format laporan k3

8/17/2019 Format Laporan K3

1/18

l.

2.

3.

.

HASIL RUMUSANPERrEMU].NrEKNrsr^Hlfilftri^*"1*rirTf; KTURTAMBANG(KAIr)

PADA KEGIATAN PERTAMBANCAN MINERAL DAN BATUBARATAHT]N 2OIO

Telah disepakati perbaikan form pelaporan IIIi- XIIi dan IVD - VIID sebagaimanaterlampir.Penyampaian laporan (form IIIi- X[i) dari Kepala Teknik fambang kepada KepalaInspektur Tambang sesuai dengan kewenangannya paling lambat l0 hari setelahberalhimya triwulan dengan tembusan ke pusat dan atau provinsi dan ataukabupatenlkota.Penyampaian laporan (form IVD - VIID) dari Kepala Inspektur Tambang Provinsidan Kabupaten/I(ota kepada Kepala Inspektur Tambang Pusat paling lambat 30 harisetelatr berakhimya semester.

Jakarta, 9 Desember 2010TimPerumus:

l. Direktur Teknik dan Lingkungan Minerbah. Syawaluddin Lubis, MT

2..Y\abidGeologi

dan Perambangan Umum Distamben Prov.

h.Iromaita, M.Si

Kasie SDM dan Batubara Distamben Provinsi Kalsel

Ir. Joko Winamo

Kabid SDM Dinas ESDM Provinsi Maluku

k. lvlartha Nanlohy, M.Si

Ifudis Perhmbangan dan Energi Kab. Sumbawa, NTB

Ir. A. Rahim

Kabid Pertambangan Umum Distamben Kab. Pangkep, Sulsel

h. Dahmadi Dahlan

Kasib Sumber Daya Air Tanatr DPE Kab. Mimika" Papua

Nataniel Sapaq ST

Kabid Pertambangan Umum Dinas ESDM Kab. Cilacap, Jateng

Sarengat Yatno Yuwono, ST

3.

4.

5.

7.

Y


2/18

FORM lll-isampai Xll-i

FORM PELAPORAN

1. Form lll-i2. Form lV-i3. Form Vj4. Form Vl-i5. Form Vll-i6. Form Vlll-i7. Form lX-i8. Form X-i9. Form Xl-i10. Form Xll-i

KEPALA TEKNIK TAMBANG (KTT) KEPADAKEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

Pemberitahuan Kecelakaan Kerja kepada Kepala lnspektur Tambang (KAIT)Persediaan dan Pemakaian Bahan PeledakDaftar Kecelakaan TambangDaftar Jumlah Tenaga KerjaDaftar Jam KerjaDaftar Frekuensi Rate (FR) dan Severity Rate (SR) Kecelakaan TambangPerhitungan Biaya Kecelakaan TambangPemberitahuan Kejadian Berbahaya kepada Kepala lnspektur Tambang (KAIT)Daftar Kejadian BerbahayaData Kompetensi Tenaga Kerja

tw- L


3/18

LJ

\x

s{.(9=@

=FxzYutF

Jo-u,-

foES=dEEE.Ea6OJo-zHJCT-E=F=c.gEqts€6>E

=6 .=6tte-aaE4Ercd6A5e=d=EEG--

gE ?-EEPEE

:i*E.=E EJ6('I f trl

LEa'= 6'-_q'f .9.76 eEaaEEE.=a-=

T:o;UI:J:UJ:g:2ifif;,:zz

-(fsgtlI.


4/18

PEMBERITAHUAN KECELAKAAN (1 )KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

Bentuk lll-1

2lKhusus untuk Kateoori Kecelakaan Tambano)

3 Data Korban :a Nama Knrhan

b Jenis kelaminc Umurd Perusahaan Korbane Bagian/ Departemenf Pekerjaano Lama Keria untuk oekeriaan huruf f

L/P*l.............Tahun..... ....Bulan

:::::::i:::1::::::l:l:::r::::::illll1ll: : :: ::: :::............Tahun..........Bu|an

4 Jaul Kecelaxaan :a ]{ati

b Tanggalc Lokasid Jame Shiftf Saksi Lanosuno Kecelakaan

............wr8/ wlT/ wtTA')

5 ronologrs Kecelaxaan :Jraikan Kecelakaan dengan Menyebutkan 5W+1 H) (5)

6 renyebaD urngsung Kocelakaan :Uraikan Perkiraan Penyebab Langsung Kecelakaan)a. Kondisi Tidak Aman

l\

o. ilnoaKan1). .. .2). dan seterusnya.........................

