kumpulan diagnosa keperawatan

RSUP

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :

Umur :

Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :

Ruang : Instalasi :

TGL

SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI

TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN

Cemas (00146)berhubungan dengan :

Krisis situasional

Stres Perubahan: status kesehatan, status ekonomi, lingkungan, pola interaksi, fungsi peran

Ancaman kematian

Perubahan konsep diri

Hospitalisasi

Data subyektif

Kawatir,takut,sedih

Nyeri perut

Anoreksia,mual, diare

Keinginan kencing. .

Data obyektif

Kontak mata kurang

Kurang istirahat,gelisah

Berfokus pada diri sendiri

Kesulitan bemafas

Tampak tegang

Peningkatan TD, HR, RR:

Peningkatan perspirasi, reflek

Kontrol kecemasan (1402)Koping (1302)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....................kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:

Klien mampu memonitor intensitas cemas.

Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan.

Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan.

Klien melaporkan tidur yang adekuat.

Vital sign klien dalam kisaran :TD : 120/80 mmHg,

RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),

Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan

Penurunan kecemasan (5820) Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik

Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien

Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan

Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien

Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Identifikasi tingkat kecemasan klien Kolaborasi pemberian obat anti cemas

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL

SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL

DAN TANGGAL TERATASI


Bersihan Jalan Napas tidak Efektif (00031)

berhubungan dengan :

Lingkungan : asap, asap rokok, inhalasi asap, perokok pasif.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, mucus banyak, sekresi yang tertahan, adanya jalan nafas buatan, bendaasing di jalan nafas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli.

Fisiologi : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, penyakit paru obstruksi kronis, infeksi, asma, alergi.

Data subjektif :

Gelisah

Data objektif :

Dispnea.

Penurunan suara nafas.

Orthopnea.

Suara nafas tambahan : rales, ronkhi, crakles, wheezing.

Batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk.

Produksi sputum.

Sianosis.

Kesulitan bicara.

Mata melebar.

Perubahan ritme atau frekuensi nafas.Status respiratori : kepatenan jalan nafas (0410)

Status respiratori : pertukaran gas(0402)

Status respiratori : ventilasi (0403)

Setelah dilakukan perawatan selama ...................... bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil:

klien tidak mengalami tersedak.

Klien mempunyai RR dalam kisaran :

25-60x/mnt (bayi),

20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt(5-14tahun),

11-24x/mnt (>14 tahun),

Klien mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas.

Tidak ada suara nafas tambahan.

Klien mampu bernafas dengan mudah.

Klien tidak mengalami dispnea saat istirahat.

Tidak ada sianosis.

Pa O2 35-45

Pa CO2 90 80-100

Perfusi ventilasi seimbang.Manajemen jalan nafas (3140)

Suktion jalan nafas (3160)

Buka jalan nafas.

Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Berikan bronkodilator:

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.

Monitor status hemodinamik

Monitor respirasi dan oksigenasi Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang : Instalasi :

TGL

SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL


TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

Diare (00013) berhubungan dengan

Psikologis : stres dan cemas tinggi

Situasional : efek dari medikasi, kontaminasi penyalahgunaan laksatif penyalahgunaan alkohol radiasi, toksin, makanan per NGT

Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi parasit

Data subyektif Nyeri perut

Kejang perut

Urgensi.

Data obyektif

BAB lebih dari 3 x perhari

Peristaltik hiperaktif.

Eliminasi feses (0501)Setelah dilakukan perawatan selama ... ....................... diare klien teratasi dengan kriteria hasil Klien mampu BAB dengan warna feses khas dan pola sesuai kebiasaan, mampu melakukan kontrol terhadap pergerakan feses.

Klien mampu BAB dengan konsistensi feses lunak dan berbentuk, serta sesuai dengan diit.

Diare tidak terjadi, tidak ada kram perut.

Manajemen diare (0460)

Ajarkan klien atau keluarga untuk meminum obat diare dengan tepat

Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Instruksikan keluarga untuk melaporkan setiap episode diare.

Lakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas feses

Identifikasi faktor-faktor yang memungkinkan timbulnya diare

Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)

Monitor tanda dan gejala diare

Observasi kulit di area perianal terhadap iritasi dan ulserasi

Observasi turgor kulit secara teratur, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

Evaluasi pengobatan yang mempunyai efek samping pada gastrointestinal

Evaluasi catatan asupan nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori.

Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori (00034)

Berhubungan dengan: Psikologi pasien merasakan tidak nyaman dalam kemampuan penyapihan tak berdaya cemas: berat, sedang kurang pengetahuan mengenai proses penyapihan, peran pasien putus asa takut penurunan motivasi penurunan harga diri kepercayaan terhadap perawat tidak mencukupi Situasional masalah atau episodik kebutuhan energi tak terkontrol riwayat usaha penyapihan multipel tak berhasil lingkungan yang kurang baik (berisik, lingkungan aktif, kejadian negative di ruangan, rasio perawat-pasien kurang, tidak ada perawat ahli, staf perawat tidak bersahabat) riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4hari-1minggu selang dalam menurunkan dukungan ventilator tidak sesuai dukungan sosial tidak adekuat Fisiologis Nutrisi tidak adekuat Gangguan pola tidur Nyeri tidak terkontrol Bersihan jalan napas tidak efektifData subyektif

mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen

........................................................................................................ Data obyektif

Berat

AGD memburuk dari batas normal

peningkatan frekuensi napas signifikan dari batas normal

peningkatan tekanan darah dari batas normal (20mmHg)

pernapasan abdominal paradox

agitasi

peningkatan nadi dari batas normal

suara napas tambahan, terdengar adanya sekresi di jalan napas

sianosis

penurunan tingkat kesadaran

penggunaan otot bantu pernapasan secara total

napas dangkal, gasping

diaphoresis hebat

napas dengan ventilator tak terkoordinasi

Moderat

peningkatan perlahan tekanan darah dari batas normal (14 tahun), Tekanandarah dalam respon aktifitasTerapi aktifitas (4310)

Tentukan penyebab intoleransi aktifitas

Berikan periode istirahat saat beraktifitas

Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktifitas

Minimalkan kerja kardiopulmonal

Tingkatkan aktifitas secara bertahap

Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktifitas

Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas.

Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas

Monitor intake nutrisi untuk memastian kecukupan sumber energi

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level aktifitas

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kekurangan Volume Cairan (00027)


Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

Diare

Data subyektif

Haus

Demam

Data obyektif

Penurunan turgor kulit

Membran mukosa/lidah, kulit, kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Berat badan turun

Penurunan urine output

HMT meningkat

Kelemahan

........... Keseimbangan cairan (0601)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..

kekurangan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :

Tekanan darah klien dalam kisaran 120/80 mmHg.

HMT 37-47 mEq/L

Tekanan vena central adekuat

Pulsasi periref teraba

Intake-output 24 jam seimbang

Kehausan tidak ada

Turgor kulit baik

Membrane mukosa lembab

Elektrolit serum normal.

Kebingungan tidak terjadiManajemen cairan (4120)

Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam,letakkan minum dekat klien

Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah cairan yang masuk untuk mencegah dehidrasi

Catat intake dan output cairan dan laporkan bila urine kurang dari 30 ml/24 jam

Timbang BB bila perlu

Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan

Observasi tanda dehidrasi turgor kulit jelek,membran mukosa mulut kering,rasa haus,nadi lemah cepat, BB turun kg/hari

Observasi turgor kulit secara teratur

Kolaborasi pemberian terapi parenteral atau NGT bila perlu

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kelebihan Volume Cairan (00026)

berhubungan dengan

Asupan cairan berlebih

Berkurangnya curah jantung

Hipertensi pulmonal

Mekanisme pengaturan melemah

Data subyektif

Sesak nafas

Oliguri

Kecemasaan

.

Data subyektif

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal Rales atau crakles pleura effusien

Azotemia, perubahan status mental

..

Keseimbangan cairan (0601)

Setelah perawatan selama ...........................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :

Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg

Rata rata tekanan arteri normal

Tekanan vena sentral dan tekanan paru normal

Nadi perifer teraba

Tidak ada hipotensi ortostik

Keseimbangan intake dan out dalam 24 jam

Tidak ada suara nafas tambahan

Berat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.

Tidak ada distensi vena jugularis

Kelembaban kulit dan membran mukosa baik

Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L

Berat jenis urine dbn

Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)

HR klien dalam kisaran :

(0 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),

Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.

Bikarbonat serum 24-28 mEq/L

pH urin DBN*)

Ketegangan otot tidak ada

Irritabilitas neuromuskular

Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas

Manajemen cairan (4120) Catat intake dan output dengan akurat

Pasang urin kateter jika perlu

Lakukan terapi IV dan deuretik

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/I

Monitorresponpasien terhadap terapi elektrolit

Monitor status hidrasi (kelembaban mebran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN Hmt (, osmolalitas urin ( )

Monitor status hemodinarnik

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP,edema, distensi vena leher, asites)

Monitor BB sebelum dan setelah dialisis

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk

Monitor cairan (4130)

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jan.tung, diaporesis, disfungsi hati, dll).

Monitor Berat Badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum albumin dan protein total

Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung,

Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik urine

Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer dan penambahan BB

Kolaborasi tentang perlunya hemodialisis.

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kelelahan (00093) berhubungan dengan :

Psikologis : kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress.

Lingkungan : kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu.

Situasional : kejadian hidup yang negatif.

Fisiologis : anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.

Data subyektif

Gangguan konsentrasi.

Tidak tertarik pada lingkungan.

Meningkatnya komplain fisik.

Kelelahan.

Secara verbal menyatakan kurang energi.

.............................................................

Data obyektif

Penurunan kemampuan.

Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.

Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.

Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur.

Kurang energi.

Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktifitas fisik.Toleransi aktifitas (0005)

Konservasi energi (0002)

Status nutrisional : energi (1007)

Setelah dilakukan perawatan selama ............. kelelahan klien teratasi dengan kriteria hasil:

Klien mampu melakukan aktifitas secara adekuat.

Klien mampu mempertahankan nutrisi secara adekuat.

Klien mampu mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istiirahat.

Klien mampu menggunakan teknik penghematan energi.

Klien mampu mempertahankan interaksi sosial.

Klien mampu mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan.

Klien mampu mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi.

Manajemen energi (0180)

Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan.

Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan.

Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.

Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya.

Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.

Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik).

Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.

Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi.

Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disritmia, dispneau, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah respirasi)

Monitor dan catat pola dan lama tidur.

Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktifitas.

Monitor intake nutrisi.

Monitor pemberian dan dan efek samping obat depresi.

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi serat

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan

Gangguan sirkulasi Iritasi kimia (ekskresi sekresi tubuh, medikasi) Defisit cairan Kelebihan cairan Kerusakan mobilitas fisik Kurang pengetahuan Perubahan status nutrisi Faktor mekanik (tekanan, gesekan) Radiasi Temperature ekstrim Data subyektif

............................................................................................................................................Data obyektif

Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan) Jaringan hancur

Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (1101)

Penyembuhan luka: primer (1103)

Penyembuhan luka: sekunder (1102)

Setelah perawatan selama ............ kerusakan integritas jaringan teratasi kriteria hasil:

Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Perawatan Luka (3660)

Singkirkan plester dan debris

Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)

Catat karakteristik luka dan drainage

Bersihkan area luka dengan agen antibakterial

Basuh luka dengan cairan normal saline

Sediakan perawatan pada area incisi

Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi

Berikan TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk meningkatkan proses penyembuhan luka

Pertahankan kepatenan selang drainage

Berikan salap yang sesuai pada kulit/luka

Balut dengan tepat

Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi

Lakukan dressing

Pertahankan teknik dressing steril saat perawatan luka

Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur

Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka

Monitor luka tiap kali dilakukan dressing

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Integritas Kulit (00046) berhubungan dengan

Eksternal Bahan kimia Usia ekstrim Kelembapan Hipertermia Hipotermia Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain) Pengobatan Imobilisasi fisik Radiasi Internal Gangguan sirkulasi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Factor perkembangan Defisit imunologi Gangguan status metabolic Gangguan sensasi Perubahan status nutrisi Penonjolan tulang (skeletal prominence)Data subyektif..............................................................Data obyektif

Kerusakan lapisan kulit (epidermis/dermis) Invasi struktur tubuh Kerusakan permukaan kulit/epidermis

Integritas jaringan:kulit dan membrane mukosa (1101)

Penyembuhan luka: primer (1103)

Penyembuhan luka: sekunder (1102)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ kerusakan integritas kulit klien teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit klien yang baik bisa dipertahankan.

Perfusi jaringan baik.

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Klien menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Klien mampu menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dengan perawatan alami.

