lampiran b: cadangan baru untuk kaedah … · web view1 ditinggalkan pasangan 2 ibubapa/ibubapa...

CONFIDENTIAL

MAHKAMAH SYARIAHBorang Pendaftaran

PERKARA-PERKARA PENTINGSila isi dan hantarkan borang ini dengan fotokopi dokumen-dokumen berikut:

a) Sijil Perkahwinan / Sijil Rujuk/ Nikah Semulab) Kad Pengenalan (depan dan belakang) atau Pasportc) Sijil Kelahiran anak-anak; dand) Perintah Perlindungan / Perintah Nafkah / Sijil Memeluk Agama Islam jika ada

Borang yang tidak lengkap dan / atau dokumen-dokumen yang tidak mencukupi yang dilampirkan TIDAK AKAN DITERIMA untuk pendaftaran. Kami mohon kerjasama anda. Borang-borang yang tidak diterima akan dikembalikan ke alamat anda.

Borang yang sudah diisi berserta dokumen-dokumen bolehlah anda:A) Serahkan sendiri untuk didaftarkan di:

Mahkamah Syariah Family Link @ Lengkok Bahru 8 Lengkok Bahru #03-01 Singapore 159052

Tel: 6354 8371

Waktu Kerja - Isnin hingga Jumaat, 8.30 pagi hingga 5:00 petangWaktu Rehat- Isnin hingga Khamis, 1.00 hingga 2.00 tengah hari

Jumaat, 12.30 tengah hari hingga 2.30 petangAtau

B) Poskan kepada:Pengurus

Mahkamah SyariahFamily Link @ Lengkok Bahru8 Lengkok Bahru #03-01Singapore 159052

Sila kirimkan hanya fotokopi sijil-sijil dan dokumen-dokumen rasmi.

Sila maklum bahawa borang anda akan didaftarkan dalam tempoh 4 – 6 minggu.

Untuk maklumat lanjut, sila lungsuri lelaman web kami: www.syariahcourt.gov.sg

NOTIS HAK CIPTA

Hakcipta terpelihara, tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian artikel, ilustrasi, isi kandungan dalam borang ini dalam apa jua bentuk dan cara sekali pun, samada dengan cara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman dan dalam apa jua bentuk sebelum mendapat izin secara bertulis dari pihak penerbit. Maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah rahsia dan tidak boleh digunakan sebagai bahan hujjah dalam menghadapi kes-kes di Mahkamah Syariah atau dalam sebarang prosiding Mahkamah.

Mukat surat 1 untuk 27

http://www.syariahcourt.gov.sg/

CONFIDENTIAL

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Catatan

Nombor Kes

Pemohon

1 Suami 2 Isteri

Tujuan ke Mahkamah Syariah

1 Kaunseling Perkahwinan 3 Rujuk / Nikah semula

2 Perceraian 4 Pembatalan Nikah


CONFIDENTIAL

Jawablah dengan mengisi bahagian yang kosong, membuat bulatan di keliling nombor atau huruf yang sesuai.

Bahagian yang ditandakan dengan * ialah bahagian yang WAJIB diisi.

Bahagian 1: Butir-butir Peribadi Seksyen A: Butir- butir Pemohon

1. Nama *

2. Alias atau nama ganti seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan, jika ada *

3. Nombor Kad Pengenalan/ID *

4. Jenis Kad Pengenalan*

1 Kad Pengenalan Singapura Merah Jambu

2 Kad Pengenalan Singapura Biru

3 Nombor ID Luar Negeri

5. Tarikh lahir *

6. Jantina *

1 Lelaki 2 Perempuan

7. Umur *

1 Kurang daripada 21 tahun 7 45 hingga 49 tahun

2 21 hingga 24 tahun 8 50 hingga 54 tahun




6 40 hingga 44 tahun 12 70 tahun dan lebih


CONFIDENTIAL

8. Bangsa *

1 Melayu 4 Arab

2 Cina5

Lain-lain, sila nyatakan :

