laporan training fmea dan rca

8/17/2019 Laporan Training Fmea Dan Rca

1/17

LAPORAN TRAINING FMEA DAN RCA

24 -25 Februari 2015

RSCM KIRANA


2/17

BAB I

PENDAHLAN

1!1 La"ar Be#a$a%&

Departemen Mata adalah salah satu departemen yang ada di FKUI-RSCM yang menangani

permasalahan kesehatan mata dan merupakan institusi penyedia jasa layanan, pendidikan dan

penelitian kesehatan mata yang tidak lepas dari pengaruh atau tekanan lingkungan luar.

Pertumuhan dan perkemangannya tergantung pada keadaan lingkungan !rganisasi tempat

rumah sakit terseut erada.

Peruahan dalam sekt!r kesehatan di era gl!alisasi "#F$# dan #F#S% menuntut kesiapan

pengel!la departemen untuk dapat eradaptasi. Kemampuan adaptasi akan menentukan

kesuksesan perkemangan Departement Mata menjadi RSCM Kirana yang mandiri. K!nteks

#F$# dan #F#S terseut harus mendudukan RSCM Kirana untuk dapat turut erperan akti&

ukan hanya di tingkat nasi!nal, tetapi juga di #S'#(.

Selain tantangan yang akan dihadapi !leh RSCM Kirana untuk melakukan peraikan

managemen "g!!d )lini)al g!*ernan)e% dalam pelayanan mata di satu atap, dan peraikan SDM,

harus pula diikuti dengan peraikan sistem in&!rmasi tekn!l!gi yang )anggih untuk memuat

sistem sejalan dengan pr!ses re&!rmasi dalam idang kesehatan. Perkemangan


3/17


4/17

RC# merupakan kegiatan untuk menindaklanjuti lap!ran insiden yang erupa K$D dengan

tingkat igh dan 'kstrim.

FM'# dilakukan untuk melakukan re-engineering pr!ses pelayanan yang anyak masalah

dan sangat sulit diinter*ensi.

1.2. Tujuan Program Training

Terwujudnya staff yang kompeten untuk melakukan RCA dan FMEA

BAB II

PELAKSANAAN TRAINING FMEA DAN RCA

2!1! Ma"eri Trai%i%&

FMEA

PELATIHAN

ANALISIS MODS KEGAGALAN DAN DAMPAKN'A (AMKD)

(HFMEA)/. $entukan $!pik Pr!ses #MKD0. 1entuk $im2. amarkan alur Pr!ses3. #nalisis a4ard S)!re5. $atalaksana dan Pengukuran 6ut)!me

LANGKAH 1 * 2 Pi#i+ Pr,e .a%& berii$, "i%&&i /a% be%"u$ TIM

Pilih Pr!ses yang akan dianalisa. $entukan salah satu Pr!ses 7 Su Pr!ses ila pr!sesnya

k!mpleks.

u/u# Pr,e 888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 Be%"u$ TIM

Ketua + 'ti Sumartiah,

SKP88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888 #ngg!ta /. 'lma Susanti 8888 3. '*a 9ati&ah

0. Dina #yu C 888888 5. Dina !siana


5/17

A B C D

2. aryanti :. Sri Rahayu K #pakah semua area yang terkait sudah terakili ; < =# $ID#K #pakah ma)am-ma)am > tingkat pengetahuan yang ereda,sudah diakili didalam $im terseut; < =# $ID#K Siapa yang menjadi (!tulen; Sri Ra+a.u Ka/ara"i

$anggal dimulai 0? @anuari 0?/5 $anggal dilengkapi 888888888888888888888888888888 LANGKAH 3A GAMBARKAN ALR PROSES

Ta+aa% Pr,e

@elaskan pr!ses setiap kegiatan sesuai keijakan dan pr!sedur yang erlaku@ika pr!ses terlalu k!mpleks,anda dapat memilih satu pr!ses atau su pr!ses untuk ditindak

lanjuti

/ 0 2 3

Ca%"u$a% beberaa ub r,e u%"u$ e"ia "a+aa% r,e

$hp Su Pr!ses $hpn Su Pr!ses $hp Su Pr!ses $hp Su Pr!ses $hpn Su Pr!sesLANGKAH 3B GAMBARKAN ALR SB PROSES