I ,enyebab Dasar Kecelakaan :iUraikan Perkiraan Penyebab Dasar Kecelakaan)a. Faktor Personal

2\ r{an ealanrenva

b. Faktor Pekerjaan

6

10 Kategon Kecelakaan : "liSesuai dengan Pasal 39 Kepmen 555.1(26/M.PE/1995X6) lJ

amDang

l_ Bukan Tambang

11 Penggolongan Cidera :'*)iSesuai dengan Pasal 40 Kepmen 555.1(26/M.PE/1995X7)

I lRinganf]aeratl_lMati

12

f]t"ng"n Bagian Atas(Pergelangan Bahu sampaiSiku (Lengan))

fltrng.n Bagian Bawah(Bawah Siku sampaiPergelangan Tangan)

f]relapat rangan dan_Punggungnyal_lXaXi Bagian Atas (Pangkal

Paha sampai Lutut)

flx"ri Bagian Bawah (BawahLutut sampai Mata Kaki)

EIr"6pr1 Kaki dan Punggungnya

[JariKakil_lOr9an Bagian Dalaml_lLain-lain

tsadan lerluKa : "1

ffln


5/18


6/18

E".EllE(EF=r5(,Fs(ECL

oY

EE;P- Ecf(U '6,=o

==(EPBBTtu.E(E -v.

=E Eg.=-gr,EoEH E(U-O G'? (U(J >\Z -go E- ax=-.c,'=EE E* sE s

E E Et HE ft EE 9E$HE-$fi=E,rEE HE=;H BE# Es * Et E: E.X Io (U o- trE A E: A^--e O ai E

s€q*erq E €.E EE; E a 5 E isHEEq* EgE 3 eo6 o'g

E(IDtr^OcaooY

NE'(gItE(Ftrt6(E

.raso(,oY(E

.o

ELtrooF

o)+cO

ll

o

*oEtrFO( ED>tr( lEoo-

o

ED

oiag(ntr

(EJ

F

'=.9Ps 6-s*Y=

-E E"ED E"9.=Eb'=

(o

.gaE.ElEE 8

Hf; 5F

lO

rgf;E=E

t

ECD

CDg(EF

(5

t= .E

oEoo.

(o

EtEEG.clOEgs

c\l

:IEf;

E$Ef

I

ra*J

oo

;

to3tIJJo.

=z

;DI

F:

:

:

lIJYzI3=rF

-ozo=FzYIJJouIYuF]L

o


7/18

B\__,


8/18

Y*=) +|r 's

=---)*. rt_\=?

N

g,c(E

.ClE(E

--tr.l6'

.gGCLoY

;.Y(L==odNsacSEo(EEte ,E5s96qo.Efr,E eE?Ee e

rEfrt *i5E: g3p8€ Ec tE E-- E6 ED 9'=o lDrg P

E EE*"$E =t€sB*EEE EE

E EEEE.P;

EEEflfiEE

I EsEFEPE EFgEEE HfiEf;gH€ E5E$BBE efiageaE i5Ess6 (u0(U-C.CELt,.E,( 'U-9 (gt o6i6Et SEEEEE..3 ,,IEEEl

rE;gE:HEE€EiE&ed6_88Yi-(J-Nc)stt.()G,

(o

ElsEJ-t

N+

+6I

o(B(Eo,coo.

@+

nl

,-o

g,9,.EE1'

N+n

Ec.9oEoCLo

@+NIa

gE5?

@+itlo

oagiocn

oo.

€

,6(EL

,9.EE1'

Ec.9o(oCLo

@

0.2oGooEoq.

sE

++Nl6

ofi,

= o,Loo-,-o

g.9,.gE

6c.9o(E oCLo

N

tr.e

f6 (E(E

.E(E

e-oQ)

I

tol(l= e'6

= l-

o6=

oo

o0,.oovc

o.6

Eooz

o.o

Eoao (E

;{@

=uJq.

=z

;fF

:

:

:

IJJvzJ==F

-eUJY

=-,I5

==d,Flro

a

I


9/18

sJs\

E"tr(llltEa6F:cxq,gtl,o.o

v

6a FI

ro (oI

I

'E o)(UE-gE oJ

=6'Y

lo

E(Ea(u-'F6o=Y.