3 India

9. Peringkat pendidikan *

1 Tiada pendidikan formal 5 Sarjana Muda dan seterusnya

2Sekolah rendah atau lebih bawah (termasuk

PSLE)6 VITB / ITE

3Sekolah Menengah (termasuk N dan O

levels) 7 Pendidikan Madrasah

4 Pos- Menengah Tinggi (A level, Diploma)

10. Pekerjaan *

1 Profesional 6 Pekebun atau nelayan

2Penggubal undang-undang, Pegawai Kanan

Dan Pengurus7 Pekerja Pengeluaran dan yang berkenaan

3Profesional Bersekutu (Associate

professional) dan Pegawai Teknikal 8

Pemandu (drebar), pekerja buruh dan yang

berkenaan

4 Kerani 9 Tidak bekerja [ Pergi ke S12 ]

5 Jurujual dan jurukhidmat

11. Gaji bersih bulanan *

1 $1,000 ke bawah 4 $4,000 hingga $5,999

2 $1,000 hingga $1,999 5 $6,000 hingga $7,999

3 $2,000 hingga $3,999 6 $8,000 atau lebih

12. Kerakyatan *

1 Warga Singapura 2 Penduduk tetap (PR) 3

Warga asing, sila nyatakan:

13. Kewarganegaraan *

Seksyen B: Butir-butir Pasangan


CONFIDENTIAL

14. Nama *


CONFIDENTIAL

15. Alias atau nama ganti seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan, jika ada *

16. Nombor Kad Pengenalan/ID *

17. Jenis Kad Pengenalan *

1 Kad Pengenalan Singapura Merah Jambu

2 Kad Pengenalan Singapura Biru

3 Nombor ID Luar Negeri

18. Tarikh Lahir *

19. Jantina *

1 Lelaki 2 Perempuan

20. Umur *







21. Bangsa *

1 Melayu 4 Arab

2 Cina 5Lain-lain, sila nyatakan:

3 India

22. Peringkat Pendidikan *

1 Tiada pendidikan formal 5 Sarjana Muda dan seterusnya

2 Sekolah rendah atau lebih rendah 6 VITB / ITE


CONFIDENTIAL

(termasuk PSLE)

3 Sekolah Menegah (termasuk N dan O level) 7 Pendidikan Madrasah

4 Pos- Menegah (A level, Diploma) 8 Tidak dilaporkan

23. Pekerjaan *

1 Profesional 6 Pekebun atau nelayan

2Penggubal undang-undang, Pegawai Kanan

Dan Pengurus7 Pekerja Pengeluaran dan yang berkenaaan

3Profesional Bersekutu (associate

professional) dan Pegawai Teknikal 8

Pemandu (drebar), pekerja buruh dan yang

berkenaan

4 Kerani 9 Tidak bekerja [ Pergi ke S25 ]

5 Jurujual dan jurukhidmat 10 Tiidak dilaporkan [ Pergi ke S25 ]

24. Gaji bersih bulanan *

1 $1,000 ke bawah 4 $4,000 hingga $5,9997 Tidak dilaporkan

2 $1,000 hingga $1,999 5 $6,000 hingga $7,999

3 $2,000 hingga $3,999 6 $8,000 ke atas

25. Kerakyatan *

1 Warga Singapura 2 Penduduk tetap (PR) 3

Warga asing, sila nyatakan:

26. Kewarganegaraan *

Seksyen C: Butir-butir Perkahwinan

27. Tujuan anda ke Mahkamah Syariah *

1 Kaunseling Perkahwinan 3 Rujuk / Nikah semula

2 Perceraian 4 Pembatalan Nikah

28. Berapa kalikah sudah anda failkan permohonan di Mahkamah Syariah berkenaan dengan rumah tangga anda yang wujud sekarang? *

1 Tidak pernah 3 2 kali 5 4 kali

2 1 kali 4 3 kali 6 5 kali atau lebih


CONFIDENTIAL

29. Pernahkah anda atau pasangan anda bercerai? *

1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S33 ]

