RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. TJUTJUP DENGAN STROKE DI RUANG AZALEA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2015

Jam Pengkajian : 13.15

Tgl Masuk RS : 11 Desember 2015

Nama Pasien : Ny. Tjutjup

Tanggal Lahir : 22 Februari 1957

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Cara Bayar : BPJS

Diagnosa Medis : Stroke

B. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit

Alasan masuk RS : Pasien tidak sadar dan kelemahan alat gerak

Keluhan utama : Pusing dan sakit kepala dengan intensitas

selalu dirasakan

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi dan ketika di

cek tekanan darahnya 160/90. Pasien juga mengatakan pusing dan

sakit kepala yang terus menerus dan mengganggu aktifitas sehari-

hari ditambah dengan kelemahan anggota gerak. Nyeri dirasakan di

daerah kepala dan pinggul dengan scala 5 serta intensitas nya terus

menerus.

D. Riwayat Kesehatan Saat Dulu

a. Riwayat Kesehatan :

- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : Stroke

- Riwayat alergi : -

- Riwayat pemakaian obat : -

b. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi

E. KEADAAN UMUM

1. Tanda Vital

Nadi : 94x/menit

RR : 20x/menit

TD : 160/ 90 mmHg

Suhu : 35, 8oC

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Skala Nyeri bagian pinggul : 5 dari 10

Skala Nyeri kepala : 5 dari 10

F. PENGKAJIAN SISTEM

SIS

TE

M R

ES

PIR

AS

I D

AN

OK

SIG

EN

AS

I

- Obstruksi saluran napas atas : -- Sesak napas (dyspnea) : -- Pemakaian alat bantu napas : -- Batuk : -- Sputum : -- Bunyi napas : Normal- Thorax : Simetris- CTT : -- Terpasang oksigen : -

SIS

TE

M

KA

RD

IOV

AS

KU

LE

R - Nadi : 94x/menit Reguler- Konjungtiva : Pucat- Riwayat pemasangan alat : -- Kulit : Ekimosis- Temperatur : Hangat- Bunyi jantung : Normal, reguler- Ekstremitas : CRT < 2 detik- Edema : -

SIS

TE

M

GA

ST

RO

INT

ES

TIA

L

- Makan : Frekuensi 3x/hari, jumlah 1 porsi penuh/ sekali makan

- Mual : -- BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras- Sklera : tidak ikterik- Mukosa: lembab- Lidah : warna putih- Refleks menelan : Dapat- Refleks mengunyah : Dapat- Alat bantu : -- Abdomen, bising usus : 8x/ menit. Bentuk : datar

SIS

TE

M

MU

SK

UL

OS

KE

LE

TA

L

- Fraktur : -- Mobilitas : Dibantu

SIS

TE

M

NE

UR

OL

OG

I

- Kesulitan bicayra : -- Kelemahan alat gerak : iya dan perlu bantuan jika mobilisasi- Terpasang AVD : -

SIS

TE

M

UR

OG

EN

ITA

L

- Perubahan pola BAK : -- Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih- Alat bantu/ kateter : -- Stoma : -

SIS

TE

M

INT

EG

UM

EN - Luka : -

- Benjolan : -- Suhu : Hangat- Lesi : -- Bulae : -

HY

GIE

NE - Aktivitas sehari-hari : Dibantu

- Penampilan : bersih- Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : 1x sehari

PS

IKO

SO

SIA

L

- Ekspresi wajah : tenang- Kemampuan bicara : baik- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri

SP

IRIT

UA

L - Agama : Islam- Perubahan pola ibadah setelah sakit : sholat tidak tepat

waktu dikarenakan mobilitas ke wc u/ wudhu terhambat karena kelemahan dan sakit kepala.

SKRINING RISIKO JATUH

No Risiko Pilihan Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan

terakhir

Tidak

Iya

0

2525

2 Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak

Iya

0

150

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat

Penopang, tongkat/walkway

furnitur

0

15

30

0

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak

Iya

0

200

5 Cara berjalan/berpindah

Normal/bedrest/imobilisasi

Lemah

Terganggu

0

10

20

10

6 Status mental 0

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

0

15

Total Skor 35

Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)

SKRINING RISIKO DEKUBITUS

1 2 3 4 Skor

Persepsi -

Sensori

Keterbatasan

penuh

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatasan3

Kelembaban Lembab

terus

menerus

Sangat

lembab

Kadang-

kadang

lembab

Sering

berjalan 4

Aktifitas Ditempat

tidur

Diatas

kursi

Kadang-

kadang

lembab

Tidak ada

lembab 4

Mobilisasi Tidak dapat

bergerak

Pergerakan

sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatasan 3

Status Nutrisi Sangat

buruk

Tidak

adekuat

adekuat Baik sekali4

Friksi/Gesekan bermasalah Potensi

bermasala

h

Tidak ada

masalah 3

Total Skor 21

Definisi risiko :

<10 : risiko sangat tinggi 10-12 : risiko tinggi

13-14 : risiko sedang 15-18 : berisiko

19> : risiko rendah/tidak berisiko

SKRINING NUTRISI

No Parameter Nilai Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan ?

Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)

Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa

longgar)

Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

- 1-5 kg

- 6-10 kg

- 11-15 kg

- >15 kg

- Tidak yakin

0

2

1

2

3

4

2

0

2. Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang

menurun ? *misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya

Tidak

Iya

0

1

0

3. Sakit berat

Tidak

Iya

0

2

0

Total Skor 0

≥ 2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi

< 2 : skrining ulang 7 hari

STATUS FUNGSIONAL

Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (0 poin) Skor

Mandi Mandiri secara

penuh

Memerlukan

bantuan hanya

pada satu

Perlu bantuan mandi

pada lebih dari 1

bagian tubuh

Bantuan saat masuk

dan keluar kamar

0

bagian tubuh :

punggung, area

genital atau

ekstremitas

yang terkena

mandi atau shower

Mandi dilakukan

oleh orang lain

Memakai baju Dapat

mengambil

pakaian dari

lemari baju dan

laci

Memakai baju

dan pakaian lain

secara lengkap

Memerlukan

bantuan

mengikat tali

sepatu

Perlu bantuan

memakai baju

sendiri

Perlu bantuan

dipakaikan baju

secara komplit0

Toileting Dapat pergi ke

kamar kecil

Dapat naik dan

turun dari toilet

Dapat

merapihkan

baju

Dapat

membersihkan

area genital

tanpa dibantu

Perlu bantuan penuh

untuk berpindah ke

toilet

Dapat

membersihkan diri

Memerlukan pispot

atau popok

0

Berpindah tempat Dapat

berpindah dari

dan ke tempat

Memerlukan

bantuan berpindah

dari tempat tidur

0

tidur tanpa atau

kursi tanpa

bantuan

atau kursi

Memerlukan

bantuan berpindah

secara penuh

Kontinensia Dapat

mengendalikan

dan menahan

rasa ingin

buang air kecil

dan buang air

besar

Inkontinensia BAK

atau BAK sebagian

atau total

1

Makan Dapat

mengambil

makanan dari

piring ke mulut

tanpa bantuan

Persiapan

makan dapat

dilakukan oleh

orang lain

Memerlukan

bantuan sebagian

atau total saat proses

makan

Memerlukan metode

prenteral

1

Total Skor 2

6 : mandiri

4 : pasien ketergantungan sedang

0 : pasien sangat tergantung

G. DATA DIAGNOSTIK

Hasil Laboratorium : -

Radiologi : Akan melakukan Rontgen

Lain-lain : -

Obat : salep Voltaren, miniaspi 80 mg, unalium 10 mg,

merision 12 mg.

H. MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri

I. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS:

-ketika dikaji

oleh mahasiswa

Pasien

mengatakan

keluhannya saat

ini adalah nyeri

kepala dan

pinggul

-pasien

merengek

mengatakan

nyeri kepada

perawat dan

anaknya

-pasien

mengatakan

nyeri skala 5

dengan intensitas

selalu dirasakan

DO:

- TD : 160/90

mmHg

Hipertensi

Penyumbatan pembuluh

darah diotak

vasokontriksi

gangguan

sirkulasi di otak

resistensi

pembuluh darah otak

meningkat

Sakit kepala

Nyeri

HR : 94x/menit

tanpa melakukan

aktifitas

RR : 20x/menit

tanpa melakukan

aktifitas

- Punya riwayat

hipertensi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri b.d tekanan darah tinggi dan kelemahan anggota gerak

K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri b.d

tekanan darah

tinggi dan

kelemahan

anggota gerak

NOC:

-pain level

-pain control

-comfort level

Kriteria hasil:

mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

melaporkan bahwa

NIC:

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri

secara comprehensive

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, dan

faktor presipitasi

observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

nyeri berkurang

dengan menggunakan

manajemen nyeri

mampu mengenali

nyeri

(skala,intensitas,

frekuensi, dan tanda

nyeri)

menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

pengalaman nyeri pasien

evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

evaluasi bersama pasien

dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan

control nyeri masa

lampau

kontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan,

dan kebisingan

kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan

intervensi

tingkatkan istirahat

ajarkan teknik non

farmakologi

kolaborasikan dengan

dokter jika ada keluhan

dan tindakan managemen

nyeri tidak berhasil

Analgetic Administration

tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas

dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

cek instruksi dokter

tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi

cek riwayat alergi

pilih analgesic yang

diperlukan atau

kombinasi dari analgesic

ketika pemberian lebih

dari satu

tentukan pilihan

analgesic tergantung tipe

dan beratnya nyeri

monitor tanda-tanda

vital sebelum dan

sesudah pemberian obat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. RINI DENGAN CLOSE FRACTURE CLAVICULA DI

