kuliah pain dr mw

7/31/2019 Kuliah Pain Dr Mw

1/33

NYERI(PAIN)Dr Marwoto, SpAn KIC

Bagian Anestesiologi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro


2/33

I.

ANATOMI

JALUR NYERI


3/33

SUSUNAN SYARAf SENSORIS PERIFER & PUSAT

BATANG SUMSUM TULANG BELAKANG(SPINAL CORD)

JALUR SYARAF PERIFER DANSUMSUM TULANG BELAKANG

Dorsal Root Ganglion

Dor

Ho

Spthala

T


4/33

SERAT SYARAF SENSORIS AFEREN

2-4 m, tidak bermielin, transmisi

lambat

Ujung serat nosiseptif polimodal

(nociceptor, thermoreseptor, me-chanoreceptor)

Akhir serat aferen di lamina II

Nyeri tumpul/terbakar, tidak terlokasi

6-8 m, bermielin, transmis

lebih cepat

Akhir serat aferen di laminaI dan V

Nociceptor, cold receptor,

mechanoreceptor

Nyeri tajam yg terlokasi dg

baik

> 6-8 m, bermielin, am-

bang rendah

Unimodal (mechanorecep-tor), nyeri tekan

A

A

C


5/33

SERAT SENSORIS AFEREN, NEURON, SINAPS

NEURON

(Sel Syaraf)

CELAH/SAMBUNGANSERABUT SYARAF

(SINAPS)

AXON

MIELIN

Ujung Syaraf


6/33

SYARAF SENSORIS, KORNU DORSAL, LAMINA

Akhir syaraf aferen

primer (endings) dikornu dorsal


7/33

ANATOMI JALUR NYERI & MODULASI

Frontalcortex

Somato-sensorycortex

Ascending Pain Pathway Descending Modulation Pathway

Frontal

cortex

Hypothalamus

PrimaryAfferentNeuron


8/33

II.PATOFISIOLOGI

NYERI


9/33

Menurut IASP (International Association of the Study ofPain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional

yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyataatau adanya potensi kerusakan jaringan

atau yg tergambarkan seperti itu

N Y E R I


10/33

NYERI NOSISEPTIF & NON-NOSISEPTIF

Nyeri Nosiseptif Nyeri Non-Nosiseptif(Somatic Pain) (Neuropathic Pain)

- Berhubungan dgn keru- - Tidak berhubungan dgn keru-

sakan jaringan perifer sakan jaringan perifer

- Rangsangan nosiseptif - Rangsangan timbul pada dis-

ditimbulkan oleh mediator fungsi atau rusakan pada neu-nyeri yg dilepas pada ke- ron nosiseptif itu sendiri

rusakan jaringan perifer

- Nyeri post-OP krn sayatan - Nyeri pada kerusakan jaringan

operasi, luka bakar, luka syaraf perifer (neuropathia dia-

kecelakaan, dll betica atau herpes zoster)


11/33

Nosisepsi: Rangkaian peristiwa elektrofisiologik yg ber-

awal dari kerusakan jaringan (sumber rang-

sangan nyeri) sampai ke persepsi nyeri.Peristiwa ini melibatkan 4 tahap, yaitu:

1. Transduksi

2. Transmisi

3. Modulasi4. Persepsi

Nosiseptor: serat sensoris yg menghantar rangsangan

noksius (noxious = yg merusak jaringan).Contoh: Serat aferen A dan C

NOSISEPSI (NOCICEPTION)


12/33

PROSES SINYAL NYERI PADA NOSISEPSI

TRANSDUKSI

Perubahan rangsa-

ngan kimiawi, me-kanik atau suhu

menjadi signal

elektrokimiawi

TRANSMISIPengiriman si-

nyal elektro-

kimiawi me-

lalui serabut

syaraf senso-

ris

MODULASI

Interaksi antara opiat

endogen (penghambatnyeri) dan rangsangan nyeri

perifer (sinyal nosiseptif)

