LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

Masalah Kesehatan: Encephalitis

Definisi: Inflamasi dari jaringan otak

Patofisiological pathway

Penyakit Campak

Cacar Air

Herpes

Bronchopneumonia

Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak

Peradangan Di Otak

Edema Pembentukan

Transudat & Eksudat

Gangguan Perfusi

Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan

Jaringan Cerebral

Patogen

Cerebral Area

Saraf IV Saraf IX

Fokal Seizure

Suhu Tubuh

Resiko TraumaSulit

Sulit

NyeriMengunyah Makan

Deficit Cairan

Gangguan Pemenuhan

Nutrisi

KesadaranHipovolemik

Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik

Gangguan Persepsi Sensori

Penumpukan Sekret

Gangguan Bersihan Jalan Nafas

Pemeriksaan Diagnostik

1. Cairan Cerebrospinal : Protein meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun

2. LED : meningkat

3. Thorax Photo

4. Darah Tepi : Leukosit meningkat

5. CT Scan untuk melihat keadaan otak

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan :

Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit

Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Rasa sakit kepala berkurang

Kesadaran meningkat

Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.Rencana Tindakan :

INTERVENSIRASIONAL

Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantalPerubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak

Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt

Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolikPada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.

Monitor intake dan outputHipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral

Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava

Kolaborasi :

Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral

Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigenAdanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.

Menurunkan edema serebri

Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.

Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otakTujuan :

Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi :

Pasien dapat tidur dengan tenang

Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Rencana Tindakan :

INTERVENSIRASIONAL

Independent

Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenangMenurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat

Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mataDapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak

Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hatiDapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort

Kolaborasi :

Berikan obat analgesikMungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.

Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaranTujuan:

Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan :

INTERVENSIRASIONAL

Independent :

Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnyaGambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.Melindungi pasien bila kejang terjadi

Pertahankan bedrest total selama fae akutMengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi :

Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif

Tujuan :

Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik

Tindakan :

IntervensiRasional

Independen :

Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadiMengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi

Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi

Berikan perubahan posisi yang teratur pada klienPerubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus

Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejangMencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya

Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan keringMemfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit

Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekaliMelindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus

Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulitIndikasi adanya kerusakan kulit

Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensori

Tujuan :

Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik

Tindakan :

IntervensiRasional

Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klien.Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien

Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh.Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klien

Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenangMenurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat rangsang sensori berlebihan

Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mataRangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien

Kolaborasi :

Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasiUntuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik

Tujuan :

Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas normal

Tindakan :

IntervensiRasional

Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekretFaktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasi

Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bpowellFungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus

Timbang berat badan sesuai indikasiUntuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan

Berikan makanan dengan cara meninggikan kepalaMenurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi

Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang terdekat untuk memberikan makanan pada klienMembuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991

Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984

Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia, 1993