Perawatan Luka (3660)

Singkirkan plester dan debris

Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)

Catat karakteristik luka

Catat karakteristik drainage (keluaran)

Bersihkan area luka dengan agen antibakterial

Basuh luka dengan cairan normal saline

Lakukan perawatan pada daerah insersi iv line/cvc line

Sediakan perawatan pada area incisi

Lakukan perawatan luka di kulit

Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi

Pertahankan kepatenan selang drainage

Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka

Balut dengan tepat

Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi

Lakukan dressing dengan teknik steril.

Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur

Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka

Monitor luka tiap kali dilakukan dressing

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KPERAWATANNama :

Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Komunikasi Verbal (00051)

berhubungan dengan

Penurunan sirkulasi ke otak

Data subyektif

Data obyektif

Kemampuan komunikasi (0902)

Setelah dilakukan askep . jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:

Penggunaan isyarat

nonverbal

Penggunaan bahasa tulisan, gambar

Peningkatan bahasa lisan

Kemampuan interprestasi meningkat

Mendengar aktif (4920)

Kaji kemampuan berkomunikasi

Jelaskan tujuan interaksi

Perhatikan tanda nonverbal klien

Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.

Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara (4876)

Libatkan keluarga utk memahami pesan klien

Sediakan petunjuk sederhana

Perhatikan bicara klien dg cermat

Gunakan kata sederhana dan pendek

Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.

Beri reinforcement positif

Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Membrane Mucus Oral (00045) berhubungan dengan

Kemoterapi

Iritan kimia

Depresi

Imunosepresi

Penuaan berhubungan dengan kehilangan jaringan tulang, adipose dan penyokong

Hambatan dalam perawatan

Celah bibir atau palatum

Efek samping obat

Penurunan saliva

Trauma

Kondisi patologis : rongga mulut

NPO lebih 24 jam

Pernapasan mulut

Malnitrisi atau defisiensi vitamin

Dehidrasi

Infeksi

Kebersihan mulut tidak efektif

Mekanik9gigi palsu tidak pas, kawat gigi, pembedahan mulut)

Penurunan platelet

Imunokompromise

Terapi eadiasi

Hambatan dalam perawatan mulut secara mandiri

Berkurangnya kadar hormone

Stress

Kehilangan struktur suportif

Data subyektif

Melaporkan adanya gangguan sensasi rasa

Melaporkan sulit makan dan menelan

Melaporkan menurun atau berkurang rasa makanan

Nyeri oral atau tidak nyaman

Data obyektif

Keluar cairan puluren/eksudat

Sariawan di gusi lebih dalam melebihi bats perkembangan

Atropi halus, lidah sensitif

Lidah bergaris

Mukosa denudasi

Ada pathogen

Sulit bicara

Gusi atau mukosa pucat

Xerostamia (mulut kering)

Vesikel, nodul, papul

Eksudat/palq warna putih

Ulser oral

Halitosis

Edema

Hiperimia

Deskuamasi

Lidah kaku

Stomatitis

Perdarahan

Makroplasi

Hiperplasi gusi

Fissure, chilitis(radang bibir)

Massa warna merah

Kesehatan mulut (1100)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ......... kondisi mulut, gigi, lidah dalam kondisis baik ditandai dengan: Kebersihan mulut

Kebersihan gigi

Kebersihan gusi

Kebersihan lidah

Restorasi Kesehatan Mulut (1730) Menghilangkan /melepaskan gigi palsu pada kasus stomatitis berat

Gunakan sikat gigi lembut

Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidak asam

Instruksikan pasien untuk menghindari obat kumur yang dijual bebas

Memotivasi menghindari mengkonsumsi rokok dan alkohol

Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi menggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade

Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene setelah makan dan sesuai kebutuhan

Monitor tanda dan gejala glositis dan stomatitis

Tingkatkan perawatan mulut setiap 2 jam dan 2 x saat malam jika stomatitis tidak terkontrol

Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan : Intoleransi aktivitas Kecemasan Keterlambatan perkembangan

Kurang support lingkungan

Kehilangan integritas struktur tulang

Terapi pembatasan gerak Penurunan kebugaran Keterbatasan kebugaran cardiovascular Penurunan kontrol/massa/kekuatan otot Kerusakan neuromuskuler

Kerusakan muskuloskeletal

Kerusakan kognitif/sensoriperseptual Status mood depresif Kontraktur, kekakuan sendi Ketidaknyamanan Malnutrisi

Medikasi Gangguan metabolisme

Nyeri Kurangnya pengetahuan mengenai manfaat aktivitas fisik Kurangnya integritas struktur tulangData subyektif

Data obyektif

Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin.

Tidak ada koordinasi gerak atau gerak tak ritmis.

Kesulitan merubah posisi

Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

Usaha yang kuat unruk perubahan gerak.

Keterbatasan motorik kasar dan halus

Keterbatasan ROM

Sesak napas saat latihan Gerakan disertai nafas pendek atau tremor

Perubahan gait Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Penurunan waktu reaksi.

Tingkat mobilitas (0208)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama kerusakan mobilitas klien teratasi, dengan kriteria hasil :

Klien mampu meningkatkan mobilitas mandiri berupa Keseimbangan tubuh

Memposisikan tubuh secara mandiri Gerakan otot: mandiri/pasif Gerakan sendi: aktif/pasif Berpindah: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan) Ambulasi berjalan: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan) Ambulasi dengan kursi roda: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan)

Positioning (0840)

Posisikan klien sesuai dengan body alignment

Imobilisasikan / support bagian yang luka

Dorong latihan ROM aktif

Instruksikan klien bagaimana penggunaan body mekanik yang benar saat beraktifitas

Ganti posisi tiap dua jam

Posisikan untuk meringankan dispneu (semifowler)

Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi (0224)

Tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi

Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencana dari latihan sendi

Lindungi pasien dari trauma selama latihan.

Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk pergerakan pasif atau aktif

Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika memungkinkan

Latih pasien atau keluarga bagaimana cara, melakukan ROM aktif atau pasif.

Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi.

Berikan reinforcement positif dalam melakukan latihan sendiri

Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan.

Terapi latihan : ambulasi (0221)

Fasilitasi pakaian dan alas kaki yang nyaman

Atur tinggi tempat tidur

Dorong klien untuk duduk di tempat tidur,tepi tempat tidur atau kursi sesuai toleransi

Kaji kebutuhan alat bantu

Bantu klien untuk berdiri dan beergerak sampai jarak yang sudah ditentukan

Bantuklien menentukan pencapaian ambulasi yang realistic

Dorong ambulasi mandiri dengan batas yang aman

Kolaborasi dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi

Bantuan perawatan diri (1800) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara mandiri untuk melakukan pemenuhan perawatan diri.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari.