30. Tarikh perceraian didaftarkan *

1 H H B B T T T T 3 H H B B T T T T

2 H H B B T T T T 4 H H B B T T T T

31. Kata-kata cerai yang dilafazkan *

32. Setakat ini, berapa kalikah kata-kata cerai pernah dilafazkan oleh suami dalam perkahwinan ini? *

1 1 3 3 5 5

2 2 4 4 6 6 atau lebih

33. Adakah ini perkahwinan anda yang pertama? *

1 Ya [ Pergi ke S35 ] 2 Bukan

34. Sudah berapa kalikah anda berkahwin? *

1 1 kali 2 2 kali 3 3 kali atau lebih

35. Tarikh perkahwinan *

H H B B T T T T

36. Umur anda semasa berkahwin buat pertama kali *








CONFIDENTIAL

37. Nombor sijil perkahwinan *

38. Tempat perkahwinan didaftarkan *

1 Pejabat Pendaftaran Perkahwinan Muslim, Singapura (ROMM) 3

Luar negeri, sila nyatakan:

2 Pejabat Pendaftaran Perkahwinan Singapura (ROM)

Seksyen D: Butir-butir Anak-anak

39. Adakah anda mempunyai anak-anak daripada perkahwinan sekarang atau sebelumnya?


40. Bilangan anak

Bilangan

A Daripada perkahwinan sekarang

B Daripada perkahwinan/hubungan yang lalu

C Anak angkat

D Jumlah bilangan anak-anak ( A + B + C )

41. Butir anak-anak daripada perkahwinan sekarang *

Nama Nombor Sijil Kelahiran Jantina Tarikh LahirStatus (Bersekolah/

Bekerja/ Tidak bekerja)

A1) B1) C1) D1) E1)

A2) B2) C2) D2) E2)

A3) B3) C3) D3) E3)


CONFIDENTIAL

A4) B4) C4) D4) E4)

A5) B5) C5) D5) E5)

A6) B6) C6) D6) E6)

42. Bilangan anak-anak yang tinggal di rumah anda?

A

Seksyen E: Struktur Keluarga

43. Kediaman *

A Menyewa rumah

B Memiliki rumah

C Tinggal dengan ibubapa / keluarga / kawan

D Tinggal di rumah tumpangan/intitusi

44. Jenis kediaman *

1 HDB 1 – 3 bilik 3

HDB 5 bilik / Eksekutif

Apartmen/Massionette/

Kondo Eksekutif

5 Banglo Privet

2 HDB 4 bilik 4 Apartmen Privet6 Rumah tumpangan/

Institusi

45. Berapa ramaikah ahli keluarga anda yang tinggal di rumah anda, termasuk diri anda?

A

46. Siapakah yang menjadi ketua keluarga?

1 Saya sendiri 3 Saya dan pasangan

2 Pasangan saya 4

Lain-lain, sila nyatakan:

47. Siapakah yang menyara rumah tangga anda?


CONFIDENTIAL

1 Saya seorang 3 Saya dan pasangan saya

2 Pasangan saya seorang 4


48. Dalam keluarga anda, siapakah yang anda harus jaga?

Ahli keluarga

1 2 3

Penjagaan diperlukan

(nyatakan Ya/Tidak)Bilangan ahli

keluarga yang perlu

dijaga

Hubungan dengan

anda

AAnak [di bawah 12

tahun]

BAhli keluarga yang

berkeperluan khusus

COrang Tua [ 65 tahun

dan lebih]

49. Adakah anda penjaga utama?

1 Ya [ Pergi ke S51 ] 2 Bukan

50. Siapakah penjaga utama?

1 Pasangan 4 Saudara-mara lain

2 Anak 5 Lain-lain, sila nyatakan:

3 Ibu bapa atau Ibu bapa mertua


CONFIDENTIAL

Bahagian 2: SOALAN-SOALAN MASALAH RUMAH TANGGA DAN RANGKAIAN SOSIAL

Seksyen F: Tujuan ke Makahmah Syariah

Seksyen F1: Ditinggalkan suami/isteri

51. Adakah pasangan anda telah meninggalkan anda / anda telah meninggalkan pasangan anda? *


52. Siapakah yang telah meninggalkan pasangan, anda sendiri atau pasangan anda?

1 Pasangan saya

2 Saya Sendiri

3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya

53. Berapa lamakah anda / pasangan anda ditinggalkan?

1 Pasangan

2 Diri sendiri

54. Tahukah anda di mana pasangan anda berada sekarang?

1 Ya 2 Tidak

Seksyen F2: Ibubapa / Ibubapa mertua

55. Pernahkah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana ibubapa / ibubapa mertua anda? *


56. Adakah ibubapa/ibubapa mertua anda tinggal bersama anda?

1 Ya 2 Tidak

57. Nyatakan butir-butir pertengkaran yang timbul yang disebabkan oleh bubapa/ibubapa mertua.


CONFIDENTIAL

Seksyen F3: Dipenjarakan

58. Adakah anda bertengkar dengan pasangan kerana anda atau pasangan anda dihukum penjara? *


59. Siapakah yang pernah ditahan / dipenjarakan?

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri


60. Tarikh dipenjarakan.

Pasangan H H B B T T T T

Diri sendiri H H B B T T T T

61. Tarikh dibebaskan.

Pasangan H H B B T T T T

Diri sendiri H H B B T T T T

62. Berapa kali telah dipenjarakan

Pasangan

Diri sendiri

63. Sebab-sebab dipenjarakan. Anda boleh berikan lebih daripada satu sebab. [MA]

1 Dadah 1 Rompakan

1 Jenayah kolar putih (contoh: penipuan) 1 Mencabul kehormatan


CONFIDENTIAL

1 Perhimpunan haram 1 Lain-lain, sila nyatakan:

64. Kesalahan yang dilakukan yang menyebabkan pasangan anda / anda dipenjarakan.

65. Penjara /Pusat Pemulihan Dadah tempat pasangan anda / anda ditahan *

Pasangan

Diri sendiri

Seksyen F4: Anak

66. Adakah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana anak? *

1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S69]

67. Adakah salah satu sebab yang disebutkan di bawah ini menjadi punca pertengkaran? Anda boleh

memberikan lebih daripada satu jawapan. [MA]

1 Kaedah yang berbeza dalam mendisiplin anak/anak-anak 1

2 Diri sendiri / pasangan kurang terlibat dalam pendidikan anak-anak 1

3Diri sendiri / pasangan tidak memberikan wang yang mencukupi

untuk keperluan asas anak-anak1

4Lain-lain, sila nyatakan:

1

68. Butir-butir yang menjadi punca pertengkaran kerana anak-anak.

Seksyen F5: Ketagihan (Bahan)

69. Adakah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana masalah ketagihan? *


CONFIDENTIAL


70. Siapakah yang mengalami masalah ketagihan?

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri



CONFIDENTIAL

71. Butir-butir masalah ketagihan.

Seksyen F6: Keluar dari Agama Islam

72. Adakah pasangan anda / anda berniat keluar dari agama Islam? *


73. Siapakah yang berniat keluar dari agama Islam?

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri


74. Sebab-sebab pasangan anda / anda hendak keluar dari agama Islam.

Seksyen F7: Seks

75. Adakah anda mengalami masalah seksual dengan pasangan? *


76. Butir-butir masalah seksual yang anda alami

Seksyen F8: Masalah Kewangan


CONFIDENTIAL

77. Adakah anda mengalami masalah kewangan dalam rumah tangga? *


78. Siapakah yang menyebabkan masalah ini?

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri


79. Masalah kewangan yang anda alami dalam rumah tangga. Anda boleh memberikan lebih daripada satu

jawapan. [MA]