-

t

o,EI(El-olE(U

IFlcl(El(El-vl(Elot()loIY

cCIEe=oooY6oF

qelunr

(\l+

+o

Id)

llEW

o+{I$t

leJeS

t\+(Y)

I

ue6ug(o+(\lIo

go.

r.lEluJnf

o+F+@Io,

NgvoEXXL(tr=E6EEa

llet l 6

lBJag N

ue6ugg (o

L='Icoo,oEo)TL

r.lqunlrf+(v)+NItO

IIBW tt

lereS c)

uebulg N

E-g)gt L

o=G'

(o

I-ootLoLo=

'6

=

.E,-

o

=ao

Lo.oEoooa

q)

.oo

.vo

o-o

Eooz

o.o

Eoao

oE

EoCL

ccghoe( 6(EE)E ;E=L(Elr','F-t.Y-v686o-.Eb(EEPf; PE96E

E 5H EA 5E E-= Pg gE E: pE BEEE .-I = Eg E* EE -g o,

E E EC E EI EI,= E Es q El EleEfl$itHs*ilsf, a tn e

gg$sH.t-

E g $g e ;EIE:EIEP s nE p *.El *gE $ it E H=' $-'P -[ Eg E B" *"

eE E5Eq

=ut*

fru

Eg ,Eag; qEt trgl eEoo*eEo o

I

=J=,coo

i

zEofttUo.

=z

;:fI

F

i

IJJvzIl=t-

-oz0=FzVJIJJ

oUIYd.IIJJFtF-tIIJ

lrJozotIlrJFu6zIrJfvulil,ILtFlro


10/18

VS+ A€

a


11/18

PEMBERITAHUAN KEJADIAN BERBAHAYA (1 )KEPADA KEPALA INSPEKTUR TAMBANG (KAIT)

Bentuk X-i1 Nama P6rusanaan Psmegang tuP (2) : ........................2

Kdnliekl6r (31

Sub- Kontraktor (4)3 sposllikasa Kejadlan Berbahaya :

iSesuai dengan Pasal 44 dan 45 Kepmen 555.1(26/M.PE/1995)

4 Data Kejadlan gerbahayaa Harib Tanooal

I okeeid Jam

shiflwtB/wtT/wtTA.1

f Saksi5 Kronologrs Kejadlan Eerbahaya :

(Uraikan kejadian berbahaya dengan Menyebuikan 5W+1H)

o PonyeoaD Langsung KoJaoran EerDanaya :(Uraikan Perkiraan Penyebab Langsung Kejadian Berbahaya)a. Kordisi Tidak Aman

1). .......2\ dan eelcn

b. Tindakan Tidak Aman1)2). dan seterusnya.

7 Penyebab Dasar KeJadlan Berbahaya :

(Uraikan Perkiraan Penyebab Dasar Kejadian Berbahaya)a. Fakior Personal,) ...-..-....2)- dan seterusnva

b. Faktor Pekedaanl\2). dan selerusnya

I

I PerKlraan lama temsnunya anlvlurs: ..

10 rlndakan (oreksl yang sudah dilal(ul(an

hc. dan seterusnya

11 Pemherilahuen keiadian berhahava ini rlilakrrkan nada lanooal

eterangan :

') Berl Tanda Sllang (X) dalam Kotak*) Coret yang Tldak PerluI Form X-l lnl dllaporkan pallng lambat tanggal l0 setlap bulannya.2 Pemegang lUP adalah perusahaan yang mendapat lzin Usaha Pertambangan (lUP)

dan lzln Usaha Pertambangan Khusus (IUPK).3 Kontraktor adalah perusahaan yang bekeda berdasarkan kontrak darl pemegang IUP

dan IUPK.tl Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak darl kontraktor

sepertl yang dlmaksud dalam poln 3.

;;ffi;ffi;ffi

\A V^ n

rsrusanaan yang mengatamt ksjadian berbahaya') :


12/18

.?

x53coo

o)co.oEoF:c.}


13/18

Gcttr(6ooY

o

'6totEoYoco

t6'i.E(uJ

|o

E"H€bFo.

a

o(,(tr(D

.Eo=cos-goC'}troo.

cIEE"6tEa

oo-

E.-l 0lEE'a -9oa

s#

rg ',zf5La

T

o.55a:Eto

5

G

:)oL (

=4

o.oo.

r

==EEsffiEE=trve€E

ah (,Ez (\l (o sf ro @ I- @ o, o

:

:

z

(t,

tulG

=z

zf-F

IJIYtIJJFoUI

=rlo

-

aIIJY

ozUJFozUJFIJJo.

=oYFo

a2*'6o

-p9o-EEG.t) E6ll)

Eo'?o=EE6{

T E$Hi4 d=5t.E HE B EE frfrEiE o[$ots€E sf,si€ e8& eH E*E fi:E TEEP

B$r HFHFo(E6i-E -ocoqYO


14/18

Dilaporkan Setiap1. Form lV-D2. Form V-D

Dilaporkan Setiap3. Form Vl-D4. Form Vll-D

FORM IV-D sampai Vll-D

FORM PELAPORAN KECELAI(MN TAMBANG

DINAS ENERGI DAN SUMBERDAYA MINERAL KEPADAKEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

SemesterDaftar Statistik Kecelakaan Tam bangDaftar Kejadian Berbahaya

Tahun (Pada Tanggal 30 setiap Berakhirnya Tahun)Rekapitulasi Statistik Kecelakaan TambangRekapitulasi Kejadian Berbahaya

II r


15/18

(Lz

o,trG.clEa

\yEE.= 9,o:.g .gooCL

'Lovy

goEo.0,Ye63ILco EE;9 Ea5(,,st= o E3 A 6,iE ]E:3E E8 P Ef; E9 E H;

=E * EE EE E*E'E IE E3EE E'l, = E 5.'6 EE E€EP g=

lo=

iH E'=t: s= segI ER g$EE 2E EEEE q E

efl*EtEqElEecEEEEE

Elsgf,sgig FeEiE,s* EeE:-&El ;El ;EE rf EEr:t _3El *EE sE$EP. s,, EEsEg$EEEr Hr E

gEiHEgE[[8E

c',(oSi't cE 8-oY

(f)N

I

6e Nc{

ffo c{6

€'6'sE- Oti'E=-;( IT

oN

o(,YE(oaE.gE5a

oE-

@

+rlo

oc .cGA96

@

I

aG?ov g o-E]o-o-

N

ooY(E(,)(Etr6)FcsE5-

oEa

o+

I@

N6oceoEYEA9tb

lo

stO-ovEo-E]o-o-

$

toF

qelurnl (Zi+ t I+O )=e

ley c{

leJ3{I

ue6up c)I l-j

oooEgcc,oYq0)oE

GoE=gH

qelun (* rt+9)=6 l-llllley @

leJa{ t-

uBOu l @

o.);c(uo)(l,Eo0-

qeluJn b+e+e) =9

tsy l

leJal (,

ueOur) N

trs5dl (o

o

.Eol=to

pleo o

s

ofof

o

ot(lco

Iovo

3E@

62

il)-oEoooo

I

o*J

ot0

'.o

z:o:=:F..zz


16/18

f{

.As

(L

z

o)c(U-oE(EF3:


17/18

*{

:o-

:OD:c:6.rE:6.F:L

;3,-l:o o:EOt.= 2,"g:GG:rlcl:oo:YY

6EoEot

Ecco(ooo66eE Ee €a a 3 EE E= A SE EEEE Ee e:3.E ;E EEEE EE EEtF EE E ; €q 'E,E EE'HE

fiE c J& >.E q r?rE $H H EEffg iE Es:€H EE FEHEE f;* * E'En€ Eii nt ?deo EE EEEEE g

E$ Eg ,EEg H El E

EEEEEBEEiHEiSEEgEEgE nH€;l- t-'figEEHEEgfrEig; E; E

gFiflEi$Es[[[

t3

F

sf;6$v

F. QN

"ra oN

g6' Nol

of '6'pE-Ot4 6-'-

(\t

(o.EoYEG-.gEf

?

-E- (o l+gl)=oz

6TY A9.b

o

c^ovQI

E2c

o

(oY(o(oFEsEf-

tEJ

(9t+91;=19

a6E:9a

(o

o^Qat?o

6

GoF

qBlunr Al+Zl+Lt =rl

ssh o

lBe€ oa

uB0u

do9e6+j3-6Ed

qBltl,nf (e€+d=o

$3h o

laaE o

ue0u t-

o-)0,cGod)troo-

qsunf (9+t+e)=g

IIBh ro

las€ t

uBOu t o

c(E6E(o=o(L

N

oI.ttroo

-oz6=Fzt5tJJoluY.Y2F=o-tr


18/18

(Lz

o)(l,

.cIEoFg:, oCLo€

-g(Uo-C,Y

oa

55om

t-(U

fJCDc(E(E .-.gEE6He E€E 6.=O CLtE

E

oot gEo- SEE - E:.s ts o5E t eEE-.-6 aEEii 5 EEf; q $ EoE o tr -h--(ELorH.F 8 E E6fr $E E geEggE rg$$EE$ E $nE -9 c E E saE8 Uf; .p*f,EEgE gEEFE s E g s$ p E-

*€EHEf,pEgqAssHeEgE ,85$E_E.s..$E$$ $OElofOGl 6OOEooa6aad aao

l(,o);o) e

E lrlru ;iE=tr(o.= (\tE}Ed8EEC6O0)trEEoEsEEE$.EEPd8BCE( (l,te'E

.;ta

IL

-

otrlIJo:z:s:oi

format laporan k3

Documents