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu kebersihan diri .

Promosi latihan (0200) Buat rencana yang sesuai untuk latihan.

Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang akan dicapai.

Lakukan latihan secara rutin.

Lakukan latihan secara bertahap.

Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan kuat untuk menghindari overstimulasi.

Lakukan gerakan dengan perlahan untuk mencapai peregangan yang optimal

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Pertukaran Gas (00030)berhubungan dengan :

Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membrane kapiler-alveoliData subjektif :

Dispnea

Gangguan penglihatan

Sakit kepala ketika bangun

Data objektif :

Penurunan karbondioksida

Takikardi

Hiperkapnea

Kelelahan

Somnolen

Iritabilitas

Hipoksia

Kebingungan

AGD abnormal

Sianosis

Warna kulit abnormal(pucat, kehitam-hitamna)

Hipoksemia Hierkarbia Abnormal frek, irama, kedalaman napas Abnormal Ph arteri Nafas cuping hidung Respiratory status: gas exchange(0402)

Keseimbangan asam basa, eletrolit(0600)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... gangguan pertukaran gas pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Status mental dalam batas normal

Tidakada sianosis

Tidak ada sesak nafas

Tidak somnolen

PaO2 dalam batas normal

PaCO2 dalam batas normal

Ph arteri dalam batas normal

Saturasi O2 dalam batas normal

Nadi dalam bats normal

Respirasi dalam bats normal

Sodium, potasium, calcium, magnesium, albumin,creatinin Bun, Ph urin dalam bats normal

Manajemen jalan nafas (3140) buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt

Beri posisi ventilasi maksimal

Identifikasi perlunya intubasi

Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan


Monitor status respirasi adekuat

Kolaborasi brokodilator

Kolaborasi nebulazier

Manajemen asam basa (1910) Pertahankan kepatenan jalan nafas

Monitor AGD dan elektrolit

Monitor status hemodinamik

Beri posisi ventilasi adekuat

Monitor tanda gagl nafas

Beri oksigen

Monotor kepatenan respirasi

Monitor keseimbangan elektrolit

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kerusakan Ventilasi Spontan (00033) berhubungan dengan :

Kelelahan otot respiratori Faktor metabolikData subjektif :

....................................................

Data objektif :

Dispnea

Peningkatan laju metabolik

Peningkatan pCO2 kegelisahan meningkat

irama jantung meningkat

tidal volume menurun

penurunan pCO 2 penurunan kooperatif

cemas

penurunan SaO2 peningkatan penggunaan otot bantu napas

Ketahanan (0001)Fungsi Otot (0209)Status Neurologi: Kontrol Central Motor (0911)Status vital sign (0802)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......kerusakan ventilasi spontan pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Ketahanan (0001)

klien mampu beraktivitas konsentrasi ketahanan otot energy kembali setelah istirahat kelelahan tidak terjadi tidak tampak letargi oksigen dalam darah normal Hb normal Hematokrit normal Gula darah normal Elektrolit serum normalFungsi Otot (0209)

Kontraksi otot kuat Pergerakan otot yang terus menerus Kecepatan gerakan Kesiapan untuk bergerak Kontrol gerakanStatus Neurologi: Kontrol Central Motor (0911)

Keseimbangan Gaya berjalan efektif Reflex infatil (otomatis) Reflex babinski Tidak terjadi nystagmusStatus vital sign (0802)

Temperatur Apical pulse rate Radial pulse rate RR Tekanan darah systole dan diatole

Manajemen jalan nafas (3140)

buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt

Beri posisi ventilasi maksimal

Identifikasi perlunya intubasi

Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan


Monitor status respirasi adekuat

Kolaborasi brokodilator

Kolaborasi nebulazier

Ventilasi mekanik (3300)

Memberikan posisi untuk memfasilitasi penggunaan ventilator

Monitor kelelahan otot repiratori

Monitor adanya gagal napas

Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang rasional penggunaan ventilator mekanik Monitor secara rutin setting ventilator mekanik

Monitor kemajuan pasien dengan penggunaan ventilator

Monitor secara rutin tekanan dan suara pernapasan

Monitor efek dari ventilator mekanik yaitu infeksi, barotraumas, dan menghasilkan cardiac output

Kolaborasi dengan dokter penggunaan mode ventilator

Respiratory monitoring (3350)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

Ajarkan bagaimana batuk efektif



Berikan bronkodilator

Berikan pelembab udara

Atur intake cairan .

Monitor respirasi dan status 02

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan kepatenan jalan napas.

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Monitoradanyakecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign Observasi adanya tanda hipoventilasi

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :

Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis/psikologi/ekonomi

Data subyektif

Nyeri abdomen

Muntah

Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

..................................................

Data obyektif

Diare

Rontok rambut yang berlebih

Kurang nafsu makan

Bising usus berlebih

Konjungtiva pucat

Denyut nadi lemah Angka albumin.......... BB ....... TB........IMT....... ..........................................

Status nutrisional : keadekuatan nutrient (1009)

Status nutrisional : asupan makanan dan cairan (1008)

Kontrol berat badan (1612)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :

Albumin serum dalam kisaran 3,5-5 mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L, hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.

Klien mampu menghabiskan diet tiap porsi.

BB klien naik 0,9 kg / Minggu

Konjungtiva klien berwarna merah muda

Klien tidak merasakan mual,nyeri perut,diare

Bising usus klien baik.Manajemen nutrient (1100)

Kaji adanya alergi makanan

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Kelola pemberan anti emetik sesuai order.

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Monitor turgor kulit

Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb

Monitor mual dan muntah

Monitor warna konjungtiva

Monitor intake nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :

Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan Tubuh (00001) berhubungan dengan intake berlebih dalam hibungan dengan metabolisme tubuh.

Data subyektif

Konsentrasi intake makan pada menjelang malam

Tingkat aktivitas menetap

..................................................

Data obyektif

Tebal kulit trisep >25 mm pada wanita dan > 15mm pada laki-laki

BB ....... TB........IMT....... BB 20 % diatas ideal ..................................................

Kontrol berat badan (1612)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :

Klien mampu memonitor BB.

Klien mampu menjaga keseimbangan latihan dengan intake kalori.

Klien makan sebagai respon terhadap kelaparan.

