Laporan Operasi Laringoskopi Biopsi

Oleh:Rima Pahlasari1110103000026

Pembimbing:dr. Vicky R. Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2014

DAFTAR ISICover.......................................................................................................... Daftar Isi....................................................................................................Identitas Pasien..........................................................................................Anamnesis.................................................................................................Pemeriksaan Fisik......................................................................................Diagnosis...................................................................................................Jenis Operasi.............................................................................................Persiapan Operasi......................................................................................Laporan Operasi........................................................................................

123347789

I. Identitas Pasien No. RM: 01301345Nama: Tn. Z.ZJenis kelamin: Laki-laki Tanggal lahir: Metro, 16 Januari 1970 Usia: 44 tahun 5 bulanAgama: IslamPendidikan: SMAAlamat: Jl. Terong no.33 Kel. Iring Mulyo Kec. Metro Timur LampungII. AnamnesisKeluhan UtamaSuara serak sejak 1 tahun yan laluRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan suara serak sejak 1 tahun yang lalu, suara serak dirasakan semakin hari semakin memberat dan sempat juga sampai tidak bisa bersuara. Sebelumnya pasien mengaku mengalami radang tenggorokan, dan sering batuk, ada rasa nyeri saat menelan, dan merasa ada sesuatu yang mengganjal di leher. Pasien juga merasa ada benjolan pada leher sejak 1 tahun yang lalu, yang semakin lama semakin membesar, pasien tidak mengorok saat tidur, pasien merasa sesak. tidak ada keluar darah dari hidung. tidak ada nyeri pada telinga, pendengaran tidak menurun, telinga tidak keluar caira, telinga tidak berdenging. kemampuan menghidu juga tidak berkurang.Sudah pernah berobat sebelumnya, namun tidak ada perbaikan.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-), riwayat operasi (-) . Riwayat asma (-), alergi obat dan makanan (-).

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Ayah pasien menderita hipertensi. riwayat kencing manis (-). Alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat asma disangkal.

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan KebiasaanRiwayat menggunakan suara untuk berteriak lama disangkal, riwayat menyanyi disangkal. Riwayat konsumsi obat tertentu dalam jangka waktu panjang disangkal

III. Pemeriksaan FisikKesadaran : Kompos mentisKepala: NormochepalMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+Leher: Pembesaran leher kiri 4x3x3 terfiksasi, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan TelingaKananPemeriksaanKiri

NormotiaBentuk Telinga LuarNormotia

Fistel (-)PreaurikulerFistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)Daun telingaStruktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)RetroaurikulerAbses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-)

Liang Telinga

LapangLapang/sempitLapang

Hiperemis (-)Warna epidermisHiperemis (-)

(-)Sekret(-)

Serumen (+)SerumenSerumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)Kelainan lainFurunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)

Membran Timpani

Pemeriksaan Fungsi PendengaranTesTelinga kananTelinga kiri

Rinne++

WeberTidak ada lateralisasi

SwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainanPemeriksaan HidungKananKiri

Normal, tanda radang (-)Bentuk hidung luarNormal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-)DeformitasSimetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-)Nyeri tekanHidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-)VestibulumHiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-)Konka InferiorEutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-)Meatus inferiorSekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak terdapat sekretMeatus mediaTidak terdapat sekret

Tidak dapat dinilaiKonka superiorTidak dapat dinilai

SempitKavum nasiSempit

Hiperemis (-)MukosaHiperemis (-)

Sekret (+)SekretSekret (+)

Deviasi (-)SeptumDeviasi (-)

Tidak dilakukanRhinoskopi PosteriorTidak dilakukan

Pemeriksaan FaringArkus faring : simetrisPilar anterior: hiperemis -/-Palatum molle : hiperemis -Mukosa faring : hiperemis - , sekret -Dinding faring : hiperemis - , granular -Uvula : simetris, terangkat di tengahTonsil Palatina : Ukuran: T1-T1 Warna : Hiperemis -/- Kripta: Melebar -/- Detritus: -/- Perlekatan : -/-Pilar posterior : hiperemis -/-IV. Diagnosis Suspek Tumor Laring

V. Jenis OperasiLaringoskopi biopsi

VI. Indikasi OperasisKeperluan diagnostik.VII. Persiapan Operasi Persiapan alat Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi Pramedikasi : Pasien berobat ke poli THT pada 30 Mei 2014 dengan keluhan suara serak dan terdapat benjolan pada leher sejak 1 tahun yang lalu. Dilakukan pemeriksaan CT Scan dan pemeriksaan darah, sebagai pemeriksaan penunjang menentukan diagnosa kerja keluhan dan persiapan Laringoskopi biopsi. Pasien datang berobat lagi ke poli THT pada tangga 30 Mei 2014 direncanakan pasien harus konsultasi ke penyakit dalam dan anastesi sebagai salah satu persyaratan operasi. Pasien konsul ke bagian radiologi untuk rotgen thoraks pada tangga 30 Mei 2014, didapatkan hasil cor dalam batas normal, trakeostomi ujung distal 2 korpus diatas karina, tidak tampak pneumothoraks, pneumomediastinum dan emfisema subkutis. Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 13 Juni 2014, didapatkan hasil tidak ada kontraindikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh acc untuk operasi. Rawat inap mulai tanggal 15 Juni 2014, intruksi Pre-OP :Pada tanggal 15 Juni 2014 pasien melakukan pemeriksaan darah, dengan hasil :PemeriksaanHasilNilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin12,3 13,2-17,3

Hematokrit 3833-45

Lekosit 9,85-10

Trombosit 501150-440

Eritrosit4,264,4-5,9

Pasien dilakukan operasi pada hari Senin, 16 Juni 2014 jam 15.05 WIB di Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VIII. Laporan Operasi1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan anestesi umum, posisi terlentang dimeja operasi posisi kepala ekstensi dengan baju diganjal2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.3. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis didaerah operasi4. Dimasukkan Klem sesser secara perlahan melewati lidah, uvula, dinding posterior, epiglotis, hingga teridentifikasi daerah laring (supraglottis)5. Tampak massa di supraglottis, rima glottis tidak dapat diidenfitikasi.6. Dilakukan biopsi massa di supragottis, massa berwarna putih pucat, mudah berdarah, bentuk tidak rata.7. Perdarahan dirawat8. Operasi selesai.9. Instruksi pasca operasi : awasi tanda vital, awasi tanda perdarahan, awasi sumbatan jalan napas, diet padat bila pasien sadar penuh.

IX. Tatalaksana Post OperasiA. Non-medikamentosa Awasi tanda vital Awasi tanda perdarahan Diet bertahap 6 jam setelah operasi s/d pasien sadar penuh/ bising usus normal Kirim hasil biopsi ke Patologi Anatomi

B. Medikamentosa Antibiotik: Ceftriaxon 2x1 gram IV Analgetik: Keterolac 3x30 mg Mengurasi risiko perdarahan :Transamin 3x500 mg IV Cegah stress ulcer: Ranitidin 2x50 mg IV

X. Prognosis Post Operasi Ad vitam: bonam Ad functionam: dubia at malam Ad sanationam: dubia at malam

4