@elaskan Su Pr!ses kegiatan yang dipilih#

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALR SB PROSES

1


6/17


7/17


8/17

M&D()

Kegagalan *

+,aluasiaal

moduskegagala

nseelum

P&T+/)"

P+/0+BAB

)K&"/ Analisis PohonKe3u#usan

Ti3eTindakanKon#rol5#erima5

+liminasi6

Tindakan 7 Alasan

un#ukmengakhi

ri

(k ur an

0 an g

K e g a- a # an

P r o . a . i l i # a s

/i l ai H a ar d

A 3 ak ah P oi nT un g g al

K el em ah an

m en 8 e . a . k an

k e g a g al an si s # em 9

A d ak ah on t r ol y g

A p ak ah " ah a y a

n

a t a d an t d k

er l u

Registrasi dan "uat$E#

%aringanerror

elengkapan jaminanpasientidaklengkap

ANALISIS HA8ARD

TINGKAT BAHA'A

DAMPAK MINOR1

MODERAT

2 MA'OR

3 KATASTROPIK

4

"Kegagalan yang tidakdisadari !leh pasiendan tidakmenimulkan dampakdalam pelayanankesehatan%

"Kegagalan dapatmempengaruhi

pr!ses pelayanankesehatan tetapimenimulkankerugian min!r%

"Kegagalanmenyeakan kerugianyang leih esar terhadap

pasien%

"Kegagalan menyeakankematian atau ke)a)atan%


9/17

Paie% $idak ada )edera, atautidak adanya

perpanjangan hariraat

Perpanjangan hariraat atau

perpanjangankualitas pelayananuntuk / atau 0

pasien

Kerugian terhadap &ungsi!rgan tuuh "sens!rik,m!t!rik, psy)!l!gi) atauintelektual%, diperlukan!perasi leih lanjut,

perpanjangan hari raat

untuk 2 atau leih pasien, peningkatan le*el pelayanan untuk 2 atauleih pasien+

Kematian atau kerugian permanent terhadap &ungsituuh "sens!rik, m!t!rik,

physi!l!gi) atauintelektual%, unuh diri,

pemerk!saan, reaksi

trans&use, !perasi pada agian atau pada pasienyang salah, pemerian

ayi pada !rang tua yangsalah

Pe%&u%9u%& Die*aluasi dan tidakdiutuhkan

penanganan

'*aluasi dan penanganan untuk /atau 0 pengunjung

Peraatan untuk / atau 0 pengunjung

KematianB atau peraatan2 atau leih

S"a: anya penangananringan tanpa kerugianaktu atau tidakmenimulkan

ke)elakaan kerja

Pengeluaran Medis,kehilangan aktuatau ada ke)elakaankerja untuk / atau 0

sta&

Peraatan / atau 0 sta&atau 2 atau leih, terjadike)elakaan kerja

Kematian atau peraatan2 atau leih sta&

Fai#i"a a"au

Per#e%&$aa%

Kee+a"a%

Kerusakan kurang dari/?,??? atau tanpamenimulkan dampakterhadap pasien

Kerusakan leih dari/?,??? tetapikurang dari/??,???

Kerusakan sama denganatau leih dari /??,???

Kerusakan sama denganatau leih dari 05?,???

ANALISIS HAZARD

TINGKAT PROBABILITAS

LE6EL DESKRIPSI CONTOH

4 Seri%& (Frequent) ampir sering mun)ul dalam aktu yang relati*e singkat"mungkin terjadi eerapa kali dalam / tahun%

3 Ka/a%&-$a/a%&

(Occasional)

Kemungkinan akan mun)ul

"dapat terjadi eerapa kali dalam / sampai 0 tahun% 2 ara%&

(Uncommon) Kemungkinan akan mun)ul"dapat terjadi dalam 0 sampai 5 tahun%

1 HairTi/a$ Per%a+

(Remote)

@arang terjadi "dapat terjadi dalam 5 sampai 2? tahun%


10/17

SKOR HA8ARD

TINGKAT BAHA'A

KATASTROPIK4 MA'OR3 MODERAT2 MINOR1

SERING

4 1; 12


11/17

RCA

Kebi9a$a%7Kri"eria

/. Seluruh kejadian yang tidak diinginkan mulai nearmissed di)atat dan dilap!rkan dan

ditindak lanjuti0. Pen)egahan dan pengendalian harus dilakukan dari mulai pasien dinyatakan akan

di!perasi sampai &!ll! up selama 0E hari2. Semua luka !perasi harus dilakukan sur*ilans luka !perasi3. Pr!ses pengendalian patient sa&ety harus di uatkan rekapitulasi dan lap!ran


