Muhammad HasifRangga Kusuma Wardhana

Nyeri yang berasal dari struktur peka nyeri (otot, persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang) yang biasanya dirasakan di sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke daerah tungkai dan kaki.

NPB merupakan salah satu dari sepuluh penyebab penderita datang berkunjung ke dokter.

Hampir 80% penduduk negara industri pernah alami NPB. Ini diperkirakan NPB lebih umum ditemukan pada orang dengan pekerjaan kasar.

Data dari Jawa Tengah 40% penduduk > 65 tahun pernah menderita NPB.

Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita (13,6%).

Fisiologis1. Usia2. Jenis kelamin3. Obesitas4. Merokok Lingkungan1. Pekerjaan2. Aktivitas fisik Psikososial1. Strress2. Depresi

Inflamasi Toksisk Iskemik Kompresi Keganasan Autoimun Psikis

Berdasarkan temporal profile: Akut: < 6 minggu Sub akut: 6- 12 minggu Kronis: > 12 minggu

Triage Klinis LBP dengan Red Flags LBP dengan Radikulopati LBP Non-spesifik

Berdasarkan Penyebabnya:LBP lokaldisebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap nyeri yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat dengan bagian punggung yang sakit.LBP Viserogenik/Nyeri alih (referred pain)ditimbulkan oleh bagian visceral abdomen atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen atau pelvis tetapi dibarengi dengan nyeri punggung dan biasanya tidak terpengaruh dengan posisi tubuh tertentu.

LBP Radikularbersifat tajam dan menyebar dari tulang

punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf. Batuk, bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang berat atau pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan dan tidak akan teregang dengan posisi duduk.

LBP SpondilogenikDisebabkan oleh berbagai proses patologik

dikolumna vertebralis yang terdiri dari unsur:

1. Tulang (osteogenik) disebabkan oleh inflamasi atau infeksi dan taruma

2. Diskus interveertebralis (diskogenik) - Proses degenerasi progresif pada diskus

vertebralis akibatnya jarak antar vertebra menyempit.

- HNP

3. Miofasial (miogenik) Spasme otot biasanya dikaitkan dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.4. Artikulosa sakroiliaka.Spondilitis ankilosa

LBP PsikogenikUmumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau kombinasi antar kedua faktor tersebut.

Struktur peka nyeri terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 struktur luar annulus fibrosus, kapsula artikularis, ligamnetum, fasia dan otot.

Semua daerah tersebut mengandung nosioseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, kimiawi, termal).

Reseptor tersebut dirangsang pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya presepsi nyeri, hiperalgesia dan alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan.

Salah satu mekanisme mencegahan kerusakan yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan

Degenerasi diskus/herniasi nukelus ke kanalis spinalis

Tinggi diskus berkurang menyebabkan Fungsi diskus sebagai shock absorber terganggu

Perubahan bimekanik dan strain ligamen

Inflamasi diskus dan jaringan sekitar

Adanya sumber nyeri menyebabkan banjir stimulasi ke

kornu dorsalis sehingga lebih sensitif (alodinia dan hiperalgesia)

timbul spasme otot paraspinal sebagai bentuk proteksi

iskemik otot

Nyeri RadikulerMerupakan nyeri neuropatik akibat:-Aktivasi ektopik-Deformitas mekanik-Inflamasi-Lesi iskemik ganglion/saraf radiks

Herniasi nukleus pulposus ke arah posterolateral menekan radiks dorsalis sindroma radikuler

- Onset- Lokasi- Penjalaran- Karakteristik nyeri- Intensitas nyeri- Keadaan saat onset- Durasi nyeri- Perjalanan penyakit- Faktor yang memperberat dan meringankan- Hubungan dengan posisi dan waktu- Aktivitas harian dan pekerjaan- Defisit neurologis dan keluhan viseral- Riwayat penyakit dan psikologis- Untuk mempermudah terdapat singkatan “PQRST”

Onset diatas 55 tahun Riwayat trauma bermakna Nyeri konstan progresif memburuk dengan

berbaring Deformitas struktural Riwayat keganasan Kecanduan obat terutama injeksi Imunosupresan Steroid jangka panjang Luasnya tanda dan gejala Kelainan neurologik menetap hingga satu bulan Restriksi fleksi lumbal berat (kurang dari 5cm) Demam

Factor psikologis yang bermakna misalnya adalah rendahnya kepuasan kerja dan dukungan sosial. Factor risiko lain adalah tuntutan kerja dan tuntutan mutu tinggi, muatan kerja rendah bahkan kehidupan pribadi. Pada populasi umum factor risiko psikososial yang terbukti adalah sikap (attitude), kognisi, fear-avoidance belief, depresi, ansietas, distress, dan riwayat kekerasan fisik.

Inspeksi : Gerakan aktif pasien harus dinilai,

diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.

PalpasiKadang-kadang bisa ditentukan letak segmen

yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks Refleks patella terutama menunjukkan

adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Motorik- pemeriksaan kekuatan otot- Atrofi- Fasikulasi- Spasme otot Sensorik - Bermakna dalam menunjukkan informasi

lokalisasi- Hipesthesia atau hiperesthesia

Tanda Lasequepada radikulopati lumbal, sebelum tungkai

mencapai kecuraman 70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang n.iskiadikus.

Tanda Laseque kontralateral bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan

menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP

Tes BragardModifikasi yang lebih sensitif dari tes

laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Nyeri pada daerah pinggang bawah.

Tes SicardModifikasi dari tes laseque namun ditambah

dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsavaPasien diminta meniup

tangan/mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri.

Bonnet’s phenomenon modifikasi Lasegue’s test, yang mana nyeri

akan lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi

Tes PatrickUntuk membangkitkan nyeri di sendi

panggul, dengan Tes Kontra-PatrickUntuk menentukan lokasi patologik di sendi

sakroiliaka jika terasa nyeri daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja.

Nerve pressure signLasegue’s test dilakukan hingga penderita

merasakan nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus.

Test O’Conell dilakukan Lasegue test pada tungkai yang

sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi yang sehat (Fajersztajn’s sign), Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia.

Neuroradiologymendeteksi adanya kelainan struktural MRI/CT Scanmendeteksi kelainan diskus intervertebra Myelografimemberikan gambaran anatomik yang detail,

terutama elemen osseus vertebra. Nerve Concuction Study (NCS), dan

Electromyography (EMG)membantu untuk membedakan asal nyeri atau

untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf.

Laboratorium- Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju

endap darah, faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.

- Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

Farmakoterapi Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant,

opioid (nyeri berat), injeksi epidural. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid

(kalau sangat diperlukan). Terapi nonfarmakologik

Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat).

Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.

Invasif nonbedah- Blok saraf dengan anestetik lokal.- Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural

untuk mengurangi pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

Bedah- Indikasi operasi pada HNP :

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / intractable / menetap / progresif.

Defisit neurologik memburuk. Sindroma kauda.

- Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

- Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

TERIMA KASIH