemasukan pelajar baru …akademik.upsi.edu.my/admission/dipjun1718/pdf/borang...
TRANSCRIPT
MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU PROGRAM DIPLOMA, IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN (ISMP),
DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI), PASCA SISWAZAH (MASTER DAN PHD)
PERKARA CATATAN
Pemeriksaan Kesihatan
- Menjalani pemeriksaan kesihatan di Hospital/Klinik ATAU Hospital/Klinik Swasat di tempat saudara/i - Sila gunakan borang yang disediakan - Penyerahan borang-borang diWAJIBKAN pada Hari Pendaftaran
SYARAT-SYARAT TAWARAN KEMASUKAN
Syarat Penerimaan Masuk
Tawaran masuk ini adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut:
1.1 Anda lulus pemeriksaan doktor. Lengkapkan Laporan Pemeriksaan Kesihatan, Borang
Keizinan Pembedahan, Borang Pengakuan Penyakit (muka surat 1 hingga 7).
Universiti berhak mendapatkan pendapat kedua (second opinion) untuk memastikan
sama ada anda benar-benar sihat untuk belajar.
1.2 Menjalani pemeriksaan kesihatan sama ada di Hospital/Klinik Kerajaan ATAU
Hospital/Klinik Swasta di tempat saudara/i dan disahkan oleh Pegawai
Perubatan/Pengamal Perubatan yang berdaftar.
1.3 Saudara/i dikehendaki memastikan Borang Keizinan Pembedahan (Borang 3B) telah
lengkap dan ditandatangani oleh saksi seperti yang telah dibenarkan.
1.4 Sekiranya pemeriksaan kesihatan tidak dapat dilakukan sebelum pendaftaran atas sebab-
sebab tertentu, pemeriksaan kesihatan wajib dilakukan di Pusat Kesihatan Universiti
Pendidikan Sultan Idris (dengan bayaran terus di kaunter bayaran Pusat Kesihatan pada
hari pendaftaran).
1
LAPORAN PEMERIKSAAN PERUBATAN MEDICAL EXAMINATION REPORT
SILA ISI MENGGUNAKAN HURUF BESAR (PLEASE USE CAPITAL LETTERS)
SEKSYEN 1 – Untuk Diisi Oleh Calon (SECTION 1 (To Be Completed By Candidate))
BAHAGIAN A (PART A)
NAMA PENUH / FULL NAME
KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY
NO. KAD PENGENALAN/NO. PASSPORT / IDENTITY CARD NO. / PASSPORT NO.
NO. TELEFON / CONTACT NO.
TARIKH LAHIR / UMUR / JANTINA / STATUS PERKAHWINAN / DATE OF BIRTH AGE GENDER MARITAL STATUS
L/ M BUJANG/ SINGLE
D D M M Y Y P/ F KAHWIN/MARRIED
TAHUN AKADEMIK / ACADEMIC YEAR KOD KURSUS / COURSE CODE SEMESTER
/
FAKULTI / FACULTY NO. MATRIK / MATRIC NO./
NAMA SAUDARA TERDEKAT / PENJAGA / NEXT OF KIN’S / GUARDIAN’S NAME
ALAMAT SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN’S ADDRESS
NO. TELEFON SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KIN’S CONTACT NUMBER
HUBUNGAN / RELATIONSHIP
Gambar ukuran
paspot
(Passport size
photo)
2
BAHAGIAN B - Sila tandakan (√) dalam kotak yang berkenaan (PART B - Please tick (√) in the relevant box.) Pengisytiharan tahap kesihatan diri sendiri dan keluarga. Sila maklumkan dengan jelas jika
anda atau ahli keluarga anda menghidapi penyakit-penyakit berikut. Ahli keluarga adalah ibu,
bapa dan adik beradik.
(Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the
following illnesses. Immediate family refers to father, mother, brothers / sisters.)
MASALAH PERUBATAN
(MEDICAL PROBLEMS)
SENDIRI
(SELF)
KELUARGA
(FAMILY)
Jika “Ya” sila nyatakan
(If “Yes” please state)
Ya
(Yes)
Tidak
(No)
Ya
(Yes)
Tidak
(No)
1. Kecacatan kekal atau penyakit diwarisi / Congenital or inherited disorder
2. Alahan / Allergy
3. Penyakit mental / Mental illness
4. Sawan, angin ahmar, penyakit saraf yang lain / Fits, stroke, other neurological disease
5. Kencing manis / Diabetes Mellitus
6. Darah tinggi / Hypertension
7. Penyakit jantung atau kardiovaskular / Heart or vascular disease
8. Lelah / Asthma
9. Penyakit tiroid / Thyroid disease
10. Penyakit buah pinggang / Kidney disease
11. Kanser / Cancer
12. Batuk kering / Tuberculosis
13. Ketagihan dadah / Drug addiction
14. AIDS, HIV
15. Sejarah pembedahan / History of surgery
16. Hepatitis B/C
17. Merokok / Smoking
18. Kecacatan anggota, pancaindera/ Deformity of limbs or sensory organ
19. Penyakit lain / Other illnesses
Perubatan semasa (jangkamasa panjang / Current medication (Long term)
1.___________________________ 3.______________________________
2.___________________________ 4.______________________________
3
SEJARAH IMUNISASI – jika berkenaan (IMMUNIZATION HISTORY - where applicable)
TARIKH IMUNISASI
(DATE IMMUNIZED)
1. BCG
2. Hepatitis B
3. Rubella
4. Yellow Fever
5. Meningococcal
6. Typhoid
7. Influenza
8. Lain-lain / Others
*Sekiranya perlu, pelajar adalah dinasihatkan untuk mendapatkan pelalian yang berkaitan dengan nasihat pegawai perubatan. (Students are hereby advised to consult medical officer if vaccination is needed.)
Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. Saya sedia maklum
bahawa permohonan saya akan ditolak sekiranya maklumat yang diberikan adalah tidak
benar. Saya dengan ini memberi keizinan agar laporan perubatan ini diserahkan kepada
pihak universiti.
(I hereby certify that the information given above is true. I understand that my application will
be rejected if there is any false information given. I hereby give my consent for this medical
report to be submitted to the university.)
Tarikh / Date Tandatangan calon / Signature of candidate
4
SECTION 2 - PHYSICAL EXAMINATION To be filled by examining doctor
1. BASIC MEASUREMENT
HEIGHT : __________________ m BLOOD PRESSURE : ______________ mmHg
WEIGHT : __________________ kg PULSE RATE : ______________ / min
BMI : ___________ kg/m2
VISION TEST : Unaided : (R) _______ (L) ________ Aided : (R) _______ (L) ________
COLOUR VISION TEST :
NORMAL / ABNORMAL
2. GENERAL EXAMINATION
ITEM YES NO COMMENT
a. DEFORMITIES
b. PALLOR
c. CYANOSIS
d. JAUNDICE
e. OEDEMA
f. SKIN DISEASES
3. SYSTEMIC EXAMINATION
ITEM NORMAL ABNORMAL COMMENT
a. EYES (including funduscopy)
b. EARS
c. NOSE
d. ORAL CAVITY / THROAT
e. NECK
f. HEART
g. LUNGS
h. ABDOMEN / HERNIA ORIFICES
i. NERVOUS SYSTEM
j. MENTAL CONDITION
k. MUSCULOSKELETAL SYSTEM
5
SECTION 3 - INVESTIGATIONS
Part 1:
Part 2: Other Relevant Investigation (if applicable):
Urine for drugs, blood test and chest Xray is not mandatory. However if indicated or subjected to university’s rules (i.e. foreign student, candidates for medical/allied health enrol) and/or examining doctor’s request, all reports must be enclosed.
CHEST X-RAY INFORMATION
CHEST X-RAY NO.
DATE TAKEN
PLACE TAKEN
REPORT
URINE TEST
ITEM DATE TAKEN RESULT
a. ALBUMIN
b. SUGAR
URINE FOR DRUGS
ITEM DATE TAKEN RESULT
a. MORPHINE
b. CANNABIS
c. AMPHETAMINES TYPE STIMULANT
BLOOD TEST
ITEM DATE TAKEN RESULT
a. HEPATITIS Bs ANTIGEN
b. HEPATITIS Bs ANTIBODY
c. HEPATITIS C
d. VDRL / TPHA
e. HIV
f. MALARIAL PARASITE
g. RUBELLA SEROLOGY
6
SECTION 4 - CERTIFICATION BY THE EXAMINING DOCTOR
I hereby certify that I have examined _____________________________________
with ID No. / Passport No.___________________ on this date ________________
and found him/her:
Date Signature of Doctor :
Name of Doctor :
Qualification & :
Official stamp of Clinic
___________________________________________________________________ Remarks by University Official:
IN GOOD HEALTH
HAS MEDICAL PROBLEM (Please State)
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (Please State) ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
7
BAHAGIAN 3 Borang 3 B
KEIZINAN PEMBEDAHAN
Saya………………………………………………………No. K/P / Pasport ……………………………………. Beralamat…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… *Ibu bapa / Penjaga kepada……………………………………………………………………………………….. No. K/P / Pasport ………………………………………………No Pendaftaran………………………………… Fakulti…………………………………………………Program…………………………………………………… Dengan ini dengan rela hati membenarkan Universiti Pendidikan Sultan Idris bertindak sebagai
‘Next of Kin’ untuk menandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak saya jika berlaku apa-apa
kemalangan atau kecederaan yang memerlukan pembedahan terhadap beliau dan mengaku bahawa
saya akan melepaskan atau membebaskan tanggungan Universiti Pendidikan Sultan Idris dari sebarang
tuntutan sama ada dari pihak saya sendiri atau pihak-pihak lain sekiranya berlaku apa-apa perkara, kesan
atau akibat dari pembedahan tersebut.
Dihadapan (Nama Saksi) …………………………………………No K/P / Pasport ……………………..........
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….…………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………. …………………………………………….. ( Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga ) ( Tandatangan Saksi dan Cop Jawatan ) Tarikh ……………………………….
Perhatian : saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut :
1) Pegawai Daerah atau Penolong Pegawai Daerah. 2) Penghulu / Penggawa. 3) Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam Kumpulan
Pengurusan dan Profesional (Pegawai yang berkhidmat di Universiti Pendidikan Sultan Idris tidak dibenarkan menjadi saksi)
4) Guru Besar. 5) Pegawai Pendidikan Daerah.
* Potong yang tidak berkenaan