Klien mampu menjaga pola makan yang direkomendasikan.

Klien menggunakan sistem dukungan personal untuk membantu mengubah pola makan.

Klien merncanakan strategi untuk situasi yang mempengaruhi pola makan.

Klien mengekspresikan gambaran diri yang realistis.Membantu mengurangi berat badan (1280) Tentukan motivasi klien untuk mengurangi BB.

Tentukan penurunan BB yang akan dicapai.

Buat tujuan per minggu untuk penurunan BB.

Timbang BB klien tiap minggu.

Berikan penghargaan kepada klien ketika tujuan dicapai.

Buat rencana yang realistis, meliputi pengurangan intake makanan.

Tentukan pola makan saat ini.

Bantu menyesuaikan diet dengan gaya hidup dan tingkat aktifitas.

Sediakan informasi tentang jumlah

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Konstipasi (00011)


Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak mencukupi.

Perilaku defekasi tidak teratur.

Perubahan lingkungan.

Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi.

Psikologis : depresi, stress emosi, gangguan mental.

Farmakologi : antacid, antikolinergik, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat, diuretic, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiate, sedatif.

Data subyektif

Nyeri perut

Ketegangan perut.

Anoreksia.

Perasaan tekanan pada rectum.

Nyeri kepala.

Peningkatan tekanan abdominal.

Mual.

Defekasi dengan nyeri.

Data obyektif

Feses dengan darah segar.

Perubahan pola BAB.

Feses berwarna gelap.

Penurunan frekuensi BAB.

Penurunan volume feses.

Distensi abdomen.

Feses keras.

Bising usus hipo/hiperaktif.

Teraba massa abdomen atau rectum.

Perkusi tumpul.

Sering flatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ............. konstipasi teratasi dengan kriteria hasil:

Eliminasi bowel (0501)

Klien mampu BAB dengan pola seperti kebiasaan.

Klien mampu BAB dengan konstitensi lunak, jumlah sesuai diet, bau khas, tidak berlemak, tidak mengandung darah dan mukus.

Klien mampu mengeluarkan feses dengan mudah tanpa merasakan sakit.

Klien tidak mengalami konstipasi.

Manajemen konstipasi (0450)

Identifikasi faktor faktor yang menyebabkan konstipasi.

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada klien.

Jelaskan pada klien tentang manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi.

Jelaskan pada klien tentang konsekuensi penggunaan laksatif dalam waktu yang lama.

Dorong peningkatan aktifitas yang optimal.

Sediakan privasi dan keamanan selama BAB

Monitor tanda tanda ruptur bowel/peritonitis Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet tinggi serat dan cairan.

Kolaborasi dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus.

Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap.

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :

Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kurang Pengetahuan (00126) berhubungan dengan :

Keterbatasan paparan.

Mudah lupa.

Misinterpretasi informasi.

Keterbatasan kognisi.

Keterbatasan ketertarikan belajar.

Tidak familiar dengan sumber informasi.

Data subyektif

Mengungkapkan adanya masalah.

Data obyektif

Ketidakakuratan mengikuti instruksi.

Perilaku berlebihan atau tidak sesuai.

Pengetahuan : proses penyakit (1803)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .............................. kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil:

Klien familier dengan nama penyakit.

Klien mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab, faktor resiko, efek penyakit, tanda dan gejala, cara untuk meminimalkan perburukan penyakit, komplikasi, tanda dan gejala komplikasi, serta pencegahan komplikasi.

Teaching : disease Process (5620)

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kurang Perawatan Diri: Berpakaian/Berhias (00109) Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan

Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh

Nyeri

Kecemasan berat

KetidaknyamananData subyektif

.......................................................................Data obyektif

Kerusakan kemampuan dalam:

Memakai atau melepas pakaian yang perlu

Berpakaian cepat

Menyediakan atau mengganti stok baju

Tidak mampu dalam:

Memakai pakaian atas dan bawah

Memilih pakaian

Menggunakan alat bantu

Mengancingkan baju

Mengganti baju

Mengenakan kaos kaki

Mempertahankan penampilan dalam tingkat memuaskan

Mengambil pakaian

Memakai sepatu Perawatan diri: Berpakaian (0302)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..................................kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:

Klien mampu memilih baju yang akan digunakan

Dapat mengambil baju dari laci atau lemari

Dapat melipat pakaian

Dapat memakai baju atas dan bawah dengan rapi

Dapat melepaskan pakaian bawah

Perawatan diri: berhias (0304)

Klien dapat berdadan seperti biasanya

Klien dapat menyisir rambut

Penampilan rapi

Bantuan perawatan diri: Berpakaian/berhias (1630) Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri Susun rutinitas perawatan diri Sediakan baju dekat dengan pasien

Bantu klien untuk berpakaian

Fasilitasi klien untuk mencuci rambut

Berikan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.

Berikan privasi pada klien saat menggunakan baju

Beri reinforcement positif saat klien mampu menggunakan baju dna berhias.

Informasikan kepada klien baju yang akan digunakan

Monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias

Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri

Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kurang Perawatan Diri : Mandi (00108)Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan


Nyeri

Kecemasan berat


........................................................................................................ Data obyektif

Tidak mampu dalam:

membasuh bagian atau seluruh tubuh

Menyediakan sumber air mandi

mendapatkan peralatan mandi,

mengeringkan tubuh,

masuk atau keluar kamar mandi ............................................................ Perawatan diri: ADL (0300)

Perawatan diri: Mandi (0301)


Klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan diri berkaitan dengan makan, berpakaian, toileting, mandi, kebersihan diri, dan ambulasi dengan bantuan minimal.

Klien terbebas dari bau badan

Klien menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Bantuan perawatan diri: Mandi(1800) Susun rutinitas perawatan diri

Bantu klien mencuci rambut

Bantu klien untuk mencuci tangan

Bantu klien untuk membersihkan area perineal

Bantu klien untuk memakai bedak atau minyak sesuai kebutuhan klien Sediakan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.

Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri

Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri

Monitor kemampuan klien dalam mandi

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.


RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL

SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI


Kurang Perawatan Diri: Makan (00102)Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neurovaskuler Kerusakan muskuloskeletal

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan


Nyeri

Kecemasan berat


........................................................... Data obyektif

Tidak mampu dalam:

Menelam makanan

Menyuap makana

Memegang alat makan

Mengunyah makanan

Menggunakan alat bantu

Makan dengan alat

Membuka kaleng atau stoples

Memasukan makanan dengan aman

Manipulasi makanan dengan mulut

Melengkapi makanan

Mengambil gelas atau cangkir

Memasukan makanan

Mencukupi .......................................................Perawatan diri: Makan (0303)


Klien mampu menggunakan sendok untuk makan

Mengambil gelas atau cangkir

Dapat menghabiskan makan

Dapat mengunyah makanan

melakukan pemenuhan makan dapat menelan makanan minum dari cangkir atau gelas

Bantuan perawatan diri : makan (1803) Identifikasi diet klien

Fasilitasi oral care sebelum makan

Tempatkan klien pada posisi yang nyaman untuk makan

Dekatkan makanan ke pasien

Siapkan sedotan untuk minum jika diperlukan

Menyediakan alat makan untuk klien makan secara mandiri

Motivasi klien untuk menghabiskan makanan

Berikan reinforcement positif saat klien mampu makan

Monitor klien dalam makan


.

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Kurang Perawatan Diri: Toileting (00110) Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal

Penurunan motivasi

Hambatan lingkungan


Nyeri

Kecemasan berat

Kerusakan status mobilitas Kerusakan kemampuan transfer KetidaknyamananData subyektif

........................................................................................................ Data obyektif

Tidak mampu dalam:

Pergi ketoilet atau menggunakan pispot

Duduk atau bangun dari toilet atau pispot

Mengenakan pakaian untuk toileting

Memenuhi kebersihan toileting

Menyiram toilet atau pispot............................................................Perawatan diri: Toileting (0310)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.................................. kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:

Klien mampu merespon saat kandung kencing penuh

Klien dapat berespon saat ada dorongan untuk BAB

BAB dan BAK mandiri di toilet

Bantuan perawatan diri :Toileting (1804) Bantu pasien untuk BAB atau BAK menggunakan alat

Jaga privasi klien saat BAB atau BAK

Bantu klien untuk melepaskan pakaian dalam ketika membantu BAB atau BAK

Fasilitasi klien kebersihan klien setelah BAB dan BAK

Fasilitasi klien untuk ke kamar mandi secara rutin

Bersihkan alat-alat untuk eliminasi klien

Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Manajemen Regimen Terapeutik Individu Tidak Efektif (00078)berhubungan dengan :

Hambatan yang dirasakan

Kurang dukungan sosial

Kelemahan/tidak berdaya

Penerimaan dirasakan

Keuntungan dirasakan

Kehilangan kepercayaan terhadap regimen atau personel kesehatan

Pola perawatan keluarga

Konflik keluarga

Permintaan berlebih dari individu atau keluarga

Kesulitan ekonomi

Konflik dalam memutuskan

Kompleksitas regimen terapeutik

Kompleksitas sistem pelayanan

Ketegangan yang dirasakan

Petunjuk dalam melakukan aktivitas tidak adekuat

Data subjektif :

Mengungkapkan tidak melakukan apapun untuk menurunkan faktor risiko untuk kesembuhan dan menghilangkan gejala sisa Mengungkapakan keinginan untuk mengatur terapi dan pencegahan penyakit Mengungkapkan kesulitan dalam mengatur atau mengintegrasikan satu atau lebih terapi yang diresepkan untuk pencegahan komplikasi dan terapi penyakit dan efeknya Mengungkapkan tidak melakukan aktivitas terapi dalam kehidupan sehari Data objektif :

Pemilihan aktifitas untuk memenuhi tujuan dari program terapi dan pencegahan tidak efektif

Compliance Behavior (1601)Pengetahuan: treatment regiment (1813)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.... manajemen regimen terapeutik klien menjadi efektif dengan kriteria hasil:

Compliance Behavior (1601)

Mempercayakan pada tenaga kesehatan professional untuk memberikan informasi kesehatan Meminta saran regimen Merespon saran regimen Mengikuti diagnosa dari tenaga kesehatan professional

Memodifikasi regimen sebagai pertimbangan dari tenaga kesehatan professional

Menunjukkan seleksi pribadi ketika mengambil keputusan

Pengetahuan: treatment regiment (1813)

mendiskripsikan rasional regimen mendiskripsikan tanggung jawab pribadi pada keputusan regimen mendiskripsikan tanggung jawab pribadi terhadap situasi emergensi

mendiskripsikan efek regimen mendiskripsikan pengobatan yang dianjurkan mendiskripsikan diet yang dianjurkan mendiskripsikan aktivitas dan latihan yang dianjurkan

mendiskripsikan prosedur yang direncanakan

mendiskripsikan proses penyakit

Modifikasi perilaku (4360) Tentukan motivasi klien untuk berubah

Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan memperkuatnya

Dorong penggantian pola yang tidak diinginkan dengan pola yang diinginkan

Kenalkan klien pada klien lain atau kelompok yang berhasil dalam pengalaman yang sama

Jaga konsisten perilaku staff

Kuatkan keputusan berfokus kesehatan yang diperlukan

Berikan feed back saat klien terbebas dari gejala dan terlihat relax Dorong klien mengkaji perilaku kebiasaannya Identifikasi masalah klien dalam pola perilakunya

Identifikasi perilaku yang bisa diubah/target perilaku

Gunakan waktu spesifik untuk mengukur keberhasilan perubahan perilaku Bangun program perubahan perilaku

Bangun metode untuk merekam perilaku dan perubahan perilaku

Bantuan modifikasi diri (4470) Dorong klien untuk mengkaji nilai diri, kepercayaan dan kepuasannya

Bantu klien mengidentifikasi tujuan spesifik untuk berubah

Bantu klien mengidentifikasi target perilaku yang diperlukan untuk berubah untuk memenuhi tujuan

Eksplorasi dengan klien hambatan potensial untuk merubah perilaku

Identifikasi dengan klien strategi yang paling efektif untuk perubahan perilaku

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :

Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL

SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAANEVALUASI HASIL



Nausea (00134) berhubungan dengan

Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin

Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus/pankreas, iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit pankreas, toksin)

Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an rasa yang menyengat, stimulasi visual tak menyenangkan, factor psikologis.

Data subyektif

Hipersalivasi

Penigkatan reflek menelan

Menyatakan mual / sakit perut

Rasa hambar di mulut

.