1 Menganggur 1 Tidak berupaya menjelaskan hutang beli kereta

1 Enggan bekerja 1 Tidak berupaya menjelaskan bayaran sewa beli

1 Tidak berupaya bekerja 1Berhutang dengan saudara mara / kawan-

kawan / keluarga

1 Berjudi 1 Gagal memberikan nafkah dengan tetap

1 Tidak dapat mengawal tabiat berbelanja 1Berhutang dengan Tai long / peminjam wang

haram

1 Sentiasa memerlukan wang 1 Masalah menjelaskan belanja perubatan

1Tidak berupaya menjelaskan hutang kad

kredit1

Masalah menanggung belanja pelajaran anak-

anak

1Tidak berupaya menjelaskan bayaran gadai

janji rumah1


80. Butir-butir masalah kewangan yang sedang anda alami.

Seksyen F9: Keganasan Rumahtangga

81. Adakah pasangan anda menganiayai anda / anda menganiayai pasangan anda? (Termasuk dalam bentuk fizikal, lisan, psikologi dan emosi). *


82. Siapakah yang telah melakukan penganiayaan?


CONFIDENTIAL

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri



CONFIDENTIAL

83. Butir-butir penganiayaan yang berikut yang pemah anda/pasangan anda alami. Anda boleh memberikan

lebih daripada satu jawapan. [MA]

1 Fizikal 1Pengasingan ( tabiat suka mengawal – tidak membenarkan

anda keluar atau mengunjungi keluarga atau kawan-kawan

1 Lisan

1


1 Psikologi

1 Emosi

84. Butir-butir jenis penganiayaan yang telah anda / pasangan anda alami.

Seksyen F10: Kecurangan

85. Adakah anda menghadapi masalah kecurangan dalam rumah tangga? *


86. Siapakah yang curang?

1 Pasangan saya

2 Saya sendiri


87. Butir-butir masalah kecurangan.

88. Kini sudahkah masalah kecurangan itu berakhir?

1 Ya 2 Belum


CONFIDENTIAL


CONFIDENTIAL

Seksyen F11: Masalah-masalah lain dalam perkahwinan. 89. Adakah anda menghadapi masalah-masalah lain dalam perkahwinan anda? *


90. Masalah-masalah lain yang anda hadapi dalam perkahwinan

Seksyen F12: Masalah rumah tangga yang UTAMA yang sedang anda hadapi

91. Pilih SATU sahaja faktor yang disenaraikan di bawah yang mendorong anda membuat

keputusan untuk datang ke Mahkamah Syariah *

1 Ditinggalkan pasangan

2 Ibubapa/Ibubapa mertua

3 Ditahan / Dipenjarakan

4 Anak-anak

5 Ketagihan (Bahan)

6 Keluar dari agama Islam

7 Seks

8 Masalah Kewangan

9 Keganasan Rumah tangga

10 Kecurangan

11Masalah-masalah lain yang Menjejas

Perkahwinan

Seksyen G: Rangkaian Sokongan

92. Bolehkah anda minta bantuan daripada salah seorang ahli keluarga anda yang lain selain daripada pasangan anda? *



CONFIDENTIAL

93. Siapakah antara ahli keluarga anda yang paling berpengaruh dalam perkahwinan anda?

1 Bapa 5 Abang / Adik lelaki 9 Bapa mertua / Ibu mertua

2 Ibu 6 Kakak / Adik Perempuan 10Abang ipar / Kakak ipar /

Adik ipar

3 Datuk 7 Bapa/Ibu saudara11


4 Nenek 8 Sepupu

94. Adakah anda menceritakan [MASUK JAWAPAN S93] anda tentang masalah perkahwinan anda? *


95. Apakah nasihat [MASUK JAWAPAN S93] yang telah diberikan tentang masalah perkahwinan anda? *

1 Teruskan perceraian 3 Cuba untuk berdamai

2 Hadiri Program Kaunseling Perkahwinan 4Lain-lain, sila nyatakan:

95A. Jika S95 = 1, sila kongsi dengan kami sebab-sebab [MASUK JAWAPAN S93] anda menasihatkan anda

meneruskan perceraian.