RUANG KEMUNING 4

II. PENGKAJIAN

L. Identitas Pasien

Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2015

Jam Pengkajian : 19.15

Tgl Masuk RS : 14 Desember 2015

Nama Pasien : Ny. Rini

Tanggal Lahir : 21 April 1953

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Cara Bayar : BPJS

Diagnosa Medis : close fracture clavicula

M. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit

Alasan masuk RS : riwayat patah tulang di daerah bahu yang

tak kunjung sembuh setelah ditangani di

dukun tulang

Keluhan utama : sakit di daerah bahu kanan setelah pot

operasi

N. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri didaerah bahu kanan bekas post

operasi dan sulit untuk bergerak. Skala nyeri 6 dengan intensitas

nyeri sering dirasakan.

O. Riwayat Kesehatan Saat Dulu

c. Riwayat Kesehatan :

- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : patah tulang, ke rshs

rujukan dari RS. Thamrin

- Riwayat alergi : -

- Riwayat pemakaian obat : amlodiphin dan metformin

d. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi dan DM

P. KEADAAN UMUM

2. Tanda Vital

Nadi : 99x/menit

RR : 20x/menit

TD : 138/ 80 mmHg

Suhu : 36, 5oC

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Skala Nyeri bagian bahu kanan : 6 dari 10

Q. PENGKAJIAN SISTEM

SIS

TE

M R

ES

PIR

AS

I D

AN

OK

SIG

EN

AS

I

- Obstruksi saluran napas atas : -- Sesak napas (dyspnea) : -- Pemakaian alat bantu napas : -- Batuk : -- Sputum : -- Bunyi napas : Normal- Thorax : Simetris- CTT : -- Terpasang oksigen : -

SIS

TE

M

KA

RD

IOV

AS

KU

LE

R - Nadi : 99x/menit Reguler- Konjungtiva : merah muda- Riwayat pemasangan alat : -- Kulit : Ekimosis- Temperatur : Hangat- Bunyi jantung : Normal, reguler- Ekstremitas : CRT < 2 detik- Edema : -

SIS

TE

M

GA

ST

RO

INT

ES

TIA

L

- Makan : Frekuensi 2x/hari, jumlah 1 porsi/ sekali makan- Mual : -- BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras- Sklera : tidak ikterik- Mukosa: lembab- Lidah : warna merah muda- Refleks menelan : Dapat- Refleks mengunyah : Dapat- Alat bantu : -- Abdomen, bising usus : 16x/ menit. Bentuk : datar

SIS

TE

M

MU

SK

UL

OS

KE

LE

TA

L

- Fraktur : iya, di daerah bahu kanan- Mobilitas : Dibantu dan bedrest

SIS

TE

M

NE

UR

OL

OG

I

- Kesulitan bicara : -- Kelemahan alat gerak : iya dan bedrest- Terpasang AVD : -

SIS

TE

M

UR

OG

EN

ITA

L

- Perubahan pola BAK : -- Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih- Alat bantu/ kateter : iya- Stoma : -

SIS

TE

M

INT

EG

UM

EN - Luka : Ada, keadaan luka ditutup pakai perban

- Benjolan : -- Suhu : Hangat- Lesi : -- Bulae : -

HY

GIE

NE - Aktivitas sehari-hari : Dibantu

- Penampilan : bersih- Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : jarang

PS

IKO

SO

SIA

L

- Ekspresi wajah : tenang- Kemampuan bicara : baik- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri

SP

IRIT

UA

L - Agama : Islam- Perubahan pola ibadah setelah sakit : pasien mengatakan

sholat tidak dilaksanakan sudah 2 hari karena sulit untuk berwudhu.