Data obyektif

.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...mual teratasi, dengan kriteri hasil:

Level kenyamanan (2100)

Klien melaporkan sehat

Klien menyatakan kepuasan pada

kontrol gejala

Menunjukkan kepuasan

dengan kontrol nyeri

Status nutrisi: asupan makanan dan minuman (1008)

Klien menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui selang,asupan cairan, dan

parenteral

Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482)

Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat

Tentukan sumber ketidaknyamanan

Sediakan tempat tidur yang bersih

Posisikan pasien untuk memberikan kenyamananManajemen nutrisi (1100)

Kaji adanya alergi makanan

Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nuftisi yang dibutuhkan pasien.

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan

Agen injuri fisik

Agen injuri biologi

Agen injuri kimia

Agen injuri psikologis

Data subyektif

Laporan secara verbal

Data obyektif

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menyeringai)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah

Perubahan dalam nafsu makan/minum

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, penurunan interaksi dengan lingkungan)

Tingkah laku distraksi Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubah

................................................................

Kontrol nyeri (1605)

Tingkat kenyamanan (2100)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ......... klien dapat mengontrol nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan, ditandai dengan: Klien mengenali faktor penyebab nyeri

Klien mengenali lamanya (onset) nyeri

Klien mampu menggunakan metode nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri

Klien menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

Klien melaporkan nyeri terkontrol

Klien melaporkan skala nyeri berkurang

Klien melaporkan frekuensi nyeri berkurang

Ekspresi wajah postur tubuh rilek

Klien melaporkan kenyamanan

Klien mengekpresikan kepuasan dengan control nyeri

Manajemen nyeri (1400):

Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon nyeri

Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)

Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu

Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)

Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase).

Tingkatkan istirahat dan tidur.

Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi efektivitas intervensi

Kolaborasikan pemberian analgetik

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Nyeri Kronis(00133) berhubungan dengan ketidakmampuan fisik -psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

Data subyektif

Kelelahan

Takut untuk injuri ulang

Anoereksia

Laporan nyeri

.

.

Data obyektif

Atropi otot

Gangguan aktifitas

Perubahan pola tidur

Respon simpatis (suhu dingin perubahan posisi tubuh hipersensitif,BB turun )

Tingkat kenyamanan (2100)

Kontrol nyeri (1605)

Tingkat nyeri (2102)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama........................ nyeri klien teratasi dengan kriteria hasil :

Klien tidak mengalami gangguan tidur akibat nyeri

Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi akibat nyeri

Klien tidak mengalami gangguan hubungan interpersonal akibat nyeri

Klien tidak menunjukkan ekspresi menahan nyeri dan ungkapan nyeri secara verbal

Klien tidak mengalami tegangan otot akibat nyeri

Manajemen nyeri (1400): Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)

Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu

Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)

Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase)

Tingkatkan istirahat dan tidur

Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Evaluasi efektivitas intervensi

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Kolaborasikan pemberian analgetik dilakukan

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Penurunan Curah Jantung (00029) berhubungan dengan

Gangguan HR

Gangguan irama jantung

Perubahan stroke volume

Gangguan preload/ afterload

Gangguan kontraktilitas

Data subyektif

.

Data obyektif

Aritmia,takikardia,bradikardi, Palpitasi,Kelelahan,oedem

Peningkatan/penurunan JVP Distrensi vena jugularis

Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria,kapilari refill lambat, Nafas pendek/ sesak nafas, Perubahan warna kulit

Batuk, bunyi jantung S3/S4

Kecemasan ...........................................................

Pompa Jantung efektif (0400)

Status sirkulasi (0401)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .. klien dapat mencapai pompa jantung efektif dan status sirkulasi dengan kriteria hasil:

HR klien dalam kisaran : 0 3 bln : 85 -200 x/mt

3 bl-2 th : 100190x/mt

2 th-10 th : 60-140 x/mt

Dewasa : 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran:

25-60x/mnt (bayi),

20-30 x/mnt (1-4 tahun),

14-25 x/mnt (5-14 tahun),

11-24x/mnt (>14 tahun), Cardiac index normal

Toleransi aktifitas normal

Ukuran jantung normal

Warna kulit normal

Tidak terjadi disritmia

Tidak ada suara jantung

yang abnormal

Tidak terdapat angina

Tidak terdapat edema

perifer, edema pulmo

Tidak terdapat mual

Cardiac Care (4040)

Catat urine output

Pantau EKG 12 lead

Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang

Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki

Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan

Berikan makanan dalam komposisi lunak

Berikan oksigenasi dan medikasi

Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer

Circulation care (4060)

Monitor kulit dan ekstremitas

Monitor tanda tanda vital

Monitor pemenuhan cairan

Evaluasi nadi dan edem perifer

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Perfusi Jaringan Cerebral tidak Efektif (00024) berhubungan dengan

Gangguan afinitas Hb

Penurunan konsentrasi Hb

Keracunan enzim

Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah

Kerusakan transport 02

Gangguan aliran darah

Hiperventilasi

Hipervolemi / Hipovolemi

Data subyektif

Kesulitan menelan

.....................................

Data obyektif

Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir) Perubahan perilaku

Perubahan respon motorik

Pupil midriasis/mitosis

Kelemahan ekstremitas

Paralisis

Abnolmalitas wicara..Status sirkulasi (0401)

Status neurologis (0909)

Perfusi jaringan serebral efektif (0406)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipertensi

Komunikasi jelas

Klien menunjukkan konsentrasi dan orientasi

Pupil seimbang dan reaktif

Bebas dari aktivitas kejang

Tidak mengalami nyeri kepala Fungsi neurologis (compromised)

TIK dalam batas normal

Tidak terjadi bising carotid

Gelisah dan kecemasan tidak terjadi

Tidak terjadi agitasi

Tidak terjadi muntah, cegukan, sinkopPeningkatan perfusi cerebral (2550) dan Monitoring TIK (2590):

Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi cerebral

Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut

Pertahankan level pCO2 >= 25 mmHg

Berikan dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid

Batasi stimulus

Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan PTIK

Pertahankan hiperventilasi terkontrol

Monitor tanda perdarahan

Monitor status neurologic

Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan

Monitor status respirasi

Monitor intake dan output

Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of bed (00, 150, 300) dengan leher pada posisi netral

Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program

Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu

Kolaborasi pemberian agen rheologik (ex: dosis rendah Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)

Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor

Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter hemodinamik

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL



TANGGAL TERATASI

Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak Efektif (00024) berhubungan dengan



Keracunan enzim




Hiperventilasi


Data subyektif

Kesulitan menelan

.....................................