96. Adakah anda mempunyai teman rapat yang boleh anda minta bantuan? *

1 Ya 2 Tiada[ Pergi ke S99]

97. Adakah anda menceritakan masalah perkahwinan anda kepada teman rapat anda? *


98. Apakah nasihat teman rapat anda tentang masalah perkahwinan anda? *

1 Teruskan perceraian 3 Cuba untuk berdamai

2 Hadiri Program Kaunseling Perkahwinan 4


98A. Jika S98 = 1, sila kongsi dengan kami sebab-sebab teman rapat anda menasihatkan anda supaya

meneruskan perceraian.


CONFIDENTIAL

Seksyen H: Kaunseling Perkahwinan

99. ” Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, nyatakan minat anda untuk menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bagi menyelesaikan masalah rumahtangga anda dan berdamai dengan pasangan anda. *

Sangat berminat Kurang

berminat

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

99A. Jika S99 = 1 hingga 5, sila kongsi dengan kami sebab anda kurang berminat untuk menghadiri

kaunseling perkahwinan.

100. Inginkah anda melihat pasangan anda menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bersama anda? *

1 Ya 2 Tidak 3 Tidak pasti

101. Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, taksirkan kemungkinan pasangan anda mempersetujui menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bersama anda.*

Sangat berkemungkinan Kurang berkemungkinan

langsung

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

102. Setujukah anda melibatkan ahli keluarga yang paling berpengaruh terhadap anda dalam kaunseling perkahwinan anda? *

1 Ya 2 Tidak

103. Setujukah anda melibatkan teman rapat dalam kaunseling perkahwinan anda? *

1 Ya 2 Tidak

104. Berapakah bilangan sesi kaunseling yang ingin anda hadiri? *


CONFIDENTIAL

1 1 sesi 3 3 sesi5 5 sesi atau lebih

2 2 sesi 4 4 sesi

105. Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, taksirkan kemungkinan anda meneruskan perceraian selepas menghadiri kaunseling perkahwinan.*

Sangat berkemungkinan Kurang berkemungkinan langsung

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1


CONFIDENTIAL

105A. Jika S105 = 8 hingga 10, sila kongsi dengan kami sebab anda berpendapat kaunseling perkahwinan

kurang memungkinkan anda berdamai dengan pasangan anda?

Seksyen I: Bantuan Pakar Ugama (Ustaz / Ustazah)

106. Mahukah anda melibatkan seorang Ustaz/Ustazah dalam kaunseling perkahwinan anda?

1 Ya 2 Tidak

Seksyen J: Catatan Tambahan

107. Berikan sebarang maklumat tambahan yang relevan pada pendapat anda.


CONFIDENTIAL

Maklumat Diri

Diri Anda

Nama

Nombor Telefon (Bimbit) (Rumah)

(Pejabat)

Alamat

Pasangan Anda

Nama

Nombor Telefon (Bimbit) (Rumah)

(Pejabat)

Alamat

AKUAN

Dengan ini saya akui bahawa segala keterangan yang saya berikan dalam borang ini adalah benar. Saya memahami dan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam borang ini.

_______________________________ ____________________Tandatangan Tarikh

_____________________________________

Nama

_____ ____________________________Nombor Kad Pengenalan

NOTIS HAK CIPTA

Hakcipta terpelihara, tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian artikel, ilustrasi, isi kandungan dalam borang ini dalam apa jua bentuk dan cara sekali pun, samada dengan cara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman dan dalam apa jua bentuk sebelum mendapat izin secara bertulis dari pihak penerbit. Maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah rahsia dan tidak boleh digunakan sebagai bahan hujjah dalam menghadapi kes-kes di Mahkamah Syariah atau dalam sebarang prosiding Mahkamah.


CONFIDENTIAL


lampiran b: cadangan baru untuk kaedah … · web view1 ditinggalkan pasangan 2 ibubapa/ibubapa...

Documents