SKRINING RISIKO JATUH

No Risiko Pilihan Nilai Skor

1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan

terakhir

Tidak

Iya

0

2525

2 Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak

Iya

0

1515

3 Alat bantu jalan:

Bed rest/dibantu perawat

Penopang, tongkat/walkway

furnitur

0

15

30

0

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak

Iya

0

200

5 Cara berjalan/berpindah

Normal/bedrest/imobilisasi

Lemah

Terganggu

0

10

20

0

6 Status mental

Orientasi sesuai kemampuan diri

Lupa keterbatasan diri

0

15

0

Total Skor 40

Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)

SKRINING RISIKO DEKUBITUS

1 2 3 4 Skor

Persepsi -

Sensori

Keterbatasan

penuh

Sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatasan3

Kelembaban Lembab

terus

menerus

Sangat

lembab

Kadang-

kadang

lembab

Sering

berjalan 3

Aktifitas Ditempat

tidur

Diatas

kursi

Kadang-

kadang

lembab

Tidak ada

lembab 1

Mobilisasi Tidak dapat

bergerak

Pergerakan

sangat

terbatas

Keterbatasan

ringan

Tidak ada

keterbatasan 2

Status Nutrisi Sangat

buruk

Tidak

adekuat

adekuat Baik sekali3

Friksi/Gesekan bermasalah Potensi

bermasala

h

Tidak ada

masalah 2

Total Skor 13

Definisi risiko :

<10 : risiko sangat tinggi 10-12 : risiko tinggi

13-14 : risiko sedang 15-18 : berisiko

19> : risiko rendah/tidak berisiko

SKRINING NUTRISI

No Parameter Nilai Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan ?

Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)

Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa

longgar)

Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?

0

2

0

2

- 1-5 kg

- 6-10 kg

- 11-15 kg

- >15 kg

- Tidak yakin

1

2

3

4

2 2

2. Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang

menurun ? *misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya

Tidak

Iya

0

1 1

3. Sakit berat

Tidak

Iya

0

2

0

Total Skor 5

≥ 2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi

< 2 : skrining ulang 7 hari

STATUS FUNGSIONAL

Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (0 poin) Skor

Mandi Mandiri secara

penuh

Memerlukan

bantuan hanya

pada satu

bagian tubuh :

punggung, area

genital atau

ekstremitas

yang terkena

Perlu bantuan mandi

pada lebih dari 1

bagian tubuh

Bantuan saat masuk

dan keluar kamar

mandi atau shower

Mandi dilakukan

oleh orang lain

0

Memakai baju Dapat

mengambil

pakaian dari

Perlu bantuan

memakai baju

sendiri

0

lemari baju dan

laci

Memakai baju

dan pakaian lain

secara lengkap

Memerlukan

bantuan

mengikat tali

sepatu

Perlu bantuan

dipakaikan baju

secara komplit

Toileting Dapat pergi ke

kamar kecil

Dapat naik dan

turun dari toilet

Dapat

merapihkan

baju

Dapat

membersihkan

area genital

tanpa dibantu

Perlu bantuan penuh

untuk berpindah ke

toilet

Dapat

membersihkan diri

Memerlukan pispot

atau popok

0

Berpindah tempat Dapat

berpindah dari

dan ke tempat

tidur tanpa atau

kursi tanpa

bantuan

Memerlukan

bantuan berpindah

dari tempat tidur

atau kursi

Memerlukan

bantuan berpindah

secara penuh

0

Kontinensia Dapat

mengendalikan

dan menahan

rasa ingin

Inkontinensia BAK

atau BAK sebagian

atau total

1

buang air kecil

dan buang air

besar

Makan Dapat

mengambil

makanan dari

piring ke mulut

tanpa bantuan

Persiapan

makan dapat

dilakukan oleh

orang lain

Memerlukan

bantuan sebagian

atau total saat proses

makan

Memerlukan metode

prenteral

0

Total Skor 1

6 : mandiri

4 : pasien ketergantungan sedang

0 : pasien sangat tergantung

R. DATA DIAGNOSTIK

Hasil Laboratorium : Hb 14,1, ht 41, leukosit 10.800, trombosit 487.000,

Na 141/3,1/3,95

Radiologi : Rontgen

Lain-lain : -

Obat : amlodiphin dan metformin

S. MASALAH KEPERAWATAN

Resiko infeksi

T. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS:

-ketika dikaji

oleh mahasiswa

Pasien

mengatakan

keluhannya saat

ini adalah nyeri

didaerah bahu

kanan bekas

postoperasi

-pasien

mengatakan

nyeri skala 6

dengan intensitas

selalu dirasakan

DO:

-Leukosit 10.800

-Punya riwayat

DM

Prosedur

tindakan invasif

(pembedahan)

terdapat luka operasi di

daerah bahu kanan

pasien mempunyai

riwayat DM dan

leukosit meningkat

10.800

Risiko infeksi

Resiko infeksi

U. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko infeksi b.d luka post operasi, leukosit 10.800 dan mempunyai riwayat

DM

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko

Infeksi b.d

luka post

operasi,

leukosit

10.800 dan

mempunyai

riwayat DM

NOC:

NIC: