BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan

nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke

tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga

menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus

digestivus dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami

perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah1.

Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan

Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis

dengan jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus,

b.) Jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan

arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau

otot skelet1.

Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas

tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis

merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus

vertebralis dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang

kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai

penahan tekanan adalah nukleus pulposus2.

Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang

didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2.

Melalui foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan

radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas

serabut tepi itu menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah

lumbal dan sakrum berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat

foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula

spinalis membujur hanya sampai L 2 saja2.

Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo

dan insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna

vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot

tersebut. Ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta,

otot-otot, periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.

Fisiologi Nyeri

Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi

dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang

mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian

diteruskan ke pusat nyeri.

Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior

dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :

1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana

membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini

disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri

secara cepat.

2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk

jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan

di talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang

mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

Etiologi

Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut

1. Proses degeneratif

meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada

korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta

yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan

yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini

dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang

anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul

dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia

nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda

proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai

osteoartritis3.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul

sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak

terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua

adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung

dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan

sembab linu dan ngilu dirasakan3.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita,

seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau

radikular3.

3. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari

vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun

tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan

5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak

mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya

4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis4.

4. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan

dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain

adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena

mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie.

Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua

sisi4.

5. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,

osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas

yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-

macam metastasis4.

6. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium4.

7. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan

kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur,

osteomielitis kronik4.

8. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak

mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau

batas-batas anatomis4.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing

seperti beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah2

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan

tidak enak namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah

lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,

walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak

enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk

atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai

yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan

nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh

protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada

spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks

yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus

vertebra yang menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila

terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat

malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang

bila istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20%

kasus (akibat abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan

kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti

paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,

hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas

dan nyeri ketok tulang vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul

terutama gangguan motorik.

5. LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal

dan seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

Diagnosis5

1. Anamnesis

Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran

nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma,

ligitasi (medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah

yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan.

2. Pemeriksaan fisik

dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda

keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika,

spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque),

dan pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).

3. Pemeriksaan neurologis

dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot,

atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon

dalam, abdominal, anal, kremaster).

4. Pemeriksaan laboratorium

yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan

laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam

urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.

5. Pemeriksaan khusus

(misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik

resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan

rutin di atas.

Penatalaksanaan

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan

modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk

jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan

interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek

depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi

akibat rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan

simptomatis lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik,

antiinflamasi,OAINS, dan penenang3.

Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah

baring pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang

punggung. Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan

fluorimetan3.

Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang

diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-

tempat seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk

beberapa kasus LBP dibutuhkan pembedahan3.

Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan

diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun masuk bangsal Neurologi

RSUP DR M Djamil Padang pada tanggal 26 April 2009 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Nyeri

awalnya dirasakan di pinggang kanan lalu menjalar ke tungkai kanan.

Nyeri dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk maupun saat

mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika berbaring telentang.

Sebelumnya, ± 3 bulan yang lalu pasien pernah terpeleset di kamar

mandi dan jatuh terduduk. Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan

berjalan kembali seperti biasa. Sebulan kemudian pasien mulai merasa

pinggangnya sering pegal-pegal. Pasien lalu di urut, tapi pinggangnya

dirasakan semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh, pasien lalu

berobat ke RSU Kerinci, dirawat dan diberi obat yang pasien tidak

ingat namanya. Karena tidak ada kemajuan pasien kemudian dirujuk

ke RSUP DR M Djamil Padang.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

Riwayat sakit kepala hebat tidak ada

Demam tidak ada

Riwayat mendapat penyinaran tidak ada

Riwayat penurunan berat badan sejak 2 bulan terakhir, berat badan

sebelum sakit ± 60 kg berat badan sekarang ± 55 kg.

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat batuk-batuk lama dan berkeringat malam (+) sejak ± 1 tahun

yang lalu, pasien telah berobat ke puskesmas dan disarankan untuk

minum obat selama 6 bulan. Namun pasien hanya memakan obat

selama sebulan dan tidak melanjutkan pengobatan karena merasa

batuknya sudah sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk-batuk lama

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang petani.

Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu 1 bungkus/ hari sejak ± 5

tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 140/70 mmHg

Nadi : 74 x / menit

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas

ke segala arah

- N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri

dan ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah

(+), perasaan 1/3 lidah baik

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah deviasi ke kanan

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+,

Reflek APR +/+

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Laboratorium

Hb : 10,6 gr%

Leukosit : 6100/mm3

Trombosit : 366.000/mm3

Ht : 33%

Na : 144 mg/dl

K : 3,2 mg/dl

Cl : 110 mg/dl

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis : Ischialgia

Diagnosis Topik : Nervus Ischiadikus

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis Sekunder :

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral

Terapi :

Umum :

Bed rest

MB 1900 kkal

Khusus :

Ibuprofen 4 x 100 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Neurodex 3 x 1 tablet

DISKUSI

DAFTAR PUSTAKA

1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah

dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press :

Yogyakarta. Hal 265-285.

2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam

Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-

205.

3. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang / Low Back Pain. Diakses dari:

http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-

pain/

4. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri

Pinggang Bawah Diakses dari : http://www.kalbe.co.id

5. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta

Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius :

Jakarta. Hal. 54-59.