Tanggal dilaporkan :................................

A JENIS KORBAN G. PENYEBAB KECELAKAAN

Pengunjung Karyawan

B IDENTITAS KORBAN Pengamanan tidak sempurna Mengerjakan tanpa wewenang

Tanpa alat pengaman Mengerjakan tidak sesuai prosedur

NAMA (L/P)* NAMA : (L/P)* Umur: Tidak ada rambu/label)* Mengerjakan dengan kecepatan berbahaya

Peralatan rusak Tidak menghiraukan adanya rambu/label)*

Umur : Alamat : NIK : Unit Kerja : Masa Kerja : Desain tidak aman Membuat alat pengaman tidak berfungsi

....Tahun ...bulan Tata ruang kurang baik Menggunakan alat dengan cara tidak aman

C SUMBER KECELAKAAN Ventilasi kurang baik Posisi/sikap tidak aman

Jarum Suntik Peralatan Listrik..... Bencana alam.... Lingkungan kerja kotor Mengejutkan/bergurau

Pisau Bedah Panas (steam/permukaan Lantai/permukaan lantai kerja Pencahayaan buruk Tidak mengenakan alat pelindung diri

Alat Kerja Tangan.............. panas) Binatang............. Lain-lain Lain-lain

Bahan Kimia/Debu Berbahaya Kebakaran lain-lain ............ H. PERBUATAN TIDAK AMAN MENGANGGU PELAYANAN

D KEADAAN LUKA KORBAN Membuang barang inventaris rusak di tempat sampah, dilokasi ...............

Meninggalkan barang inventaris di lokasi laundry dari ruang..............

Kepala Tersayat Meninggal Jenis alat yang ditinggalkan ....................

BAGIAN YANG TERLUKA

LAPORAN KECELAKAAN

SIFAT LUKA AKIBAT KECELAKAAN

KEADAAN TIDAK AMAN PERBUATAN TIDAK AMAN

PENGUNJUNG KARYAWAN

Kepala Tersayat Meninggal Jenis alat yang ditinggalkan ....................

Mata (kanan/kiri) Salah Urat Luka berat Jumlah alat..............

Badan Fraktur/Retak Luka ringan I. FAKTOR PENDORONG KECELAKAAN

Lengan (kanan/kiri) Amputasi Kerusakan alat

Tangan (kanan/kiri) Terbakar kerugian waktu kerja Kurang pengetahuan/pengalaman Alat kurang perawatan

Kaki (kanan/kiri) Iritasi kulit Tanpa kerugian waktu kerja Belum mengikuti pelatihan (khusus karyawan) Penyimpanan bahan tidak memenuhi standar

Tungkai Kaki (kanan/kiri) Lain-lain................ Kejadian nyaris Cidera(nearmiss) Kondisi fisik/mental Tidak ada prosedur

Organ Dalam Lain-lain....................... Komunikasi tidak efektif Lain-lain

Lain-lain ...................... Lain-lain

E KECELAKAAN J. TINDAKAN PERUSAHAAN KEJADIAN AKIBAT YANG SAMA

Tanggal kejadian : ....................... Perbaikan terhadap kondisi alat/mesin/instalasi/proses

Jam kejadian : .......................

Lokasi kejadian : .......................

Tertusuk Pertolongan Pertama Korban

Terpotong Petugas P3K/First Aider Pembinaan terhadap karyawan/pengunjung)*

Tersayat/tergores UGD

Terjepit / terhimpit Lain-lain ..............

Terjatuh Perawatan

Tergelincir Nama Dokter :.................... K. KERUGIAN AKIBAT KECELAKAAN

Tertimpa Tindakan :.................... 1. Jumlah hari tidak dapat masuk kerja ...................... Hari (Khusus karyawan) Perkiraan nilai kerugian

Terbentur Keadaan korban setelah pemeriksaan pertama 2. Jumlah pekerja yang tidak masuk karena adanya kecelakaan ........ Orang

Terhirup (racun, debu, absorbsi, dll) * Khusus karyawan 3. Jumlah jam yang hilang karena mesin tidak dapat beroperasi ....... Jam Rp. .....................................

KONDISI PERSONEL KONDISI ALAT/BAHAN/PROSES

JENIS KECELAKAAN

Terbentur Keadaan korban setelah pemeriksaan pertama 2. Jumlah pekerja yang tidak masuk karena adanya kecelakaan ........ Orang

Terhirup (racun, debu, absorbsi, dll) * Khusus karyawan 3. Jumlah jam yang hilang karena mesin tidak dapat beroperasi ....... Jam Rp. .....................................

Kontak dengan temperatur (dingin/panas)* Berobat jalan : sambil bekerja/tidak bekerja* 4. Nama mesin/bagian peralatan yang rusak total ..............

Kontak dengan arus listrik Dirawat di .............................. 5. Nama dan jumlah bahan yang cacat/rusak ..............

Kontak dengan bahan kimia/B3 * Khusus Pengunjung 6. Biaya pengobatan bagi pengunjung yang ditanggung RSIP

Kontak dengan bahan tumbuhan/bahaya Biologi Berobat jalan di : L. CATATAN LAIN-LAIN (Yang belum tercakup dari uraian diatas)

Lain-lain ...................... Dirawat di ..............................

F KRONOLOGI TERJADINYA KECELAKAAN

Nama-nama Saksi

1 ......................... Nama : Nama :

2 ......................... Tanda tangan : Tanda tangan :

3 .........................

Kepala Unit / BagianPelaporUraian terjadinya kecelakaan