12/17

5. 1ila ada K$D dilakukan langkah langkah patient sa&ety sampai selesai, penanganan

dilap!rkan dalam entuk risalah

PJ ALUR PATIENT SAFETY AKTIVITAS REKAMAN

MUTU


13/17

Staf yang

terlibat

Ketua Tim

Petugas RM

Tim

investigasi

Tim

investigasi,

dokter, dan

perawat

Mengidentika

si insiden yang

terjadi

Staf

mendatarkan

resiko kejadian

Membentuk

tim untuk

menginvestiga

si Kejadian

Mengumpulka

n data dan

inormasi

kejadian

&' bservasi

lgsg(' !okumenta

si)' "nterview

Memetakan

kronologis

kejadian

Mengidentika

si #MP

Manganalisa

masala$

Membuat

ren%ana

tindakan yang

akan dibuat

atas masala$tersebut

Membuat

standar

patient saety

yang baru

&orm registra

resiko

&ormat laporan

kejadian

Rekam

medis'status ,

%$e%klist patien

saety

Rekam

medis'status ,

%$e%klist patien

saety

Prosedur (

prosedur yang

berkaitan

KTD


14/17


15/17

Pee"aa% $r,%,#,&i $e9a/ia%

$im memetakan kr!n!l!gis kejadian erdasarkan data dan in&!rmasi yang telah

dilakukan. Pemetaan kejadian terseut diuatkan dalam tael pemetaan kr!n!l!gis

kejadian yang terdiri dari aktu kejadian " hari,tanggal, dan jam kejadian%, kejadian apa

saja, in&!rmasi tamahan, g!!d pra)tise, dan masalah pelayanan. C!nt!h $ael pemetaan kr!n!l!gis kejadian

.AT/ Tanggal0jam Tanggal0jam Tanggal0jam Tanggal0jam

E%A12A3

23F4RMA$2 TAM5A-A3

6441 #RACT2$E

MA$A,A- #E,A7A3A3

C,%",+ Tabe# F,r Tieer,% Gri/

.AT/0$TAF 7A36

TER,25AT Tanggal .aktu .aktu

I/e%"i:i$ai CMP (Care Ma%a&ee%" Pr,b#e)

/. $im mengidenti&ikasi CMP" Care Management Pr!lem% dari insiden terseut, yaitu

mengidenti&ikasi ada atau tidaknya masalah dengan pelaksanaan pr!sedur-pr!sedur yang

erkaitan dengan kejadian terseut.0. #paila tidak ada pr!sedur maka masalah diselesaikan dengan analisa arrier 2. #paila sudah ada pr!sedur tapi pr!sedur tidak dijalankan dengan aik maka masalah

diselesaikan dengan analisa peruahan.


16/17

3. #paila masalah-masalahnya tidak diketahui dengan pasti penyeanya maka dilakukan

dengan RC# "R!!t Cause #nalysis%5. #paila masalah memerlukan penelitian maka dilakukan FM'# "Failure M!de and '&&e)t

#nalysis%

2!2! Peer"a Trai%i%&

NO NAMA NIT

/ Dei Murni P!li #nugrah0 Ully Ferany Kamar 1edah2 'ndang Puranti Raat Inap3 'lma Susanty P!li #nugrah5 Sri Rahayu Kadarati Mutu: aryanti P!li CitraG Sulastri Raat InapE Char!lina Raat InapH 'ti Sumartiyah Raat Inap/? Dina #yu Christanti P!li #nugrah

// R!sikin Penelitian/0 =uni #rtha Raat Inap

2!3! Me",/,#,&i

2!3!1! Ceraa+ /a% Ta%.a 9aab

2!3!2! Pra$"e$ Laa%&a%

/. Pementukan $im

0. Identi&ikasi Resik!

2. Ren)ana Inter*ensi


17/17

2!3!3! Pe#a$a%aa% /i "ea" Ker9a

/. Melaksanakan s!lusi

0. '*aluasi asil

2. Standarisasi

laporan training fmea dan rca

Documents