PowerPoint Presentation

1 Kelainan Kelenjar Adrenal ALWI SHAHABSUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISMEBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFK UNSRI / RSMH PALEMBANG

Agar mahasiswa dapat :

Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .

Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan Adrenal.Tujuan Pembelajaran : 2

Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian : Bagian dalam medulla adrenalBagian luar korteks adrenalKelenjar Adrenal (Suprarenal)33Kelenjar Adrenal (Suprarenal)Menghasilkan corticosteroids :

Zona Glomerulosa Mineralocorticoids, terutama aldosterone :1.Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K, sekresi ACTHZona fasciculata Glucocorticoids Cortisol :Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTHZona reticularis GonadocorticoidsAndrogens, dirubah menjadi testosterone dan estrogens didalam sel2 perifer

44MineralocorticoidAldosterone mineralocorticoid utama pada manusia

Kerja utama mineralokortikoid :Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan volume darah. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar keringat dan saliva.Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.5Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :Hypotension Low Na+ReninAngiotensinogen Angiotensin IAngiotensin IIACE Blood pressureAldosterone Na+ reabsorption67

GlucocorticoidCortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama pada manusia

Kerja utama glukokortikoid :Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemakMenekan proses inflamasi sebagai respons terhadap traumaMenekan respons imun terhadap antigen asingMeningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap berbagai rangsangan berbahaya8Efek utama glucocorticoid terhadap produksi glukosa dan metabolisme energi

9Efek anti inflamasi dari cortisolCortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB dan mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target

1011

Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik : SteroidEfek Anti InflamasiEfek SupresiHPAEfek Retensi NatriumCortisolPrednisonePrednisoloneMethylprednisoloneFludrocortisoneFludrocortisoneTriamcinoloneDexamethazone133621214526144412--41710.750.750.51252250012Hormon Androgen AdrenalAndrostenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan DHEAS (DHEA sulfat)

Peranannya dalam metabolisme:Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi plasenta selama hamilDiferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi testosteron dan dihidrotestosteron.

13Kelenjar Adrenal (Suprarenal) Medulla adrenal :Mengandung sel2 kromafin yang mensintesis epinefrin dan norepinefrin derivat asam amino tyrosine, disebut juga catecholamine

1414

Mekanisme kerja Catecholamine 15Kelainan pada Kelenjar Adrenal I. CUSHING SYNDROME :Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).16Klasifikasi penyebab Sindrom Cushing Endogen :Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) : karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan

Adrenal Cushing syndrome : produksi cortisol otonom akibat : - tumor adrenal (adenoma atau carcinoma) - hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular) disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

Ectopic Cushing syndrome : produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis :- Karsinoma sel kecil pada paru- Tumor karsinoid bronkhial17Gambaran klinis :Obesitas sentralHipertensiGangguan toleransi glukosaStriae lividae/ purple striaeKelemahan ototOsteoporosisDepresi dan maniaPenurunan daya tahan tubuh risiko infeksi meningkat

18

Gambaran KlinisCushing Syndrome19Evaluasi Diagnostik Sindrom CushingConfirmation of hypercortisolism Overnight dexametazone suppression test Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH corticosteroid)Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisolCRH after low-dose dexamethazone suppression test

DD/ Cushing syndrome Plasma ACTH levelHigh dose dexamethazone suppression testMetyrapone test

Localization Adrenal CTMRI scan (adrenal, pituitary)Chest CT Octreotide scintigraphy

20Algoritma Diagnosis Sindrom CushingTes supresi dexamethazone malam hariTes ekskresi kortisol dalam urine 24 jamSindrom CushingTes supresi dexamethazone dosis tinggiCushing hipofisis(Cushing disease) Cushing adrenal atauCushing ektopikJika abnormal (kadar kortisol tinggi)Jika abnormalKortisol tidak tersupresiKortisol tersupresi21Rangkuman Sindrom Cushing :KADAR KORTISOL SERUM/ URINEACTHTES DEKSAMETASON DOSIS-TINGGICUSHING HIPOFISIS

Kortisol tersupresiCUSHING ADRENAL

Kortisol tidak tersupresiCUSHING EKTOPIK

Kortisol tidaktersupresi22Penatalaksanaan Cushing syndrome:Cushing hipofisis (Cushing disease) :Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomyPituitary x-irradiationRadiosurgery

Adrenal Cushing syndrome :Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement therapy beberapa bulan.Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi paliatif.

Ectopic Cushing syndrome :Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel dipertimbangkan adrenalectomy.Adrenal enzyme inhibitors :MetyraponeAminoglutethimideAdrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy)Ketoconazole

23II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan sekresi kalium.

Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa24Gambaran klinis :Retensi Natrium dan air - HipertensiHipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuriaAldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi Na dan peningkatan sekresi K+ dan H+ HipernatremiaHipokalemiaAlkalosis metabolik25Diagnosis :Laboratorium : Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurunAldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah)Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda diagnostikTes supresi natrium :Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteronInfus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.26Terapi :Operasi :Mengangkat adenoma kelenjar adrenal

Medikamentosa :Spironolakton untuk menghambat kerja aldosteron pd ginjalObat-obat anti hipertensi lain.27III. Insuffisiensi Adrenal Penyebab :Primer ditingkat adrenal :Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal Disebut Penyakit AddisonKerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi CRH / ACTH atau keduanyaPenekanan jangka panjang dari aksis Hipothalamus-Hipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/ endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2. 28Penyakit Addison :Penyebab :Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-koksemia diseminata.Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)MetastasisPenyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis)Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisinPenyebab sekunder :Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroidSetiap penyebab panhipopituitarisme primer maupun sekunder yg menurunkan sekresi ACTH

29Gambaran klinis : Kelemahan, fatigue (kelelahan) Anoreksia Nausea/ vomitus (mual, muntah) Hipotensi Ortostatik Sinkop Hiponatremia Hipoglikemia Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer adrenal menimbulkan : hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam ACTH)

30Diagnosis :Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol. Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi kortisol sbg respons terhadap ACTHPada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi peningkatan produksi kortisol.

Laboratorium :Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar glukosa Penurunan kadar cortisolKadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurunHitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.31Terapi :Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid dan Mineralokortikoid

Glukokortikoid :Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari.

Mineralokortikoid :Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari.

Androgen Adrenal :DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.32IV. FEOKROMOSITOMATumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-sel kromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnya sekresi katekolamin.Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II BNeurofibromatosis Sindrom von Hippel-Lindau

33Gambaran klinis :Hipertensi paroksismalPalpitasiAnsietas / cemasSakit kepalaPenurunan berat badan

Diagnosis :Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jamTes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi34Diagnosis :Pencitraan (Imaging) :CT dan MRI MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphyPET (positron emission tomography)35Terapi :Operasi pilihan terbaikMedikamentosa :Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin, fentolamin) dan beta bloker Selective alfa1-adrenergic receptor antagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)

3637

TERIMA KASIH