7/26/2019 laporan kredensial

1/7

BERITA ACARA

Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 13.00 bertempat di RS Atturots Al Islamy telah dilakukan

kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS Atturots Al Islamy yan dilakukan oleh anota

Sub Komite Kredensial dan Ketua SM!" atas #alon anota Sta$ Medis !unsional

%ama & dr Adika Mianoki

%IP &'

Pankat(olonan &'

)empat dan tanal lahir & Sleman" 1* +ktober 19,-

Riayat Pendidikan /okter mum & Alumni M tahun 2009

/okter Spesialis & '

Alamat & Miniran aru M 2(945 6oyakarta --141

/enan kesimpulan sebaai berikut &

)elah menikuti proses kredensial untuk dokter umum di RS Atturots Al Islamy denan hasil

AIK dan memenuhi kuali$ikasi sebaai dokter 7aa I/ di RS Atturots Al Islamy.

Sleman" 30 Mei 2012

Sub Komite Kredensial

dr amban asuki" Sp +

Penilai & dr amban asuki" Sp +

dr Abdul 8atie$

7/26/2019 laporan kredensial

2/7

KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon :

NIP/PTT : -

Kompetensi : Dote!Um"m/ Dote! #i$i/ Dote!Spesialis

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATAN

O

DATA A%SA& TIDAK

1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang

dilegalisir2. Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis

yang dilegalisir3. Fotokopi sertifkat ATLS/ALS/!"LS untuk dokter

u#u#$. Fotokopi sertifkat pelatihan/ se#inar terbaru

%tiga sertifkat&'. Fotokopi Surat Tanda (egistrasi %ST(& yang

#asih berlaku). urri*ulu# +itae

II. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kmpeten!" dkter umum dan

!pe!"a#"!$N

O

KOMPONEN PENILAIANSAN#AT

%AIK

%AIK KURAN#

%AIK

%URUK

1. ,engetahuan #edis2. -etera#pilan #edis3. "tika ,roesi

III. KS:A)A% ASMA%I /A% R+:A%I1. Surat -eterangan Sehat Ada/tidak2. (iayat ,enyakit yang

pernah diderita

,enilai0

..

Skor ilai

7/26/2019 laporan kredensial

3/7

Sangat baik 4'51667aik 8'54$-urang baik )658$7uruk 9)6

BERITA ACARA

Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 11.00 bertempat di RS Atturots Al Islamy telah dilakukan

kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS Atturots Al Islamy yan dilakukan oleh anota

Sub Komite Kredensial dan Ketua SM!" atas #alon anota Sta$ Medis !unsional

%ama & dr Muhammad ;a#ky Arda" Sp +

%IP &'

Pankat(olonan &'

)empat dan tanal lahir & 6oyakarta" 11 uni 19,1

Riayat Pendidikan /okter mum & Alumni ndip tahun 2005

/okter Spesialis & Alumni M tahun 2012

Alamat & alan Parantritis 145(1-, 6oyakarta

/enan kesimpulan sebaai berikut &

)elah menikuti proses kredensial untuk dokter spesialis obyn di RS Atturots Al Islamy

denan hasil AIK dan memenuhi kuali$ikasi sebaai dokter spesialis obyn di RS Atturots

Al Islamy.

Sleman" 30 Mei 2012

Sub Komite Kredensial

dr amban asuki" Sp +

7/26/2019 laporan kredensial

4/7

Penilai & dr amban asuki" Sp +

KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY

FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon :

NIP/PTT : -

Kompetensi : Dote!Um"m/ Dote! #i$i/ Dote!Spesialis

Penilai :

I. KELENGKAPAN DATAN

O

DATA A%SA& TIDAK

1. Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang

dilegalisir2. Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis

yang dilegalisir3. Fotokopi sertifkat ATLS/ALS/!"LS untuk dokter

u#u#$. Fotokopi sertifkat pelatihan/ se#inar terbaru

%tiga sertifkat&'. Fotokopi Surat Tanda (egistrasi %ST(& yang

#asih berlaku). urri*ulu# +itae

II. TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kmpeten!" dkter umum dan

!pe!"a#"!$N

O

KOMPONEN PENILAIANSAN#AT

%AIK

%AIK KURAN#

%AIK

%URUK

1. ,engetahuan #edis2. -etera#pilan #edis3. "tika ,roesi

III. KESE%ATAN &AS'ANI DAN R%ANI1. Surat -eterangan Sehat A:A/T;:A- 2. (iayat ,enyakit yang

pernah diderita

,enilai0

7/26/2019 laporan kredensial

5/7

..

Skor ilai

Sangat baik 4'51667aik 8'54$-urang baik )658$7uruk 9)6

SRA) RK+M%/ASI

%o & (Komite Medis(

7/26/2019 laporan kredensial

6/7

Ketua Komite Medis

dr /ita Ria Sel=yana" Sp P/" Ms#

SRA) RK+M%/ASI

%o & (Komite Medis(

7/26/2019 laporan kredensial

7/7

dr /ita Ria Sel=yana" Sp P/" Ms#