Data obyektif

Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir) Perubahan perilaku

Perubahan respon motorik

Pupil midriasis/mitosis

Kelemahan ekstremitas

Paralisis

Abnolmalitas wicara..Setelah dilakukan perawatan selama ... .................. ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:

Eliminasi feses (0501)

Klien mampu BAB dengan warna feses khas dan pola sesuai kebiasaan, mampu melakukan kontrol terhadap pergerakan feses.

Klien mampu BAB dengan konsistensi feses lunak dan berbentuk, serta sesuai dengan diit.

Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)

HR klien dalam kisaran :

(0 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun), Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.

Bikarbonat serum 24-28 mEq/L

pH urin DBN*)

Ketegangan otot tidak ada

Irritabilitas neuromuskular

Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas


Setelah perawatan selama ...........................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :

Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg

Rata rata tekanan arteri normal

Tekanan vena sentral dan tekanan paru normal

Nadi perifer teraba

Tidak ada hipotensi ortostik

Keseimbangan intake dan out dalam 24 jam

Tidak ada suara nafas tambahan

Berat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.

Tidak ada distensi vena jugularis

Kelembaban kulit dan membran mukosa baik

Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L

Berat jenis urine dbn

Hidrasi (0602)

Intake - output seimbang

Tidak ada oedem perifer dan asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membran mukosa lembab

Hematokrit 37-47 mEq/L.

Perfusi Jaringan: organ abdominal (0404) Vital sign

Urin output

Keseimbangan asam basa

Keseimbangan cairan

Tidak terjadi nyeri abdominal

Tidak terjadi defisiensi malabsorbsi Tidak terjadi kronik gastritis

Tidak terjadi distensi abdominal

Tidak terjadi asites

Tidak terjadi varices gastrointestinal

Tidak terjadi diare

Tidak terjadi konstipasi

BUN normal

Plasma kreatin normal

Tes fungsi hati normal

Enzim pancreas normal

Manajemen cairan/elektrolit (2080)

Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan cairan dan elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)

Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya

Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan kadar serum 14 tahun),

Cardiac Care: Akut (4044)

Auskultasi suara jantung

Catat urine output

Pantau EKG 12 lead

Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang

Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki

Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan

Berikan makanan dalam komposisi lunak

Berikan oksigenasi dan medikasi

Monitor ritme jantung dan rate

Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer

Monitor status neurologi

Evaluasi nyeri dada

Circulation care (4060)

Monitor kulit dan ekstremitas

Monitor tanda tanda vital

Monitor pemenuhan cairan

Evaluasi nadi dan edem perifer

Respiratory monitoring (3350)

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada

Ajarkan bagaimana batuk efektif



Berikan bronkodilator

Berikan pelembab udara

Atur intake cairan .

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan kepatenan jalan napas.

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Monitoradanyakecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Monitor respirasi dan status 02

Observasi adanya tanda hipoventilasiShock management cardiac (4254) Auskultasi suara paru Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output Pantau balance cairan Kelola positif inotropik/kontraktil medikasi Monitor tanda inadekuat perfusi arteri koroner Monitor koagulasi, termasuk PT dan PTT, fibrinogen, degradasi fibrin/produk spilt, jumlah keeping darah, jika diperlukan

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif 00024)

berhubungan dengan


Aliran arteri terhambat

Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar

Tidak sebanding antara ventilasi dnegan aliran darah

Penurunan konsentrasi Hb darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Data subyektif

.....................................

Data obyektif

Edema

Tanda houmant positif

Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban

Lemah atau tidak ada nadi

Warna kulit menghilang

Perubahan tempratur kulit

Perubahan sensai

Kebiruan

Perubahan tekanan darah diekstrimitas

Bruits

Penyembuhan terhambat

Pulsasi arteri terhmabat

Pulsasi arteri mulai menghilang

Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan, warna tidak berubah

..Status Perfusi jaringan perifer (0407)

Status sirkulasi (0401)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil:

Pengisian capillary refill

Kekuatan pulsasi perifer distal

Kekuatan pulsasi perifer proksimal

Kesimetrisan pulsasi perifer proksimal

Tingkat sensasi normal

Warna kulit normal

Suhu kulit hangat

Tidak ada edema perifer

Tidak ada nyeri pada ekstremitas

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Kekuatan nadi dbn

Rata-rata tekanan darah dbn

Tekanan vena sentral dbn

Tidak ada ortostatik hipertensi

Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada angina

AGD dbn

Perbedaan o2 arteri dan vena dbn

Tidak ada suara napas tambahan

Kekuatan pulsasi perifer

Tidak ada perlebaran vena

Tidak ada edema perifer

Status kognitifPerawatan Sirkulasi (4060) Cek nadi perifer Catat warna kulit dan temperature Cek capilery refill Catat persentase edema, terutama ekstremitas Jangan mengelevasi tangan melebihi jantung Jaga kehangatan klien Elevasi ekstremitas yang edema jika dianjurkan pastikan tidak ada tekanan di tumit Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang sesuai Monitor lab Hb dan Hmt Monitor perdarahan Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vitalMonitor Status Neurologi (2620) Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat orientasi Monitor GCS Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap pengobatan

RSUP. DR. SARDJITO

RAWAT INAP

NO . RM :


Umur :


Ruang :

Instalasi :

TGL




Perfusi Jaringan Renal tidak Efektif (00024)berhubungan dengan



Keracunan enzim




Hiperventilasi

Hipervolemi / HipovolemiData subyektif

..........................................................................................................................

Data obyektif

Perubahan tekanan darah di luar kisaran normal:.mmHg

Penigkatan rasio ureum/kreatinin

Hematuria

Oliguria/anuria

Warna kulit usat

pulsasi arterial tidak teraba

Status sirkulasi (0401)

Keseimbangan asam-basa dan elektrolit (0600)


Hidrasi (0602)

Eliminasi urin (0503)

Setelah dilakukan asuhan selama......... ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteri hasil :

Tekanan systole dan diastole dalam batas normal

Tidak ada gangguan mental, odentasi kognitif dan

Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.

Tidak ada distensi vena leher

Tidak ada bunyi paru tambahan

Intake - output seimbang

Tidak ada oedem perifer dan asites

Tdak ada rasa haus yang abnormal

Membran mukosa lembab

Hematokrit 37-47 mEq/L.

Warna dan bau urin khas.

Manajemen cairan (4120) Catat intake dan output secara akurat

Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmoialitas dan urin

Monitor TTV

Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan Bind

kumpulan diagnosa keperawatan

Documents