Tekanan

Panas

Zat KimiaPER

SEPSI


13/33

RANGSANGAN NOKSIUS, MEDIATOR NYERI &SINYAL ELEKTROKIMIAWI (TRANSDUKSI)

MEDIATOR NYERI:

Prostaglandin (PG)

Bradikinin (BK)

Histamin (HI), 5HT (Serotonin)

K+

Proses depolarisasi danrepolarisasi yg dipicu oleh

mediator nyeri membentuk

action potential


14/33

PELEPASAN MEDIATOR NYERI

AKTIVASI PRIMER:

Kerusakan jaringan melepas K+ (potassium)dan terjadi biosintesis prostaglandin (PG)dan bradikinin (BK)

AKTIVASI SEKUNDER:

Sinyal dari ujung syaraf tidak hanya ditransmiske spinal cord, tetapi juga ke cabang ujung sya-raf yg lainnya, dimana peptid inkl. substance P(SP) dilepas

SP melepas histamin (HI) dari mast cellsdanserotonin (5HT) dari platelets

SP menyebabkan vasodilatasi dan edema neu-rogenik, disini terjadi akumulasi BK


15/33

PENGIRIMAN SINYAL ELEKTROKIMIAWI DISE-PANJANG SERAT SYARAF SENSORIS (TRANSMISI

Na+

Depolarisasi

K+

RepolarisasiPotensial Aksi


16/33

INTERAKSI HAMBATAN VS. RANGSANGAN NYERI(MODULASI)

Sinyal RangsanganNosiseptif Perifer

Sinyal Hambatan Nyeri

(a.l. dipacu olehopiat endogen)

Descending

(Inhibitory)Pathway

Ascending

(Pain)Pathway


17/33

Hasil akhir dari rangkaian peristiwa nosiseptif dan

interaksi proses sentral dan rangsangan perifer yg

pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan

subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri

P E R S E P S I


18/33

SUBSTANTIA GELATINOSA (LAMINA II)

Substantia Gelatinosa:

-dibentuk oleh sel-sel laminaII yg terletak di dorsal horn

- Interneuron inhibisi singkatyg memiliki proyeksi ke lam

na I dan V

- Regulasi transmisi pada si-naps pertama di jalur nosi-septif antara serat aferen

primer dan neuron transmisjalur spinotalamus

GATE CONTROL THEORY


19/33

GATE CONTROL THEORY

SG

+Mechanoreceptor (A)

+Jalurinh

ibisidesenden

s

Aferens nosiseptif (C/A)

Thalamus

Gate Control SystemNeuron transmisi

TRANSMITER SINAPTIK SINYAL NYERI


20/33

TRANSMITER SINAPTIK SINYAL NYERI

RECEPTORS LIGANDS EFFECTS

AMPA - Fast synaptic transmission at first synapsein dorsal horn.- EPSP (excitatory post-synaptic potential)with rapid depolarization

- Subthreshold response

NMDA

Glutamate

Slower transmission (wind-up phenomenon)

NK1 Substance P Prolonged depolarization of post-synapticneuron

? CGRP

NK2 Neurokinin A


21/33

RESEPTOR OPIATDAN

OPIAT ENDOGEN

TRANSMITER MODULASI NYERI


22/33

TRANSMITER MODULASI NYERI

Descending inhibitory pathwayasal

otak tengah dan batang otak menge-luarkan efek inhibisi yg kuat thd trans-misi di kornu dorsalis

Transmiter yg berperan pada sebagianproses modulasi transmisi sinyal di ja-

lur nosiseptif:- Met-enkephalin dan -endorfin

(peptid opiat)- 5-HT (Serotonin)- Noradrenalin

MACAM RESEPTOR OPIAT


23/33

MACAM RESEPTOR OPIAT

(mu): banyak berperan pada efek analgesik opiat, memiliki

efek depresi pernafasan, euforia, sedasi, ketergantu-

gan. Kebanyakan opiat analgesik adalah agonis re-septor

(kappa): berperan pada analgesia ditingkat spinal, memiliki

efek sedasi dan disforia, efek-samping rendah, tidak

menimbulkan ketergantungan. Beberapa analgesikopiat bersifat selektif yg relatif thd reseptor

(delta): lebih berperan di daerah perifer dan kemungkinan

mempunyai efek analgesia

(sigma): reseptor opiat non-selektif, sasaran efek obat psiko-tomimetik sprt phencyclidine. Mungkin berhubungandgn kanal ion yg diaktifkan oleh glutamat

RESEPTOR OPIAT & EFEK FARMAKOLOGIS


24/33

RESEPTOR OPIAT & EFEK FARMAKOLOGIS

Tipe reseptor /

Analgesia supra/-spinal spinal -

Depresi pernafasan ++ + -

Pupil konstriksi - dilatasi

Motilitas GI reduksi - -

Spasme otot halus ++ - -

Perilaku euforia ++ disforia + disforia +sedasi ++ sedasi + psikoto-

mimetik

Ketergantungan ++ + -fisik


25/33

ANALGESIKDAN

TARGET EFEK

SISI TARGET OBAT PEREDA NYERI


26/33

SISI TARGET OBAT PEREDA NYERI

BALANCED ANALGESIA DGN TORADOL


27/33

BALANCED ANALGESIA DGN TORADOL

Agonis Reseptor Opoid

Sinyalaferen

Analgesik Perifer

Inhibitor BiosintesisProstaglandin Lokal(Efek Anti-Nosiseptif)

Sensasi Nosiseptif

RepolarisasMembran

Analgesik Sentral

AnestetikLokal

Reseptor , , ,

OPERASI DAN NYERI


28/33

OPERASI DAN NYERI

TEMPAT PEMBEDAHAN DERAJAT NYERI

Abdomen:- Atas 3- Bawah 2- Inguinal 1

Torakotomi 4

Ekstremitas/Tungkai 2

Fasiomaksila 2

Kulit/Jaringan Lunak 1

Perianal 2

Bedah Pelvis 2


29/33

IV.TERMINOLOGI

N Y E R I

Nyeri: pengalaman sensoris dan emosional yg ber


30/33

Nyeri: pengalaman sensoris dan emosional yg ber-hubungan dgn kerusakan jaringan yg nyataatau adanya potensi kerusakan jaringan atauyg tergambarkan seperti itu

[IASP (International Association of the Study of Pain)]

Sensitisasi: peningkatan sensitivitas nosiseptor yg terjadikrn rangsangan nosiseptif menjadi repetitif

Hiperalgesia: peningkatan reaksi thd rangsangan yg biasa-nya menimbulkan nyeri. Terjadi krn sensitisa-si ujung syaraf nosiseptif dan transmisi sinyalsentral di kornu dorsalis dan thalamus.

Hiperalgesia primer: Rangsangan nosiseptif yg berasal

dari daerah jaringan yg rusakHiperalgesia sekunder: Sensitivitas yg berasal dari dae-rah yg utuh yg terletak disekitar jaringan yg rusak


31/33

Hiperpatia: sindrom nyeri yg timbul krn reaksi thd nyerimeningkat - terutama thd rangsangan yangrepetitif - dan juga krn ambang nyeri yg me-ningkat

Allodinia: nyeri akibat rangsangan yg biasanya tidak me-nimbulkan nyeri, misalnya sentuhan. Terjadikrn sensitivitas nosiseptor meningkat


32/33

ISTILAH AMBANG RANGSANGAN & REAKSINYERI NYERI (R&R)

Allodinia ambang R&R berbeda

Hiperalgesia [ambang ] R&R samareaksi

Hiperpatia ambang R&R bisa sama/berbedareaksi

Hipoalgesia ambang R&R sama

reaksi


33/33

TERIMA KASIH

kuliah pain dr mw

Documents